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Monitorização e detecção precoce de lesão miocárdica

Biomarcadores e/ou imagem cardíaca

Miguel Nobre Menezes

Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CAML

CCUL

Porque é importante?

Monitorização e detecão precoce de lesão miocárdica: biomarcadores e/ou imagem cardíaca Miguel Nobre Menezes

J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20

Estratégias e estratificação

2012

2014

2016



2012

2014

2016Baseadas em consensos e não

em evidência clínica



RISCO

TERAPÊUTICA

RISCO

DOENTE


Risco da Terapêutica: o que considerar?

Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93


Risco da Terapêutica: o que considerar?

o Dose elevada de antraciclinas (doxorubicina ≥ 240/250 mg/m2, epirubicina ≥ 600 mg/m2)

o Associação/tratamento sequencial com fármacos de tipo 1 e tipo 2

o Dose elevada de radioterapia (≥30 Gy) - coração no campo de RT

o Dose baixa de antraciclinas (doxorubicina< 250 mg/m2, epirubicina < 600 mg/m2) + RT (<30Gy) -

coração no campo de RT

Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93 J Clin Oncol 2016; 35:893-911

Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;15(10):1063-93 J Clin Oncol 2016; 35:893-911

J Clin Oncol 2016; 35:893-911

J Clin Oncol 2016; 35:893-911


Risco do Doente: o que considerar?

European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801


Risco Global

J Am Heart Assoc. 2014;3:e000472Monitorização e detecão precoce de lesão miocárdica: biomarcadores e/ou imagem cardíaca Miguel Nobre Menezes

Risco Global

J Am Heart Assoc. 2014;3:e000472


Risco Global: scores

J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1084–93


Como aferir o risco?

o Na ausência de evidência e consenso claros, a individualização é essencial

RISCO

TERAPÊUTICA

RISCO

DOENTE

o Tipo

o Dose

o Associação

o FRCV Clássicos

o Doença pré-existente


Como detectar/monitorizar a cardiotoxicidade?

IMAG

EMBiom

arcardores



Imagem: ecocardiografia


o Fracção de ejecção

o Deformação miocárdica

Ecocardiografia: fracção de ejecção

o É o método segundo o qual está formalmente definida cardiotoxicidade:

o ↓ de FEVE em > 10 % relativo a basal

+o FEVE anormal (50%, 52%, 53%, 54%, 55%.....)

o Implica diagnóstico após a ocorrência de toxicidade

o É o único método consensual



J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20



J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1059–68


Ecocardiografia: deformação miocárdica

J Am Soc Echocardiogr 2013;26:493-8


Ecocardiografia: deformação miocárdicaJ Am Coll Cardiol 2014;63:2751–68

Ecocardiografia: deformação miocárdica

o Aparente capacidade de deteção precoce de cardiotoxicidade

o Ausência de estudos que demonstrem utilidade de intervenção precoce

(J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1098–105


Como detectar/monitorizar a cardiotoxicidade?

IMAG

EMBiom

arcardores



Biomarcadores: troponina

o 703 doentes submetidos a quimioterapia de elevada dose com antraciclinas

o Medição seriada da troponina I (imediatamente após, 12, 24, 36 e 72h) e 1 mês depois

o Avaliação clínica e ecocardiográfica aos 0,1,3, 6 meses, 12 meses e 6/6 meses precoce de cardiotoxicidade

Circulation. 2004;109:2749-2754



o 251doentes submetidos a transtuzumab com medição seriada da troponina I, avaliação clínica e ecocardiográfica

o “At multivariate analysis, TNI was the only independent predictor of TIC (hazard ratio [HR], 22.9; 95% CI, 11.6 to 45.5;

P .001) and of lack of LVEF recovery (HR, 2.88; 95% CI,1.78 to 4.65; P .001)”

J Clin Oncol 2010, 28:3910-3916



Breast Cancer Res Treat. 2018 Apr;168(3):631-638

o 173 doentes submetidos a transtuzumab/lapatinib com medição seriada da troponina I

o Ausência de relação entre biomarcadores e eventos



o Estudos tendencialmente positivos para detecção precoce de cardiotoxicidade

MAS

o Elevada heterogeneidade metodológica

o Tempos de colheita

o Ensaios laboratoriais heterogéneos e de 4ª geração

o Neoplasias e terapêuticas oncológicas diferentes



o Sem evidência convincente que associe detecção precoce com troponina a

intervenção terapêutica útil

o O que fazer na era da hipersensível troponina de alta sensibilidade?


Outros biomarcadores

o NTproBNP

o Resultados muito heterogéneos

o Galectina

o Promissora

o Reservada a investigação


Como monitorizar então?


Como monitorizar então? Toxicidade tipo 1



Como monitorizar então? Toxicidade tipo 2



Como monitorizar então? Toxicidade tipo I e/ou 2




Como monitorizar então?


Take-home messages

o A monitorização é essencial para detecção precoce da cardiotoxicidade

o A detecção precoce é essencial para intervir atempadamente


Take-home messages

o A estratégia de monitorização depende da estratificação pré-terapêutica

o A estratificação depende do risco basal do doente

o Factores de risco clássicos

o Doença cardiovascular pré-existente


Take-home messages

o A estratégia de monitorização depende da estratificação pré-terapêutica

o A estratificação depende do risco da terapêutica pretendida

o Diferenciar fármacos potenciadores de toxicidade de tipo 1 vs tipo 2

o Identificar doses ou associações de risco


Take-home messages

o A monitorização passa sempre pela utilização primária da ecocardiografia

o A fracção de ejecção é o método fundamental em todos os casos

o Pode ser utilizado strain

o Podem ser utilizadas outras técnicas, nomeadamente ressonância


Take-home messages

o Os biomarcadores podem ser considerados, sendo a troponina o menos controverso

o Se usada, é essencial uma medição basal e uma análise relativa com evolução temporal


Take-home messages

o Em caso de toxicidade potencial do tipo 1, a avaliação deve ocorrer pelo menos:

o Basal, no fim da terapêutica, 6 meses depois e eventualmente aos 12 meses

o Em caso de toxicidade potencial do tipo 2, a avaliação deve ocorrer pelo menos

o Basal, 3/3 meses e no fim da terapêutica

o Se perfil de risco cardiovascular basal elevado ou fármaco de toxicidade mal definida

o Considerar intervalos mais curtos de seguimento

o Considerar seguimento mais longo após conclusão da terapêutica


Take-home messages

o O seguimento deve ser feito em consulta de cardio-oncologia se:

o Perfil de risco basal do doente elevado

o Esquema terapêutico previsivelmente agressivo

o Atingimento formal de critérios de cardiotoxicidade

o ↓ de FEVE para valores anormais mesmo sem critérios de cardiotoxicidade

o Redução de strain > 15%

o Elevação de troponina durante o seguimento


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