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RISCHI CONNESSI ALLA MOVIMENTAZIONE

MANUALE DEI CARICHI E ALLE POSTURE

INCONGRUE PROLUNGATE E RELATIVE

MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE

Dott.ssa Sabina Sernia Medico Competente Coordinatore Centro di Medicina Occupazionale

TITOLO VI DEL D.LGS.81/08 MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

Diviso in due capi:

• Disposizioni generali e sanzioni;

• Quattro Articoli dal Art.167 all’Art.170

• Un allegato: All. XXXIII

Art.167 D.Lgs.81/08 Le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di

uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre,

spingere, tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro

caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche

sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico

biomeccanico, in particolare dorso-lombari;

patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari.

Le patologie della spalla sono più

chiaramente incluse.

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

La prevenzione del rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari, connesse alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi dovrà considerare, in modo integrato, il complesso degli elementi di riferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nel presente allegato.

ELEMENTI DI RIFERIMENTO

1. CARATTERISTICHE DEL CARICO

2. SFORZO FISICO RICHIESTO

3. CARATTERISTICHE DELL’AMBIENTE DI LAVORO

4. ESIGENZE CONNESSE ALL’ATTIVITÀ

FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO

RIFERIMENTI A NORME TECNICHE

Le norme tecniche della serie ISO 11228 (parti 1-2-3) relative alle attività di movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra quelle previste all’articolo 168, comma 3.

Allegato XXXIII

RISCHI PER LA SALUTE

La struttura maggiormente sensibile alla MMC è il Rachide dorso-lombare in particolare:

- Cartilagine limitante del piatto vertebrale (microfratture, fenomeni degenerativi)

- Disco intervertebrale ( microfissurazioni dell’anulus fibroso con migrazione di materiale del nucleo polposo, protrusioni discali, ernie discali, fenomeni degenerativi)

LA COLONNA VERTEBRALE

Il rachide è composto da 33 vertebre: 7 cervicali 12 dorsali 5 lombari 5 sacrali 4 coccigee

ANATOMIA

COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

sono strutture fibrocartilaginee particolarmente

resistenti interposte fra i corpi vertebrali

adiacenti

fungono da mezzi di connessione potenti e da

ammortizzatori elastici

DISCHI INTERVERTEBRALI

Sezione anteriore: ruolo di sostegno e di ammortizzazione del

carico e degli urti. Sezione posteriore:

ruolo cinetico, di guida del movimento reciproco delle vertebre adiacenti

FUNZIONE:


Con degli esercizi è possibile rinforzare i muscoli della

colonna vertebrale. La capacità di adattamento dei

dischi intervertebrali cartilaginei è relativamente

scarsa. In caso di sforzi sfavorevoli, come il

sollevamento di pesi, la loro elasticità e forza può

ridursi fino a provocarne la rottura. Il nucleo

gelatinoso può venire schiacciato contro il midollo

spinale o contro i nervi, che escono lateralmente.

Diretta conseguenza è il mal di schiena; possono

insorgere anche danni ai dischi intervertebrali.

Con il piegamento del tronco si verifica spesso il

piegamento della parte inferiore della colonna

vertebrale, ovvero la zona lombare. Il peso del torso

piegato in avanti, causa notevoli tensioni ai dischi

lombari: il 95% di tutti i danni ai dischi si concentrano

infatti sugli ultimi tre dischi lombari.


CARTILAGINE LIMITANTE DEL PIATTO VERTEBRALE

PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA


ERNIA DEL DISCO

Inizialmente si definisce il livello del disco il cui nucleo è erniato:

più comunemente, le ernie coinvolgono i dischi L4-L5 ed L5-

S1.



ERNIA DEL DISCO

Cause

•Sollecitazioni eccessive

•Sforzi ripetuti

•Prolungata tensione sul meccanismo idraulico discale

•Alterazione dell’anulus

•Varie combinazioni di questi fattori



ERNIA DEL DISCO

Classicamente, il paziente affetto da ernia discale lamenta: lombosciatalgia e/o lombocruralgia coinvolgimento delle radici nervose per conflitto disco-radicolare; lombalgia ernie discali contenute o sotto legamentose mediane o paramediane, in cui non vi è interessamento radicolare.



