ontleding vanwiki.smitk.co.za:81/dokuwiki/lib/exe/fetch.php?media=2... · web view2020. 3....

ONTLEDING VAN

Behoefte Ontleding en Aansoekvorm -

Administratiewe Makelaar

Smit & Kie Makelaars(Edms)Bpk

FSP: 11184

Adviserende Makelaar

Darius Geldenhuys

FSP: 11184

Kommersieël

Alle vrae moet volledig beantwoord word

MAKELAAR SE KONTROLELYS:

1. Bekendstelling

JA

NEE

2. Voltooide en getekende

Magtiging om inligting te bekom

en of volledige eise waar nodig

JA

NEE

3. FICA-dokumente indien nodig

JA

NEE

KLIËNT SE BESONDERHEDE:

Volle geregistreerde naam: .................................................................................................................................................

Handelsnaam (indien toepaslik): ...........................................................................................................................................

Geregistreerde adres: ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Kode: .........................

Posadres: ............................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................

Kode: .........................

BTW-registrasie nr.:: ....................................................... Maatskappy registrasie nr.: .......................................................

Is u `n (merk asseblief met `n X):

VERVAARDIGER

GROOTHANDELAAR

KLEINHANDELAAR

VERSPREIDER

EIENDOMSEIENAAR

Indien geen van bogenoemde van toepassing is nie, beskryf asseblief u Besigheid:............................................................

BESONDERHEDE VAN KONTAKPERSOON:

Naam en van: ..........................................................................I.D nr.…………………………………………..................

Hoedanigheid: ..................................................

Is die genoemde persoon behoorlik gemagtig om namens die maatskappy ooreenkomste aan te gaan? ...........................

Telefoonnommer: ..............................................................

Faksnommer: .......................................................................

Selfoonnommer: ...............................................................

Webwerf: ..............................................................................

e-posadres: .........................................................................................................................................................................

MAANDELIKSE POLIS

JAARLIKSE POLIS

E-POS

SMS

POS

TELEFOON

FAKS

Wat is u voorkeur- kommunikasie metode?

VORIGE VERSEKERINGSGESKIEDENIS

Het u (of enige ander persoon wie se eiendom ingevolge hiervan verseker moet word) gedurende die afgelope 3 jaar enige verlies of skade gely wat deur hierdie tipe versekering gedek sou word indien dit van krag sou wees, hetsy `n eis uitbetaal is al dan nie – beskryf asseblief onder:

DATUM:

BESKRYWING VAN GEBEURTENIS:

BEDRAG:

.................................

.........................................................................................

........................................................

.................................

.........................................................................................

........................................................

.................................

.........................................................................................

........................................................

.................................

.........................................................................................

........................................................

Het enige ander versekeraar ooit enige versekeringspolis gekanselleer/`n aansoek afgewys/geweier om voort te sit of ingestem om net op spesiale voorwaardes met u voort te gaan?

JA

NEE

Indien ja, verstrek asseblief besonderhede: ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................

Is u (of enige persoon wat saam met u woon) ooit skuldig bevind aan brandstigting of enige ander kriminele oortreding?

JA

NEE


Is u of u besigheid ooit insolvent verklaar?

JA

NEE


RISIKOBESONDERHEDE:

Hoof besigheidsbedrywighede (volledige besonderhede is nodig, insluitende besonderhede van goedere en dienste):

.....................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

Risiko Adresse:

.....................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Beskrywing van sekuriteit op persele:

.....................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

Konstruksie van geboue:

.....................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

Gevaarlike proses:

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Beset ander huurders die perseel en/of aangrensend?

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Okkupasie van persele vanaf:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Is daar brandbestryding toerusting op die perseel? JA / NEE

Tipe toerusting / Diens datum en hoeveelhede: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Voldoen die toerusting aan wetgewing? ……………………………………………………………………………………………………………….

Belange in persele (merk asseblief met `n X)

EIENAAR

GEHUUR

MET VERBAND BESWAAR

LOSEERDER

ANDER

Besonderhede van verbandhouer: …………………………………………………………………………………………………..

Huidige finansiële status: …………………………………………………………………………………………………………….

Eweredigheid/ Awery:

Eweredigheid voorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is.

