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Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Azienda Ospedaliera di VeronaDivisione di Neurologia
Servizio di Psicologia ClinicaDott. G.Trabucco
Qualità, Efficienza ed Umanizazione
dell’assistenza in emodialisi
La Psicologia e la Salute dei CittadiniConferenza Regionale
Trieste 13 Dicembre 2002
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera VeronaDott.G.Trabucco - Servizio di Psicologia
Clinica - O.C.M. - Az. Ospedaliera - Verona
ATTIVITA’ DI STUDIO, RICERCA SANITARIA E
FORMAZIONE PSICOLOGICA DEGLI OPERATORI DI
“AREA CRITICA”
ATTIVITA’ AMBULATORIALI PER
PAZIENTI INTERNI, ESTERNI, D.H.
¨ Psicodiagnosi,
¨ Valut. psicologico-cliniche
¨ Valut.ni neuropsicologiche
¨ Psicoterapie individuali, di
coppia e di Gruppo
¨ Counseling indiv., gruppo
PROGETTO TRAPIANTI D’ORGANO
Assistenza Psicologica secondo il “Modello Integrato”, rivolta ai:
¨ Familiari dei donatori¨ Pazienti:
¨in lista d’attesa
(valutaz.,preparazione)
¨durante il ricovero
¨ dimissione,Follow-up
¨ Operatori:¨Formazione psicolog. gestione del disagio emotivo (Balint)
PROTOCOLLI di INTERVENTIALTRE AREE
Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiare agli operatori
¨ DIABETE¨ DISTURBI ALIMENTARI¨ TRATT. CHIRURGICO GRAVI OBESITÀ¨ SPINA BIFIDA¨ GRAVI MALATTIE DELLA PELLE
PROTOCOLLI di INTERVENTIAREA “CRITICA”
Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiari e agli operatori secondo il “Modello Integrato”
¨ EMODIALISI , DIALISI PERITONEALE¨ CENTRO USTIONI¨ PATOLOGIA NEONATALE¨ ONCOLOGIA MAMMARIA¨RIABILITAZIONE FUNZIONALE¨ MALATTIE DEGENERATIVE , MUSCOLARI, NEUROLOGICHE
Servizio di Psicologia Clinica
O.C.M.- Verona
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Terapia Dialitica e
Bisogni Psicologici
Ricerca Sanitaria Finalizzata Resp. della Ricerca
G.TRABUCCO
Collaboratori C.LOSCHIAVO; A.LUPO; M.C.MAGAGNOTTI; N.CORDIOLI;
S.MAINAS; L.NADALINI; A.DESCOLARI
Regione Veneto - 727/01/96
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Presupposti
Modello Integrato
Accoglimento programmato
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Scopo della Ricerca: Verificare
Se e come l’assistenza psicologica, secondo il Modello Integrato, influisce sulla compliance,sull’ adattamento e sulla qualità di vita dei pazienti in HD e PD
Se e come si modifica il vissuto dei pazienti e dei loro
familiari e quello degli operatori dopo un programma, rispettivo, di supporto e di formazione psicologica
Se la gestione delle problematiche psicologiche collegate al trattamento dialitico, riduce i costi emotivi ed incide anche su quelli economici
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Pazienti
GR1=50 HD nuovi pazienti che iniziano l’emodialisi in un Centro ove l’assistenza psicologica è prevista secondo il Modello“Integrato”
GR2=56 HD pazienti in emodialisi da almeno un anno in
un Centro ove tale tipo di assistenza non è prevista
GR3=49 PD pazienti in trattamento peritoneale che non avevano mai partecipato ad un programma di assistenza psicologica
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Interventi psicologici
GR1: - Accoglimento programmato (per tutti)
- Formazione Psicologica operatori (due anni)- Counseling individuale (continuativo)- Gruppo settimanale Psicologo-Staff (continuativo)- Presa in carico individuale (per tutti) - Inserimento Psicologo in Staff
GR2: - Nessun intervento
GR3: - Gruppi di psicoterapia di sostegno ai pazienti (un anno)
- Gruppo psicoterapia di sostegno ai familiari (un anno)
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Pazienti: Indicatori
Psicologici Vissuto di malattia Controllo degli impulsi Aspettative Immagine di Sé Integrazione sociale Qualità di vita Percezione cambiamenti Sessualità Ansietà Depressione Comportamento di
