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Dott. Daniele Molini
E.O. Ospedali GallieraGenova
Genova, 7 Maggio 2011
Esiste ancora uno spazio per VVI e VDD?
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VVI vs DDD
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Modalità di stimolazione in pazienti con blocco AVUK 1990-2003
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Modalità di stimolazione in pazienti con SSSUK 1990-2003
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Modalità di stimolazione in base alle fasce di etàUK 1990-2003
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AAI, VVI, DDDR...Trial results
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Dati sulla Mortalità
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Dati sulla Mortalità
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Incidenza diFA
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Studio MOST-21% FA,
ridotti anche gli eventi compositi di
morte stroke e scompenso, ricoveri
per scompenso.Da considerare che i
dispositivi non avevano alcun algoritmo per
minimizzare il pacing ventricolare
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Capacità funzionale
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Qualità di vita
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Sindrome da Pacemaker
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Morte + stroke
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FA
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Un aumento del pacing si accompagna ad un incremento del rischio di eventi solo nei pazienti VVI
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I pazienti che sono poco stimolati stanno bene qualunque sia la modalità di stimolazione. Quelli che hanno elevate percentuali di
stimolazione stanno significativamente meglio con DDD.
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Conclusioni di questa estensione dello studio Canadese …aspettare UKPACE
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La percentuale di pacing è stata significativamente maggiore nei pazienti con PMDDD.
Nei commenti conclusivi degli autori si sottolinea che la significativa differenza di percentuale di pacing, maggiore nei DDD, può, attraverso la desincronizzazione inter ed
intra ventricolare indotte, avere vanificato gli effetti favorevoli della sincronia atrio-ventricolare.
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VDD
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VDD 2010
Italia 10% (4750)
Spagna 15% Giappone 18% USA 1%
Eppure…
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Optimal Pacing for Symptomatic AV Block.A Comparison of VDD and DDD pacing
VDD pacing is an excellent strategy for treatment of patients with symptomatic AV block.
The lower cost, high reliability, abbreviated implantation time suggest that VDD pacing is a viable alternative to DDD pacing in patients with
high degree AV block and normal sinus node function.
Pace 2004; 27: 19-23
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Complicazioni
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Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale
UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969
Studio retrospettivo con 1214 pz
Pacemaker impiantati dal 1990 al 2001 (36,5% VVI, 32,9% DDD, 30,6% VDD)
Follow up 64 ± 31 mesi con valutazione delle complicazioni che richiedono reintervento chirurgico
Complicazioni complessive nel 4,2% dei pz
La stimolazione VDD ha efficacia comparabile al DDD, con tempi intraoperatori inferiori e complicazioni a breve termine comparabili al VVI
Complicazioni a lungo termine del VDD meno frequenti rispetto al DDD
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Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969
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Durata della procedura Tempo di scopia
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No differenza significativa nell’incidenza di complicazioni se
l’operatore è esperto.
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Quindi, la stimolazione bicamerale
• Riduce la FA
• Evita la sindrome da pacemaker
• Migliora la capacità funzionale
• Migliora la qualità di vita
• Trend favorevole nei confronti di stroke e morte
• Riduce le ospedalizzazioni per scompenso
• Con gli algoritmi tipo MVP e AAIsafeR… è possibile ovviare al problema della stimolazione ventricolare non necessaria nei pazienti con SSS
• E’ costo-efficace
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ESC 2007, ACC/AHA/HRS 2008 Pacing mode selection
AV, Bi-Trifascicular
Block
Sinus RhythmNO
Chronotropic Incompetence
NO YES
VVICLASS I
VVIRCLASS I
YES
Chronotropic Incompetence
NO YES
VDD / DDDCLASS IIa
VVICLASS IIb
DDDRCLASS IIa
VVIRCLASS IIb
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SND
Sinus Bradycardia
Atrioventricular blockNO
Chronotropic IncompetencePresent/absent
Chronotropic Incompetence
absent
Atrial Tachyarrhythmias
Present
Atrial Tachyarrhythmias
absent
DDDR+MPVClass IIa
DDDR+MPV+ANTITACHY
Class IIb
AAIRClass I
DDDR+MPVClass IIa
SI
Chronotropic IncompetencePresent/absent
Atrial Tachyarrhythmias
absent
DDDR+MPVClass Ic
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Grazie per l’attenzione.
