dor - 5º sinal vital chaves [autosaved]
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DOR - 5º SINAL VITAL
Florentino SilvaEnfº Graduado
Unidade de Cuidados ContinuadosDa Santa Casa da Misericórdia
deChaves
16 de Maio de 2011
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DOR
A dor procura o Outro, procura escuta, contacto, palavras, uma linguagem que a contenha e que a torne suportável...procura sentido para poder ser sentida”
Manuela Fleming, 2003
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DOR
SUMÁRIO
I. Aspectos geraisII. AvaliaçãoIII. TratamentoIV. Fármacos
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DOR
Problema de saúde pública
Transversal à maioria das pessoasque recorre aos SS
Mal percepcionada e mal avaliada
Mal tratada
Dor e sofrimento
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DOR
PLANO NACIONAL DA LUTA CONTRA A DOR5 objectivos
1- subjectividade da dor2- obrigatoriedade de avaliação e registo da dor3- direito do doente ao controlo da dor4- dever dos prof. saúde em tratar a dor5- tratamento diferenciado da dor
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DOR
“1- Assumir como dever, não induzir nem permitir dor e sofrimento, para além daquele que é absolutamente inevitável;
2- Tudo fazer, dentro dos limites do conhecimento científico e médico actuais e dos recursos disponíveis, para aliviar toda a dor e todo o sofrimento”
R. B. Edwards da JACHO
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DOR
Prevalência da dor crónica no adulto 36%Prevalência da dor moderada a grave 16%Número de adultos com dor crónica 3milhõesImpacto moderado a grave nas actividades
domésticas ou laborais ≈50%Perda de emprego associado a dor crónica 4%Reforma anticipada pela dor 13%Depressão diag. Associada a dor crónica 17%Insatisfação no tratamento da dor crónica 35%
CASTRO-LOPES, José. “Estudo da Prevalência da Dor Crónica em Portugal”. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Estudo realizado entre Fevereiro de 2007 e Maio de 2008.
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DOR
Apenas 22% das pessoas com dor crónica são seguidas por especialistas
Apenas 1% das pessoas com dor crónica são seguidas em unidades de dor
A falta de formação dos profissionais de saúde é uma das causas do fraco nível de controlo deste sintoma
Idem
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DOR
BARREIRAS AO BOM CONTROLO DA DOR
Dos Profissionais de saúde
Dos doentes e familiares
Das organizações
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DOR
Definição:
“Experiência sensorial ou emocional desagradável associada a lesão tecidular actual ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”
IASP,1979
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DOR
Modelo biomédico vs modelo bio-psico-social
DOR TOTAL
CancroSintomas
Efeitos terapêutica
Falta de visitas de amigos
Atrasos diagnóstico
Irritabilidade
Falha tratamentosMedo das doresAspectos financeiros
Perda das escolhas
Futuro incerto
FONTE SOMÁTICA
RAIVA
ANSIEDADE
DEP
RESS
ÃO
Medo hospital
Preocupação com a famíliaMEDO DA MORTE
Aspectos espirituais(existenciais)
Perda papel social
Perda emprego
Perda papel familiar
Insónia e fadiga
Auto-imagemImagem corporal
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DOR
A dor é uma experiência complexa com resposta em fenómenos:
Físicos Comportamentais Cognitivos Emocionais Espirituais interpessoais
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DOR
Requesitos para um bom controlo da dor
Avaliação detalhada, cuidadosa e continuada de cada uma das dores Cada indivíduo é único: cada avaliação e tratamento são individuais Conhecimentos sobre os diferentes tipos de dor Conhecimento sobre as diferentes terapêuticas Conhecimento sobre a acção, efeitos secundários e farmacologia dos
diferentes analgésicos Avaliação e tratamento de outros aspectos do sofrimento que podem
agravar a dor (físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais) O tratamento da dor deve fazer parte de um plano global de cuidados Reavaliação.
