Monitorização e detecção precoce de lesão miocárdica
Biomarcadores e/ou imagem cardíaca
Miguel Nobre Menezes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CAML
CCUL
Porque é importante?
Monitorização e detecão precoce de lesão miocárdica: biomarcadores e/ou imagem cardíaca Miguel Nobre Menezes
J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20
Estratégias e estratificação
2012
2014
2016
Monitorização e detecão precoce de lesão miocárdica: biomarcadores e/ou imagem cardíaca Miguel Nobre Menezes
Estratégias e estratificação
2012
2014
2016Baseadas em consensos e não
em evidência clínica
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Estratégias e estratificação
RISCO
TERAPÊUTICA
RISCO
DOENTE
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Risco da Terapêutica: o que considerar?
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93
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Risco da Terapêutica: o que considerar?
o Dose elevada de antraciclinas (doxorubicina ≥ 240/250 mg/m2, epirubicina ≥ 600 mg/m2)
o Associação/tratamento sequencial com fármacos de tipo 1 e tipo 2
o Dose elevada de radioterapia (≥30 Gy) - coração no campo de RT
o Dose baixa de antraciclinas (doxorubicina< 250 mg/m2, epirubicina < 600 mg/m2) + RT (<30Gy) -
coração no campo de RT
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93 J Clin Oncol 2016; 35:893-911
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93 J Clin Oncol 2016; 35:893-911
J Clin Oncol 2016; 35:893-911
J Clin Oncol 2016; 35:893-911
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Risco do Doente: o que considerar?
European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
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Risco Global
J Am Heart Assoc. 2014;3:e000472Monitorização e detecão precoce de lesão miocárdica: biomarcadores e/ou imagem cardíaca Miguel Nobre Menezes
Risco Global
J Am Heart Assoc. 2014;3:e000472
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Risco Global: scores
J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1084–93
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Como aferir o risco?
o Na ausência de evidência e consenso claros, a individualização é essencial
RISCO
TERAPÊUTICA
RISCO
DOENTE
o Tipo
o Dose
o Associação
o FRCV Clássicos
o Doença pré-existente
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Como detectar/monitorizar a cardiotoxicidade?
IMAG
EMBiom
arcardores
European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
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Como detectar/monitorizar a cardiotoxicidade?
IMAG
EMBiom
arcardores
European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
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Imagem: ecocardiografia
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o Fracção de ejecção
o Deformação miocárdica
Ecocardiografia: fracção de ejecção
o É o método segundo o qual está formalmente definida cardiotoxicidade:
o ↓ de FEVE em > 10 % relativo a basal
+o FEVE anormal (50%, 52%, 53%, 54%, 55%.....)
o Implica diagnóstico após a ocorrência de toxicidade
o É o único método consensual
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Ecocardiografia: fracção de ejecção
J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20
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Ecocardiografia: fracção de ejecção
J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1059–68
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Ecocardiografia: deformação miocárdica
J Am Soc Echocardiogr 2013;26:493-8
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Ecocardiografia: deformação miocárdicaJ Am Coll Cardiol 2014;63:2751–68
Ecocardiografia: deformação miocárdica
o Aparente capacidade de deteção precoce de cardiotoxicidade
o Ausência de estudos que demonstrem utilidade de intervenção precoce
(J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1098–105
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Como detectar/monitorizar a cardiotoxicidade?
IMAG
EMBiom
arcardores
European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
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Biomarcadores: troponina
o 703 doentes submetidos a quimioterapia de elevada dose com antraciclinas
o Medição seriada da troponina I (imediatamente após, 12, 24, 36 e 72h) e 1 mês depois
o Avaliação clínica e ecocardiográfica aos 0,1,3, 6 meses, 12 meses e 6/6 meses precoce de cardiotoxicidade
Circulation. 2004;109:2749-2754
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Biomarcadores: troponina
o 251doentes submetidos a transtuzumab com medição seriada da troponina I, avaliação clínica e ecocardiográfica
o “At multivariate analysis, TNI was the only independent predictor of TIC (hazard ratio [HR], 22.9; 95% CI, 11.6 to 45.5;
P .001) and of lack of LVEF recovery (HR, 2.88; 95% CI,1.78 to 4.65; P .001)”
J Clin Oncol 2010, 28:3910-3916
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Biomarcadores: troponina
Breast Cancer Res Treat. 2018 Apr;168(3):631-638
o 173 doentes submetidos a transtuzumab/lapatinib com medição seriada da troponina I
o Ausência de relação entre biomarcadores e eventos
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Biomarcadores: troponina
o Estudos tendencialmente positivos para detecção precoce de cardiotoxicidade
MAS
o Elevada heterogeneidade metodológica
o Tempos de colheita
o Ensaios laboratoriais heterogéneos e de 4ª geração
o Neoplasias e terapêuticas oncológicas diferentes
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Biomarcadores: troponina
o Sem evidência convincente que associe detecção precoce com troponina a
intervenção terapêutica útil
o O que fazer na era da hipersensível troponina de alta sensibilidade?
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Outros biomarcadores
o NTproBNP
o Resultados muito heterogéneos
o Galectina
o Promissora
o Reservada a investigação
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Como monitorizar então?
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Como monitorizar então?
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Como monitorizar então? Toxicidade tipo 1
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93
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Como monitorizar então? Toxicidade tipo 2
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93
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Como monitorizar então? Toxicidade tipo I e/ou 2
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93
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Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93
Como monitorizar então?
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Take-home messages
o A monitorização é essencial para detecção precoce da cardiotoxicidade
o A detecção precoce é essencial para intervir atempadamente
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Take-home messages
o A estratégia de monitorização depende da estratificação pré-terapêutica
o A estratificação depende do risco basal do doente
o Factores de risco clássicos
o Doença cardiovascular pré-existente
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Take-home messages
o A estratégia de monitorização depende da estratificação pré-terapêutica
o A estratificação depende do risco da terapêutica pretendida
o Diferenciar fármacos potenciadores de toxicidade de tipo 1 vs tipo 2
o Identificar doses ou associações de risco
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Take-home messages
o A monitorização passa sempre pela utilização primária da ecocardiografia
o A fracção de ejecção é o método fundamental em todos os casos
o Pode ser utilizado strain
o Podem ser utilizadas outras técnicas, nomeadamente ressonância
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Take-home messages
o Os biomarcadores podem ser considerados, sendo a troponina o menos controverso
o Se usada, é essencial uma medição basal e uma análise relativa com evolução temporal
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Take-home messages
o Em caso de toxicidade potencial do tipo 1, a avaliação deve ocorrer pelo menos:
o Basal, no fim da terapêutica, 6 meses depois e eventualmente aos 12 meses
o Em caso de toxicidade potencial do tipo 2, a avaliação deve ocorrer pelo menos
o Basal, 3/3 meses e no fim da terapêutica
o Se perfil de risco cardiovascular basal elevado ou fármaco de toxicidade mal definida
o Considerar intervalos mais curtos de seguimento
o Considerar seguimento mais longo após conclusão da terapêutica
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Take-home messages
o O seguimento deve ser feito em consulta de cardio-oncologia se:
o Perfil de risco basal do doente elevado
o Esquema terapêutico previsivelmente agressivo
o Atingimento formal de critérios de cardiotoxicidade
o ↓ de FEVE para valores anormais mesmo sem critérios de cardiotoxicidade
o Redução de strain > 15%
o Elevação de troponina durante o seguimento
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