ERNIA DEL DISCO

Quattro sono i fattori che ci consentono di formulare la

diagnosi di ernia discale:

•dolore radicolare più che lombalgia

•Manovra di Lasègue positiva

•deficit della motilità e/o della sensibilità con

•alterazione dei R.O.T.

•positività delle indagini radiologiche

CO

OR

DIN

AM

EN

TO

SC

IEN

TIF

ICO

: D

OT

T.S

SA

SA

BIN

A S

ER

NIA


•sollecitazioni anormali su un rachide L-S normale

•sollecitazioni normali su un rachide L-S anormale

•sollecitazioni normali su un rachide L-S normale impreparato a subire

LOMBALGIE DI ORIGINE CINETICA



FATTORI DI RISCHIO DELLE LOMBALGIE

LAVORATIVI •lavoro fisico pesante •posizione seduta prolungata •sollevamento o movimentazione di pesi •operazioni di spinta o tiro di carico •frequenti rotazioni del tronco •vibrazioni



FATTORI DI RISCHIO DELLE LOMBALGIE

COSTITUZIONALI •patrimonio genetico •età •sesso •statura •dimensioni del canale spinale INDIVIDUALI •sovrappeso e sedentarietà…


Il dolore è spesso presente senza alcun reperto specifico all’imaging diagnostico

In soggetti asintomatici sono riportate prevalenze di degenerazione discale alla RMN spesso elevate

?

Studi “radiografici” e lombalgia

“Non sembra sussistere un elevato grado di correlazione fra anomalie radiografiche o alla risonanza magnetica e l’insorgenza di dolore lombare non specifico, essendone la prevalenza simile fra pazienti con e senza mal di schiena. Poiché anomalie radiografiche si riscontrano in una percentuale dell’ordine del 40-50% di pazienti senza mal di schiena, è stato suggerito che i radiologi includano nei referti questo dato epidemiologico. E ’ stato dimostrato che la TAC e la RMN hanno la stessa accuratezza nella diagnosi di ernia discale e stenosi del canale vertebrale lombare, condizioni che possono entrambe essere differenziate dal dolore lombare nonspecifico mediante le red flags. La RMN è probabilmente più accurata nella diagnosi di infezioni e tumori maligni, ma la prevalenza di queste specifiche patologie è bassa.“

Diagnosis and treatment of low back pain

British Medical Journal, 2006; 332: 1430-1434

MECCANISMO DI NUTRIZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE

Il National Institute of Safety Health (NIOSH) ha stabilito in 350 Kg il livello di riferimento per attuare interventi di prevenzione.

Durante le attività di movimentazione manuale di pazienti non autosufficienti (cui sono assimilabili le salme in medicina legale) si possono generare compressioni

assiali ai dischi intervertebrali lombari ben superiori ai 350 Kg

Premessa di Biomeccanica: il rapporto tra lombalgia e pressioni discali

Pressione sui dischi intervertebrali

Uomo “standard”: 170 cm 70 Kg

Diagramma di Nachemson, 1976

RISCHI PER LA SALUTE

• I carichi di rottura per le limitanti vertebrali sono circa 600-700 kg in soggetti maschi di età <40 anni

• 400-500 kg in soggetti maschi tra i 40 e 60 anni

• Si sono verificate rotture anche per i valori di 300 kg per età superiori

• Nelle donne i limiti di rottura sono inferiori del 17% rispetto agli uomini

Esercizio

Quali caratteristiche della movimentazione manuale possono

aumentare la pressione sui dischi intervertebrali?

Le determinanti di rischio Sono tutte contenute nell’Allegato XXXIII del D. Lgs. 81/08

1 Peso

2 Distanza dal tronco

3 Torsione

4 Flessione del tronco

5 Stabilità (del carico e dell’operatore)

6 Presa

7 Spazi

8 Distanza verticale

9 Dislivelli/Distanze

10 Parametri microclimatici

11 Frequenza/Recupero fisiologico

Torsione del tronco

Distanza orizzontale dal

tronco Peso del carico

Il “come” conta più del “quanto” si mobilizza!

Quali sono le più importanti?

