Download - Klinik Perawatan Luka
Perawatan Luka
Steven E.Greer, gelar M.D.
New York, New York, U.S.A.
Sebagian besar luka menunjukkan tanda-tanda klinis penyembuhan dalam waktu
2-4 minggu jika tidak ada masalah yang mendasar. Kebanyakan faktor penyebab
penyembuhan yang tertunda dapat dihilangkan dengan sekali dalam sehari
perawatan pasien oleh dokter bedah. Luka kronis sering diabaikan dalam
penggunaan pakaian oleh perawat dan ahli bedah, dan masalah ini membutuhkan
penyelesaian. Luka debridement sangat penting untuk memberikan hasil yang
baik.
I. FAKTOR SISTEMIK YANG BERKAITAN DENGAN PENYEMBUHAN
LUKA YANG TERTUNDA
Dokter bedah harus menyadari faktor - faktor yang dapat mengganggu
penyembuhan sebelum menerapkan pencegahan yang tepat dan rencana
pengobatan.
A. Diabetes
B. Malnutrisi 25-50% dari semua pasien perawatan akut kekurangan gizi.
Kekurangan asupan kalori dapat menyebabkan malnutrisi, dan juga dapat
terjadi dengan pasien yang asupan kalorinya normal namun pasien tersebut
kurus. Cachexia adalah hasil dari malabsorpsi atau peningkatan
metabolisme sekunder dari penyakit sistemik. Tidak ada cut-off point yang
berbeda dari setiap parameter yang mendefinisikan kekurangan gizi.
Pedoman yang ada saat ini menunjukkan bahwa kekurangan gizi
(malnutrisi) adalah apabila serum albumin <3,5 mg / dL, jumlah limfosit
total (TLC) <1800 / mm3, atau berat badan menurun > 15%. Peningkatan
protein memiliki kaitan dengan peningkatan penyembuhan luka.
1
kekurangan gizi spesifik yang telah diidentifikasi. Yaitu : arginine
(Tlymphocyte fungsi), asam linoleat (prekursor untuk prostanoids dan
peradangan), cystin (pembentukan kolagen), glutamine, vitamin A (retinal,
retinol, asam retinoat, pemeliharaan epitel jaringan), vitamin E, vitamin C
(sintesis kolagen), ferrous iron (hidroksilasi prolin dan lisin), kalsium
(pembelahan prokolagen), ion tembaga (metabolisme lisin), dan seng
(replikasi sel).
elemen harus dilengkapi, seperti vitamin B6 pada alkoholik dan vitamin A
dengan penggunaan steroid. Pada umumnya vitamin C akan cepat habis,
dan sebagian besar pasien sakit berat akan mendapatkan keuntungan dari
suplemen harian. Tidak seperti vitamin C, tubuh manusia memiliki seperti
4 tahun penghasil vitamin E. Meskipun popularitasnya, belum terbukti
bahwa suplemen topikal atau sistemik vitamin E meningkatkan luka
penyembuhan atau pembentukan parut.
C. Penanda obesitas merupakan faktor risiko terkenal untuk komplikasi luka
dari dehiscence, infeksi, dan penyembuhan tertunda.
D. Usia. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penyembuhan luka
kurang efektif dengan bertambahnya usia.
E. Tembakau. Merupakan zat yang mengandung nikotin untuk vasokonstriksi
pembuluh darah dan karbon monoksida menurunkan transfer oksigen. Efek
jangka pendek ini berlangsung selama beberapa jam. Perubahan saluran
pernapasan bertahan selama berminggu-minggu. Penyakit pembuluh darah
perifer biasanya memiliki efek permanen.
F. Kortikosteroid-Vitamin A sebagian dapat melawan efek dari steroid.
G. Imunosupresi- Kelainan kongenital, steroid, malnutrisi, diabetes, dan
keganasan mengakibatkan imunosupresi. AIDS sedikit mengganggu
penyembuhan.
2
H. Kelainan genetik
Ehlers-Danlos dan Marfan sindrom memiliki berbagai jenis dalam
kekurangan dalam sintesis kolagen. Dan masih banyak kelainan genetik lain
yang dikenal memiliki efek pada penyembuhan luka.
I. Kemoterapi
Bukti yang ada bertentangan. Kemoterapi, khususnya penggunaan
Adriamycin dan 5-FU, mungkin sedikit mengganggu penyembuhan.