Versekerbare belang:

Versekerbare belang beteken wanneer die Versekerde ‘n belange in die item het wat op die bylae geplaas word, hetsy finansieel of a.g.v. ‘n aanspreeklikheid ooreenkoms.

AFDELING 1: BRAND

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die eiendom deur brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in.

Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie.

1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word

2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig

3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie

4. Geisers moet onder Besigheid Alle Risiko verseker word

5. Eweredigheid is hier van toepassing

BESONDERHEDE/ADRES

VERSEKERDE BEDRAG

GEBOUE

1

2

3

4

5

HUUR (ONTVANGBAAR/BETAALBAAR)

1

AANLEG & MASJINERIE

1

2

3

VOORRAAD & MATERIAAL

1

2

3

DIVERSE (Voorbeeld: bederf van voorraad, pompe, trekkers, vurkhysers)

1

2

3

4

BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS

R

Seisoen toename vanaf ............................................... tot ............................................ R ......................................

Beskryf konstruksie van:

DAK:

MURE:

TEËLS

SINK

GRAS

ANDER

BAKSTENE

SEMENT

HOUT

ANDER

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

BYKOMENDE GEVARE WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok)

Kwaadwillige saakbeskadiging (dit is nie SASRIA nie)

Lekkasie/Perk verlang R ………………………………………

Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig)

Oproer en staking (Buite RSA en Namibië) Nie SASRIA nie

UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok)

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

Besendingsvoorraad R ____________________

Goedere in die buitelug R ____________________

Kliënt goedere R ____________________

Voorraad verklarings voorwaardes R ____________________

Wegdoening van rommel deur versekerde R ____________________

Spontane ontbrandingR ____________________

Styging – spesifiseer persentasie R ____________________

Inflasie – spesifiseer persentasie R ____________________

AFDELING 2: GEBOUE GEKOMBINEER

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die gebou, insluitende alle buitegeboue, sport- en ontspanning strukture as gevolg van brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in. Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie. Diefstal of poging tot diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit die gebou. Toevallige skade aan sanitêre ware.


2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig

3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie

4. Geisers moet onder die afdeling Alle Risiko’s verseker word.


NO

BESONDERHEDE/ADRES

VERSEKERDE BEDRAG


R

UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)

Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig)

Oproer en staking (Buite RSA en Namibië)

Styging – spesifiseer persentasie …………………………………

Inflasie – spesifiseer persentasie …………………………………….

Voorkoming van toegang

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

AFDELING 3: SAKEONDERBREKING

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies na onderbreking van of inmenging met die besigheid as gevolg van skade wat gedurende die versekerings tydperk op die perseel voorkom en ten opsigte waarvan aanspreeklikheid kragtens die afdelings van hierdie polis erken word. Brand, Geboue Gekombineer, Kantoorinhoud, of enige ander versekering wat wesenlike skade dek, maar slegs ten opsigte van gevare wat in die Brand afdeling gedek word.

Die vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering. Die versekerde bedrag moet 12 maande weerspieël indien skadeloos tydperk verspeel het.


NO

BESONDERHEDE

VERSEKERDE BEDRAG

1.

Bruto wins (Verskil grondslag) (Omset – Aankoop)

2.

Bruto wins (Byvoegings grondslag) (Netto wins + Vaste koste)

3.

Bruto huurgeld

4.

Inkomste

5.

Bykomende toename in bedryfskoste

6.

Lone (Getal-weke-grondslag) Getal weke ……………….

7.

Boetes en strawwe

8.

Ander

………………………………………………………………………………………………

9.


R

6

12

18

24

SKADELOOSSTELLINGSTYDPERK (Getal maande)

JA

NEE

Deposito premie grondslag

UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD

Verskaffers/Subkontrakteurs (gespesifiseer)

……………% van die versekerde

bedrae in items 1 tot 5

JA

NEE

Verskaffers/Subkontrakteurs (ongespesifiseer)

……………% van die versekerde

bedrae in items 1 tot 5

JA

NEE

Voorkoming van toegang – Uitgebreide dekking

Klante (gespesifiseer) ………% van die versekerde bedrae in items 1 tot 5

JA

NEE

JA

NEE

Openbare nutsondernemings

–

versekerde gevare

JA

NEE

Openbare telekommunikasie

–

versekerde gevare

JA

NEE

Openbare telekommunikasie

–

uitgebreide dekking

JA

NEE

Openbare nutsondernemings

–

uitgebreide dekking

JA

NEE

Toevallige skade (onderhewig aan perk vir Gekombineerde Sakeonderbreking

)

