Download - PENANGANAN HIPERLIPIDEMIA
HIPERLIPIDEMIA
Definisi Hiperlipidemia
HIPERLIPIDEMIA Kelainan metabolisme lemak yang ditandai oleh peningkatan kadar lemak (lipid) darah
LIPID
Asam lemak Trigliserida Kolesterol Fosfolipid Eicosanoid Sphingolipids
LIPID
LipidMetabolisme Lipid
Katabolisme
Anabolisme
LipidMetabolisme Lipid
Lipoprotein
Kolesterol, trigliserida, fosfolipid agar dapat diangkut dalam aliran darah harus berikatan dengan protein membentuk senyawa yang larut Lipoprotein
Lipoprotein
LipoproteinTipe Tipe Lipoprotein Kilomikron Very Low Density Lipoprotein (VLDL) Low Density Lipoprotein (LDL) Intermediate Density Lipoprotein (IDL) High Density Lipoprotein (HDL)
LipoproteinTipe Tipe Lipoprotein
LipoproteinFungsi Lipoprotein
Lipoprotein
Transportasi & Distribusi Lipoprotein
Transportasi & Distribusi Lipoprotein
Transportasi & Distribusi Lipoprotein
Transportasi & Distribusi Lipoprotein
Biosintesis De Novo Kolesterol
HiperlipidemiaEtiologi Genetik Gangguan pada transpor lipoprotein Non genetik pola hidup penyakit obat
Hiperlipidemia PrimerJenis Kelainan Hiperkolesterolemia Familial (FH) Hiperkolesterolemeia poligenik kolesterol Sangat tinggi trigliserida Tinggi/normal Penyebab Gangguan aktivasi reseptor LDL
Tinggi
Normal
Gangguan yang jelas belum pasti Gangguan ringan pada reseptor LDL Gangguan apolipoprotein B-100 Pengurangan katabolisme protein
Hipertrigliseridemia familial
Tinggi
Sangat tinggi
Produksi berlebih VLDL-trigliserida di hati Gangguan lipolisis
Hiperlipidemia familial campuran Hiperlipidemia remnan Sindrom Kilomikronemia
Tinggi Sangat tinggi Tinggi
Tinggi TInggi Sangat tinggi
Produksi berlebih dari VLDL yang mengandung Apo B-100 Gangguan metabolisme lipoprotein Gangguan pada pembersihan remnan lipoprotein oleh hati Defisiensi enzim LPL Defisiensi Apo C II
Hiperlipidemia Sekunder
Penyebab Penyakit Hiperkolesterolemia Hipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, sindrom nefrotik, anorexia nervosa, intermiten porphyria akut Obesitas, diabetes melitus, lipodystrophy, hepatitis akut, lupus erythematosis sistemik. Monoklonal gammathophy: multiple myeloma, lymphoma Obesitas, malnutrisi Obat-obatan Progestin, diuretik tiazid, glukokortikoid, bloker, isotretionin, inhibitor protease,siklosforin, amiodaron. Alkohol, estrogen, -bloker, antijamur golongan Azol, glukokortikoid, tiazid, asparaginase, interperon, mirtazopin, steroid anabolik. -bloker, steroid anabolik, probukol, isotretionin, progestin
Hipertrigliseridemia
HDL rendah
Klasifikasi Hiperlipidemia (WHO)
Tipe
Gangguan LP
Istilah
Kolesterol total
Kolesterol LDL
Trigliserida
Plasma
Tipe I
Kilomikron tinggi
Hiperkilomikronemia
Tinggi
Rendah/no rmal Tinggi
Tinggi
Putih susu
Tipe IIa
LDL tinggi
Hiperkolesterolemia
Tinggi/normal
Normal
Kuning jernihKeruh
Tipe IIb
VLDL&LDL tinggi
Hiperlipoproteinemia
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tipe III
Kilomikron sisa&IDL tinggi
Hiperlipidemia Remnant
Tinggi
Rendah/no rmal
Tinggi
Keruh
Tipe IV
VLDL tinggi Kilomikron&VLDL tinggi
Hipertrigliserida endogen
Tinggi/normal
Normal
Tinggi
Keruh
Tipe V
Hipertrigliserida campuran
Tinggi
Normal
Tinggi
Putih susu
Prevalensi
Prevalensi menurut WHO Prevalensi menurut NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) Prevalensi di Indonesia jumlah yang meninggal akibat PJK sekitar 448 per 100000 orang
Prevalensi
Manifestasi Klinik ???Tipe GejalaTipe Gejala
I
Sakit perut, hepatosplenomegali, eruptive xanthoma
I
Sakit perut, pankreatitis, eruptive xanthoma
I I a I I b III
Xanthoma, xanthelasma, tuberous xanthoma, arcus cornealis Obesitas, DMIII
I I a I I b
Xanthoma, xanthelasma, tendon, tuberous xanthoma Planar xanthoma, xanthelasma, lipemia berat
Tuberoeruptive xanthoma pada siku dan lutut, xanthoma planar pada telapak tangan.
