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Según GOLD: Es un aumento agudo en los síntomas que va más allá de lo habitual y que requiere un cambio en el esquema de tratamiento. Generalmente incluye:
en frecuencia y severidad de la tos
o cambios en la expectoración en la disnea
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1.5 millones de visitas/año a emergencias.726 mil hospitalizaciones/año.> US$32 billones/año en costos médicos. > US$14 billones/año por ausentismo
laboral.La mortalidad alcanza el 40% al año en
aquellos que necesitan asistencia ventilatoria mecánica.
MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13 Am J Respri Crit Care Med 2002 Mar 1;165(5):704-7Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006
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Edad avanzada Tos productiva Duración del EPOC Terapia con antibióticos Hospitalización por EPOC en el último año Hipersecreción crónica de moco Comorbilidades:
IAM IC Crónica DM
Respiration 2000;67(5):495-501 Chest 2007 Jan;131(1):20-8
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Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias 50-60%
(virus y bacterias)Factores ambientalesFactores ambientales: 10%
Temperatura Contaminación
Desconocidos Desconocidos 30%
El 50% de pacientes presentan bacterias en elevadas concentraciones, en sus vías aéreas.
N Engl J Med 2000 Jul 27;343(4):269-80 Thorax 2006 Mar;61(3):250-8
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Incremento en la disnea es la principal manifestación de la exacerbación.
Puede haber sibilancias, opresión torácica.Incremento de la tos y en la producción de esputo.
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Expectoración con cambios en la coloración y consistencia.
Confusión mental y depresión, sobre todo en EPOC estadío IV. Es el signo de mayor importancia en la gravedad.
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Pulsioximetría para evaluar la saturación de O2 y la necesidad de su administración.
Pensar en TEP si presenta: ↓ TA sistólica Incapacidad de la Sat. O2
(> 90 %).
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Espirometría y flujo pico no se recomiendan en exacerbaciones.
Rx de toráx para hacer Dx alternativos.EKG ayuda reconocer hipertrofia ventricular
derecha, arritmias , episodios isquémicos.
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Gases arterialesMediciones previas.Ej: en Insuf. Respiratoria:
– Pa O2 <60mmHg independientemente de Pa CO2
– Sat. O2 <90%.pH <7.36 más PCO2 > 45-
60mmHg indica VM.
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Hematológicas :Hemograma:
– Conteo leucocitario con diferencial a la izquierda.
Análisis bioquímicos:– D/c hiponatremia e hipopotasemia.
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Hematológicas (cont.): Copeptin sérico:
– Marcador superior a PCR, ERS y procalcitonina.– Demuestra la necesidad de ingreso y duración en el hospital.– Pronóstico a largo plazo.
Procalcitonina: – >0. 5 indica la presencia de flora bacteriana.
PCR [ proteína C reactiva]: – Marcador de inflamación y colonización bacteriana, aunque es
menos específico.
Chest volume 131,Issue [January 2007]
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Hematológicas (cont.):
Biomarcadores en sangre:– Neutrófilos:
Se miden en sangre circulante. en fumadores.
– CD8, TNF e Interferon gamma y Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (EGF) tienen niveles séricos .
Respiratory medline [ 2008] 102, 321-327. Review. Mario Cazola y col.
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EsputoCultivo de esputo:
En un paciente estable el esputo es mucoide y revela macrófagos o neutrófilos.
En exacerbación hay neutrófilos con presencia de Gram (+) diplococo o Gram (-) pleomórficos.
Crit care med 2006 Vol.34N0 12
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Esputo:EPOC gérmenes más frecuentes comunes
son: Streptococo Pneumoniae, Moraxella Catarralis, H. Influenzae.
Bacterias MDR son: Stafilococo, Pseudomona Meticilin Resistente, Acinetobacter Baumani, Stenotropomonas Maltophila. En pacientes previamente con VM y sometidos a intubación.
Crit care med 2006 Vol.34N0 12
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Esputo:Biomarcadores :
Neutrófilos, IL8, LT-B4 y Lipocalin: Metaloproteinasas de la matrix 8, 9 y 12: TNF , Linf CD8 y CD4
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Lavado broncoalveolar (LBA): Evalúa tx anti-inflamatorio.
Se ha demostrado que esteroides inhalados ↓ actividad de neutrófilos y Linf. CD8
Biomarcadores en LBA: Predominan macrófagos, CD8 más que CD4.