Beberapa minggu pasca operasi, bila memungkinkan, dianjurkan untuk
dilakuakan kemoterapi.
J. Gagal ginjal atau gagal hati
Beberapa bukti menunjukkan efek merusak sedikit, tapi komorbiditas seperti
diabetes membingungkan interpretasi studi.
K. kanker massive atau metastasis
Dapat mengganggu penyembuhan selain efek kemoterapi atau terapi radiasi.
Namun tumor lokal yang lebih kecil tidak dianggap secara signifikan
mengganggu penyembuhan.
II. FAKTOR LOKAL YANG MENYEBABKAN PENYEMBUHAN LUKA
TERTUNDA
A. Jaringan nekrotik mungkin adalah faktor tunggal yang paling merugikan
untuk penyembuhan luka, dan juga faktor yang menyebabkan ahli bedah
yang paling sering untuk memperbaiki.
B. Kontaminasi Luka adalah terjadi dimana mana dan hanya mengacu pada
organisme yang ada pada permukaan. Infeksi luka menunjukkan penetrasi
yang lebih dalam dari luka oleh bakteri yang menginduksi respon
inflamasi. Bau busuk menunjukkan anaerob. Keseluruhan bioburden lebih
besar pada luka undermined atau nekrotik. Beban bakteri lebih besar dari
3
100000 bakteri per gram jaringan atau dapat merusak penyembuhan secara
besar- besaran.
C. Diagnosis dibuat dari tanda-tanda klinis seperti eritema, nyeri, bau, dan
adanya drainage. Budaya swab luka tidak dapat diandalkan dan tidak perlu
digunakan. Budaya biopsi kuantitatif adalah gold standar, tapi keterbatasan
biaya menghalangi mereka penggunaan rutin di sebagian besar pusat
medis. Beberapa jarum suntik aspirasi luka sedikit kurang spesifik uji
dibandingkan dengan standar emas biopsi jaringan. Nanah atau jaringan
nekrotik jarang diandalkan, karena jarang akan mewakili sama
organisme menginfeksi jaringan yang layak. β-hemolitik streptokokus
sangat merugikan penyembuhan.
D. Antibiotik sistemik digunakan dengan sangat terbatas dalam pengobatan
infeksi luka kecuali diberikan dalam waktu 4 jam dari luka baru. Tingkat
jaringan yang memadai biasanya tidak tercapai. Antibakteri topikal seperti
sulfadiazine perak (Silvadene®), asetat mafenide (Sulfamylon®), dan
gentamisin mencapai tingkat jaringan yang memadai, tetapi juga
merugikan sel-sel jaringan. Mafenide 5% merupakan solusi yang paling
tepat karena dapat melawan infeksi tanpa menyebabkan kerusakan
jaringan.
E. Osteomielitis
Luka diabetes yang bisa dideteksi ke tulang memiliki kesempatan 90%
menjadi osteomyelitis. Pemeriksaan fisik sensitif adalah adanya tanda
crepitance atau konsistensi spongy bone. Adanya osteomyelitis pada luka
akibat tekanan tertentu dan mungkin dapat diketahui dengan pemeriksaan
radiologi. MRI dan scan dalam kedokteran nuklir dapat berguna untuk
menghilangkan (positif palsu yang terlalu tinggi ) osteomyelitis dan karena
dapat mengurangi penggunaan terapi antibiotik jangka panjang.
F. Arteri iskemia atau insufisiensi vena (lihat Bab 91 dan 92).
G. Edema penurunan difusi oksigen ke sel. Edema adalah inhibitor yang
sangat ampuh untuk penyembuhan, terutama di ekstremitas bawah.
Peningkatan luka dan / atau kompresi dari pakaian harus ditekankan.
4
H.Paparan Radiasi (lihat Bab 26)
I. Benda Asing
J. Tegangan
K. Tekanan dan gesekan (lihat Bab 95)
L. lingkungan yang kering menghambat epitelisasi dan penyembuhan.
M. kemih atau inkontinensia tinja dapat mencemari luka dan merusak
penyembuhan. Selain itu, ini adalah faktor risiko penting untuk
perkembangan pada kulit yang luka.
