ONTLEDING VAN
Behoefte Ontleding en Aansoekvorm -
Administratiewe Makelaar
Smit & Kie Makelaars(Edms)Bpk
FSP: 11184
Adviserende Makelaar
Darius Geldenhuys
FSP: 11184
Kommersieël
Alle vrae moet volledig beantwoord word
MAKELAAR SE KONTROLELYS:
1. Bekendstelling
JA
NEE
2. Voltooide en getekende
Magtiging om inligting te bekom
en of volledige eise waar nodig
JA
NEE
3. FICA-dokumente indien nodig
JA
NEE
KLIËNT SE BESONDERHEDE:
Volle geregistreerde naam: .................................................................................................................................................
Handelsnaam (indien toepaslik): ...........................................................................................................................................
Geregistreerde adres: ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
Kode: .........................
Posadres: ............................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................
Kode: .........................
BTW-registrasie nr.:: ....................................................... Maatskappy registrasie nr.: .......................................................
Is u `n (merk asseblief met `n X):
VERVAARDIGER
GROOTHANDELAAR
KLEINHANDELAAR
VERSPREIDER
EIENDOMSEIENAAR
Indien geen van bogenoemde van toepassing is nie, beskryf asseblief u Besigheid:............................................................
BESONDERHEDE VAN KONTAKPERSOON:
Naam en van: ..........................................................................I.D nr.…………………………………………..................
Hoedanigheid: ..................................................
Is die genoemde persoon behoorlik gemagtig om namens die maatskappy ooreenkomste aan te gaan? ...........................
Telefoonnommer: ..............................................................
Faksnommer: .......................................................................
Selfoonnommer: ...............................................................
Webwerf: ..............................................................................
e-posadres: .........................................................................................................................................................................
MAANDELIKSE POLIS
JAARLIKSE POLIS
E-POS
SMS
POS
TELEFOON
FAKS
Wat is u voorkeur- kommunikasie metode?
VORIGE VERSEKERINGSGESKIEDENIS
Het u (of enige ander persoon wie se eiendom ingevolge hiervan verseker moet word) gedurende die afgelope 3 jaar enige verlies of skade gely wat deur hierdie tipe versekering gedek sou word indien dit van krag sou wees, hetsy `n eis uitbetaal is al dan nie – beskryf asseblief onder:
DATUM:
BESKRYWING VAN GEBEURTENIS:
BEDRAG:
.................................
.........................................................................................
........................................................
.................................
.........................................................................................
........................................................
.................................
.........................................................................................
........................................................
.................................
.........................................................................................
........................................................
Het enige ander versekeraar ooit enige versekeringspolis gekanselleer/`n aansoek afgewys/geweier om voort te sit of ingestem om net op spesiale voorwaardes met u voort te gaan?
JA
NEE
Indien ja, verstrek asseblief besonderhede: ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................
Is u (of enige persoon wat saam met u woon) ooit skuldig bevind aan brandstigting of enige ander kriminele oortreding?
JA
NEE
Indien ja, verstrek asseblief besonderhede: ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................
Is u of u besigheid ooit insolvent verklaar?
JA
NEE
Indien ja, verstrek asseblief besonderhede: ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................
RISIKOBESONDERHEDE:
Hoof besigheidsbedrywighede (volledige besonderhede is nodig, insluitende besonderhede van goedere en dienste):
.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
Risiko Adresse:
.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Beskrywing van sekuriteit op persele:
.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
Konstruksie van geboue:
.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
Gevaarlike proses:
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Beset ander huurders die perseel en/of aangrensend?
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Okkupasie van persele vanaf:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is daar brandbestryding toerusting op die perseel? JA / NEE
Tipe toerusting / Diens datum en hoeveelhede: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Voldoen die toerusting aan wetgewing? ……………………………………………………………………………………………………………….
Belange in persele (merk asseblief met `n X)
EIENAAR
GEHUUR
MET VERBAND BESWAAR
LOSEERDER
ANDER
Besonderhede van verbandhouer: …………………………………………………………………………………………………..
Huidige finansiële status: …………………………………………………………………………………………………………….
Eweredigheid/ Awery:
Eweredigheid voorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is.
Versekerbare belang:
Versekerbare belang beteken wanneer die Versekerde ‘n belange in die item het wat op die bylae geplaas word, hetsy finansieel of a.g.v. ‘n aanspreeklikheid ooreenkoms.
AFDELING 1: BRAND
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die eiendom deur brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in.
Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie.
1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word
2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig
3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie
4. Geisers moet onder Besigheid Alle Risiko verseker word
5. Eweredigheid is hier van toepassing
BESONDERHEDE/ADRES
VERSEKERDE BEDRAG
GEBOUE
1
2
3
4
5
HUUR (ONTVANGBAAR/BETAALBAAR)
1
AANLEG & MASJINERIE
1
2
3
VOORRAAD & MATERIAAL
1
2
3
DIVERSE (Voorbeeld: bederf van voorraad, pompe, trekkers, vurkhysers)
1
2
3
4
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
Seisoen toename vanaf ............................................... tot ............................................ R ......................................
Beskryf konstruksie van:
DAK:
MURE:
TEËLS
SINK
GRAS
ANDER
BAKSTENE
SEMENT
HOUT
ANDER
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
BYKOMENDE GEVARE WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok)
Kwaadwillige saakbeskadiging (dit is nie SASRIA nie)
Lekkasie/Perk verlang R ………………………………………
Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig)
Oproer en staking (Buite RSA en Namibië) Nie SASRIA nie
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok)
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
Besendingsvoorraad R ____________________
Goedere in die buitelug R ____________________
Kliënt goedere R ____________________
Voorraad verklarings voorwaardes R ____________________
Wegdoening van rommel deur versekerde R ____________________
Spontane ontbrandingR ____________________
Styging – spesifiseer persentasie R ____________________
Inflasie – spesifiseer persentasie R ____________________
AFDELING 2: GEBOUE GEKOMBINEER
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die gebou, insluitende alle buitegeboue, sport- en ontspanning strukture as gevolg van brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in. Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie. Diefstal of poging tot diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit die gebou. Toevallige skade aan sanitêre ware.
1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word
2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig
3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie
4. Geisers moet onder die afdeling Alle Risiko’s verseker word.
5. Eweredigheid is hier van toepassing
NO
BESONDERHEDE/ADRES
VERSEKERDE BEDRAG
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig)
Oproer en staking (Buite RSA en Namibië)
Styging – spesifiseer persentasie …………………………………
Inflasie – spesifiseer persentasie …………………………………….
Voorkoming van toegang
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
AFDELING 3: SAKEONDERBREKING
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies na onderbreking van of inmenging met die besigheid as gevolg van skade wat gedurende die versekerings tydperk op die perseel voorkom en ten opsigte waarvan aanspreeklikheid kragtens die afdelings van hierdie polis erken word. Brand, Geboue Gekombineer, Kantoorinhoud, of enige ander versekering wat wesenlike skade dek, maar slegs ten opsigte van gevare wat in die Brand afdeling gedek word.
Die vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering. Die versekerde bedrag moet 12 maande weerspieël indien skadeloos tydperk verspeel het.
1. Eweredigheid is hier van toepassing
NO
BESONDERHEDE
VERSEKERDE BEDRAG
1.
Bruto wins (Verskil grondslag) (Omset – Aankoop)
2.
Bruto wins (Byvoegings grondslag) (Netto wins + Vaste koste)
3.
Bruto huurgeld
4.
Inkomste
5.
Bykomende toename in bedryfskoste
6.
Lone (Getal-weke-grondslag) Getal weke ……………….
7.
Boetes en strawwe
8.
Ander
………………………………………………………………………………………………
9.
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
6
12
18
24
SKADELOOSSTELLINGSTYDPERK (Getal maande)
JA
NEE
Deposito premie grondslag
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD
Verskaffers/Subkontrakteurs (gespesifiseer)
……………% van die versekerde
bedrae in items 1 tot 5
JA
NEE
Verskaffers/Subkontrakteurs (ongespesifiseer)
……………% van die versekerde
bedrae in items 1 tot 5
JA
NEE
Voorkoming van toegang – Uitgebreide dekking
Klante (gespesifiseer) ………% van die versekerde bedrae in items 1 tot 5
JA
NEE
JA
NEE
Openbare nutsondernemings
–
versekerde gevare
JA
NEE
Openbare telekommunikasie
–
versekerde gevare
JA
NEE
Openbare telekommunikasie
–
uitgebreide dekking
JA
NEE
Openbare nutsondernemings
–
uitgebreide dekking
JA
NEE
Toevallige skade (onderhewig aan perk vir Gekombineerde Sakeonderbreking
)
JA
NEE
Toevallige s
kade
(
soos gespesifiseer in die afdeling Toevallige Skade)
JA
NEE
LW: SASRIA (VASTE KOSTE OF BEDRYFSUITGAWES) LYS VAN KOSTE/UITGAWES MOET IN `N AANHANGSEL VERSKAF WORD
AFDELING 4: KANTOORINHOUD
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan kantoorinhoud (anders as dokumente en elektroniese toerusting) as gevolg van brand, weerlig, ontploffing, kwaadwillige saakbeskadiging, storm, wind, water, botsing, diefstal of poging tot diefstal.
1. Alle items moet vir die vervangingswaarde verseker word
2. Vereffening van eise is aan eweredigheid/onderversekering onderhewig
3. Diefstal is onderhewig aan gewelddadige toegang/uitgang
4. Eweredigheid is hier van toepassing
Elektroniese toerusting soos rekenaars, drukkers, skootrekenaars word uitgesluit en moet in die afdeling Elektronika verseker word.
BESONDERHEDE
VERSEKERDE BEDRAG
Inhoud (Beperkte diefstal dekking)
Dokumente
Aanspreeklikheid vir dokumente
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
Toepassing van alarm waarborg
JA
NEE
KLOUSULES EN UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
AFDELING 5: DIEFSTAL EN KWAADWILLIGE SAAKBESKADIGING
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan alle inhoud van enige versekerde gebou by die versekerde perseel as gevolg van diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit sodanige gebou of enige poging daartoe of as gevolg van geweld of die bedreiging van geweld.
1. Dit is belangrik om alle dief alarms en/of sekuriteit voorsorgmaatreëls in `n goeie werkende
toestand te hou.
2. Eiendom in die ope is nie gedek nie
3. Instandhouding van beskerming
NO
PERSEEL
EERSTEVERLIESPERK
1.
2.
3.
4.
5.
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
Skade aan geboue – as gevolg van diefstal of poging tot diefstal –
verhoogde perke R ….……………………………
Toepassing van alarm waarborg (Sien nota op skedule)
Kwaadwillige saakbeskadiging
Eerste verlies grondslag: Eweredigheid nie van toepassing nie. Versekeraar betaal verlies tot op versekerde bedrag per voorval.
AFDELING 6: GELD
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan geld of ander onderhandelbare dokumente soos omskryf, op die
versekerde persele en/of in transito.
1. Transito moet direk wees.
GEEN SABS-GRADERING NIE
R5 000
SABS KATEGORIE 2-ADM 3D
R125 000
SABS KATEGORIE 1-GRADERING
R10 000
SABS KATEGORIE 3-GRADERING
R175 000
SABS KATEGORIE 2-GRADERING
R20 000
SABS KATEGORIE 4-GRADERING
R350 000
SABS KATEGORIE 2HD-GRADERING
R40 000
SABS KATEGORIE 5-GRADERING
R500 000
SABS KATEGORIE 2ADM-GRADERING
R100 000
Persele moet gespesifiseer word.
1.
2.
3.
NO
HOOFPERK
1.
Gedurende sake-ure
2.
Buite sake-ure in goedgekeurde kluis
3.
Terwyl in woning van versekerde, vennoot, direkteur, werknemer van versekerde
4.
In bewaring van vennoot, direkteur, werknemer van versekerde terwyl weg van perseel op `n sakereis enige plek ter wêreld
5.
In bewaring van versamelaar, afleweraar of petroljoggie
6.
Seisoen toename (spesifiseer tydperk):
7.
Gekruiste tjeks, gekruiste poswissels, gekruiste posorders
8.
Houers/Klerasie en slot en sleutels (R5 000-perk tensy anders gemeld)
9.
OTM
10.
Persoonlike ongevalle vir werknemers
Spesifiseer kluis kategorie op perseel ..............................................................................................Gebruik u professionele vervoerders? Indien wel, verstrek besonderhede .............................................................................................
AFDELING 7: GLAS (rame ingesluit)
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan binne- en buite glas (insluitende spieëls), sier verfwerk en behandeling daarvan.