JA

NEE

Toevallige s

kade

(

soos gespesifiseer in die afdeling Toevallige Skade)

JA

NEE

LW: SASRIA (VASTE KOSTE OF BEDRYFSUITGAWES) LYS VAN KOSTE/UITGAWES MOET IN `N AANHANGSEL VERSKAF WORD

AFDELING 4: KANTOORINHOUD

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan kantoorinhoud (anders as dokumente en elektroniese toerusting) as gevolg van brand, weerlig, ontploffing, kwaadwillige saakbeskadiging, storm, wind, water, botsing, diefstal of poging tot diefstal.

1. Alle items moet vir die vervangingswaarde verseker word

2. Vereffening van eise is aan eweredigheid/onderversekering onderhewig

3. Diefstal is onderhewig aan gewelddadige toegang/uitgang


Elektroniese toerusting soos rekenaars, drukkers, skootrekenaars word uitgesluit en moet in die afdeling Elektronika verseker word.

BESONDERHEDE

VERSEKERDE BEDRAG

Inhoud (Beperkte diefstal dekking)

Dokumente

Aanspreeklikheid vir dokumente


R

Toepassing van alarm waarborg

JA

NEE

KLOUSULES EN UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok)

AFDELING 5: DIEFSTAL EN KWAADWILLIGE SAAKBESKADIGING

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan alle inhoud van enige versekerde gebou by die versekerde perseel as gevolg van diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit sodanige gebou of enige poging daartoe of as gevolg van geweld of die bedreiging van geweld.

1. Dit is belangrik om alle dief alarms en/of sekuriteit voorsorgmaatreëls in `n goeie werkende

toestand te hou.

2. Eiendom in die ope is nie gedek nie

3. Instandhouding van beskerming

NO

PERSEEL

EERSTEVERLIESPERK

1.

2.

3.

4.

5.


R

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE


Skade aan geboue – as gevolg van diefstal of poging tot diefstal –

verhoogde perke R ….……………………………

Toepassing van alarm waarborg (Sien nota op skedule)

Kwaadwillige saakbeskadiging

Eerste verlies grondslag: Eweredigheid nie van toepassing nie. Versekeraar betaal verlies tot op versekerde bedrag per voorval.

AFDELING 6: GELD

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan geld of ander onderhandelbare dokumente soos omskryf, op die

versekerde persele en/of in transito.

1. Transito moet direk wees.

GEEN SABS-GRADERING NIE

R5 000

SABS KATEGORIE 2-ADM 3D

R125 000

SABS KATEGORIE 1-GRADERING

R10 000


R175 000


R20 000


R350 000

SABS KATEGORIE 2HD-GRADERING

R40 000


R500 000

SABS KATEGORIE 2ADM-GRADERING

R100 000

Persele moet gespesifiseer word.

1.

2.

3.

NO

HOOFPERK

1.

Gedurende sake-ure

2.

Buite sake-ure in goedgekeurde kluis

3.

Terwyl in woning van versekerde, vennoot, direkteur, werknemer van versekerde

4.

In bewaring van vennoot, direkteur, werknemer van versekerde terwyl weg van perseel op `n sakereis enige plek ter wêreld

5.

In bewaring van versamelaar, afleweraar of petroljoggie

6.

Seisoen toename (spesifiseer tydperk):

7.

Gekruiste tjeks, gekruiste poswissels, gekruiste posorders

8.

Houers/Klerasie en slot en sleutels (R5 000-perk tensy anders gemeld)

9.

OTM

10.

Persoonlike ongevalle vir werknemers

Spesifiseer kluis kategorie op perseel ..............................................................................................Gebruik u professionele vervoerders? Indien wel, verstrek besonderhede .............................................................................................

AFDELING 7: GLAS (rame ingesluit)

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan binne- en buite glas (insluitende spieëls), sier verfwerk en behandeling daarvan.


2. Vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering

3. Versekerde bedrag moet letterskilders/plakkers asook rame insluit

4. R2 000 vir die aanstelling van `n wag voor die vervanging van glas of skuttings ingesluit


NO

PERSEEL MOET GESPESIFISEER WORD

VERSEKERDE BEDRAG

1.

2.

3.

4.

5.


R

Reklameborde/ "Signwriting"

JA

NEE

R

Neon tekens

JA

NEE

R

Moet dief alarm strokies ingesluit word

JA

NEE

R

Spesiale herstelling

JA

NEE

R

Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië)

JA

NEE

R

AFDELING 8: GETROUHEIDSWAARBORG

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van geld en/of eiendom wat aan die versekerde behoort of waarvoor die versekerde verantwoordelik is en deur `n versekerde werknemer gesteel word of direkte finansiële verlies wat die versekerde ly as gevolg van die bedrog of oneerlikheid van `n versekerde werknemer, waarvan alles plaasvind tydens die geldigheidsduur van hierdie afdeling en persoonlike finansiële gewin vir die betrokke werknemer tot gevolg het.

1. Versekering dek nie verliese wat 24 maande voordat dit ontdek word, gebeur het nie.

GRONDSLAG: Naam- of pos grondslag

VERSEKERDE BEDRAG

OORDEKKENDE GRONDSLAG:

Getal werknemers ………………………………………


R


Terugwerkende dekking – Indien JA, datum: …………. / …………… / ……………..

JA

NEE

Vervangde polis (…………… jaar)

JA

NEE

Vrywillige eerste bedrag betaalbaar R ………………………..

JA

NEE

Herstelling van versekerde bedrag

JA

NEE

Koste van herstel

JA

NEE

Rekenaar verliese

JA

NEE

Uitbreiding vir verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is maar nie meer as 36 maande daarna nie

JA

NEE

Uitbreiding toegestaan by ontvangs van `n bevredigende stelsel oudit ten opsigte van verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is Indien JA – Verstrek naam van rekeningkundige firma:

……………………………………………………………………………

JA

NEE

DEKKING MAG ONDERHEWIG WEES AAN `N AFSONDERLIKE AANVAARBARE GETROUHEIDSWAARBORGAANSOEK

AFDELING 9: GOEDERE IN TRANSITO

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die versekerde eiendom, insluitende houers en/of oortreksels waarin die vrag verpak is, tydens transito deur middel van enige vervoermiddel, regstreeks veroorsaak deur `n ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie.

1. Metode van vervoer per pad, spoor of lug

2. Geen diefstal dekking vir onbewaakte voertuie nie

3. Geen dekking vir onklaarraking van verkoelings toerusting nie – masjinerie-onklaarraking

Al die gewone goedere van die versekerde se besigheid

SPOOR

LUG

SEE

Jaarlikse vervoer: R ........................................................ Perk per voertuig: R ..............................................................

Metode van vervoer: PAD

Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis: ..............................................

Spesifiseer die tipe dekking wat nodig is (Merk asseblief die toepaslike blok)

Alle risiko’s

JA

NEE

Brand-, ontploffings-, botsings-, ontsporing- en omslaan beperking

JA

NEE

Diefstal en kaping

JA

NEE

Verwydering van rommel

JA

NEE

R

Brandblusser koste

JA

NEE

R

Gebiedsgrense

JA

NEE

Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië)

JA

NEE

AFDELING 10: BESIGHEID ALLE RISIKO’S

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die eiendom terwyl op enige plek, weens `n

ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie.

1. Diefstal uit onbewaakte voertuie sonder `n teken van gewelddadige toegang word nie gedek nie.

2. Elektriese en meganiese onklaarraking, slytasie, weiering of brekasie word uitgesluit.

NO

BESONDERHEDE

VERSEKERDE BEDRAG

1.

2.

3.

4.

5.

AFDELING 11: TOEVALLIGE SKADE

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Toevallige fisiese verlies van of skade aan die versekerde eiendom op of rondom die perseel wat nie andersins verseker is nie of waarvoor versekering beskikbaar is en beskryf ingevolge enige afdeling anders as Besigheid Alle Risiko’s.

NO

PERSEEL

VERSEKERDE BEDRAG

1.

2.

3.

1.

Alle eiendom soos daaronder omskryf:

Totale waarde

: R …………………………………………

Of

2.

Eerste verlies ………………………………………………………

UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD

(

Merk asseblief die toepaslike blok)

Lekkasie van olie/

chemikalieë/d

ampe R …………………………….

JA

N

E

E

Herstellings

nommer

JA

NEE


R .……………………………

JA

NEE

AFDELING 12: OPENBARE AANSPREEKLIKHEID

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Skade wat die versekerde wettig aanspreeklik sal raak om te betaal as gevolg van die dood of liggaam besering of siekte van enige persoon, of toevallige verlies van of fisiese skade aan tasbare eiendom wat gebeur het in die loop van of in verband met die besigheid.

1. Wet op Veld- en Bosbrande (1998,) verplig elke eienaar, waar `n brand kan versprei, dat data ‘n brand strook gemaak en in stand gehou word.

2. Indien iets gebeur wat tot `n eis kan lei, moet nooit aanspreeklikheid erken nie, verwys na makelaar.

3. Die arbeid en parte waaraan gewerk word, is nie gedek tydens Gebrekkige Vakmanskap nie, slegs die gevolglike verlies na dat die item waaraan gewerk is, aan die kliënt terug besorg/ oorhandig is.

4. Die gebruik van radioaktiewe materiaal en plofstof is uitgesluit.

GRONDSLAG VAN DEKKING: EISE INGESTEL

Terugwerkende datum: .........................................................................

OPENBARE AANSPREEKLIKHEID

JA

NEE

KOMMENTAAR

ALGEMEEN EN HUURDERS

(EISE INGEDIEN GRONDSLAG)

FOUTIEWE VAKMANSKAP

TIPE BEDRYF:

SALARIS/ LONE:

PRODUKTE

UITVOER: JA / NEE

OMSET: R

WERK WEG VAN DIE PERSEEL

AANJAAG VAN VEE

JAG

VERSPREIDING VAN BRAND

BRANDBLUS KOSTE (SLEGS VELD BRANDE)

VERSPREIDING VAN BRAND NA PLANTASIES (VRAELYS)

AANSPREEKLIKHEID INGEVOLGE OOREENKOMS (TRANSNET)

KLIENTE GOEDERE

GEBRUIK VAN SUB-KONTRAKTEURS

BESOEDELINGSDEKKING (WATER, LUG ENS.) SKIELIK ONVERWAGS, NIE DREINERING

FOUTIEWE ONTWERP (VRAELYS)

PRODUKTE WAARBORG (VRAELYS)

PRODUKTE HERROEP (VRAELYS)

BARS VAN DAMWALLE

(INGENEERS VERSLAG)

VERLENGDE VERSLAGDOENINGSTYDPERK

UITGEBREIDE AANSPREEKLIKHEID TOT OP R20 000 000

Stipuleer asseblief of u R50 000 000 of R1 000 000 000 vereis (Oorde en tyd deling alleenlik)

Bewaring en beheer word uitgesluit

AFDELING 13: WERKGEWERSAANSPREEKLIKHEID (Eise-ingestel-grondslag alleenlik)

JA

NEE

JA

NEE

JA

NEE

SKADELOOSSTELLINGSPERK

Terugwerkende datum: ......................................................................... R ……………………..

AFDELING 14: VASTE VOORDELE

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Liggaam besering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf.

Verwys na polis bewoording vir die beperkings

Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word

NAAM

OUDERDOM

VERGOEDING

Omstandighede

1. Dood ………………… …………………. maal jaarlikse verdienste

2. Permanente Ongeskiktheid – Sodanige persentasie …………….. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word

3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid …………………. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as …………………. week/weke maar nie langer as ………………. weke nie

4. Mediese uitgawes R ……………………………………….


JA

NEE

JA

NEE

Brandwonde skending-uitbreiding

Sake-ure-beperking

AFDELING 15: GROEP PERSOONLIKE ONGEVALLE

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Liggaam besering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf.

1. Verwys na polis bewoording vir die beperkings

2. Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word

NAAM

OUDERDOM

BEROEP

VERSEKERDE

BEDRAG

1. Dood ………………..…………………. maal jaarlikse verdienste

2. Permanente Ongeskiktheid – Sodanige persentasie …………….. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word

3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid …………………. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as …………………. week/weke maar nie langer as ………………. weke nie

4. Mediese uitgawes R ……………………………………….


Brandwonde skending-uitbreiding

Sake-ure-beperking

JA

NEE

JA

NEE

AFDELING 16: MOTOR

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan enige voertuig soos in die bylae beskryf, en die toebehore en onderdele daarvan terwyl daarop.