Esempio: distanza orizzontale dal tronco

Fo

rze d

i co

mp

ressio

ne l

om

bare

(N

)

1 kg = 9.81 N

1 N = 0.102 kg

Fattori individuali di rischio

Età

Sesso

Parametri antropometrici

Difetti strutturali

Caratteristiche psicosociali

Grado di allenamento fisico

Motilità lombare

Forza muscolare

Atteggiamenti posturali

Fumo

Soglia di rottura del DIV al variare dell’età

La soglia di rottura del disco interventerbrale è di circa 700 Kg in soggetti di età inferiore ai 40 anni;

in persone di età superiore ai 60 anni è di circa 300 Kg

…per una corretta MMC

Cenni di biomeccanica…

La leva

Una leva rimane in equilibrio quando il prodotto della potenza per il relativo braccio è uguale al prodotto della resistenza per il relativo braccio

P x bp = R x br

In condizioni di equilibrio la R e la P sono inversamente proporzionali ai rispettivi bracci.

Per sollevare un peso enorme occorre aumentare il braccio della potenza; all’aumentare del braccio della potenza, diminuisce la potenza

R

P

bp Braccio della potenza br Braccio della resistenza

F

Il braccio della potenza è la distanza tra il fulcro e il centro della

muscolatura paravertebrale, che è mediamente di soli 5 cm. Il braccio della resistenza (la distanza tra il fulcro ed il centro del peso che

si movimenta) è molto più lungo del braccio della potenza

La leva è estremamente svantaggiosa

Durante la MMC, il disco intervertebrale e le due vertebre contigue (unità funzionale) costituiscono il fulcro di una leva di I grado.

R

P

bp Braccio della potenza br Braccio della resistenza

F 20 cm 5 cm

Il baricentro e la base di appoggio

TECNICHE DI SOLLEVAMENTO

TECNICHE DI SPINTA E TRAINO

NON È ISTINTIVO?

Art.168 e 169 D.Lgs.81/08 Gli art.168 e 169 delineano una strategia di azioni che prevede in ordine di priorità:

1. la Meccanizzazione dei processi in cui vi sia MMC;

2. Misure tecniche e organizzative;

Art.168 e 169 D.Lgs.81/08

3. Uso condizionato della forza manuale e

sorveglianza sanitaria;

4. Informazione e formazione e addestramento

dei lavoratori (Art.169);

5. Le norme tecniche (ISO 11228 parti 1-2-3) sono

criteri di riferimento per le finalità dell’ art. 169.

Negli altri casi si ci può riferire alle buone prassi e alle Linee Guida.

NORME TECNICHE DI RIFERIMENTO PER LA MMC

Buone Prassi

Norme Tecniche ISO

Linee Guida

METODO NIOSH

• ISO 11228/1 e UNI EN 1005-2 adottano metodo NIOSH

• UNI EN 1005-2 integra la formula NIOSH con altre variabili parametriche (sollevamento con un arto, sollevamento in due operatori, ecc) e classifica il rischio secondo un sistema a tre zone (verde, giallo, rosso)

Valutazione dei rischi

• Movimentazione con sollevamento di carichi : Metodo Niosh

• Movimenti di spinta e traino :

Metodo Snook e Ciriello

• Assistita di Pazienti Ospedalizzati

Metodo MAPO

INDICE DI SOLLEVAMENTO (IS) PROPOSTA EPM

• < 0,85 Rischio trascurabile

• 0,86 - 0,99 Richiede attenzione

• >= 1 Rischio presente

METODO MAPO • Da 0 a 1,5 Rischio trascurabile

• Da 1,5 a 5 Rischio Lieve – Medio

• > 5 Rischio Medio - Alto

LA SORVEGLIANZA SANITARIA

ART. 41: La sorveglianza sanitaria comprende: a) visita medica preventiva intesa a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore é destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica; b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica. c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica; d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare l’idoneità alla mansione specifica; e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente. e-bis) visita medica preventiva in fase preassuntiva e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l’idoneità alla mansione.

Titolo VI, art. 168 Obblighi del datore di lavoro – comma 2: “Il Datore di Lavoro sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41, sulla base della valutazione del rischio e dei fattori individuali di rischio di cui all’allegato XXXIII”.

Il protocollo sanitario prevede una visita specialistica di medicina del lavoro ed un esame

morfofunzionale del rachide e degli arti.

E’ opportuno sottoporre gli operatori agli accertamenti clinici prima che inizino a svolgere la

mansione specifica (visita preventiva) per evidenziare alterazioni di cui il soggetto sia già portatore.

