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BexigaBexiga hiperativahiperativa
CCáássiossio RiccettoRiccetto
DisciplinaDisciplina de de UrologiaUrologia -- UnicampUnicamp
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Caso clCaso clííniconico
Mulher, 65 anos, menopausa hMulher, 65 anos, menopausa háá 15 anos sem TRH15 anos sem TRH
HHáá 12 anos: urgência, 10 mic12 anos: urgência, 10 micçções/dia e 3/noiteões/dia e 3/noite
Incontinência de urgência: 3 absorventes por diaIncontinência de urgência: 3 absorventes por dia
ConstipaConstipaççãoão crônicacrônica: 1 : 1 evacuaevacuaççãoão a a cadacada 4 4 diasdias
Antecedentes: diabetes controlado, G3P3Antecedentes: diabetes controlado, G3P3
ExameExame FFíísicosico: : cistocelecistocele II. II. TesteTeste esforesforççoo negativonegativo
Qual o diagnQual o diagnóóstico provstico prováável ?vel ?
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InternationalInternational ContinenceContinence SocietySociety, , 20022002
SSííndrome caracterizada por urgência e ndrome caracterizada por urgência e
aumento da freqaumento da freqüüência urinência urináária, com ou sem ria, com ou sem
incontinência incontinência
ConceitoConceito
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International Continence Society, 2002
Hiperatividade detrusora idiopática
... ocorre em paciente sem evidência de
neuropatia
Hiperatividade detrusora neurogênica
... determinada por distúrbio neurológico
evidenteAbrams P et al., Neurourol Urodyn, 2002
ConceitoConceito
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Heron Report 2003. Milsom I et al., BJU Int 2001; 87:760-6
Stewart WF et al., World J Urol 2003; 20: 327-336
bexigahiperativa
2/3 “seca”
IU incontinênciamista incontinência
de esforço1/3 “úmida”
ConceitoConceito
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Caso clCaso clíínico: Antecedentesnico: Antecedentes
ComorbidadesComorbidades
ConstipaConstipaççãoão ??
StatusStatus hormonal ?hormonal ?
ParidadeParidade ??
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PrevalênciaPrevalência
05
1015202530354045
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
MilsonMilson e col. BJU Int 87:760, 2001e col. BJU Int 87:760, 2001
EUROPAEUROPA
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Caso 1Caso 1
DiDiáário Miccionalrio Miccional
QuestionQuestionáários de qualidade de vidarios de qualidade de vida
Teste das fraldas (Teste das fraldas (PadPad testtest))
Como investigar essa paciente ?Como investigar essa paciente ?
HistHistóória: urgência, com ou sem perda urinria: urgência, com ou sem perda urináária, ria,
polacipolaciúúria e ria e nictnictúúriaria
Exame fExame fíísico: dermatite amoniacal, sico: dermatite amoniacal, prolapsosprolapsos
OpcionaisOpcionais
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DiDiááriorio miccionalmiccional
12 12 micmicçções/diaões/dia
3 3 micmicçções/noiteões/noite
Vol/micVol/micççãoão: 150 ml: 150 ml
2 2 perdas/diaperdas/dia
Caso 1Caso 1Como investigar essa paciente ?Como investigar essa paciente ?
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DiDiáário miccionalrio miccional
AvaliaAvaliaçção dos resultados e evoluão dos resultados e evoluçção dos ão dos
tratamentos cltratamentos clíínicos e cirnicos e cirúúrgicosrgicos
Orienta os pacientes em relaOrienta os pacientes em relaçção ao tipo de ão ao tipo de
perda urinperda urináária. Volume urinado indica ria. Volume urinado indica
capacidade vesicalcapacidade vesical
Identifica e quantifica os sintomasIdentifica e quantifica os sintomas
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PadronizarPadronizar a a anamneseanamnese
AvaliarAvaliar queixasqueixas poucopouco valorizadasvalorizadas
IncluirIncluir aspectosaspectos dada qualidadequalidade de de vidavida
ControleControle objetivoobjetivo do do tratamentotratamento
QuestionQuestionáários ?rios ?
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DiagnDiagnóósticos diferenciaissticos diferenciais
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SINTOMASSINTOMAS
*IUE – Incontinência Urinária de Esforço
Incontinência durante o sono
Habilidade para chegar ao toalete em tempo
Quantidade de urina na perda
Perda urinária com atividade física, tosse, espirro
Aumento da freqüência com urgência
Urgência miccional
Noctúria
Sim
Não
Variável
Não
Sim
Sim
Sim
BEXIGA HIPERATIVABEXIGA HIPERATIVA IUE*IUE*
Raramente
Sim
Pequena
Sim
Raramente
Não
Às vezes
ModificadoModificado de Abrams P. et alde Abrams P. et al
DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial
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UrinUrinááliselise
Exames subsidiExames subsidiáários ?rios ?