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HM al Galliera
• Nel novembre 2007 un paziente portatore di CRT-D viene ricoverato per shock…inappropriati…su rumore…Sprint Fidelis.
• Nel marzo 2008 un altro paziente portatore di CRT-D subisce un aggressione con traumi contusivi al torace…durante il ricovero in PS shock…inappropriati…rumore…Sprint Fidelis.
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Avevamo ancora 60 pazienti portatori dello stesso elettrocatetere. Cosa fare?
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• L.I.A (intervalli VV brevi, TVNS, impedenze…allunga la detezione a 30/40 ed accende tutti gli allarmi acustici).
• Monitoraggio remoto: 31 pazienti hanno accettato di essere monitorati a distanza e 2 successivi casi di rottura degli elettrocateteri sono stati correttamente identificati dal sistema CareLink.
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oggi 67 pazienti portatori di ICD sono seguiti con il CareLink. I pazienti con
Sprint Fidelis trasmettono una volta alla settimana, gli altri una volta al mese.
La nostra esperienza conta 2047 trasmissioni.
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Caso 1
Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di pacing e sensing del catetere di defibrillazione.
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• Donna, 40 anni.• Ventricolo sinistro non compattato.• Familiarità per morte improvvisa.• FE 30%, NYHA III.• Impianto di defibrillatore
monocamerale in prevenzione primaria.
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• Durante il controllo di una trasmissione di routine si evidenziano alcuni valori anomali di impedenza di pacing.
• La paziente è asintomatica.• L’allarme acustico suona ma la paziente,
pur avvertendo il segnale acustico, non contatta il nostro centro.
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Analisi trasmissione
10 sec EGMal momento della
trasmissione manuale
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• La paziente viene contattata telefonicamente.
• Con i colleghi dell'ospedale più vicino alla paziente si concorda il ricovero urgente al fine di monitorare il catetere.
• Due giorni dopo il catetere presenta chiari segnali di rottura, impedenza >2000ohm, numerosi intervalli VV brevi, episodi registrati con EGM espressivo di rumore.
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La soluzione:viene impiantato un secondo cateteresingolo coil a fissazione attiva sul settointerventricolare.
Il risultato:nonostante la rottura dell'elettrocate-tere da defibrillazione la pazientenon ha subito alcun interventoinappropriato da parte dell'ICD.
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Caso 2
Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di shock del catetere di defibrillazione.
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• Uomo di 62 anni.• Cardiomiopatia ipertrofica.• TVS.• FE 35%, HYHA III.• BBS.• Impianto di CRT-D.
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• Il paziente è asintomatico.• L’allarme acustico suona e quindi il
paziente contatta il centro.• Il paziente viene invitato a fare una
trasmissione.• Durante il controllo della
trasmissione, si evidenziano valori anomali dell' impedenza di shock.
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10 sec di tracciato inviatocon la trasmissione.
Non si riscontrano difetti di sensinge stimolazione
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Analisi del QUICK LOOK
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Le impedenze di DefibrillazioneSono maggiori di 200 ohm
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L’impedenza, la soglia e il sensig del catetere RVsono normali e costanti
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L’impedenza di shock siaRV che SVC è superiore a 200 ohm
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Conclusioni• Il paziente viene ricoverato d’urgenza.• Vengono riviste le connessioni ed
effettuate misurazioni sui coil.• Si riscontra la rottura del coil RV.• Si aggiunge un catetere singolo coil a
vite.• Il paziente ha evitato complicazioni
maggiori dovute al mancato funzionamento del circuito di shock in caso di FV.
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Caso 3
Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink per il monitoraggio di eventi aritmici atriali e ventricolari.
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• Uomo di 58 anni.• Ricovero per arresto cardiaco da FV.• Coronarie indenni.• FE 50%, Cardiopatia ipertensiva.• Bradicardia sinusale, storia di
cardiopalmo tachiaritmico.• Impianto di defibrillatore bicamerale.
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Trasmissione manuale del 5 luglio
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Un episodio trattato diFVT, Tachicardia veloceIn finestra di FV
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Lista episodi
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Conclusioni
• Il sistema di monitoraggio in remoto ha consentito di individuare la presenza di episodi di fibrillazione atriale asintomatica e pertanto è stato possibile iniziare precocemente TAO.
• Il sistema ha consentito anche di rilevare una TV rapida in zona FV che è stata trattata con successo dal burst (pain-free).