Xanthoma, DM, HiperurikemiaIV Penyakit Jantung iskhemia, obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada terapi estrogen
IV
obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada terapi estrogenV
V
Eruptive xanthoma ,hepatosplenomegali, sakit perut, Pankreatitis
Eruptive xanthoma pada kulit, lipemia retinalis,hepatosplenomegali, sakit perut
Manifestasi Klinik
Tuberous Xanthoma
Eruptive Xanthoma
Manifestasi Klinik
Arcus Cornealis
Xanthelasma
Manifestasi Klinik
Lipemia Retinalis
Diagnosis
PENANGANAN HIPERLIPIDEMIA
Prinsip Dasar Pencegahan
ATP (Adult Treatment Panel) III Intensitas terapi untuk mengurangi resiko harus disesuaikan dengan resiko absolut setiap orang Status resiko ; kadar LDL Faktor resiko Penanganan Non Farmakologi dan Farmakologi Pencegahan Primer dan Pencegahan Sekunder
Prinsip Dasar PencegahanPencegahan Primer dan Pencegahan Sekunder Pencegahan Primer ; Bagi penderita hiperlipidemia tanpa PJK Pencegahan Sekunder ; Bagi penderita hiperlipidemia dengan PJK
Penanganan Non FarmakologiTLC (Therapeutic Lifestyle Changes) Sasaran ; Mengurangi asupan lemak jenuh (meningkatkan ekspresi reseptor LDL dan menurunkan degradasi reseptor -> mengurangi simpanan LDL plasma. Contoh Obat Lovastatin, simvastatin, pravastatin, atorvastatin, cerivastatin dan fluvastatin Perkiraan kesetaraan kekuatan obat ; Pravastatin = Lovastatin, Simvastatin = 2x Lovastatin, Fluvastatin x Lovastatin
Diberikan pada malam hari (dosis tunggal satu kali sehari)
Penanganan FarmakologiInhibitor Kompetitif Reduktase HMG-COA Efek Samping : Hepatotoksik Gangguan pengukuran AST & ALT (2-3 x lipat) Myopathy (nyeri otot, kelelahan, urin kecoklatan) Kontraindikasi Tidak diberikan pada wanita hamil Penyakit hati kronis
Penanganan FarmakologiResin Pengikat Empedu (BAR) Mekanisme Kerja Resin(+) mengikat asam empedu(-) -> feses (lemak, resin, asam empedu) -> sintesis asam empedu (peningkatkan jumlah reseptor LDL) -> uptake LDL oleh hati -> kadar LDL plasma turun.