malattia
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Pazienti: Indicatori biologici
Stato Nutrizionale:Body Mass IndexAlbuminemia FosforemiaPCR (Ptrotein Catabolic Rate)
Compliance:Incremento ponderaleFosforemia
Quantità di dialisi:Kt/V
Pressione Minima Pressione Massima
Emoglobina
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Familiari: Indicatori
Immagine di Sè del familiare Stile di vita della famiglia Rapporto con la dialisi Impegno del “Caregiver” Integrazione sociale della
famiglia
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Operatori: Indicatori
Livello di Burn-out Assenze per Malattia Media giorni di malattia Richieste di Trasferimento
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Servizio: Indicatori di attività
Totale giorni di ricovero Media giorni di ricovero Numero totale di operatori Sedute dialitiche
effettuate Incremento % dell’attività Indice di Mortalità
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Strumenti di valutazione basale- finale
Pazienti: Colloquio psicologico-clinico (tot. 300)
Assessment Psicologico C.B.A. (tot. 300)
Questionario Qualità di vita SF 36 (tot. 300)
Questionario atteggiamenti Paz. (tot. 300)
Monitoraggio Parametri biochimici (tot. 300)
Comportamento di malattia (tot. 300)
Familiari: Colloquio psicologico (tot. 300)
Operatori:Questionario valutazione Burn-out (tot. 300)
Servizio: Verifica Risorse Umane disponibili Rilievo attività svolte del Servizio
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Pazienti del Gruppo 1 (sei
mesi) Trans. Stud. Incl. Escl. Inc. Rif. Trasf. Deced. Altro 102 57 50 7 2 1 1 2 1
N Xetà SD Maschi Femmine
50 59.20 5.42 26(52%) 24(48%) Basale Retest Persi Deced. Rifiuti Trasf. Salute
Trap.
B. T. 39 29 10 6 1 1 1 1C.A.L. 11 11 - - - - - -
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Interventi Psicologici GR1
- Accoglimento programmato (per tutti)
- Formazione Psicologica operatori (due anni)
- Gruppo settimanale Psicologo-Staff- Presa in carico individuale (per tutti)
- Inserimento Psicologo in Staff- Counseling individuale (continuativo)
- Assistenza ai familiari se richiesta
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C.B.A. Cognitive Behavioural Assessment
1 - ansia di stato 11 - paura di critica e di rif. 2 - ansia di tratto 12 - paura di animali repellenti3 - estraversione 13 - paura di allontanarsi4 - neuroticismo 14 - paura di sangue, ferite5 - asocialità 15 - depressione6 - simulazione 16 - ossessioni compulsioni7 - disturbi psicosomatici 17 - compulsioni di controllo8 - paure 18 - compulsioni di pulizia9 - paure di max intensità 19 - ossessioni del pensiero 10- paure, calamità,pericoli pers. 20 - ansia di stato fine test
21 - differenza ansia inizio fine
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Gr1 - C.B.A. Profilo Psicologico Medio
-1,00
-0,50
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Z
Points
baseline
at six months
Sc. 12 (p<0.05)
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GR1- Modificazioni del Vissuto
verso il trattamentobasale a sei
mesi Buono 25% 60.5% Accettabile 47.9% 26.3% Difficile 22.9% 5.35 Molto difficile 4.25% 5.3% Faticoso - 2.6%
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Gr1 - SF36 Qualità di vita
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
PF RPRF
BP GH VT SF RE MH
POINTs
baseline
at six months
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr1- PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
PCS(p <0.01)
MCS
POINTS
baseline
at six months(p < 0.01)
(p < 0.01)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr1 - Parametri Biologici Profilo Medio
basale a sei mesi pStato Nutrizionale
B.M.I 23.88 24.19 n.sAlbuminemia * 34.34 42.49 < 0.05Fosforemia 4.80 5.18 n.s.PCR 1.23 1.31 n.s.