1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word
2. Vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering
3. Versekerde bedrag moet letterskilders/plakkers asook rame insluit
4. R2 000 vir die aanstelling van `n wag voor die vervanging van glas of skuttings ingesluit
5. Eweredigheid is hier van toepassing
NO
PERSEEL MOET GESPESIFISEER WORD
VERSEKERDE BEDRAG
1.
2.
3.
4.
5.
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
Reklameborde/ "Signwriting"
JA
NEE
R
Neon tekens
JA
NEE
R
Moet dief alarm strokies ingesluit word
JA
NEE
R
Spesiale herstelling
JA
NEE
R
Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië)
JA
NEE
R
AFDELING 8: GETROUHEIDSWAARBORG
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van geld en/of eiendom wat aan die versekerde behoort of waarvoor die versekerde verantwoordelik is en deur `n versekerde werknemer gesteel word of direkte finansiële verlies wat die versekerde ly as gevolg van die bedrog of oneerlikheid van `n versekerde werknemer, waarvan alles plaasvind tydens die geldigheidsduur van hierdie afdeling en persoonlike finansiële gewin vir die betrokke werknemer tot gevolg het.
1. Versekering dek nie verliese wat 24 maande voordat dit ontdek word, gebeur het nie.
GRONDSLAG: Naam- of pos grondslag
VERSEKERDE BEDRAG
OORDEKKENDE GRONDSLAG:
Getal werknemers ………………………………………
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
Terugwerkende dekking – Indien JA, datum: …………. / …………… / ……………..
JA
NEE
Vervangde polis (…………… jaar)
JA
NEE
Vrywillige eerste bedrag betaalbaar R ………………………..
JA
NEE
Herstelling van versekerde bedrag
JA
NEE
Koste van herstel
JA
NEE
Rekenaar verliese
JA
NEE
Uitbreiding vir verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is maar nie meer as 36 maande daarna nie
JA
NEE
Uitbreiding toegestaan by ontvangs van `n bevredigende stelsel oudit ten opsigte van verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is Indien JA – Verstrek naam van rekeningkundige firma:
……………………………………………………………………………
JA
NEE
DEKKING MAG ONDERHEWIG WEES AAN `N AFSONDERLIKE AANVAARBARE GETROUHEIDSWAARBORGAANSOEK
AFDELING 9: GOEDERE IN TRANSITO
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die versekerde eiendom, insluitende houers en/of oortreksels waarin die vrag verpak is, tydens transito deur middel van enige vervoermiddel, regstreeks veroorsaak deur `n ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie.
1. Metode van vervoer per pad, spoor of lug
2. Geen diefstal dekking vir onbewaakte voertuie nie
3. Geen dekking vir onklaarraking van verkoelings toerusting nie – masjinerie-onklaarraking
Al die gewone goedere van die versekerde se besigheid
SPOOR
LUG
SEE
Jaarlikse vervoer: R ........................................................ Perk per voertuig: R ..............................................................
Metode van vervoer: PAD
Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis: ..............................................
Spesifiseer die tipe dekking wat nodig is (Merk asseblief die toepaslike blok)
Alle risiko’s
JA
NEE
Brand-, ontploffings-, botsings-, ontsporing- en omslaan beperking
JA
NEE
Diefstal en kaping
JA
NEE
Verwydering van rommel
JA
NEE
R
Brandblusser koste
JA
NEE
R
Gebiedsgrense
JA
NEE
Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië)
JA
NEE
AFDELING 10: BESIGHEID ALLE RISIKO’S
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die eiendom terwyl op enige plek, weens `n
ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie.
1. Diefstal uit onbewaakte voertuie sonder `n teken van gewelddadige toegang word nie gedek nie.
2. Elektriese en meganiese onklaarraking, slytasie, weiering of brekasie word uitgesluit.
NO
BESONDERHEDE
VERSEKERDE BEDRAG
1.
2.
3.
4.
5.
AFDELING 11: TOEVALLIGE SKADE
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Toevallige fisiese verlies van of skade aan die versekerde eiendom op of rondom die perseel wat nie andersins verseker is nie of waarvoor versekering beskikbaar is en beskryf ingevolge enige afdeling anders as Besigheid Alle Risiko’s.
NO
PERSEEL
VERSEKERDE BEDRAG
1.
