doppler de arteria cerebral media
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DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
DR MARIO ZARATE GIRAO
MEDICO GINECOLOGO
PRE Y POST GRADO EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSCENTRO DE MEDICINA FETAL CENMEF ECOGRAFIAS
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
MAESTRIA EN FISIOLOGIA HUMANA
www.cenmef.com
domingo 2 de diciembre de 12
Uterina
ArcuatasRadialesEspirales
Umbilical
Istmo Aórtico
Cerebral media
Vasosretrocoriales
DOPPLER OBSTETRICO VASOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS :
1) Arteria Umbilical (AU): a. índice de pulsatilidad (IP)b. presencia/ausencia de flujo diástolico2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad máxima (Vmax; sólo en casos de anemia fetal)
3) Ductus venoso (DV): a. IPb. presencia/ausencia de flujo atrial (onda a)4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidadDR ZARATE
DR ZARATE
DR ZARATEDR ZARATE
DR ZARATE
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domingo 2 de diciembre de 12
¿Qué mide?¿Qué significa?– Sustrato patológico– Técnica¿Cuál es la implicancia de un resultado anormal y de uno normal? ¿Qué impacto tiene su uso en obstetricia
del III Trimestre?
domingo 2 de diciembre de 12
En Gestantes de Alto Riesgo
Doppler de Art.Uterinas, valoran riesgo de apariciòn de complicaciones
Doppler de Art.Umbilical evalùa hipoxia fetal
Doppler de Art.Cerebral media evalúa adaptaciòn fetal a la hipoxia. Evalùa anemia fetal diversa.
Doppler del Ductus venoso detecta acidosis y falla cardìaca inminente
¨Cambios en Doppler fetoplacentario preceden largamente al monitoreo fetal, permiten predicción de complicaciones, vigilancia de la enfermedad instalada y la culminaciòn oportuna de la gestaciòn
DR ZARATE
DR ZARATE
DR ZARATE
DR ZARATEDR ZARATE
domingo 2 de diciembre de 12
Anatomía de la circulación cerebral fetal
CIRCULACIÓN ANTERIOR:
• Arteria Carótida interna
Arteria oftálmica
Arteria comunicante posterior
Arteria coroidea anterior
•Arteria Cerebral anterior
•Arteria Cerebral mediaCIRCULACIÓN POSTERIOR:
•Arteria Basilar
.Arteria cerebelosa anteroinferior
.Arteria cerebelosa superior
.Arteria cerebral posteriorArterias vertebrales.Arteria cerebelosa posteroinferior
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DR ZARATE
domingo 2 de diciembre de 12
Arteria Cerebral Media:
•Rama directa de la art.Carótida, es muy accesible a la valoración ecográfica
- Perfunde más del 80% del aporte sanguíneo encefálico
•El patrón de flujo normal en ACM es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos
•Cambios en la morfología de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal sino una compensación de la hipoxemia con la redistribución de flujos
• La utilización de la velocimetría Doppler se basa en la correlación inversa que existe entre el grado de anemia fetal y la velocidad de la sangre: la anemia fetal se asocia a un estado de hiperdinamia circulatoria con aumento del gasto cardíaco y disminución de la viscosidad sanguínea.
DR ZARATE
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domingo 2 de diciembre de 12
Velocidad Filtro <0°
Metodología de la medición de la velocidad de ACM: • Feto en reposo y localizaciòn del plano biparietal en modo B• Visualización de las del esfenoides y polígono de Willis •Activaciòn del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. • El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porciòn proximal)• El ángulo de insonación debe ser lo más cercano a 0º-15º .• Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfología y se debe medir el pico sistólico mas alto. Aplicar filtro mínimo o cero• Madre en apnea durante la medición de la Vmax. La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones • No efectuar demasiada presión sobre la calota fetal con el transductor.• La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se traspone a múltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.