III. JARINGAN - PERTIMBANGAN KHUSUS
A. Tendon-Jaringan parut dan perlengketan dari selubung tendon sering
menghasilkan defisit fungsional, terutama dalam operasi tangan. Pasokan
darah dari vincula yang penting harus tetap utuh dalam mengurangi
perlengketan. Namun, sebagian besar nutrisi tendon disampaikan
oleh difusi sinovial. Gerakan pasif awal membantu mengurangi adhesi.
Faktor pertumbuhan, analog prolin, dan stimulasi listrik dapat
meingkatkan penyembuhan tendon.
B. Bone-Penyembuhan fraktur eksternal berkurang dimulai di hematoma
fraktur, yang berkembang menjadi kalus lunak dengan sel
osteoprogenitor. Endokhondral mengeras kemudian terjadi osifikasi tulang
panjang. Penyembuhan patah tulang berkurang secara internal tanpa kalus
terjadi secara langsung penyembuhan tulang-to-tulang. Situs fraktur
menjadi transiently iskemik dari suplai darah lokal terputus dan
mempromosikan transformasi penyembuhan. Cangkok tulang vaskular
berasal dari osteogenesis dengan menciptakan tulang dari osteoblas
bertahan di dalam graft. Cangkok tulang nonvascular sebagian besar
sembuh dengan osteoconduction dimana sel-sel mati dan matriks kaku
berfungsi sebagai perancah untuk sel-sel di sekitarnya untuk bermigrasi
dan mendeposit tulang baru. Ostoeinduction adalah transformasi dari sel
sel sekitar yang berbeda, seperti dura mater atau periosteum, menjadi
5
osteoblas dan tulang. Osteomielitis harus debridement dan dihilangkan
sebelum sekitar jaringan lunak dapat disembuhkan.
C. Cartilage-kondrosit menghasilkan kondroitin sulfat dan kolagen
pada rendah tingkat metabolisme. Urutan penyembuhan inflamasi sulit
untuk memulai di rusak tulang rawan, dan cacat sering permanen. Berbeda
dengan osteosit, kondrosit memiliki sedikit kemampuan reparatif dan
penyembuhkan dengan parut fibrosa.
D. Saraf-Wallerian degenerasi terjadi pada dendrit aksonal dari saraf
perifer distal ke situs cedera. Sel Schwann memperbaiki selubung myelin
dan memungkinkan akson untuk bermigrasi di wilayah yang rusak.
E. Kulit-Scar, keloid, jaringan parut hipertrofik (lihat Bab 5 dan 14).
IV. LUKA KRONIS
Luka kronis adalah luka yang telah gagal untuk melanjutkan dengan
proses yang teratur dan tepat waktu untuk menghasilkan integritas anatomi
dan fungsional. Beberapa telah menetapkan batas waktu untuk
mendefinisikan luka kronis, tetapi definisi yang pasti belum ada sampai
saat ini.
A. Ada sekitar 3-5 juta luka kronis di Amerika Serikat setiap saat.
Pada awal 1990-an, ulkus tekanan saja adalah masalah $ 1,3 miliar. sekitar
2 juta penderita diabetes memiliki luka kronis menyebabkan banyak dari
60.000 amputasi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat.
B. Ulkas Diabetes (lihat Bab 91 dan 92)
C. ulkus vena (lihat Bab 91 dan 92)
D. ulkus Tekanan (lihat Bab 95)
E. ulkus Iradiasi (lihat Bab 26)
6
V. DEBRIDEMENT
A. Satu-satunya metode yang diterima adalah debridement tajam. Namun,
debridement tajam dilakukan di samping tempat tidur sering tidak
memadai karena perdarahan dan anestesi yang tidak lengkap, membuat
ruang operasi merupakan tempat yang tepat untuk prosedur ini.
Sayangnya, banyak ahli bedah mengklasifikasikan pasien dengan luka
kronis merupakan kandidat lemah untuk dilakukan operasi, dan banyak
dokter dan perawat tidak memiliki hak untuk melakukan debridement
tajam.
B. Sebuah industri yang berfokus pada alternatif untuk debridement tajam
telah berkembang. Beberapa modalitas data yang saat ini telah
menunjukkan keberhasilan, apalagi keunggulan untuk debridement tajam.
Enzimatik debridement secara bersamaan juga memungkinkan untuk
proliferasi bakteri cepat, mengimbangi manfaat kecil debridement.