upregulation dari HMG-CoA reductase -> + Statin Contoh Obat Kolestipol, kolestiramin, kolesevelam (bubuk atau tablet). Peningkatan dosis secara bertahap 5g/4g per hari - 20 g per hari secara oral Terapi hiperkolesterolemia familial heterozigot Dicampur sari buah atau air biarkan terhidrasi 1 menit
Penanganan FarmakologiResin Pengikat Empedu (BAR) Efek Samping Konstipasi, rasa kembung dan keluhan saluran cerna lainnya Hipovitaminosis vitamin larut lemak Jantung rasa terbakar dan diare (jarang) Peningkatan batu empedu, terutama pada pasien kegemukan (jarang) kulit kering dan mengelupas -> + Lanolin. Kontraindikasi Relatif Penderita hipertrigliserida (baseline>250mg/dl) -> + Statin
Penanganan FarmakologiNiacin (Nicotinic Acid) Mekanisme Kerja Inhibisi hormon-sensitive lipase (di jaringan adiposa) -> hambat lipolisis trigliserida -> mengurangi transport asam lemak bebas ke hati -> menurunkan sintesis trigliserida hepatik. Inhibisi sintesis dan esterifikasi asam lemak (di hati) -> reduksi sintesis trigliserida -> penurunan produksi hepatic VLDL. Peningkatan aktivitas LPL-> penguraian kilomikron dan VLDL meningkat Peningkatan kadar kolesterol HDL dan Apo A-1 plasma -> katabolisme HDL diturunkan
Penanganan FarmakologiNiacin (Nicotinic Acid) Tablet kristal niasin Dosis terbagi, 100 mg 2 atau 3 kali sehari ditingkatkan bertahap Dimakan setelah sarapan atau makan sore Sediaan lepas lambat tersedia dalam kekuatan 2 g
Efek samping Flushing dan pruritus Gangguan pengukuran AST & ALT (2x lipat) Induksi resistensi insulin -> hyperglicemia ( reversibel) Hiperurikemia -> gout -> + Alopurinol Kontraindikasi Wanita hamil DM & gout (relatif) Penyakit hati kronis
Penanganan FarmakologiTurunan Asam Fibrat Mekanisme Kerja Belum diketahui pasti Ikatan dengan peroxisome proliferator-activated reseptors (PPARs) -> stimulasi sintesis LPL, mereduksi ekspresi apoC-III, dan meningkatkan ekspresi apoA-I dan apoA-II Kenaikan LPL -> kenaikan klirens lipoprotein kaya trigliserida Reduksi ekspresi apoC-III -> meningkatkan klirens VLDL Peningkatan ekspresi apoA-I dan apoA-II -> kenaikan HDL
Contoh Obat Gemfibrozil, Fenofibrat, dan Clofibrat Efek samping bervariasi Gemfibrozil, dan Clofibrat kontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui
Penanganan Farmakologi Ezetimibe senyawa basa azetidione -> memblok dinding ususnya Glukoronidasi di usus -> senyawa aktif glukoronid diekskresikan ke empedu. Kombinasi statin dosis rendah dan 10 mg ezetimbe Ezetimbe hanya diberikan sekali sehari Probukol Mekanisme kerjanya belum jelas Peningkatan aktivitas cholestreyl ester transfer protein (CETP). Dosis 500 mg dua kali sehari. Sifat antioksidannya -> Atherosclerosis
D-TiroksinMekanisme kerjanya yaitu meningkatkan konversi kolesterol menjadi asam empedu dan meningkatkan metabolisme LDL dengan cara menambah reseptor LDL hingga kadar LDL menurun.
Pemilihan Terapi Farmakologi Berdasarkan Tipe HiperlipidemiaTipe I Pilihan Obat Tidak diindikasikan Terapi Kombinasi -
IIa
HMG Co-ARI (gol. Statin)Cholestyramine/Colestipol Niacin
Niacin atau resin asam empedu (BAR)Gol. Statin atau Niacin Gol. Statin atau resin asam empedu (BAR) ERT/HRT * Resin asam empedu/Gol. Fibrat/Niacin Gol. Statin/Niacin/Resin asam empedu (BAR)** Gol. Statin atau Gol. Fibrat Gol. Statin atau Niacin Gol. Statin atau Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin Minyak ikan
IIb
Gol. Statin Gol. Fibrat Niacin
III IV V
Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin
Interaksi Antar Obat Anti Hiperlipidemia
No 1
Antihiperlipidemia Gol. Statin
Antihiperlipidemia lain Gemfibrozil Niasin
Keterangan Rhabdomyolisis, resiko myopati serta gagal ginjal akut Rhabdomyolisis, resiko myopati Kolestiramin dan kolestipol mengurangi level serum pravastin tetapi efek total penurunan lipid meningkat
2.
Kolestiramin
Pravastin
Hormon tiroid
Mengurangi absorpsi hormon tiroid
3. 4.
Niasin Probukol
Lovastatin Klorfibrat Resin
Kasus Rhabdomyolisis Menurunkan kadar HDL Meningkatkan efek hipolipidemia Meningkatkan efek terapi Gemfibrozil
5.