ComplianceIncr. Ponderale * 2.02 2.41 < 0.01Fosforemia 4.80 5.18 n.s.
Quantità di dialisi Kt/V 1.21 1.17 n.s. Press.Minima 85.16 82.13 n..s. Press.Masima* 157.01 147.78 < 0.01 Emoglobina * 8.70 9.53 < 0.01
XX
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Gr1 - Comportamento di malattia
Quasi mai Abbasatanza Spesso (0-5) (5-10) (> 10)
1 - Coll. Medico 63.16% 26.32% 10.53%2 - Coll. Psicologico 97.37% 2.63% -3 - Vis. Psichiatrica 100% - -4 - Esami extra 78.38% 18.92% 2.70%5 - Visita a letto 63.16% 34.21% 2.63%6 - Visita ambulat. 70.27% 29.73% -7 - Telef. Al Centro78.38% 21.62% -8 - Ricoveri extra 72.97% 18.92% 8.11%
9 - Dialisi extra 92.11% 7.89% -
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GR1 - Modifiche stile di vita familiare
basale a sei mesi
Più uniti 18.8% 27.1% Invariato 26.3% 18.6% Più ansiosi 2.5% 5.1% Meno relazioni 5% - Meno vita sociale 2.5% 5.1% Meno tempo per Sé 12.5% 6.8%
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GR1 - Situazione del Centro
1997 1998 1999
N. Operatori totale 38 42 42 N. Operatori in training 6 6 4 Anni di lavoro in dialisi 5.16 4.52 5.2 Età operatori anni 35.1 32.8 33.4 Maschi 10 11 11 Femmine 28 31 31 Coniugati 26 34 34 Totale giorni malattia 262 369 339 Media giorni malattia 6.9 8.8 8.1 Richieste trasferimento - 2 -
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Gr1-Maslach Burn-Out Inventory
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Emotional ExhaustionEmotivo
Depersonalization Personal Accomplishment
baseline
At six months
(p = n.s.)
(p < 0.05)
(p = n.s.)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR1 - attività del Servizio di Emodialisi
1997 1998 1999
Tot. Paz.a fine anno 126 130 132 Totale giorni di ricovero750 1302 1236 Media giorni di ricovero 5.95 10.01 9.36 Totale sedute dialitiche 17969 18812 20760 Incremento percentuale 4.7% 10.35% Mortalità 7.2% 14% 12%
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Pazienti del Gruppo 2 (un anno) contatt. incl. escl. inompl. rif. dec. Analfab. Trasf.
B,R.-C.O. 39 22 17 11 2 3 1 -S.B.-CAL 16 13 3 2 1 - - -Capr.-CAL 23 21 2 - 1 - - 1Totali 78 56 22 13 4 3 1 1
N Xetà SD Maschi FemmineC.A.L. 34 59.85 12.80 22 (64.7%) 12 (35.3%)C.O. 22 62.27 15.03 15 (68.1%) 7 (31.8Totale 56 60.80 13.60 37 (66.0%) 19 (33.9%)
Basale Retest persi p.fisici Rif. Dec. Trap.B.R-C.O. 22 18 4 1 2 1S.B- CAL 13 11 2 - - 1Capr.-CAL 21 17 4 - 1 2Totali 56 46 10 1 3 4 2
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GR2 - Interventi Psicologici
nessun intervento psicologico
diretto o indiretto
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - C.B.A. Profilo Psicologico medio
t
-1,00
-0,50
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
ZPoin
s
baseline
At oneyear
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2- Modificazioni del Vissuto
verso il trattamento basale a un anno
Buono 23.2% 26.7%
Accettabile 41% 46%
Difficile 17.9% 26.7%
Molto difficile 3.6% -
Faticoso 1.8 -
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - SF 36 Qualità di vita
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00
100,00
PF RF BP GH VT SF RE MH
VA
LU
E
baselineat one year
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - SF 36 Qualità di vita
Scale basale a un anno p
PF 60.02 55.33 <0.05
RP 50.00 42.39 n.s.BP 51.3 48.2 n.s.GH 43.79 32.17 <0.05VT 48.6 43.6 n.s.SF 69.6 62.8 n.s.RE 65.8 45.5 n.s.MH 61.36 54.61 <0.05
PCS 51 45.4 n.sMCS 63.27 53.87 <0.05
X X
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
PCS MCS
Points
baseline
At one year
(p = n.s.)