C. pisau bedah dan gunting digunakan untuk mengangkat jaringan
nekrotik. Luka dengan eksudat "pekat" dapat debridement oleh kuret atau
sikat.
D. Anatomi sakrum, trokanter, dan kaki dibutuhkan untuk
menggambarkan jaringan nekrotik dari ligamen dan tendon yang normal.
Ligamen yang sehat dan tendon yang sehat tidak selalu cepat berdarah,
dan struktur yang berdekatan seperti rektum atau arteri utama
dapat ditembus dengan debridement agresif.
E. Fluorescein dan terapi ganti tekanan subatmosfir dapat membantu
kontras dan jaringan nekrotik dan memfasilitasi debridement.
7
VI. DRESSING PASSIVE
A. Pasif dressing telah disetujui oleh FDA untuk keselamatan, tetapi
keberhasilan mereka belum terbukti lebih baik daripada dressing kasa
sederhana.
B. Beberapa dressing memang memiliki keuntungan dari perubahan
dressing karena lebih besar penyerapan eksudat, pemeliharaan lingkungan
yang lembab menguntungkan, dll, tetapi efek translasi pada peningkatan
penyembuhan luka belum terbukti.
C. bedah luka penutupan primer membutuhkan dressing kering selama 24
jam.
D. Lecet atau situs donor cangkok kulit memerlukan ganti semi-oklusif
untuk mempertahankan kelembaban optimal lingkungan untuk epitelisasi.
E. Luka Full-thickness dengan manfaat drainase dari dressing penyerap.
F. Adhesive skin sealants telah disetujui untuk digunakan dan merupakan
alternatif yang menjanjikan untuk jahitan dan kasa kering untuk penutupan
primer pada laserasi / sayatan sederhana.
VII. ADJUVANT KHUSUS TERAPI LUKA
A. electrical Stimulasi (ES)
1. Beberapa variasi stimulasi listrik (ES) telah digunakan untuk penyembuhan
luka. Ini adalah salah satu terapi adjuvan terbaik- yang diteliti dan memiliki data
acak yang cukup bisa dikendalikan untuk mendukungnya.
8
2. Arus listrik biasanya disampaikan melalui elektroda dalam larutan garam kasa
diluka. Hal ini dapat disampaikan dalam intensitas rendah arus searah (LIDC),
tegangan tinggi saat berdenyut (HVPC), arus bolak-balik (AC), atau
energi elektromagnetik berdenyut. HVPC memiliki data pendukung yang paling
mengesankan dari in vitro, hewan, dan penelitian pada manusia.
3. Ada beberapa postulat pada mekanisme untuk efektivitas. Kulit normal
memiliki potensial listrik antara permukaan dan
Jenis dressing contoh komposisi Indikasi mayor
Skin sealant dermabond 2-
octylcyanoacryl
ate
Penutup utama pada luka
sayat bersih akut
Plain gauze Kering atau
dapat
dikombinasikan
dengan saline
Beberapa indikasi
Antiseptic –
soaked gauze
Dakins,
hydrogen
peroxide, or
povidone
Pencegahan pada sebagian
besar luka dengan luka
terbuka yang terkontaminasi
lingkungan
Nonadhering
dressing
Adaptic
(oil).
Xeroform
(bismuth),
petrolatum
gauze
Oil, petrolatum,
3% bismuth
(untuk
pencegahan
saja)
Donor untuk skin graf dan
penerima, abrasi
Films Op-site,
tegaderm
Baisanya
polyerethane
Abrasi, donor skin graft,
sebagai bagian dari SPD
Hydrocolloid Duoderm,
intrcite,
Variasi partikel
koloid pada
Tempat pengambilan skin
graft, luka tekan, stomal
9
ultec masa adhesive
Hydrogels Vigilon,
elastogel
90% air dengan
berbagai jenis
polymer
Abrasi atau luka tekan
Foams Allevyn,
lyofoam
Polyurethane
atau polyvivyl
Luka drainase
Calsium
alginate
Sorbsan,
kaltostat
Calsium alginate
polysaccharide
Luka dengan volume tinggi,
penekanan pada gigi, dan
luka yang membutuhkan
drainase
lapisan subkutan. Cedera akut yang memungkinkan aliran arus. ES menciptakan
seperti sesuatu yang mungkin melemakan nonhealing luka. Sel bermigrasi
sepanjang arus dengan cara galvanotaxic. ES adalah galvanotaxic untuk sel-sel
inflamasi yang menguntungkan.
