Malattie della Tiroide: Ipertiroidismo
Emanuele Bosi
Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Università Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
Definizione delle disfunzioni tiroidee
Ipotirodismo
Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH
Ipertiroidismo
Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH
Screening
TSH come test di prima linea
FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH in presenza di TSH anormale
Definizione delle disfunzioni tiroideeAmerican College of Clinical Endocrinologists
American Thyroid Association
The Endocrine Society
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo
>3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo
<0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime
<0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
<0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
IPERTIROIDISMO: DEFINIZIONE
Eccessiva concentrazione di ormone tiroideo circolante attivo
IPERTIROIDISMO: CAUSE
Origine Tiroidea: eccesso di secrezione o rilascio di FT3 e FT4
- Morbo di Basedow-Graves- Tiroidite autoimmune (Hashimoto), spesso transitorio- Adenoma iperfunzionante (Plummer)- Struma multinodulare- Tiroidite subacuta, virale (De Quervain)Origine Ipofisaria: eccesso secrezione di TSH- Adenomi o microadenomi TSH-secernentiIatrogeno: assunzione di ormone o farmaco- T3, T4, TSH, amiodarone, iodio
Generali, comuni a tutte la cause di ipertiroidismo:
• nervosismo, ansia, irrequietezza
• intolleranza al caldo
• sudorazione profusa
• insonnia
• tremori
• labilità emotiva
• evacuazioni frequenti
• ipercinesia
• tachicardia, aritmia, fibrillazione atriale
• diminuzione ponderale con appetito normale o aumentato
• astenia e debolezza dei muscoli prossimali
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
Specifici
• Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune
• Struma: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune, struma uni o multinodulare
• Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De Quervain
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
Malattia caratterizzata dalla triade:
• Ipertiroidismo
• Oftalmopatia
• Dermopatia
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Eziologia: sconosciuta
• Patogenesi: autoimmune
• Effettori patogenetici: IgG anti-recettore
del TSH ad azione agonista
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Istopatologia della Tiroide:
• iperplasia e ipertrofia della ghiandola
• aumento della vascolarizzazione
• aumentata altezza dell’epitelio
• incremento dello spessore delle pareti dei follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Esami di laboratorio:
• FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso
• Anticorpi anti-recettore del TSH
• Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina
Esami strumentali:
• Ecografia: volume frequentemente aumentato, struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata
• Scintigrafia: ipercaptazione diffusa
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Origine:
Manifestazione della stessa malattia di Graves-Basedow o patologia associata, ma patogeneticamente separata dal morbo di Graves-Basedow?
• Retrazione palpebrale
• Edema periorbitale
• Congestione congiuntivale
• Fotofobia
• Chemosi
• Lagoftalmo
• Esoftalmo
• Oftalmoplegia
• Diplopia
• Oftalmopatia congestizia
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso il basso, la palpebra superiore non segue il movimento del bulbo oculare, in modo che una parte della sclera rimane scoperta
segno di Graefe
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
scorretta convergenza dei bulbi oculari
segno di Moebius
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso l’alto non si ha il corrugamento della fronte
segno di Joffroy
Incidenza:
3-5% oftalmopatia grave
50% oftalmopatia moderata, non progressiva
45-47% oftalmopatia assente, o clinicamente inapparente
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Fattori di rischio:
Fumo da sigaretta
Terapia radiometabolica (15% dei casi trattati)
Disfunzione tiroidea di per se
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Evidenze autoimmunità:
Infiltrato linfocitario nel tessuto orbitario (CD4+, CD8+)
Citochine Th1: TNF-, IFN-, IL-1 (fase precoce)
Citochine Th2: IL-4, IL-5, IL-10 (fase tardiva)
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Patogenesi:
Omologia/condivisione/mimetismo antigeni tiroidei ed orbitari con reazione immunomediata crociata
Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine Proliferazione di fibroblasti/adipociti e
secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici, responsabili edema e rigonfiamento muscolare)
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Tessuti bersaglio della reazione immune:
Fibroadiposo ++
Muscolare +
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Autoantigeni:
Recettore del TSH ++
Tireoglobulina +
TPO +/-
Antigeni muscolari +/-
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Mixedema localizzato
DERMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Medica: metimazolo, propyl-thio-uracil
• Chirurgica: tiroidectomia totale
• Radiometabolica: 131-I
TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Provvedimenti generali:
• Normalizzazione funzione tiroidea
• Sospensione fumo
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Trattamenti consolidati:
• Glucocorticoidi: somministrazione retrobulbare, orale, endovenosa
• Radioterapia orbitaria
• Intervento chirurgico di decompressione
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Eziologia:
• Virale, virus non identificato (Coxsackie, adenovirus, parotite), spesso segue infezione delle alte vie respiratorie
Istopatologia:
• Infiltrato di neutrofili e monociti, distruzione dei follicoli, esordio focale
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Sintomatologia:
• Ipertiroidismo, da rilascio massivo di ormone preformato dai follicoli distrutti
• Dolore, acuto ad esordio unilaterale con successiva estensione all’altro lato
• Febbre, anche molto elevata (39-40°C)
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Esami di laboratorio:• FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH
soppresso• Elevazione indici di fase acuta (VES,
PCR)Esami strumentali:• Ecografia: segni di necrosi focale• Scintigrafia: assenza di captazione
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Evoluzione clinica:• Risoluzione spontanea in 2-4 mesi• Nella maggioranza dei casi recupero
normale funzione, talvolta dopo transitorio ipotiroidismo
Terapia:• Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono
febbre e dolore)
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN