douleurs viscérales
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Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021
EPISODE 5DOULEURS VISCÉRALES
Mardi 16 Mars 2021
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DOULEURS VISCERALES2ème source de douleur cancéreuse
Douleurs provenant des organes internes :
o Cœur, gros vaisseaux et structures péri-vasculaires(par ex. : ganglions lymphatiques)
o Structures des voies respiratoires:pharynx, trachée, bronches, poumons, plèvre
o Tractus gastro-intestinal:œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum
o Structures de l’abdomen supérieur:foie, vésicule biliaire, arbre biliaire, pancréas, rate
o Structures des voies urinaires:reins, uretères, vessie, urètre
o Organes reproducteurs:utérus, ovaires, vagin, testicules, canal déférent, prostate
o Omentum, péritoine viscéral
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XAfférences
tactiles
Fibres Aβ:
III-IV X
Pas de sensation tactile
1° Foie et reins insensibles quel que soit le stimulus appliqué sur leurs parenchymes
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Afférences sensitives:
Fibres Aδ: I NT = Glutamate
Fibres C: V NT = Subst P
X
Capsule des viscères pleins
T conjonctif du péritoine pariétal
Paroi musculaire lisse des viscères creux
+++
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2° Organes pleins
Mot clé = Etirement
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3° Organes creux œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, voies biliaires, uretères, vessie
Sensations douloureuses
si distension ou
stimulations chimiques
Ischémie - inflammation
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3° Organes creux œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, voies biliaires, uretères, vessie
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3° Organes creux œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, voies biliaires, uretères, vessie
Stimulations +++ nocives coupures de l’intestin aucune sensation
si organe sain (non enflammé)
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4° Péritoine viscéral insensible 4° Péritoine pariétal sensible
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Afférences sensitives viscérales:
Fibres Aδ: I NT = Glutamate
Fibres C: V NT = Subst P10% (90% = afférences somatiques)
X
5° Localisation imprécise et forte composante émotionnelle
Faisceau
Réticulo-
spinothalamique
Voie lenteDiffuse Tardive
Peu de
représentation
somatotopique
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Afférences sensitives:
Fibres Aδ: I NT = Glutamate
Fibres C: V NT = Subst P
Projection dans la couche Vsur plusieurs segments MENeurones à convergence
6° Douleurs projetéesInfarctus du myocarde: Douleur ressentie dans la poitrine et le bras gauche car le neurone de projection reçoit des influx de ces deux régions, sans pouvoir en distinguer l’origine.
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Les fibres sensitives empruntent
o les trajets des nerfs sympathiques
o les trajets du nerf vague
7° Réponses autonomes
plus intenses que les douleurs
somatiques:
Tachycardie, HTA,
vasoconstriction, nausées …
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Douleurs viscérales
Péritonites inflammatoires ou bactériennesPancréatites et Cholécystites nécrosantesPyélonéphrites, hépatitesUlcérations gastriques et duodénalesDistensions d’organes creuxTorsions spléniquemésentérique, testiculaire, gastrique…Obstructions urétérale, urétrale, biliaire…Douleurs viscérales d’origine cancéreuseCystites MICI Colitesü Palpation douce et progressive
afin de limiter les contractures musculaires
gênantes
ü Exploration des quadrantsü Echographie FAST
Examen clinique
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Douleurs viscérales
Echographie FAST