Gemfibrozil
Resin
Interaksi Antihiperlipidemia dengan Obat Lain
No. 1 2
Antihiperlipidemia Niasin Lovastatin, Pravastin Warfarin
Obat Lain
Keterangan Meningkatkan efek hipoprotombikinase
Siklosporin, antikoagulan. Antipirin Propanolol
eritromisin,
Menyebabkan gagal ginjal akut. meningkatkan efek antikoagulan Menurunkan efek lovastatin Menurunkan efek lovastatin
Pravastin
3
Simvastatin
Siklosporin, asam nikotinat Antikoagulan Digoksin
eritromisin,
Resiko efek myopati dan rhabdomyolisis Meningkatkan efek antikoagulan Meningkatkan aktivitas jantung Tidak berefek terhadap kadar digitoksin plasma tetapi meningkatkan klirens digoksin dalam urin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin
4
Fluvastatin
Digoksin Simetidin, Ranitidin Omeprazol, Rifampisin
Interaksi Antihiperlipidemia dengan Obat Lain
5
Kolestiramin
Gol. Acarbose Antikoagulan, asetaminofen, sefalosforin, kloroquin, kortikosteroid, digitalis glikosida Methotrexate
Menurunkan level serum insulin, tetapi jika keduanya dihentikan level serum insulin meningkat Penggunaan bersama akan menurunkan absopsi obat-obat ini.
Menurunkan level serum Methotrexate Meningkatkan efek antikoagulan dan kadar antitrombin III, meningkatkan terjadinya sindrom miostik Meningkatkan resiko sindrom miostik
6
Gemfibrozil
Antikoagulan
Mibefradil
7 8
Niasin Klofibrat
Aspirin Antikoagulan Kontrasepsi oral Furosemid Obat Hipoglisemik Probenesid Rifampisin
Mengurangi reaksi flushing yang biasa terjadi dengan niasin, meningkatkan level serum niasin. Meningkatkan efek antikoagulan Meningkatkan level serum kolesterol dan trigliserida Pada pasien sindrom nefrotik menunjukkan diuresis nyata dan gejala muscular Meningkatkan efek hipoglisemi Meningkatkan level serum Clofibrate Mengurangi level serum metabolit aktif dan Clofibrat
Penanganan FarmakologiModel Guide Line Penanganan Farmakologi
Target TerapiKelompok Resiko Sasaran LDL (mg/dL) Batas LDL terapi Non farmakologi (mg/dL) 100 Batas LDL pertimbangan terapi farmakologi (mg/dL) 130 (100-129) opsi pemakaian obat
PJK
atau resiko ekivalen PJK (resiko 10 th > 20%)
< 100
2
atau lebih faktor resiko (resiko 10 th 20%)
< 130
130
Resiko 10 th 10-20% : 130 Resiko 10 th < 10 % : 160
Tidak ada atau satu faktor resiko
< 160
160
190 (160-189) Opsi
Model Guide Line Penanganan HiperlipidemiaKelompok Resiko PJK atau ekivalen PJK
Model Guide Line Penanganan HiperlipidemiaKelompok dengan >2 Faktor Resiko, 10-20% resiko 10thn
Model Guide Line Penanganan HiperlipidemiaKelompok dengan 0-1 Faktor Resiko
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Framingham tables
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia
Perhatian Khusus Lanjut Usia
Dimulai dosis lebih rendah dan ditingkatkan perlahan untuk meminimalkan efek samping. Wanita manula penderita PJK beresiko terkena osteoporosis: memilih terapi diet (asupan kalsium, olahraga, dan ERT (estrogen replacement therapy)).
Perhatian Khusus Wanita Kontrasepsi oral -> mempengaruhi LDL dan HDL Penggantian estrogen untuk terapi menopause meningkatkan HDL sebesar 9-13% dan menurunkan LDL sebesar 4-10% Terapi obat tidak dilakukan atau tidak dilanjutkan selama masa kehamilan sehingga yang dilakukan adalah terapi diet
Perhatian Khusus Anak anak Anak-anak usia 2 -10 tahun menggunakan TLC Penggunaan resin (BAR)
TERIMAKASIH THANK YOU HATUR NUHUN MATUR NUWUN ARIGATO DANKE SCHOON
Atherosclesoris
Atherosclesoris
Atherosclesoris
Angina & Infark Myocardiac