malattie della tiroide: ipertiroidismo emanuele bosi corso di endocrinologia e malattie del ricambio...
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Malattie della Tiroide: Ipertiroidismo
Emanuele Bosi
Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Università Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
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Definizione delle disfunzioni tiroidee
Ipotirodismo
Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH
Ipertiroidismo
Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH
Screening
TSH come test di prima linea
FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH in presenza di TSH anormale
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Definizione delle disfunzioni tiroideeAmerican College of Clinical Endocrinologists
American Thyroid Association
The Endocrine Society
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo
>3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo
<0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime
<0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
<0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
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IPERTIROIDISMO: DEFINIZIONE
Eccessiva concentrazione di ormone tiroideo circolante attivo
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IPERTIROIDISMO: CAUSE
Origine Tiroidea: eccesso di secrezione o rilascio di FT3 e FT4
- Morbo di Basedow-Graves- Tiroidite autoimmune (Hashimoto), spesso transitorio- Adenoma iperfunzionante (Plummer)- Struma multinodulare- Tiroidite subacuta, virale (De Quervain)Origine Ipofisaria: eccesso secrezione di TSH- Adenomi o microadenomi TSH-secernentiIatrogeno: assunzione di ormone o farmaco- T3, T4, TSH, amiodarone, iodio
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Generali, comuni a tutte la cause di ipertiroidismo:
• nervosismo, ansia, irrequietezza
• intolleranza al caldo
• sudorazione profusa
• insonnia
• tremori
• labilità emotiva
• evacuazioni frequenti
• ipercinesia
• tachicardia, aritmia, fibrillazione atriale
• diminuzione ponderale con appetito normale o aumentato
• astenia e debolezza dei muscoli prossimali
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
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Specifici
• Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune
• Struma: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune, struma uni o multinodulare
• Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De Quervain
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
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Malattia caratterizzata dalla triade:
• Ipertiroidismo
• Oftalmopatia
• Dermopatia
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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• Eziologia: sconosciuta
• Patogenesi: autoimmune
• Effettori patogenetici: IgG anti-recettore
del TSH ad azione agonista
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Istopatologia della Tiroide:
• iperplasia e ipertrofia della ghiandola
• aumento della vascolarizzazione
• aumentata altezza dell’epitelio
• incremento dello spessore delle pareti dei follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Esami di laboratorio:
• FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso
• Anticorpi anti-recettore del TSH
• Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina
Esami strumentali:
• Ecografia: volume frequentemente aumentato, struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata
• Scintigrafia: ipercaptazione diffusa
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Origine:
Manifestazione della stessa malattia di Graves-Basedow o patologia associata, ma patogeneticamente separata dal morbo di Graves-Basedow?
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• Retrazione palpebrale
• Edema periorbitale
• Congestione congiuntivale
• Fotofobia
• Chemosi
• Lagoftalmo
• Esoftalmo
• Oftalmoplegia
• Diplopia
• Oftalmopatia congestizia
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso il basso, la palpebra superiore non segue il movimento del bulbo oculare, in modo che una parte della sclera rimane scoperta
segno di Graefe
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OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
scorretta convergenza dei bulbi oculari
segno di Moebius
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OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso l’alto non si ha il corrugamento della fronte
segno di Joffroy
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Incidenza:
3-5% oftalmopatia grave
50% oftalmopatia moderata, non progressiva
45-47% oftalmopatia assente, o clinicamente inapparente
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Fattori di rischio:
Fumo da sigaretta
Terapia radiometabolica (15% dei casi trattati)
Disfunzione tiroidea di per se
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Evidenze autoimmunità:
Infiltrato linfocitario nel tessuto orbitario (CD4+, CD8+)
Citochine Th1: TNF-, IFN-, IL-1 (fase precoce)
Citochine Th2: IL-4, IL-5, IL-10 (fase tardiva)
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Patogenesi:
Omologia/condivisione/mimetismo antigeni tiroidei ed orbitari con reazione immunomediata crociata
Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine Proliferazione di fibroblasti/adipociti e
secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici, responsabili edema e rigonfiamento muscolare)
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Tessuti bersaglio della reazione immune:
Fibroadiposo ++
Muscolare +
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Autoantigeni:
Recettore del TSH ++
Tireoglobulina +
TPO +/-
Antigeni muscolari +/-
OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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• Mixedema localizzato
DERMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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• Medica: metimazolo, propyl-thio-uracil
• Chirurgica: tiroidectomia totale
• Radiometabolica: 131-I
TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Provvedimenti generali:
• Normalizzazione funzione tiroidea
• Sospensione fumo
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Trattamenti consolidati:
• Glucocorticoidi: somministrazione retrobulbare, orale, endovenosa
• Radioterapia orbitaria
• Intervento chirurgico di decompressione
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Eziologia:
• Virale, virus non identificato (Coxsackie, adenovirus, parotite), spesso segue infezione delle alte vie respiratorie
Istopatologia:
• Infiltrato di neutrofili e monociti, distruzione dei follicoli, esordio focale
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Sintomatologia:
• Ipertiroidismo, da rilascio massivo di ormone preformato dai follicoli distrutti
• Dolore, acuto ad esordio unilaterale con successiva estensione all’altro lato
• Febbre, anche molto elevata (39-40°C)
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Esami di laboratorio:• FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH
soppresso• Elevazione indici di fase acuta (VES,
PCR)Esami strumentali:• Ecografia: segni di necrosi focale• Scintigrafia: assenza di captazione
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Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow
Evoluzione clinica:• Risoluzione spontanea in 2-4 mesi• Nella maggioranza dei casi recupero
normale funzione, talvolta dopo transitorio ipotiroidismo
Terapia:• Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono
febbre e dolore)
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