1. Alle voertuie moet padwaardig en gelisensieer wees.

2. Drywers moet geldige rybewyse vir die voertuig klas hê, asook openbare permitte waar toepaslik.

JAAR & F&M-KODE

FABRIKAAT EN MODEL

REGISTRASIENOMMER

ENJINNOMMER

VIN-NOMMER

KLEUR VAN VOERTUIG

TIPE GEBRUIK

PRIVAAT

PROFESSIONEEL

BESIGHEID

TIPE DEKKING

SEKURITEITSMAATREËLS

KLEINHANDELSWAARDE

(Sonder ekstras)

EKSTRAS

JAAR & F&M-KODE

FABRIKAAT EN MODEL

REGISTRASIENOMMER

ENJINNOMMER

VIN-NOMMER

KLEUR VAN VOERTUIG

TIPE GEBRUIK

PRIVAAT

PROFESSIONEEL

BESIGHEID

TIPE DEKKING


KLEINHANDELSWAARDE

(Sonder ekstras)

EKSTRAS

JAAR & F&M-KODE

FABRIKAAT EN MODEL

REGISTRASIENOMMER

ENJINNOMMER

VIN-NOMMER

KLEUR VAN VOERTUIG

TIPE GEBRUIK

PRIVAAT

PROFESSIONEEL

BESIGHEID

TIPE DEKKING


KLEINHANDELSWAARDE

(Sonder ekstras)

EKSTRAS

Aanspreeklikheid vir reisgeldbetalende passasier

JA

NEE

Voorwaardelike aanspreeklikheid (werknemer se voertuie)

JA

NEE

Sleutels en slotte R

JA

NEE

Windskerm

JA

NEE

Ongemagtigde passasiers

JA

NEE

Parkeergeriewe en verskuiwing van derde partye se voertuie

JA

NEE

Aanvangswaarde polis (AWP/ IVP)

AWP vereffen die versekerde bedrag (gestel op die klein handelswaarde op die datum wanneer die AWP uitgeneem word) van ‘n voertuig/e minus die klein handelswaarde (op die verlies datum)

JA

NEE

Bystand diens

JA

NEE

Motor huur

JA

NEE

AFDELING 17: ELEKTRONIESE TOERUSTING

JA

NEE

Omskrewe gebeurtenisse: Fisiese verlies van of skade aan die eiendom op die versekerde se perseel, in transito en tydelike verwydering. Skootrekenaars en draagbare toerusting word wêreldwyd gedek.

1. Diefstal moet gepaardgaan met gedwonge/gewelddadige toegang tot en verlating uit enige gebou.

2. Slytasie en geleidelike verwering word nie gedek nie.

3. Skade a.g.v. virusse, wurms en Trojane is nie gedek nie.

4. Alarm waarborg is van toepassing bo die polis limiet

NO

BESKRYWING VAN ITEM

VERSEKERDE BEDRAG

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JA

NEE

Voortvloeiende verlies

Indien ja, verstrek asseblief die volgende besonderhede:

1. Verhoogde bedryfskoste R..........................................

Skadeloosstellings tydperk hoogstens ................................................... maande

2. Herstelling van data R......................................

Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis R ..................................

JA

NEE

3. Onversoenbaarheid dekking

JA

NEE

4. Weerlig beskermings prop (het ‘n invloed op u bybetaling)

Dui asseblief aan of u kwotasies vir die volgende dekking verlang:

· Gespesialiseerde Aanspreeklikhede

· Professionele Skadeloosstellings dekking

· Aanleg Alle Risiko’s

· Masjinerie Breekskade & Verlies van Inkomste

· Kontrakteurs Alle Risiko’s

· Oprigting & Toetsing

· Skade aan Werke

· Gespesialiseerde Bybetalings vlak

· Werknemervoordele

· Waarborg

· Marine

· Lugvaartuie

· Spesialis Aanspreeklikheid (Rekenaar, Data, Kuber ens.)