(p <0.05)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - Parametri Biologici Profilo Medio
basale a un anno p p(CAL./CO)
Nutritional state B.M.I 24.85 24.48 n.s. n.s.Albuminemia * 41.18 39.40 <0.01 -Fosforemia * 4.88 5.43 <0.05 n.s.PCR * 1.29 1.55 <0.01 <0.01
ComplianceAumento Ponderale 2.87 2.73 n.s. n.s.Emocromo * 4.88 5.43 <0.05 n.s.
Quantità di dialisi Kt/V * 1.22 1.28 < 0.05 n.s.Press. Minima 83.70 81.63 n..s. <0.01Press Massima 153.89 152.56 n.s. n.s.
Emoglobina 9.93 10.27 n.s. n.s.
X X
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - Comportamento di malattia
Richieste basale retest ptot. p(CA.L
C.O)
1 - Coll. Medico 1.49 1.57 n.s < 0.01
2 - Coll. Psicologico 1.07 1.15 <0.05 n.s
3 - Vis. Psichiatrica 1.0 1.02 n.s. n.s
4 - Esami extra 1.29 1.39 n.s. <0.01
5 - Visita a letto 1.30 1.41 n.s <0.01
6 - Visita ambulat. 1.34 1.39 n.s. <0.05
7 - Telef. al Centro 1.13 1.20 n.s. n.s.
8 – gg. Ricoveri extra 1.80 1.28 <0.01 n.s.
9 - Dialisi extra 1.07 1.04 n.s n.s.
X X
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GR2 - Modifiche stile di vita familiare
basale a un anno
Più uniti 16.7% 8.5% Invariato 19,6% 33.8% Più ansiosi 28.4% 16.9% Meno relazioni 5.9% 4.2% Meno vita sociale 2.9% 4.2% Meno tempo per Sé 4.9%
12.7%
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
1996 19971998
Tot.Operatori 39 41 40 In training 4 5 2 a.lav. dialisi 5.1 5.7 4.7 Età media 35.6 35.5 34.3 Femmine 1 33 33 Coniugati 21 22 23 Tot. gg mal. 175 200 184 Media gg.mal. 4.48 4.87 4.6 Rich.trasfer. 9 7 2
GR2 - Situazione dei Centri C.A.L.,C.O.
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 - Maslach Burn-Out Inventory
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Emotional Exhaustion Depersonalization Personal Accomplishment
BASELINE
AT ONE YEAR
(p = n.s.)
(p = n.s.)
(p = n.s.)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 CAL - Maslach burn-out Inventory
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Emotional Exhaustion Depersonalization Personal Accomplishment
BASELINE
AT ONE YEAR
(p = n.s.)
(p = n.s.)
(p < 0.01)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr2 C.O. - Maslach Burn-Out Inventory
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Emotional Exhaustion Depersonalization Personal Accomplishment
BASELINE
AT ONE YEAR
(p < 0.05)
(p < 0.01)
(p = n.s.)
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2 - Attività complessiva dei C.A.L. e del C.O.
1996 19971998
Tot. Paz.a fine anno 105 115 105
Totale gg. ricovero 785 768 733 Media gg. ricovero 7.47 6.67 6.98
Tot.sedute dialitiche 13733 14567 15025 Incremento perc. +5.7% +3.1%
Mortalità 12.3% 16.6% 10.4%
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR1 - Alcuni dati economici
1998 - 42 operatori - incremento attività 4.7%
- 845 sedute dialitiche in più
Lit. + 338.000.0001999 - 42 operatori
- incremento attività 10.35%- 1950 sedute dialitiche in più Lit. + 780.000.000
1999 - calo di 66 giorni di ricovero Lit +
40.000.000
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2 - Alcuni dati economici
1997 - 15 operatori
- incremento attività 4.5%
- 283 sedute dialitiche in più
Lit. + 110.000.0001998 - 16 operatori (+6.6%)
- incremento attività 6.5%
- 296 sedute dialitiche in più Lit. + 172.800.000
- aumento 75 gg.di ricovero Lit. - 40.000.000- aumento 22gg. per malattia Lit. -
16.000.000
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Modello “Integrato”
EfficienzaQualità
Umanizzazione
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
è difficile affermare che le modificazioni osservate
dipendano solo dalla presenza o dall’assenza
dell’intervento psicologico perché le variabili in gioco sono molto numerose, ma
è ancora più difficile pensare che tutto ciò sia frutto del caso o di una semplice coincidenza.
