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Ihr letzter Frauenarztbesuch/Ihre letzte Krebsvorsorge?Ihr letzter Frauenarztbesuch/Ihre letzte Krebsvorsorge?

Wie alt waren Sie bei der ersten Regelblutung? ...... JahreWie alt waren Sie bei der ersten Regelblutung? ...... Jahre

Wann war Ihre letzte Blutung? Wann war Ihre letzte Blutung?

Zyklus: Abstand: ...... Tage Dauer: ...... Tage Zyklus: Abstand: ...... Tage Dauer: ...... Tage

Stärke: schwach normal starkStärke: schwach normal stark

schmerzhaft: Ja Neinschmerzhaft: Ja Nein

Geburten (bitte Geschlecht und Geburtsjahr mit angeben):

Beginn Wechseljahre:

Fehlgeburten (Wann?):Fehlgeburten (Wann?):

Unterbrechungen (Wann?):

Operationen (Wann & welche?):

Krankheiten (bitte Zutreffendes ankreuzen):

Bluthochdruck

Gerinnungsstörung

Herz-Kreislauf

Migräne

Sonstiges:

Krankheiten in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister)

(bitte Zutreffendes ankreuzen)

Zucker

Bluthochdruck

Sonstiges:

Thrombosen

Krebserkrankungen

Wenn ja , welche? Wenn ja , welche?

Wasserlassen normal? Ja NeinWasserlassen normal? Ja Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja NeinNehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja Nein

Stuhlgang normal? Ja NeinStuhlgang normal? Ja Nein

Sind Allergien bekannt? Ja Nein Sind Allergien bekannt? Ja Nein

Wie verhüten Sie?Wie verhüten Sie?

Wenn Pille, welche? Wenn Pille, welche?

Wenn die Spirale, wie lange schon?Wenn die Spirale, wie lange schon?

Andere Verhütungsmethode? (Wenn ja, welche?):Andere Verhütungsmethode? (Wenn ja, welche?):

Windpocken? geimpft erkrankt Weiß ich nicht.

Röteln? geimpft erkrankt Weiß ich nicht.

HPV-Impfung (Gebärmutterhals-Krebs) erfolgt? Ja Nein HPV-Impfung (Gebärmutterhals-Krebs) erfolgt? Ja Nein

Rauchen Sie? Ja Nein

Wenn ja, wie viel am Tag?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Erweiterte Krebsvorsorge

Infektionsdiagnostik (Blut-Test/Abstriche)

(bitte Zutreffendes ankreuzen)

Impfungen (Reiseimpfungen auch möglich)

Verhütungsberatung

(u.a. Akupunktur, Sucht-Therapie)

Kinderwunsch

Traditionell Chinesische Medizin

Wenn ja, Welche?

Haben Sie Interesse an folgenden Schwerpunkten?

Intimchirurgie

Haben Sie Anregungen oder Verbesserungsvorschläge?

Anamnese-Bogen

Dr. med. Margarita Kiewski & Dr. med. Wolfgang Hirsch, Tel.: 030 / 261 20 43, www.praxis-hirsch-kiewski.de