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Biomarcadores exhalados: Óxido Nítrico:
en enf. severa Su medición es limitada porque el cigarrillo ↓ su
exhalación. Monóxido de carbono:
en fumadores Puede demostrar que no ha cesado el hábito de fumar.
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Respiración condensada exhalada:
Se mide la resp. con sus gases volátiles y no volátiles
Sirve para monitorizar la inflamación de vías aéreas y el efecto de medicamentos.
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Respiración condensada
exhalada: – Etanol exhalado:
Marcador de stress oxidativoExiste proporcion directa con ↓ de FEV1.
– Isoprostano: Marcador de stress oxidativoen las exacerbaciones
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Derrame pleural.Neumotórax.Tuberculosis pulmonar.ICC.Arritmias.Neumonía.Tromboembolismo Pulmonar.
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Identificar y disminuir las causas
Optimizar la función pulmonar
Asegurar oxigenación
Evitar al máximo las intubaciones
Prevenir complicaciones inmovilizantes:
TEP…CMAJ 2004 Apr 27;170(9):1409-13
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OxigenoterapiaPiedra angular del Tx hospitalario.Se administra para corregir la hipoxemia.
PaO2 >60mmHg o Sat.O2>90%.
Se puede presentar retención de CO2 sin síntomas, para esto realizar Gases arteriales cada 30-60 minutos.
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Broncodilatadoresβ- 2 adrenérgicos de corta duración
inhalados (albuterol, salbutamol): Son de elección(Evidencia A). Si no hay mejoría agregar anticolinérgicos. Combinación: Bromuro de Ipratropium +
Salbutamol. + rápida acción.
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Broncodilatadores (Cont.):
Combinacion: Formoterol (en nebulizacion) + Tiotropium
• Como dosis de mantenimiento de 18 mcg ofrece una prolongacion del efecto broncodilatador.
Respiratory medicine [ 2008] 102, 479-487.
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Metilxantinas (Anti-inflamatorio y broncodilatador) No se recomienda su uso (excepto en
exacerbaciones severas con desequilibrios ácido-base).
Se administran E. V. Son drogas de segunda linea, cuando la respuesta a
BDI es insuficiente [Evidencia B].
Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006 Thorax 2005 Sep;60(9):713-7
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Glucocorticoides:– Se recomienda su uso por
VO o EV, en combinación con BDI y O2 [Evidencia A]Metilprednisolona 60-125 mg EV
2-4 veces/día 3-4 días.Prednisona: 30 o 40 mg de VO,
por 7-10 días [Evidencia C].
Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006 N Engl J Med 1999 Jun 24;340(25):1941-7
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N Engl J Med Mar 2002 346;13:988-94
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Antibióticos: Muestran escasos beneficios sobre la función
pulmonar. Estudio aleatorizado muestra que los
antibióticos tienen efecto sobre los síntomas como: disnea, purulencia del esputo.
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Macrólidos: Han demostrado ser inmunomoduladores
inhibiendo la sobre-poblacion bacteriana de Pseudomonas.
Azitromicina y Claritromicina , las cuales se usan de forma profilactica por 3 meses.
International Journal of Antimicrobial Agents, 31 [2008] 12-20.
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TNF antagonistas [Etarnecep e Infliximab]: Fueron asociados a una mejor
sobrevida y a una reduccion en la hospitalizacion en EPOC.
Son medicamentos usados en enf. autoinmunes
Pulmonary Pharmacoly and Terapeutics. 21[2008] 234-238
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Estatinas: Inhiben la hidroxymethil glutaryl CoA reductasa
(HMG CoA reductasa).
Efecto anti-inflamatorio: ↓ de expresión de moléculas de adhesión celular.
Reducen el riesgo de isquemia miocardica disminuyendo la mortalidad y morbilidad.
Eur Respir J 2007;29:279-283 Chest 2007 Dec;132(6):1764-71
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Doxapram: Estimulante respiratorio no específico , pero
relativamente seguro. A bajas dosis estimula los quimiorreceptores carotídeos
y a altas dosis estimula quimiorreceptores centrales. No se recomienda su uso para la Insuf. Respiratoria. Sólo se utiliza cuando la ventilación no invasiva no está
disponible o está contraindicada. 1-2 mg/min en infusión. Máximo 3 mg/min. Máximo 2 horas.
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El objetivo primario es disminuir la mortalidad.
Incluye la ventilación no invasiva y la modalidad invasiva.
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Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica. 2006
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