DR ZARATE
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Velocidad Filtro <0°
Metodología de la medición de la velocidad de ACM: • Feto en reposo y localizaciòn del plano biparietal en modo B• Visualización de las del esfenoides y polígono de Willis •Activaciòn del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. • El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porciòn proximal)• El ángulo de insonación debe ser lo más cercano a 0º-15º .• Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfología y se debe medir el pico sistólico mas alto. Aplicar filtro mínimo o cero• Madre en apnea durante la medición de la Vmax. La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones • No efectuar demasiada presión sobre la calota fetal con el transductor.• La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se traspone a múltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.
DR ZARATE
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Forma de onda velocidad de flujo en ACM
IP PVS
Forma de OVF de ACM:1.Varìa con la Edad Gestacional .2.Difiere segùn el segmento vascular estudiado (distal, proximal)3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiològica del IP4.Normalmente presencia diastòlica pero con alta resistencia.5.La V.Mx.sistòlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.
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Forma de onda velocidad de flujo en ACM
IP PVS
Forma de OVF de ACM:1.Varìa con la Edad Gestacional .2.Difiere segùn el segmento vascular estudiado (distal, proximal)3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiològica del IP4.Normalmente presencia diastòlica pero con alta resistencia.5.La V.Mx.sistòlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.
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SIGNIFICADO DE ACM ALTERADO:Hipoxia fetal, activa la redistribución o centralización
del flujo con Indices IP,IR <p5. Es el efecto preservador de flujo de la circulación
cerebral (Brain sparing effect)El fenómeno de redistribución es más precoz en el
punto proximal de la ACM.Los IR son menores en la porción distal de la ACM.
1. Vasodilatación cerebral, aumento de velocidades diastólicas, privilegia Cerebro, Adrenales y corazón. Restringe riñones, esplacnica y extremidades
2. Vasoconstricción cerebral, con disminución de velocidades diastólicas, ¨normalización¨ por edema cerebral pre-terminal,coincide con Ductus venoso reverso y acidosis que lleva a la muerte.
DR ZARATE
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HIPOXIA FETAL :• Evento precoz en el tiempo• No es signo ominoso• Es un signo claro de hipoxia fetal y debe monitorearse conjuntamente con otros parámetros(EG,RCIU,patología materna,maduración pulmonar,UCIN disponible).• No es marcador determinante para culminar gestación• No es indicador cronológico de daño progresivo ,ya que la vasodilatación alcanza un punto máximo y luego sigue una meseta .• En hipoxia severa y acidosis se pierde la vasodilatación y se recupera la alta resistencia por edema cerebral
DR ZARATE
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Sensibilidad del IP de ACM/U:• Gramellini y col. estudiaron la relaciòn Cerebro Umbilical y hallaron un punto de corte =1.08 y se considera Anormal C/AU<1 Normal C/AU >1• La V.Mx.de ACM y el indice C/AU tiene mayor sensibilidad en la detección de muerte perinatal que el IP de ACM (Ozcan T,Mari y col,1998)
domingo 2 de diciembre de 12
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domingo 2 de diciembre de 12
OTRAS CAUSAS DE RESISTENCIA AUMENTADA EN ACM :
COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
•Transductor
•Oligohidramnios
• Trabajo de Parto
COMPRESIÓN INTRÍNSECA
•Hidrocefalia
•Edema cerebral
SITUACIONES FISIOLÓGICAS DEL FETO
•Movimientos respiratorios
•FC anormal
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domingo 2 de diciembre de 12
VELOCIDAD MAXIMA DE ACM
1. Fácilmente evaluable con < 0º ,medición en la porción proximal de ACM2. Mínima diferencia inter-intra observador en operadores entrenados.3. Sirve para el Dx. de anemia por diferentes causas y para el monitoreo del
feto con RCIU4. Superior a medición de la D.O. a 450 nm(espectrofotometría de LA) 5. Corrección de la anemia (retorno de la V.Mx.ACM a niveles normales,
pero pierde sensibilidad y aumenta tasa de falsos positivos si hay más de 2 transfusiones .
6. Permite disminuir un 70% de los procedimientos invasivos
Mari G.et,al .N.England J.Med.2000,6:342, 9-14Expected peak velocity of systolic blood flow in the MCA as a funtion or gestational age.