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DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Classificação temporal
Aguda
CrónicaIncidental
Iruptiva
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DORDor Aguda
> duração finita
> início repentino
> encerra uma mensagem
> mais controlável
> tratamento mais efectivo
> resposta comportamental evidente
> compreendida pelo doente
Dor Crónica
> duração variável ( 1-6 meses )
> início gradual
> imprevisível
> inconstante e auto-perpetuante
> causa de difícil remoção
> factores psicológicos associados
> pouco compreendida pelo
doente
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DOR
Dor Crónica• Dor Aguda•
• Modelo biomédico• Modelo biopsicossocial
• DOR TOTAL• Sintoma • Doença
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DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DORSegundo fisiopatologia
NociceptivaSomática óssea muscularVisceral superficial ou profunda
NeuropáticaCentralPeriférica
Psicogénica
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DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Classificação Etiológica
Relacionada com o cancro Relacionada com o tratamento Relacionada com outra doença que não o cancro Não relacionada com o cancro nem tratamento
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DOR
DOR RELACIONADA COM A DOENÇA DEBILITANTE
Obstipação Úlceras de pressão Distensão gástrica Refluxo esofágico Espasmo da bexiga Dor musculo esquelética (secundária à inactividade, ou à actividade
ou por dor miofascial) Trombose e embolismo Mucosite Nevralgia pós-herpética ...
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DOR
DOR CLÍNICA
É o que o doente diz que dói e o que tem de ser tratado
Representa a interacção entre outras várias causas de sofrimento e a percepção da dor
Enfatiza que a avaliação destes outros problemas é uma necessidade clínica para que o sucesso do tratamento da dor aconteça.
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DORDiminui a tolerância
DesconfortoInsóniaFadiga
AnsiedadeMedoRaiva
TristezaDepressãoIntroversão
Abandono socialIsolamento mental
Aumenta a tolerância
Alívio de sintomasSono
RepousoTerapias de relaxamento
Apoio e informaçãoCompreensão e empatia
DiversãoCompanhia, e escutaElevação do humor
Entendimento e significado da dorInclusão social
Encorajar a expressar emoções
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DOR
AVALIAÇÃO DA DOR
Importância do Enfermeiro(a)Importância da comunicaçãoMedir e não julgarAceitar o que a pessoa dizUsar os meios standard de avaliaçãoAceitar a descrição do doenteAvaliação cuidada (história, investigação, examesAvaliar cada uma das doresVerificar outros factores que podem influenciar a dor(físicos, psicológicos, sociais, culturais e espirituais...)Registar
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DOR
Multidimensional
Sequêncial
Continuado
Dinãmico
Inacabado
AVALIAÇÃO DA DOR
Tentar dar “forma” a um fenómeno pessoal e único, por vezes incompreensível
Uma correcta avaliação é a chave para o sucesso do tratamento da dor
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DOR
História da dor Local Irradiação Presente desde quando Progressividade ou instalação súbita Quantidade Qualidade Frequência Duração Factores de alívio e de agravamento Impacto nas AVD’s
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DOR
História da dor (cont.)Efeitos de medicações prévias• Que medicação• Doses• Vias• Frequência• Duração• Efeito• Efeitos secundários
Outros factores• Psicológicos, sociais, culturais, espirituais• Tratamento psiquiátrico prévio• Dependência de álccol ou drogas
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DOR
AVALIAÇÃO DA DOR
História da doença Análise dos meios complementares de diagnóstico Exame objectivo Patologias associadas e comorbidades História familiar relevante Expectativas do doente relativamente à doença e ao
tratamento da dor
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DOR
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Gráfico de topografia corporal Geografia de dermátomosFonte: Wooduff, Roger. Idem
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DOREscalas unidimensionais de auto-avaliação
SEM DORA PIOR DOR POSSÍVEL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausência de dorDor ligeira Dor moderada Dor intensa
Dor insuportável
ESCALA VERBAL(EV)
ESCALA VISUALANALÓGICA
(EVA)
ESCALA NUMÉRICA(EN)
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DOR
SEM DORDÓI UM POUCO
DÓI UMPOUCO MAIS
DÓI MAISAINDA
DÓI MUITO MAIS
PIOR DORPOSSÍVEL
ESCALA DE FACES (ADAPTADA)
Forma curta do “McGill Pain Questionnaire”
“McGill Pain Questionnaire” “Brief Pain Inventory” ESAS: “Edmonton Symptom Assessment
System” “Missoula-Vitas Quality of Life Index” (...)