UltraUltra--sonografiasonografia
EstudoEstudo urodinâmicourodinâmico
UretrocistoscopiaUretrocistoscopia
OpcionaisOpcionais
ObrigatObrigatóóriorio
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ContraContraçção vesical durante o enchimento ão vesical durante o enchimento
(hiperatividade (hiperatividade detrusoradetrusora))
AlteraAlteraçções da sensibilidade vesicalões da sensibilidade vesical
Cerca de 50% dos exames Cerca de 50% dos exames sãosão normaisnormais
UrodinâmicaUrodinâmica e Bexiga Hiperativae Bexiga Hiperativa
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Contrações
espontâneas
UrodinâmicaUrodinâmica e Bexiga Hiperativae Bexiga Hiperativa
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Pós manobras
Provocativas
(tosse)
UrodinâmicaUrodinâmica e Bexiga Hiperativae Bexiga Hiperativa
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Pós miccional
UrodinâmicaUrodinâmica e Bexiga Hiperativae Bexiga Hiperativa
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DiagnDiagnóóstico stico predominantementepredominantemente clclííniconico
PrincipaisPrincipais sintomassintomas: : frequênciafrequência >, >, urgênciaurgência
com com ouou semsem perdaperda urinurinááriaria
ExcluirExcluir doendoenççasas locaislocais e e metabmetabóólicaslicas
EstudoEstudo urodinâmicourodinâmico éé indicadoindicado em em casoscasos
selecionadosselecionados
DiagnDiagnóóstico da Bexiga Hiperativastico da Bexiga Hiperativa
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Inibir a urgência miccionalInibir a urgência miccional
Aumentar intervalo miccionalAumentar intervalo miccional
Diminuir episDiminuir episóódios de perda involuntdios de perda involuntááriaria
Caso 1Caso 1Como tratar ?Como tratar ?
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Medidas comportamentaisMedidas comportamentais
MicMicçção em horão em horááriosrios
InibiInibiçção da urgênciaão da urgência
ProgramaProgramaçção da ingestão de fluão da ingestão de fluíídosdos
Conceitos BConceitos Báásicossicos
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AnticolinAnticolinéérgicosrgicos
Oxibutinina
Tolterodina
Propantelina
Dariferacina
Trospio
Propiverina
Solefenacina
Retemic®
Detrusitol®
Probantine®
Enablex®
Não disponível
Não disponível
Não disponível
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AnticolinAnticolinéérgicosrgicos
Alteração esvaziamento gástrico/transito
intestinal
Glaucoma ângulo agudo não controlado
Hipersensibilidade à droga
ContraindicaContraindicaççõesões (M2 e M3)(M2 e M3)
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M1: cM1: céérebro (crebro (cóórtex, hipocampo),rtex, hipocampo),
glândulas, gânglios simpglândulas, gânglios simpááticosticos
M2: coraM2: coraçção, mão, múúsculo liso sculo liso
M3: mM3: múúsculo liso, glândulas, vasossculo liso, glândulas, vasos
sangsangüíüíneos, TGI, cneos, TGI, céérebrorebro
M4: SNC, pulmõesM4: SNC, pulmões
M5: SNC, M5: SNC, íírisris
Receptores Receptores muscarmuscaríínicosnicos
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E se o anticolinE se o anticolinéérgico falhar ?rgico falhar ?
Caso clCaso clííniconico
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Por que os anticolinPor que os anticolinéérgicos falham ?rgicos falham ?
**WeinWein A: A: UrologyUrology 2003, 62: 202003, 62: 20––2727
ContraContraçções não autonômicasões não autonômicas
““UpUp regulationregulation”” receptores M3 / M2*receptores M3 / M2*
Origem miogênicaOrigem miogênica
IdiossincrasiasIdiossincrasias
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Medicamentos segunda linhaMedicamentos segunda linha
TricTricííclicos: clicos: imipraminaimipramina, , amitriptilinaamitriptilina
AlfaAlfa--bloqueadoresbloqueadores
FlavoxatoFlavoxato
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E se falharem tambE se falharem tambéém ?m ?
Caso clCaso clííniconico
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Oxibutinina
Toxina
botulínica
DrogasDrogas intravesicaisintravesicais
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PrincPrincíípio:pio: Nervo tibial contNervo tibial contéém fibras L4 m fibras L4 –– S3S3
AtivaAtivaçção neurônios ão neurônios simpsimpááticosticos inibitinibitóóriosrios(n. (n. hipoghipogáástricostrico))
InibiInibiççãoão neurôniosneurôniosparassimpparassimpááticosticos(n. (n. ppéélvicolvico))
EstimulaEstimulaççãoão n. n. tibialtibial posteriorposterior
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NeuromodulaNeuromodulaççãoão sacralsacral
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EnterocistoplastiaEnterocistoplastia
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EnterocistoplastiaEnterocistoplastia
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PerspectivasPerspectivas
ReceptoresReceptores: : adrenadrenéérgicosrgicos αα 1,21,2
dopamindopaminéérgicosrgicos D2D2
endotelinaendotelina ETETAA
encefalinaencefalina δδ
GABAGABA
glutamatoglutamato
55--HTHT
taquicininastaquicininas
AlvosAlvos centraiscentrais
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ReceptoresReceptores ββ3 3 adrenadrenéérgicosrgicos
endotelinaendotelina ETETAA
óóxidoxido nníítricotrico
P2XP2X
canaiscanais K e CaK e Ca
antagonistasantagonistas PGEPGE
vaniloidesvaniloides
purinpurinéérgicosrgicos (P2X(P2X33))
canabinoidescanabinoides (CB1, CB2)(CB1, CB2)
PerspectivasPerspectivas
AlvosAlvos perifperifééricosricos
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BexigaBexiga hiperativahiperativa
MuitoMuito obrigadoobrigado