Examen clinique
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Douleursextrêmes
Péritonites inflammatoires• Pancréatites nécrosantes• Cholécystites nécrosantes• Méningites
Douleurs trèssévères à sévères
• Péritonites d’origines bactérienne, biliaire, urinaire, etc.• Douleurs capsulaires conséquences d’organomégalies :pyélonéphrites, hépatites, torsions spléniques
• Ulcérations gastriques et duodénales• Distensions d’organes creux• Torsions mésentérique, testiculaire, gastrique, etc.• Obstructions urétérale, urétrale, biliaire, etc.• Douleurs viscérales d’origine cancéreuse
Douleurs sévèresà modérées
• Hernies diaphragmatiques• Cystites MICI Colites
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o Atonie cardialeo Hernie hiataleo MICIo Tumeurs ou sténoses oesophagienneso Corps étrangers
Oesophagite
Position du prieur Léchage des babines et/ou du sol Déglutitions excessives Bâillements Pica
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Socrate Jack Russel M 12 ans 10kgSyndrome Abdominal Aigu Vomissements Tremblements Agressivité +++
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PANCRÉATITE
Douleuro Méthadone +++ (CRI)o Lidocaïneo Kétamineo AINS contre-indiqués:
risque ulcération gastro-duodénale
o AIS contre-indiqués ?: utiles pour pancréatites lymphoplasmocytaires (Cocker spaniel)o IPP: Pantoprazole 40 mg 10ml 1 mg/kg 1ml/4kg BID IV
Oméprazole Mopral 1mg/kg BID VOo Topiques anti-acides: sucralfate 0,25-1 g/chien POVomissementso Maropitant +++ o Métoclopramide ?: ↓ perfusion pancréatique (antidopaminergique)
Volémieo Bolus cristalloïdes 20-30 ml/kg
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PANCRÉATITE
Réalimentationo Précoce pour ↓ translocation bact et atteinte muqueuse digestiveo À + 12-24h suite antivomitifso Sonde oesophagienne
Complications bactérienneso Antibiotiques ?: pancréatite = processus chimiqueo Bêtalactamines + métronidazole IV contre translocations bactériennes digestiveso Lavage péritonéal - Drainage abdominal - Épiploïsation
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Dipsy Européen M 12 ans 5,6 kgSy abdominal douloureuxALAT 276 U/lUC: N
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MEGACOLON
o Obstacle mécanique à l’exonération + distension chronique des fibres musculaires et nerveuses du colon et du rectum
o Dysfonctionnement neuromusculaire intramural irréversibleo Idiopathique (62%) – Tumeur intraluminale – Fracture ou masse pelvienne
Dysautonomie – Sy queue de cheval …
Rapport diamètre colique/L5 doit être supérieur à 1,48
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Lavement colique
Intubation(Vomissements /
stimulation parasympathique)
o AGo Maropitant: 1mg/kg IVo Amoxicilline-acide clavulanique (7-1,75 mg/kg: 0,1 ml/2kg Clavobay)
et relais VO 5-7j: Translocation o Délitement manuel
Injection lente (bradycardie)Eau tiède: 5-10 ml/kg + 5-10 ml lactulose
ou huile de paraffine
vaseline
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Splash glucose 30%↓ œdème
Tonte et désinfection
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Laxatifs Prokinétiques coliques Mucilages
HyperosmotiqueLactulose1-2 ml/4,5 kg BID TID VO
Récepteurs 5-HT4 des neurones cholinergiquesContraction des muscles lissesCisapride0,1-0,5 mg/ kg BID TID VO
Prucalopride0,02- 0,6 mg/kg SID BID VO
PsylliumAbsorption eau et constitution gel lubrifiant
Huile de paraffine Inhibiteurs de l’acétylcholineRanitidine= Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’Histamine + stimulation des fibres lisses gastro-intestinales et coliques (?)1-2 mg/kg IV ou BID VO
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Mégacolon et sténose traumatique du bassin