I controlli successivi (visite periodiche) vanno attivati per tutti i soggetti esposti a condizioni di

movimentazione manuale dei carichi in cui l’indice di sollevamento è superiore a 0,75; la

periodicità sarà stabilita dal Medico Competente in funzione di:

•Tempi effettivi giornalieri di lavoro;

•Stato delle condizioni ambientali;

•Condizioni cliniche e funzionali dell’app. osteoarticolare.

Al di là dei controlli periodici ogni

lavoratore può chiedere di essere

sottoposto ad accertamenti sanitari

qualora compaiano dei disturbi riferibili al

lavoro COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168)



In occasione dell'anamnesi, è necessario acquisire notizie relative alla postura assunta durante l'attività lavorativa, alla pratica di alcuni sport e, nel sesso femminile, alle eventuali gravidanze, al decorso delle stesse (incremento ponderale, eventuali disturbi alla colonna). L'anamnesi inoltre indagherà se vi siano state fratture, se siano state diagnosticate ernie discali (in tale caso sarà opportuno precisare la localizzazione ed il tipo di terapia). Di particolare interesse sono anche i disturbi soggettivi (dolore, rigidità, parestesie, etc.) e, soprattutto, le notizie relative alla localizzazione, alla frequenza ed alle loro caratteristiche.



L'esame obiettivo della colonna deve essere rivolto a ricercare: • gli atteggiamenti posturali (sia durante la stazione eretta sia a rachide flesso); • l'eventuale dolorabilità della muscolatura paravertebrale; • la funzionalità (inclinazione, rotazione, flessione, estensione) dei vari distretti del rachide; • eventuali sofferenze radicolari per mezzo di manovre semeiologiche (Lasègue, Wassermann, etc.).

In alcuni casi il medico competente, per giungere ad una diagnosi clinica certa, può richiedere ulteriori indagini ovvero visite specialistiche

particolari.



Gli obiettivi primari della sorveglianza sanitaria sono:

Pag. Centro Medicina Occupazionale

PROTOCOLLI DI SORVEGLIANZA SANITARIA SUDDIVISI PER RISCHI LAVORATIVI

RISCHIO TIPO DI ACCERTAMENTO E PERIODICITA' NOTE/integrazioni II livello/procedure

MMG - Posture

incongrue

Visita medica annuale / biennale (con esame

clinico funzionale del rachide )

ECG biennale

A parere del Medico Competente:

Visita Ortopedica

CHIMICO/ CANCEROGENO

LIQUIDI, POLVERI , altri

Aerodispersi

Visita medica annuale

Esami Ematochimici annuali

Ematochimici:

Emocromo completo con formula

Glicemia

Creatininemia

Alt

Ast

Gamma GT (solo in preventiva)

Esame urine completo

Protidogramma elettroforetico con proteine totali

Spirometria annuale

Visita specialistica ematologica a richiesta del Medico

Competente Coordinatore

Vksita specialistica ORL

BIOLOGICO

Visita medica annuale

Esami ematochimici annuali

Emocromo completo con formula

Glicemia

Creatininemia

Alt

Ast

Gamma GT (solo in preventiva)

Protidogramma elettroforetico

Esame urine completo

Tetan Test per i vaccinati

Test HIV con consenso informato

Spirometria annuale

A parere del Medico Competente:

IgE totali

HBV:

Per i “non Vaccinati”:

- Screening prevaccinale

- HBsAg,

- Anti HBsAg

- Anti HBcAg

Per i vaccinati :

- HBsAb con Titolo

HCV

Vaccinazioni previste per Legge o consigliate

(antitetanica, antiepatite B, ecc.)

Vaccinazione Antitetanica

Intradermo di Mantoux, Interferon Gamma, Visita

Infettivologica

Ispezione

Flessione ed estensione

R OM

Inclinazione e rotazione

R OM

SLR – Sollevamento della gamba estesa

Identificazione dei fattori di rischio

Valutazione dei rischi

Interventi di prevenzione primaria

Valutazione del rischio residuo

Assente o trascurabile

Presente e potenzialmente

dannoso

Interventi di prevenzione secondaria

Misure tecniche,

organizzative e procedurali

Sorveglianza sanitaria

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