• Escalas Multidimensionais
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DOR
ESCALAS
Escolher a escala que melhor se adequa ao doente todas têm pontos fortes e debilidades
Escolher sempre a mesma escala para o mesmo doente
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DOR
ESCALAS: Populações especiais
Crianças Adultos Incapazes de comunicar
FLACC, DOLLOPLUS, PADE...OUTRAS ESCALAS VALIDADASRELATÓRIO DE FAMILIARESOBSERVAÇÃO DE COMPORTAMENTO
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DOR
Noite
Repouso
Movimento
TRATAMENTO DA DOR
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
Avaliação contínua Boa comunicação Reassegurar o alívio da dor Desencorajar a aceitação da dor Encorajar a participação do doente Envolver pessoas significativas
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DOR
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO (CONT.) Deve ser uma parte integrante do plano de cuidados multidisciplinar Apropriado ao estadio da doença Empregar a modalidade de tratamento adequado Pode envolver várias modalidades de tratamento Consistente e o menos variável possível Continuidade de cuidados Envolve uma avaliação repetida e dinãmica
PELA BOCA
PELO RELÓGIO
PELA ESCADA
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
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DOR
• 1
• 2
• 3
• Não opióides• adjuvantes
• Opióides fracos• não opióides• adjuvantes
• Opióides fortes± Não opióides• adjuvantes
• Dor ligeira
• Dor ligeira• a moderada
• Dor moderada• a intensa
• ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
•
A dor p
ersist
e ou aumenta
• DOR CRÓNICA
• DOR AGUDA
A dor
dim
inui
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DOR
Opíáceos fortes + adjuvantes +Terapêuticas invasivas
dor ligeira
dor moderada
3 dor severa
4 dor intratável
Analgésicos não opiáceos
Opiáceos fracos + adjuvantes
Opiáceos fortes + adjuvantes
Escada Analgésica da OMS (adaptada)
1
2
3
4
Atenção à família
+ suporte
emocional +
comunica
ção
Adaptado de OMS escada analgésica da dor
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DOR
PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO
Dose adequada Titulação da dose individualmente para cada doente Esquema posológico de acordo com a farmacologia de cada medicamento Esquema posológico de horário para prevenção da dor e não apenas SOS Se possível, instruções escritas aos doentes (se não fazer ensinos estruturados
simples) Instruções sobre o tratamento elucidando sobre dor iruptiva e dor incidental Anticipar os efeitos secundários da terapêutica (prescrição imediata) Tornar o programa de controlo da dor o mais simples possível Rever e reavaliar
Tratamento multimodal e multidisciplinar
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DOR
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Oral Rectal Iv Im Sc TD TMO Outras
Na dor crónica a preferência vai para a via menos agressiva, nomeadamente a via oral
A via SC e o fim de vida
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DOR
FÁRMACOS
Analgésicos não opióides Anti Inflamatórios Não Esteróides (AINE’s) Opiáceos fracos Opiáceos fortes Adjuvantes: Antidepressivos
NeurolépticosCorticóidesBifosfonatos(...)
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DORNÃO OPIÓIDES
Paracetamol Anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s)
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DOR
OPIÓIDES
Fracos Fortes
Codeína MorfinaTramadol Buprenorfina
FentanilHidromorfonaMetadonaPetidinaOxicodonaMeperidinaHidrocodona,
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DOR
ZALDIAR
Tramal e paracetamol
Dor moderada a intensa
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DOR
MORFINA
Para dor moderada a intensa
Ampla acção terapêutica
Eficaz através de várias vias de administração
Seguro quando correctamente manipulado
Disponibilidade
Baixo custo
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DOR
Morfina (cont.)