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o Rétrécissement bassin confirmé par TR et radiographieso Rechutes d’épisodes de constipation et échecs traitements médicauxo Symphysio-distraction par prothèseo Prothèse = corps de seringue à insuline ave encoches creusées aux extrémités
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Abord ventral, repérage symphyse ischio-pubienne
Ostéotomie médiane et section sagittale tendon prépubien
cranialement
Ecartement site ostéotomie
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Insertion prothèse
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Sensations douloureuses
si distension
ou stimulations chimiquesIschémie - inflammation
CYSTITE. INTERSTICIELLE
P2X3: Mécanorécepteurs ou barorécepteursActivés par étirement, contraction, œdème, tumeur
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MBAU: Maladies du Bas Appareil Urinaire
CIF:Cystite intersticielle féline
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MBAU et CIF
ü 2-7ans
ü Chats obèses:48 % à 54 %
+ enclins à présenter MBAUF
ü CT sédentaires avec tr. du comportement:
anxiété - hyperattachement
ü Importance stress
ü Multipossesseur
ü Evolution sous 3 à 7j avec ou sans traitement
ü Problème des rechutes
ü Objectif traitement: ↓ rechutes
ü Importance physiopathologie: déséquilibre neuro-endocrinien
Sécrétion réduite de cortisol et une libération accrue de CRF
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Chat normal Chat / CIF
Corticotropin –releasing factor
Adrenocorticotropinhormone
Tronc cérébral
Cortexsurrénal
SystèmeNerveux
Sympathique
Tronc cérébral
Cortexsurrénal
SystèmeNerveux
Sympathique
Anté-hypophyse
Anté-hypophyse
Stéroïdes StéroïdesCatécholamines Catécholamines
Déséquilibre neuro-endocrinien de l’axe HT-HP: ↑ CRF et ↓ cortisol
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Théorie actuelle: Stress chronique
Déséquilibre neuro-endocrinien axe HT-HP: ↑ CRF et ↓ cortisol
Les nerfs périphériques deviennent “hyper stimulés”
☞ Réactions inflammatoires dans la paroi de la vessie
Buffington et al, JAVMA 1999, 215
o Oedème sous-muqueux
o Vasodilatation
o Infiltration de mastocytes
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Inflammation neurogénique de la vessieElimination urinaire douloureuse / fréquente
Réponse au stress anormale
Axe Hypothalamus / Hypophyse dérégléLibération de CRF renforcéeSécrétion brutale de cortisol
↓ inhibition des stimuli sympathiques↑ stimulation adrénergique de la vessie↑ des catécholamines
Douleur chroniquea aggravation du stress
Modifications vésicales / CIFActivation des fibres nerveusessensitives↑ perméabilité↑ teneur en cytokines inflammatoires
Stress chronique
Profil nutritionnel / aliment (ω-3)
Enrichissementenvironnemental
Ingrédients / stress : LT →
↑ Sérotonine
HPL → ↑ GABA
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CAS DE LA CYSTITE IDIOPATHIQUE FELINE
Traitement de la crise aigue: PC Douleur
Morphiniques Buprénorphine Vetergesic®20 à 30 μg/kg IM ou IV 1ml/15-10kg(toutes les 6 à 8 heures)
AINS Meloxicam
Myorelaxants des sphincters urétraux
α1-antagonistes:Prazosine Minipress0,1 mg/kg TID VOAlfuzocine Xatral30 μg/kg BID VO
Hypotension
Myorelaxants du muscle strié squelettique
Benzodiazépines:Diazépam Valium0,2 mg/kg BID VO
Hépatotoxicité
ParasympatholytiquesInhibition contraction détrusor
Oxybutinine ?
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CAS DE LA CYSTITE IDIOPATHIQUE FELINETraitement d’entretien
AINS Meloxicam
AD3CAction antalgique IRSN+AnticholinergiqueInhibition contraction détrusor
Amitryptyline LaroxylChat: 2-10 mg SID VOCommencer à 5 mg/CTReconditionner en gélules
Clomipramine ClomicalmChat: 0,5mg/kg SID VO(Chien:1-2mg/kg BID ou TID)
Efficacité ?Sédation↑ TGP
Sédation
↓ Stress
Anxiolytiques
Enrichissement milieuFeliwayL Tryptophane: précurseur sérotoninehydrolysat d'alpha S1-Caséine (alpha-casozépine)
Glycosaminoglycanes ω3 Efficacité ?
