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DIARREIA CRÓNICA E ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - MAIS DO QUE UM SÍNDROME DEPRESSIVO
CASO CLÍNICO
Eusébio M. 1, Sousa D. 1, Sousa A.L. 1, Antunes A. G. 1, Vaz A. M. 1,
Caldeira P. 1, Cadillá J. 2, Guerreiro H. 1
1 Serviço de Gastrenterologia, 2 Serviço de Anatomia Patológica
Centro Hospitalar do Algarve, Unidade Hospitalar de Faro
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IDENTIFICAÇÃO
Nome: F.M.S.
Sexo: feminino
Idade: 72 anos
Raça: leucodérmica
Naturalidade: Loulé
Residência: Loulé
Profissão: reformada de assistente operacional
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ANTECEDENTES
Pessoais:
Bócio multinodular
Medicação: Tiamazol
Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos
Familiares: filho faleceu aos 40 anos de acidente de viação
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Dezembro/2012
Falecimento de um filho
Humor deprimido
Ansiedade
Síndrome depressivo
Medicada com alprazolam e Stablon ® (Tianeptina sódica)
Síndrome
depressivo
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Abril/2013
Diarreia
3-4 dejeções/dia, moles a líquidas
3 meses de evolução
Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal
Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo
Anemia normocítica normocrómica (Hb 11g/dL) e leucopenia ligeira (3 900/UL)
Endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia (até íleon terminal) normais
ConsultaMédico Assistente
Início de
diarreia
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Abril/2013
Diarreia
3-4 dejeções/dia, moles a líquidas
3 meses de evolução
Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal
Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo
Dieta
Zentel® (Albendazol) e Flagyl® (metronidazol)
Terapêutica antidepressiva
Início de
diarrea
Melhoria transitória do quadro
ConsultaMédico Assistente
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Setembro/2013:
Diarreia
Cerca de 8 dejeções/dia, líquidas, volumosas
Com restos alimentares
Recentemente com sangue
Atingimento noturno
8 meses de evolução
Perda ponderal - 23 Kg (43% do peso corporal)
Anorexia, humor deprimido
Sem dor abdominal, esteatorreia, febre, artralgias, alterações neurológicas ou outra sintomatologia
Internamento
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EXAME OBJETIVO
Peso – 30kg; índice de massa corporal 13 Kg/m2
Palidez e desidratação mucosa
Abdómen escavado, indolor, sem massas ou organomegalias
Sem edemas periféricos
Sem adenopatias periféricas
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Análises:
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Eletroforese de proteínas: sem outras alterações além de hipoalbuminemia
TSH: normal
Ac. Antitransglutaminase: normal
Vírus da imunodeficiência humana adquirido: negativo
Coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e parasitas: negativos
Radiografia de tórax: alargamento do mediastino superior
Eletrocardiograma: sem alterações
Ecografia abdominal: sem alterações
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta:
Mucosa hiperemiada e congestionada, com marcada friabilidade no bulbo e, sobretudo, na segunda
porção duodenal
Colonoscopia: íleon com mucosa hiperemiada, congestionada e friável, cólon sem alterações
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EM RESUMO…
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
TC abdomino-pélvica:
várias adenomegalias mesentéricas, inferiores a 10mm de eixo curto
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Biópsias do duodeno: infiltração extensa da lâmina própria por macrófagos
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Biópsias do duodeno: macrófagos ácido periódico de Schiff +, Ziehl-Neelsen -
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Biópsias do íleon: infiltração da lâmina própria por macrófagos ácido periódico de Schiff +,
Ziehl-Neelsen -
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DIAGNÓSTICO
Diarreia e má
absorção
Doença de
Whipple
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TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
Hidratação endovenosa e reposição iónica
Ceftriaxone 2g/dia
Ecocardiograma sem alterações
Edemas maleolares periféricos
Quadro de psicose e ideias de prejuízo
Exame neurológico normal
RMN cranio-encefálica: sem alterações de destaque
Punção lombar: líquido cefaloraquidiano sem alterações, PCR Tropheryma Whipplei negativa
Risperidona, mirtazapina, lorazepam…
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TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
Risperidona, mirtazapina, lorazepam
Melhoria clínica e analítica
Alta com trimetoprim + sulfametoxazol e antipsicóticos
2 meses após a alta: 2dejeções/dia, de fezes moldadas, recuperação do peso (45kg),
hemograma e albumina normais.
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DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Doença de Whipple
Patologia multissistémica, de etiologia infeciosa
Rara
Na maioria dos casos, há atingimento do intestino delgado, sendo a apresentação mais
comum um síndrome de má absorção, com perda de peso e diarreia
Outras manifestações: artralgias, febre, alterações neurológicas, envolvimento ocular e
adenopatias mesentéricas
As alterações psiquiátricas surgem habitualmente associadas a sinais neurológicos
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DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Doença de Whipple
Infiltração da lâmina própria por macrófagos PAS +
O diagnóstico baseia-se na combinação de características clínicas e histopatológicas;
métodos de PCR para Tropheryma whipplei
Tratamento antibiótico
D. Whipple
Infeção a Mycobacterium
Avium
Histoplasmose
Macroglobulinemia
Relembrar a integração da Doença de Whipple no diagnóstico diferencial da diarreia crónica.
Se o diagnóstico for atempado pode evitar degradação fisiológica marcada e compromisso
neurológico irreversível!