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OVF de la ACM en feto anèmico
Mari y Col, realizaron un estudio multicéntrico para evaluar la factibilidad de la ACM-VPS como único método diagnóstico con intención de tratamiento con cordocentesis a fetos que necesitaban transfusión intrauterina; este estudio encontró que el límite óptimo de la ACM-VPS para identificar anemia moderada era 1,50 MOM y para la anemia severa 1,55 MoM con una sensibilidad del 100 % y un 12 y 15 % respectivamente de falsos positivos.
Existe evidencia acumulada desde 1990,que permite afirmar que la ACM-VPS constituye la mejor prueba para el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal y seguimiento en dichos pacientes.
domingo 2 de diciembre de 12
Limitaciones del estudio de la ACM : • Se deben de realizar varias medidas seriadas siguiendo estrictamente las técnicas
descritas.• Su precisión disminuye después de las 35 semanas de gestación.• Su seguridad para predecir la anemia fetal después de transfusiones intraútero no ha sido
establecida.• Las transfusiones intrauterinas aumentan la viscosidad de la sangre lo cual puede alterar la
seguridad predictiva de la ACM-VPS.
FETO EN RIESGO DE ANEMIA
Doppler ACM-PVS< 1.5MoM
Doppler ACM-PVS> 1.5MoM
BAJO RIESGOTEST COOMBS1:16 - 1:32
ALTO RIESGOTEST COOMBS>1:32
FETO ANEMICO Doppler CADA SEMANA X 3 SEMANAS
CORDOCENTESISPOSIBLE TRANSFUSI[ON INTRAUTERINA
REPETIR EN 2 SEMANAS
REPETIR EN1 SEMANA
FETO NO ANEMICO
Doppler2-4 SEMANAS
REPETIR EN 4 SEMANAS
FETO ANEMICO>35 SEMANAS
Culminargestación
Vigilancia y manejo de fetos con alto riesgo de anemia *Mari y Col.
DR ZARATE
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HIPOXIA HIPOXEMIA ACIDOSIS
Estadios de fetos con RCIU (Mari G,y col.Ultrasound Med.2007,26:1469-77)
Estadio IIP anormal en art.U y/o ACM
Estadio IIArt.Umb.flujo diastòlico ausente o reversoAumento pico sistólico V.Mx,ACMDuctus venoso comienza alterarse (IP>P95)
Estadio IIID.V: flujo reversoUmb.: flujo reversoRegurgitaciòn tricuspídea
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SECUENCIA DE LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS
Resistencia AU
Alteración istmo aórtico
Resistencia ACM
Ausenc.Flujo Diast.Art.Umb.
LA
Flujo Reverso Art.Umb.
Ausencia o reversión del flujo en el D.Venoso
PBF alterado / RCTG patológico
MUERTE FETAL
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La Ultrasonografia Doppler multiparamétrica desempeña
un papel crítico en el diagnóstico de la RCIU, particularmente
cuando es severo y prematuro, permitiendo la identificación
de casos de disfunción placentaria, la meta de esta herramienta
prenatal en tales casos es la de optimizar el momento de la
Interrupción, que sea lo suficientemente tarde, para evitar las
secuelas de la prematuridad extrema iatrogénica, y lo suficientemente
temprano para evitar la muerte fetal.
Conclusiones:1. La disminuciòn de la resistencia en ACM es un
fenòmeno precoz de adaptaciòn a la hipoxia.2. La relaciòn C/U es màs sensible para identificar
hipoxia fetal.3. V.Mx.ACM es el indicador màs certero del grado
de compromiso fetal.4. V.Mx.ACM es de utilidad en la predicciòn de
anemia fetal5. Disminuye la predicciòn despuès de sucesivas
transfusiones.
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EG 35 SEM
DR ZARATEDR ZARATE
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DR MARIO ZARATE GIRAOMEDICO GINECOLOGO - OBSTETRA
CENMEF
www.cenmef.com
GRACIASdomingo 2 de diciembre de 12