4. ES juga memiliki efek stimulasi langsung pada fibroblast, meningkatkan aliran
darah, dan bakteriostatik dan bacteriocidal beberapa organisme.
B. Hiperbarik Oksigen
1. Sebagian besar oksigen hiperbarik modern (HBO) merupakan ruang untuk
penyembuhan luka yang memungkinkan satu pasien berbaring dalam ruangan.
Pasien bernafas dengan oksigen 100% sedangkan tekanan ruang biasanya
dikompresi menjadi 2,5 atmosfer tekanan untuk 90 menit.
2. Tekanan dan durasi terapi berbeda.
3. Dengan kondisi tersebut, tekanan parsial oksigen terlarut dalam plasma saja,
tidak termasuk hemoglobin, dan cukup untuk kebutuhan istirahat dari sebagian
besar jaringan.
10
4. Data terkuat menunjukkan efektivitas HBO berasal dari studi tentang
osteoradionekrosis. Data lain yang bertentangan dan tidak acak atau terkontrol.
Selain itu, tidak diketahui apakah 100% oksigen pada tekanan ambien kurang
efektif.
C. Subatmospheric Pressure Dressing (SPD)
1. Ahli bedah Rusia pada tahun 1960 merupakan yang pertama menggunakan
(SPD), diikuti oleh Jerman dan Jepang. Sukses secara komersial, versi ini
dikembangkan oleh ahli bedah plastik Amerika pada awal 1990-an.
2. Skema umum untuk SPD melibatkan beberapa variasi dari layar berpori atas
luka, apakah itu kasa atau spons yang tertutup rapat oleh dressing Film.
Tabung luar terhubung ke sumber hisap untuk membuat vakum atas luka, optimal
pada 125 mmHg tekanan di bawah ambien.
3. SPD meningkatkan aliran darah, mengurangi edema, penurunan beban bakteri,
dan mempromosikan produksi jaringan granulasi. Studi terkontrol sedang
dilakukan, dan hasil empiris tentang hampir setiap luka dapat menjanjikan.
4. SPD juga dapat digunakan sebagai cangkok kulit sangat efektif. Dressing perlu
diganti tidak lebih dari dua kali per minggu.
5. Satu-satunya kontraindikasi absolut adalah luka yang belum debridement pda
jaringan nekrotik padat.
6. Yang penting adalah , pasien dengan antikoagulasi dapat terjadi perdarahan
akibat terapi SPD.
11
D. Faktor Pertumbuhan Topical
1.Uji klinis awal memberikan hasil yang mengecewakan. Kemudian uji coba
pada luka terinfeksi memiliki hasil yang lebih baik.
2.Beberapa faktor pertumbuhan yang berbeda diterapkan secara berurutan
mungkin lebih efektif daripada faktor pertumbuhan tunggal.
3.PDGF krim saat ini dipasarkan untuk luka kaki diabetik (lihat Bab 5).
E. Bilayered Tissue Engineered Kulit (APLIGRAF®; Nama Generik:
Graftskin)
1.Semua sel berasal dari pembuangan foreskin pada neonatal. Epidermis adalah
keratinosit alogenik hidup pada manusia berbudaya, dan lapisan kulit terdiri dari
alogenik fibroblast dalam matriks kolagen sapi.
2.Graftskin memberikan perlindungan struktural untuk luka, dan sel-sel
memberikan sitokin dan faktor pertumbuhan yang dapat mempromosikan
penyembuhan. Awalnya diterapkan, graftskin sering mencair dan digantikan oleh
jaringan penyembuhan pasien sendiri.
3.Penelitian telah menunjukkan keberhasilan dengan mempercepat penyembuhan
ulkus vena.
F. AlloDerm®
1. AlloDerm terbuat dari kulit mayat dengan melepas epidermis dan komponen
seluler antigenik dari dermis (fibroblast, dll), meninggalkan kolagen
dan matriks komponen struktural dermis.
12
2. Struktur acellular ini dapat digunakan sebagai struktur pendukung kulit di
bawah ultrathin graft, dan meningkatkan daya tahan.