↑ Consommation d’eau:Prévention cristaux
Bouillon, fontaine à eauAliment spécifique Hill’s C/D Urinary stressL Tryptophane précurseur Sérotonine + Zylkène
Enrichissement du milieu
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APPROCHE THERAPEUTIQUE DES DOULEURS VISCERALES
F il a été montré chez l‘animal que les agonistes des récepteurs kappa étaient plus efficaces dans le soulagement des douleurs viscérales que les autres agonistes μ et δ ???Mais effet plafond + courte durée + sédation Buprénorphine à préférer
F Oxycodone - qui possède un certain effet sur le récepteur opioïde k agirait mieux sur la douleur viscérale que la morphine
Pathologies aiguës Pathologies chroniques
Morphiniques Butorphanol Dolorex®0,1-0,4 mg/kg 0,1-0,4 ml/10 kg Durée: 30mn-1h
Buprénorphine Vetergesic®20 à 30 μg/kg IM ou IV 1ml/15-10kg(toutes les 6 à 8 heures)
Méthadone Comfortan®0,3 mg/kg IV IM toutes les 4h CRI: 0,2 mg/kg/h
Non(effets II: constipation)
Oxycodone Oxycontin+ naloxone: Targinact
AL Lidocaïne Lidor® 1-2 mg/kg et CRI: 3 mg/kg/h
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Méthadone
Bon animal Bonne voieBonne dose Bon momentBonne molécule
Opioïde de choix
Douleurs Péri-opératoires
Douleurs chroniques
Bolus IV: 0,2 – 0,3 mg/kg
CRI: 0,1 - 0,2 mg/kg/h
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Pharmacodynamie
METHADONE
o Opioïde fort: Agoniste plein μ δ κ
o Analgésique de Palier III (douleurs sévères)
o Antinociceptif opioïde (L-méthadone) dose-dépendant
o Efficacité +++
o Affinité: Morphine < Méthadone < Fentanyl < Buprénorphineo Action sur Douleurs neuropathiqueso Pas d’hyperalgésie induite par les opioïdes
L-méthadoneD-méthadone
Agoniste plein des récepteurs opioïdes μ, δ, κ
Antagoniste des récepteurs NMDA
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METHADONE VERSUS MORPHINE
MORPHINE METHADONE
Agonistes Pleins μ δ κ
Délai et durée d’action comparables
Activité et affinité comparables
Anti-NMDA Non Oui
Douleurs neuropathiques Non Oui
Dépression respiratoire ++ + (0,3 mg/kg)
↑ FR ﹥ Halètement
Stabilité cardio-vasculaire ﹥﹥
Vomissements - Nausées Oui Non
Histamino-libération Oui Non
1er passage hépatique Oui Non VO possible ?
Voie transmucosale Non Oui
Voie péridurale Oui Non
AMM Vétérinaire Non Oui
Coût + +++
Législation Stupéfiant
o Délai d’action: IV 10 mn
IM: 15 mno Durée d’action:
3 - 4h
o Doses: 0,2 – 0,3 mg/kg
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LIDOCAINE 2% 20mg/ml IV
o Effet anti arythmique
o Effet analgésique
☞ Seuil d’activation des fibres Aδ et C
o Effet anti hyperalgésique
☞ Blocage canaux NMDA
o Anti inflammatoire
☞ Inhibition leucotriènes + cytokines
o Efficace sur Douleurs neuropathiques
o Chien: 1-2mg/kg IV 0,5-1ml/10kg puis 1-3 mg/kg/h
o Chat: Risque hypotension Diviser les doses / 2
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APPROCHE THERAPEUTIQUE DES DOULEURS VISCERALES
Pathologies aiguës et chroniques
Pitants Maropitant1mg/kg IV –SC 2mg/kg VO
F Prévention nausée
F Prévention vomissementF Effet analgésique:
1 mg/kg de maropitant= 0,5 mg/kg de morphine
(ovariectomies CNe)
F Pas de ≠: FC, PA, FRF ↘ Nausées post-op
F ↗ Reprise appétit
Afférences viscérales sensitives: Fibres Aδ: I NT = Glutamate
Fibres C: V NT = Substance P
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Evaluating the anti-inflammatory and analgesic propertiesof maropitant: A systematic review and meta-analysis
R.T. Kinobea,*, Y. MiyakebaCollege of Public Health, Medical and Veterinary Sciences, Centre for Molecular Therapeutics, Australian Institute of Tropical Health and Medicine, JamesCook University, Solander Drive, Townsville, Queensland 4811, AustraliabVeterinary Clinical Sciences, College of Public Health, Medical and Veterinary Sciences, James Cook University, Solander Drive, Townsville, Queensland 4811,Australia
A R T I C L E I N F O
Keywords:Anaesthesia sparingInflammationMaropitantNeurokinin receptorsPain
A B S T R A C T
The neurotransmitter Substance P, and its neurokinin-1 receptor (NK-1R) are involved in the regulation ofmany pathophysiological processes including emesis, inflammation and nociceptive processing. Thisreview provides a brief summary of the anti-inflammatory and analgesic properties of experimentalNK-1R antagonists followed by a systematic review and meta-analysis on maropitant, the only NK-1Rantagonist with a label indication for emesis in veterinary patients. There is very limited evidence basedinformation on the putative clinical utilisation of maropitant for pain and inflammation. The aim of thissystematic review and meta-analysis was to evaluate published reports on anti-inflammatory, analgesicand anaesthesia-sparing effects of maropitant. Medline, Pubmed, Science direct and Web of Science weresearched to identify all published studies on maropitant, followed by a meta-analysis.Fourteen studies with 128 animals receiving maropitant and 127 controls met the inclusion criteria.