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR1- Modificazioni del Vissuto
verso la seduta dialiticabasale a sei
mesi Abb.bene 33.3% 43.6% Va fatta 10.45% 17.9% Bene 8.3% 10.3% Seccante 6.3% 2.6% Non accetta 6.3% 2.6% Non ci pensa 4.2% -
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GR1- Modificazioni del Vissuto
durante la seduta dialiticabasale a sei
mesi Protetto 15.8% 19.8% Tranquillo 17.5% 24.7% Teso 11.4% 3.7% Accudito 10.5% 11.5% Sostenuto 7.9% 7.4% Sicuro 4.4% 8.6%
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GR1- Modificazioni del Vissuto
Percezione di Sé dopo la dialisi basale a sei mesi
Nessuno 17 % 5.9 % Migliorato 17 % 37.3 % Limitato 15.1% 3.9 % Stanco 11.3 % 9.8 % Dipendente 15 % 13.7 %
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
Gr1 - SF36 Qualità di vita
Scale basale a sei mesi p
PF 58.40 74.25 < 0.01 RP 26.00 71.88 < 0.01
BP 47.42 65.18 < 0.01GH 48.74 59.60 < 0.05VT 48.80 57.00 < 0.05SF 58.10 77.00 < 0.01RE 48.58 77.40 < 0.01MH 59.92 71.60 < 0.01
PCS 45.56 69.98 < 0.01MCS 54.66 73.33 < 0.01
X X
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GR1 - Bisogni secondo i familiari
basale a sei mesi
Ascoltato 15.3% 12.3% Accudito 9.4 % 16.4% Incoraggiato 40 % 30%
Autonomia 14.1% 9.6% Protezione 18.8% 15.1%
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GR1 - Impegno richiesto ai familiari
basale a sei mesi
Totale 46.4% 40.4% Supporto 19.6% 38.3% Accompagnatore 16.1% 2.1% Aiuto parziale 16.1% 17% Nessuno 1.8%
2.1%
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2- Modificazioni del Vissuto
verso la seduta dialiticabasale a un
anno Abb.bene 5.4% 4.7%
Va fatta 26.8% 18.6%
Bene 1.8% -
Seccante 1.8% -
Non accetta - 2.3%
Non ci pensa 1.8% 4.7%
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GR2- Modificazioni del Vissuto
durante la seduta dialiticabasale a un anno
Protetto 7.3% - Tranquillo 20% 40% Teso 8.3% 6.7% Accudito 13.8% 5% Sostenuto 10.1% 5% Sicuro 3.7% 1.7%
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2- Modificazioni del Vissuto
Percezione di Sé dopo la dialisi
basale a un anno Nessuno 10.3% 9.3 % Migliorato 5.2 % - Limitato 8.6 % 20.9 % Stanco 24.1 % 4.7 % Dipendente - 11.6 %
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2 - Bisogni secondo i familiari
basale a un anno
Ascoltato 12.1% 12.1%
Accudito 9.2% 8.8%
Incoraggiato 39.8% 29.7%
Autonomia 9.2% 8.8%
Protezione 17.3% 14.3%
Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona
GR2 - Impegno richiesto ai familiari
basale a un annoTotale 40% 50%
Supporto 18.5% 13.5%
Accompagnatore 13.8% 11.5%
Aiuto parziale 18.5% 19.5%
Nessuno 9.2% 5.8%