VIII. PENDEKATAN ATAS AKUT LUKA
A. Sejarah
Hal ini penting untuk menilai faktor risiko yang dibahas dalam Sec. I. Langkah ini
sering diabaikan.
B. Pemeriksaan Fisik
Periksa luka bagi tubuh kecil asing, tulang terbuka, eritema, atau lecet kulit
menunjukkan abses, selulitis, nyeri, tingkat merusak, dan jaringan nekrotik.
Crepitance dan memperluas eritema dapat menunjukkan myonecrosis atau
necrotizing fasciitis.
C. Pengobatan
1. American College of Surgeons Committee on Trauma merekomendasi untuk
imunisasi tetanus
2. iriagasi dan debride luka-
Jangan tidak berasumsi bahwa ini mudah dilakukan. Ini sering membutuhkan
ruang operasi untuk melakukan debridement yang memadai, terutama jika
fraktur terbuka hadir. Pulsatile jet Lavages tekanan tinggi dapat lebih efektif
dibandingkan dengan sistem tekanan rendah.
3. Lecet harus hati-hati digosok dan dibersihkan dari puing-puing yang baik untuk
mencegah bekas traumatik (lihat Bab 27).
4. Luka memar harus dievakuasi dari hematoma apapun. Pendinginan pasca
trauma mengurangi peradangan setelah 24-48 jam, pemanasan membantu dalam
mobilisasi hematoma.
5. Avulsion- pengkajian untuk kelangsungan hidup. Jarang membuang jaringan.
Avulsions lengkap dapat diselamatkan untuk cangkok kulit jika jaringan tersebut
13
dihilangkan seluruh lemaknya (lihat Bab 68). Avulsions lebih besar dari
kulit kepala dan anggota badan mungkin diselamatkan oleh bedah mikro (lihat
Bab 27).
6. Penutupan primer luka harus ditutup dengan jahitan monofilamen dan
jahitan diletakkan didalam untuk meredakan ketegangan. Untuk luka yang
terkontaminasi, terapi antibiotik mungkin efektif jika kadar darah yang memadai
dapat dicapai dalam waktu 4 jam dari perlukaan. jumlah jahitan minimal harus
digunakan untuk mengurangi efek benda asing. Luka-luka harus dievaluasi erat
setiap 24 jam untuk tanda-tanda infeksi dengan ambang yang rendah untuk
membuka kembali luka.
7. Luka gigitan dan luka tusukan (lihat Bab 15)
8. penutupan-primer tertunda
mayoritas luka yang terkontaminasi, termasuk luka ledakan perang akibat peledak
menurut studi terbaru, dapat ditutup dengan penutupan primer segera setelah
menerima debridement memadai dan pulsatile jet lavage irigasi. Luka mulut
manusia ke tangan (dari gigitan atau pukulan) yang terkenal merupakan
pengecualian. Untuk ini dan luka lainnya dapat segera ditutup, penutupan primer
tertunda harus dilakukan setelah sekitar 3-7 hari.
9. Penilaian Malnutrisi (jika pasien dirawat).
faktor risiko lain dibahas di atas juga (lihat Bab 95).
10. terapi adjuvan Khusus (lihat di atas)
IX. PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM PENDEKATAN LUKA KRONIS
A. Pendekatan luka kronis umumnya sama dengan luka lainnya,
kecuali bahwa penilaian luka menekankan faktor risiko yang dapat bertanggung
jawab atas penurunan penyembuhan.
B. Dalam pengaturan perawatan akut, luka yang mungkin telah ada selama
bertahun-tahun hanya dilihat oleh petugas perawatan akut selama beberapa hari
atau minggu, dan gambaran besar sering terlewat.
14
C. Nutrisi yang tepat dan pengendalian infeksi tidak bisa terlalu ditekankan.
Debridement yang tidak memadai, pertanda infeksi dan inhibitor dari epitelisasi,
adalah faktor umum yang mempengaruhi luka kronis.
D. Mendapatkan bantuan tekanan yang tepat dan kontrol inkontinensia sangat
menantang masalah multidisiplin. Untuk mengatasi masalah-masalah sulit yang
sering berada di luar lingkup pengaturan perawatan akut, paradigma baru pusat
penyembuhan luka sering dibuat.
15