2.
3.
1.
Alle eiendom soos daaronder omskryf:
Totale waarde
: R …………………………………………
Of
2.
Eerste verlies ………………………………………………………
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD
(
Merk asseblief die toepaslike blok)
Lekkasie van olie/
chemikalieë/d
ampe R …………………………….
JA
N
E
E
Herstellings
nommer
JA
NEE
BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS
R .……………………………
JA
NEE
AFDELING 12: OPENBARE AANSPREEKLIKHEID
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Skade wat die versekerde wettig aanspreeklik sal raak om te betaal as gevolg van die dood of liggaam besering of siekte van enige persoon, of toevallige verlies van of fisiese skade aan tasbare eiendom wat gebeur het in die loop van of in verband met die besigheid.
1. Wet op Veld- en Bosbrande (1998,) verplig elke eienaar, waar `n brand kan versprei, dat data ‘n brand strook gemaak en in stand gehou word.
2. Indien iets gebeur wat tot `n eis kan lei, moet nooit aanspreeklikheid erken nie, verwys na makelaar.
3. Die arbeid en parte waaraan gewerk word, is nie gedek tydens Gebrekkige Vakmanskap nie, slegs die gevolglike verlies na dat die item waaraan gewerk is, aan die kliënt terug besorg/ oorhandig is.
4. Die gebruik van radioaktiewe materiaal en plofstof is uitgesluit.
GRONDSLAG VAN DEKKING: EISE INGESTEL
Terugwerkende datum: .........................................................................
OPENBARE AANSPREEKLIKHEID
JA
NEE
KOMMENTAAR
ALGEMEEN EN HUURDERS
(EISE INGEDIEN GRONDSLAG)
FOUTIEWE VAKMANSKAP
TIPE BEDRYF:
SALARIS/ LONE:
PRODUKTE
UITVOER: JA / NEE
OMSET: R
WERK WEG VAN DIE PERSEEL
AANJAAG VAN VEE
JAG
VERSPREIDING VAN BRAND
BRANDBLUS KOSTE (SLEGS VELD BRANDE)
VERSPREIDING VAN BRAND NA PLANTASIES (VRAELYS)
AANSPREEKLIKHEID INGEVOLGE OOREENKOMS (TRANSNET)
KLIENTE GOEDERE
GEBRUIK VAN SUB-KONTRAKTEURS
BESOEDELINGSDEKKING (WATER, LUG ENS.) SKIELIK ONVERWAGS, NIE DREINERING
FOUTIEWE ONTWERP (VRAELYS)
PRODUKTE WAARBORG (VRAELYS)
PRODUKTE HERROEP (VRAELYS)
BARS VAN DAMWALLE
(INGENEERS VERSLAG)
VERLENGDE VERSLAGDOENINGSTYDPERK
UITGEBREIDE AANSPREEKLIKHEID TOT OP R20 000 000
Stipuleer asseblief of u R50 000 000 of R1 000 000 000 vereis (Oorde en tyd deling alleenlik)
Bewaring en beheer word uitgesluit
AFDELING 13: WERKGEWERSAANSPREEKLIKHEID (Eise-ingestel-grondslag alleenlik)
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
SKADELOOSSTELLINGSPERK
Terugwerkende datum: ......................................................................... R ……………………..
AFDELING 14: VASTE VOORDELE
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Liggaam besering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf.
Verwys na polis bewoording vir die beperkings
Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word
NAAM
OUDERDOM
VERGOEDING
Omstandighede
1. Dood ………………… …………………. maal jaarlikse verdienste
2. Permanente Ongeskiktheid – Sodanige persentasie …………….. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word
3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid …………………. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as …………………. week/weke maar nie langer as ………………. weke nie
4. Mediese uitgawes R ……………………………………….
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
JA
NEE
JA
NEE
Brandwonde skending-uitbreiding
Sake-ure-beperking
AFDELING 15: GROEP PERSOONLIKE ONGEVALLE
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Liggaam besering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf.