Overall, maropitant had a significant inhalation anaesthetic-sparing effect (SMD !0.92, 95% CI !1.30, !0.54;P < 0.00001). However, treatment with maropitant had no effect on pain (SMD 0.06, 95% CI !0.37, 0.48;P = 0.80), or leukocyte cell infiltration in different inflammatory conditions (SMD !0.60, 95% CI !1.31, 0.11;P = 0.10). Based on all eligible studies for this review, it can be deduced that maropitant significantlyreduced the minimum alveolar concentrations for isoflurane and sevoflurane for many different surgicalprocedures but it had no clearly proven effect on inflammation and pain.
© 2020 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Introduction
Substance P (SP) is an endogenously secreted undecapeptide(Arg-Pro-Lys-Pro-Gln-Gln-Phe-Phe-Gly-Leu-Met-NH2) that belongsto the tachykinin neuropeptide family, which also includes neuro-kinins A and B, hemokinins and endokinins as outlined previously(Steinhoff et al., 2014). Substance P, neurokinin-A and neurokinin-Bare the most studied and are known to selectively but not exclusivelyactivate three neurokinin G protein-coupled receptor subtypes(NK-1R, NK-2R and NK-3R) respectively (Otsuka and Yoshioka,1993).Despite the existing evidence for cross-talk and activation of thedifferent neurokinin receptors by multiple tachykinins, specificinteractions between SP and NK-1R have garnered distinct interestand, have been a target for development of novel therapeuticagents. Particularly, the acquisition of detailed knowledge on theinvolvement of SP and NK-1R in emetogenic processes led to the
development and clinical approval of NK-1R antagonists includingaprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant and maropitant asantiemetic drugs (de la Puente-Redondo et al., 2007; Navari andSchwartzberg, 2018). NK-1R is widely expressed and SP, its canonicalligand is released at nerve endings in many tissues including the skin,gastrointestinal, respiratoryand urogenital systems in the periphery,and the dorsal horn of the spinal cord, the substantia nigra and theamygdala in the central nervous system (McLean, 1996; Ribeiro-da-Silva and Hökfelt, 2000).
Many different stimuli are known to elicit the release of SPand this has been associated with vasodilation and extravasa-tion, inflammatory cell activation and recruitment, and synapticnociceptive sensory processing centrally. These pathophysio-logical associations and underlying mechanisms have been welldocumented and a comprehensive review on the topic has beenpublished (Steinhoff et al., 2014). Many in vivo, proof-of-conceptstudies using experimental NK-1R antagonists in models of diseasein laboratory animals have been done; some specific examplesrelating to inflammation and nociception are outlined inSupplementary Table 1. It is important to note however, that in
* Corresponding author.E-mail address: [email protected] (R.T. Kinobe).
http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2020.1054711090-0233/© 2020 Elsevier Ltd. All rights reserved.
The Veterinary Journal 259–260 (2020) 105471
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The Veterinary Journal
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F En neutralisant l’acidité gastrique et en formant à la surface de la muqueuse une pellicule protectrice, les antisécrétoires et pansements digestifs limitent l’inflammation et l’action de stimuli chimiques indispensables à l’installation de la douleur viscérale.