· Plantasie / Oes

· Wild / Stoet Diere

· Direkteure en Offisiere Aanspreeklikheid

· Motor Handelaars

· Besproeiingstoerusting op wiele en middel spille

· Grondverskuiwings & konstruksie masjinerie risiko dekking, pad risiko aanspreeklikheid & konstruksie perseel aanspreeklikheid

· Krediet versekering (debiteure risiko's)

· SASRIA – Sake Onderbreking

Saam met die aansoek word die volgende dokumente bygevoeg om die ooreenkoms bindend te maak:

· Bekendstellings brief

· Magtiging Om Inligting te Bekom

· Aanstelling

· Getekende Kwotasie

· Getekende en Voltooide Advies rekord

· Getekende en Voltooide Debietorder Magtiging

VERKLARING

1. Ek, die ondergetekende, bevestig hiermee dat my Finansiële Adviseur die Hernuwing van my Versekeringsportefeulje met my bespreek het; ek verstaan die inhoud daarvan en is tevrede met die dekking wat gereël word.

2. Ek is nog nooit gesekwestreer of insolvent verklaar nie, skuldig bevind of aan enige kriminele oortredings tensy anders hierin bepaal.

3. Ek waarborg dat die antwoorde wat gegee is waar en juis is en dat ek van geen wesenlike feite bewus is (selfs al is daar nie spesifieke vrae daaroor gevra nie) wat aan versekeraars bekendgemaak moet word nie.

4. Ek is nooit versekering geweier vir die risiko wat ek nou wil verseker nie, nóg is enige polis waarin ek `n belang het of gehad het, gekanselleer of beperk. Die persoon wat hierdie hernuwing namens my voltooi, doen so as my agent. Indien ek versekeringsdekking geweier is, het ek besonderhede daarvan tydens die beginfases gestipuleer.

5. Indien daar enige ander wesenlike feite is wat die versekeraars se besluit om die risiko te aanvaar, kon beïnvloed, of enige faktore wat die risiko meer gevaarlik as gewoonweg kon maak, word dit hier gestipuleer:

………………………………………………………………………………………………………………………………

6. EK STEM SAAM DAT ek al die veranderings aan my bestaande polis gelees en verstaan het, en waar daar enige veranderings was, dit op my versoek was. Ek stem saam dat die Makelaar saam met my korrek deur alle veranderings aan my polis gegaan het en my bewus gemaak het van die implikasies van enige genoemde veranderings.

7. EK VERSTAAN DAT hierdie versekering nie sal begin totdat die versekeraars hierdie aansoek aanvaar het nie

8. EK IS BEWUS VAN die Kliënt diensfooi wat Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK hef ingevolge artikel 12.4.2 van die Korttermynversekeringswet en stem in dat die betrokke fooi aan my verduidelik is en dat die presiese numeriese bedrag asook die presiese Kliëntediens waaruit sodanige fooi saamgestel is, in my Versekeringspolis openbaar gemaak sal word. Al u regte ingevolge hierdie fooi bly voorbehou en is in ooreenstemming met wetgewing

9. EK VERSTAAN DAT sekere persoonlike inligting nodig mag wees om behoorlike finansiële advies te lewer en dat my toestemming nodig is om sodanige inligting in te samel of andersins te verwerk. Sou daar enige persoonlike inligting wees wat ek nie op my gemaak voel my Makelaar/Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK insamel en/of andersins verwerk nie, sal ek hom/haar skriftelik in kennis stel. Ek stem toe dat sodanige persoonlike inligting deur enige nodige derde party, soos die Versekeraar, gebruik word. Ek is bewus daarvan dat sodanige persoonlike inligting hanteer sal word ooreenkomstig die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting.

10. Indien u nie in staat is om hierdie verklaring sonder kwalifisering te teken nie, verstrek asseblief u redes onder:

Geteken te: …..………………………….…………………… op hierdie ……… dag van…………………..…20 ……

Handtekening: ……………………………………………………..……Ampsbenaming.............................................

(hy/sy synde behoorlik gemagtig)

Handtekening: ……………………………………………………..……Ampsbenaming.............................................

(hy/sy synde behoorlik gemagtig)

1

1

18

05/2019Smit & Kie Makelaars(Edms)BPK

ontleding vanwiki.smitk.co.za:81/dokuwiki/lib/exe/fetch.php?media=2... · web view2020. 3....

Documents