Actua nos receptores opiódes do cérebro e espinal medula A percepção da dor é alterada por:
. Efeito directo na espinal medula
. Modulação do sinal periférico nociceptivo
. Activação da inibição dos sistemas inibitórios descendentes do cérebro
Também actuam no sistema límbico (emoções): resposta emocional à dor
Efeitos sistémicos: sistema respiratóriosistema gastrintestinal
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DOR
MORFINA: DOSES
NÃO HÁ UMA DOSE STANDARD DE MORFINA PARA O TRATAMENTO DA DOR CRÓNICA ONCOLÓGICA
PARECE NÃO HAVER TECTO PARA O EFEITO ANALGÉSICO
AS DOSES ÚTEIS SÃO AS LIMITADAS PELOS EFEITOS SECUNDÁRIOS
A DOSE CORRECTA DE MORFINA É AQUELA QUE CONTROLA A DORCAUSANDO EFEITOS SECUNDÁRIOS TOLERÁVEIS
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DOR
MORFINA: contra-indicações
Insuficiência renal Disfunção hepática severa Doença pulmonar significativa Depressão do SNC de qualquer etiologia Efeitos secundários
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DORMORFINA: efeitos secundários (1)
Central:sedação, sonolência, confusãonarcose, comadisforia, efeitos psicomométicos (medo, agitação, pânico...)miocloniasmiose
GI:náusea e vómito motilidade GIdificuldade no esvaziamento gástricoobstipaçãoboca sêcacólicas biliares
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DOR
MORFINA: efeitos secundários (2)
Respiratórios:depressão respiratória; supressão do reflexo da tosse
Cardiovascular:hipotensão postural
Urinário:retenção; urgência urinária
Cutâneo:
Prurido, suores, rubor
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DOR
TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA
As preocupações acerca da tolerância, da dependência física ou psicológica não devem ser nunca a razão de atrasos no tratamento da dor crónica com opióides, se estes estiverem indicados
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DOR
• Bem absorvida
• Libertação rápida (sevredol®)• Libertação prolongada • MST® (1, 3, 10– 10, 30, 100mg compr)• Oramorph® (20mg/ml, 6mg/ml, 2mg/ml)
• Cloridrato de morfina• Ampolas 10mh/1ml
• Sem disponibilidade em Portugal• Alternativa: MST, com absorção mal definida
• A via sc, pode ser a segunda opção, salvo se por qualquer razão houver a IV disponível
• ORAL
• RECTAL
• SC, IV, IM ESPINAL
FÁRMACO DOSE po PO:SC PO:IV
Morfina 10 mg 2:1 3:1
ADMINISTRAÇÃO DE MORFINA: VIASA via oral é a preferida para a dor crónica.
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DOR
OPIÁCEOS TRANSDÉRMICOS
Buprenorfina Transtec® Buprex®
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DOR
BUPRENORFINA
Dor crónicaAcção centralAgonista parcial (receptores µ opióides)
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DORTRANSDÉRMICOS
FENTANIL Fentanil TMO(acção
imediata)
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DOR
ORAMORPH
Cloridrato de morfinaAcção rápida
Dor irruptivaDor incidental
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DOR
OUTROS PROCEDIMENTOS
INFILTRAÇÕES LOCAIS BLOQUEIOS NERVOSOS BLOQUEIO ESPINAL PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS ACUMPUCTURA...
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DOR
Regras de administraçãoDor refractáriaRotação de viasRotação de opióidesVia Sc
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DOR
ATENÇÃO AOS EFEITOS SECUNDÁRIOS: prevenir antecipadamente
AINE’s Opióides
Antidepressivos
Neurolépticos
Náuseas e vómitos
Obstipação
Retenção urinária
Prurido
(...)
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DOR
BIBLIOGRAFIA
FOLEY, Kathleen M..Acute and Chronic Cancer Pain Syndromes. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp: 298-316.
HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; FALLON, Marie. Opioid analgesic Therapy. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp:316-341.
BARUTELL, Carlos. Coord. Dolor Crónico no Maligno. Publicações Permanyer. 1999. Barcelona. FINE, Perry G.; PORTENOY, Russel K. Guia Clínico de Analgesia Opióide. 2005. Euromédice ed. Portuguesa.RICO, Toscano; BARBOSA, António Ed. Dor: do neurónio à pessoa. Permanyer Portugal. 1995.ÁLAMO, Cecilio. Guia Farmacológico de Analgésicos. Aran. 2007.
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DOR