APPROCHE THERAPEUTIQUE DES DOULEURS VISCERALES
Pathologies aiguës Pathologies chroniques
Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’Histamine
Ranitidine Azantac 2mg/kg IV
Sept 2019: RETIRE / ANSM
(impureté cancérogène)
Cimetidine Zitac5mg/kg TID VO
Cimetidine Zitac5mg/kg TID VO
Inhibiteurs de la pompe à Protons
Pantoprazole 40 mg10ml 1 mg/kg 1ml/4kg BID IV
Oméprazole Mopral1mg/kg BID VO
Oméprazole Mopral0,7mg/kg SID VO
Protecteurs muqueuse digestive
Sucralfate Ulcar0,5-1g BID TID VO CN0,25g BID TID VO CT
Sucralfate Ulcar0,5-1g BID TID VO CN0,25g BID TID VO CT
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F Les antispasmodiques sont efficaces pour lever les spasmes intestinaux et lutter contre les douleurs abdominales, mais il existe un risque important d’atonie digestive à moyen terme, donc d’accumulation de gaz et de distension, sources à terme de douleurs
Pathologies aiguës Pathologies chroniques
Spasmolytiques neurotropesanticholinergiques(action sur la transmission nerveuse)
Prifinium Prifinial1mg/kg SC PO
ButylscopolamineEstocelanChien: 1-2,5ml SC IM IV
Chat: 0,5-1ml SC
Pas d’utilisation prolongée:iléus, mydriase, tachycardie
Spasmolytiques musculotropes(action sur les fibres musculaires)
Efficacité supérieure
Phloroglucinol Spasfon2mg/kg IM PO
Tiémonium Viscéralgine1mg/kg IV IM PO
Phloroglucinol Spasfon2mg/kg PO
Iodure de TiémoniumSpasmodol4mg/kg PO 2-3x/j
Fénovérine SpasmoprivColopathies fonctionnelles
APPROCHE THERAPEUTIQUE DES DOULEURS VISCERALES
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Actua
lités
thér
ap
eutiques et cas cliniques intéractifs
Douleurs viscérales et cancéreuses
Objectifs de la formation 1. Découvrir les particularités des douleurs viscérales2. Comprendre la complexité des douleurs cancéreuses3. Savoir prendre en charge ces douleurs
Programme8h30 : Accueil des participants et présentation
9h00 : Douleurs viscérales • Mécanismes des douleurs viscérales • Imagerie • Approches thérapeutiques • Recommandations et cas cliniques interactifs • Particularités des douleurs viscérales du chat
10h30 : Co!ee Break
11h00 : Douleurs cancéreuses • Mécanismes des douleurs cancéreuses • Douleurs osseuses / Douleurs viscérales • Douleurs cutanées / Douleurs neuropathiques
12h30 : Pause déjeuner
14h00 : Actualités douleur • AINS sélectifs COX-2 / Cannabis • Douleurs et chirurgie carcinologique • Douleurs: Chimiothérapie et Radiothérapie • Douleurs et qualité de vie
15h45 : Echanges cliniques (discussion ouverte avec les participants)
16h00 : Co!ee Break
16h20 : Consultation douleur • Mise en place et déroulé de la consultation douleur • Supports et outils d’appropriation • Valeur perçue et recrutement • Cas cliniques interactifs: PRP HA – Cellules souches – Anticorps monoclonaux • Physiothérapie
17h30-18h00 : Discussions et "n de la journée
• Journée dédiée aux douleurs viscérales et cancéreuses pour un apprentissage e#cace et approfondi • Mise en pratique facile en clinique grâce aux outils proposés visant à développer l'observance
Points forts
! FORMATEURS : Thierry Poitte
" PUBLIC : Vétérinaires
# DURÉE : 1 jour suivi d’1 webconférence de 45min
€ TARIFS : Prix adhérent 580€HT - Prix non-adhérent 650€HT
DATES : 6 Mai 2021LIEU : Lyon$
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EPISODE 6
Douleurs cancéreuses
Mardi 20 Avril 2021
Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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