1. Verwys na polis bewoording vir die beperkings
2. Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word
NAAM
OUDERDOM
BEROEP
VERSEKERDE
BEDRAG
1. Dood ………………..…………………. maal jaarlikse verdienste
2. Permanente Ongeskiktheid – Sodanige persentasie …………….. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word
3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid …………………. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as …………………. week/weke maar nie langer as ………………. weke nie
4. Mediese uitgawes R ……………………………………….
UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)
Brandwonde skending-uitbreiding
Sake-ure-beperking
JA
NEE
JA
NEE
AFDELING 16: MOTOR
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan enige voertuig soos in die bylae beskryf, en die toebehore en onderdele daarvan terwyl daarop.
1. Alle voertuie moet padwaardig en gelisensieer wees.
2. Drywers moet geldige rybewyse vir die voertuig klas hê, asook openbare permitte waar toepaslik.
JAAR & F&M-KODE
FABRIKAAT EN MODEL
REGISTRASIENOMMER
ENJINNOMMER
VIN-NOMMER
KLEUR VAN VOERTUIG
TIPE GEBRUIK
PRIVAAT
PROFESSIONEEL
BESIGHEID
TIPE DEKKING
SEKURITEITSMAATREËLS
KLEINHANDELSWAARDE
(Sonder ekstras)
EKSTRAS
JAAR & F&M-KODE
FABRIKAAT EN MODEL
REGISTRASIENOMMER
ENJINNOMMER
VIN-NOMMER
KLEUR VAN VOERTUIG
TIPE GEBRUIK
PRIVAAT
PROFESSIONEEL
BESIGHEID
TIPE DEKKING
SEKURITEITSMAATREËLS
KLEINHANDELSWAARDE
(Sonder ekstras)
EKSTRAS
JAAR & F&M-KODE
FABRIKAAT EN MODEL
REGISTRASIENOMMER
ENJINNOMMER
VIN-NOMMER
KLEUR VAN VOERTUIG
TIPE GEBRUIK
PRIVAAT
PROFESSIONEEL
BESIGHEID
TIPE DEKKING
SEKURITEITSMAATREËLS
KLEINHANDELSWAARDE
(Sonder ekstras)
EKSTRAS
Aanspreeklikheid vir reisgeldbetalende passasier
JA
NEE
Voorwaardelike aanspreeklikheid (werknemer se voertuie)
JA
NEE
Sleutels en slotte R
JA
NEE
Windskerm
JA
NEE
Ongemagtigde passasiers
JA
NEE
Parkeergeriewe en verskuiwing van derde partye se voertuie
JA
NEE
Aanvangswaarde polis (AWP/ IVP)
AWP vereffen die versekerde bedrag (gestel op die klein handelswaarde op die datum wanneer die AWP uitgeneem word) van ‘n voertuig/e minus die klein handelswaarde (op die verlies datum)
JA
NEE
Bystand diens
JA
NEE
Motor huur
JA
NEE
AFDELING 17: ELEKTRONIESE TOERUSTING
JA
NEE
Omskrewe gebeurtenisse: Fisiese verlies van of skade aan die eiendom op die versekerde se perseel, in transito en tydelike verwydering. Skootrekenaars en draagbare toerusting word wêreldwyd gedek.
1. Diefstal moet gepaardgaan met gedwonge/gewelddadige toegang tot en verlating uit enige gebou.
2. Slytasie en geleidelike verwering word nie gedek nie.
3. Skade a.g.v. virusse, wurms en Trojane is nie gedek nie.
4. Alarm waarborg is van toepassing bo die polis limiet
NO
BESKRYWING VAN ITEM
VERSEKERDE BEDRAG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JA
NEE
Voortvloeiende verlies
Indien ja, verstrek asseblief die volgende besonderhede:
1. Verhoogde bedryfskoste R..........................................
Skadeloosstellings tydperk hoogstens ................................................... maande
2. Herstelling van data R......................................
Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis R ..................................
JA
NEE
3. Onversoenbaarheid dekking
JA
NEE
4. Weerlig beskermings prop (het ‘n invloed op u bybetaling)
Dui asseblief aan of u kwotasies vir die volgende dekking verlang:
· Gespesialiseerde Aanspreeklikhede
· Professionele Skadeloosstellings dekking
· Aanleg Alle Risiko’s
· Masjinerie Breekskade & Verlies van Inkomste
· Kontrakteurs Alle Risiko’s
· Oprigting & Toetsing
· Skade aan Werke
· Gespesialiseerde Bybetalings vlak
· Werknemervoordele
· Waarborg
· Marine
· Lugvaartuie
· Spesialis Aanspreeklikheid (Rekenaar, Data, Kuber ens.)
· Plantasie / Oes
· Wild / Stoet Diere
· Direkteure en Offisiere Aanspreeklikheid
· Motor Handelaars
· Besproeiingstoerusting op wiele en middel spille
· Grondverskuiwings & konstruksie masjinerie risiko dekking, pad risiko aanspreeklikheid & konstruksie perseel aanspreeklikheid
· Krediet versekering (debiteure risiko's)
· SASRIA – Sake Onderbreking
Saam met die aansoek word die volgende dokumente bygevoeg om die ooreenkoms bindend te maak:
· Bekendstellings brief
· Magtiging Om Inligting te Bekom
· Aanstelling
· Getekende Kwotasie
· Getekende en Voltooide Advies rekord
· Getekende en Voltooide Debietorder Magtiging
VERKLARING
1. Ek, die ondergetekende, bevestig hiermee dat my Finansiële Adviseur die Hernuwing van my Versekeringsportefeulje met my bespreek het; ek verstaan die inhoud daarvan en is tevrede met die dekking wat gereël word.
2. Ek is nog nooit gesekwestreer of insolvent verklaar nie, skuldig bevind of aan enige kriminele oortredings tensy anders hierin bepaal.
3. Ek waarborg dat die antwoorde wat gegee is waar en juis is en dat ek van geen wesenlike feite bewus is (selfs al is daar nie spesifieke vrae daaroor gevra nie) wat aan versekeraars bekendgemaak moet word nie.
4. Ek is nooit versekering geweier vir die risiko wat ek nou wil verseker nie, nóg is enige polis waarin ek `n belang het of gehad het, gekanselleer of beperk. Die persoon wat hierdie hernuwing namens my voltooi, doen so as my agent. Indien ek versekeringsdekking geweier is, het ek besonderhede daarvan tydens die beginfases gestipuleer.
5. Indien daar enige ander wesenlike feite is wat die versekeraars se besluit om die risiko te aanvaar, kon beïnvloed, of enige faktore wat die risiko meer gevaarlik as gewoonweg kon maak, word dit hier gestipuleer:
………………………………………………………………………………………………………………………………
6. EK STEM SAAM DAT ek al die veranderings aan my bestaande polis gelees en verstaan het, en waar daar enige veranderings was, dit op my versoek was. Ek stem saam dat die Makelaar saam met my korrek deur alle veranderings aan my polis gegaan het en my bewus gemaak het van die implikasies van enige genoemde veranderings.
7. EK VERSTAAN DAT hierdie versekering nie sal begin totdat die versekeraars hierdie aansoek aanvaar het nie
8. EK IS BEWUS VAN die Kliënt diensfooi wat Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK hef ingevolge artikel 12.4.2 van die Korttermynversekeringswet en stem in dat die betrokke fooi aan my verduidelik is en dat die presiese numeriese bedrag asook die presiese Kliëntediens waaruit sodanige fooi saamgestel is, in my Versekeringspolis openbaar gemaak sal word. Al u regte ingevolge hierdie fooi bly voorbehou en is in ooreenstemming met wetgewing
9. EK VERSTAAN DAT sekere persoonlike inligting nodig mag wees om behoorlike finansiële advies te lewer en dat my toestemming nodig is om sodanige inligting in te samel of andersins te verwerk. Sou daar enige persoonlike inligting wees wat ek nie op my gemaak voel my Makelaar/Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK insamel en/of andersins verwerk nie, sal ek hom/haar skriftelik in kennis stel. Ek stem toe dat sodanige persoonlike inligting deur enige nodige derde party, soos die Versekeraar, gebruik word. Ek is bewus daarvan dat sodanige persoonlike inligting hanteer sal word ooreenkomstig die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting.
10. Indien u nie in staat is om hierdie verklaring sonder kwalifisering te teken nie, verstrek asseblief u redes onder:
Geteken te: …..………………………….…………………… op hierdie ……… dag van…………………..…20 ……
Handtekening: ……………………………………………………..……Ampsbenaming.............................................
(hy/sy synde behoorlik gemagtig)
Handtekening: ……………………………………………………..……Ampsbenaming.............................................
(hy/sy synde behoorlik gemagtig)
1
1
18
05/2019Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK