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RinosinutisisServicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Dr. Alan Burgos P. R1
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CLASIFICACION Aguda
Recurrente
Exacerbaciones agudas
Subaguda Crónica
Con o sin pólipos nasales
Con o sin características eosinofilicas
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Funciones
Actuar como cámaras de resonancia para la voz
Brindar protección al cerebro contra traumatismos
Humectar y humidificar el aire ambiental
Aligerar el peso del esqueleto facial
No hay evidencia para ninguna teoría
Drenaje de los meatos
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Relación de los senos paranasales y cerebro es de extrema importancia.
Lamina cribiforme
Celdillas etmoidales
Lamina papirácea
Histología
Epitelio columnar pseudoestratificado ciliado con células caliciales y seromucosas
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RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA
Por lo general inicia como infección viral de VRS que persiste mas de 10 días.
Puede complicarse por bloqueo del drenaje, por edema de mucosa y daño ciliar, ocasionando estasis mucosa y creación de caldo de cultivo.
S. Pneumonia, M. Catarrhalis, H. Influenzae
Dx: Infección de VRS, no resuelve en 10 días, o empeora después del 5-7º dia
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CUADRO CLINICO
Factores Pincipales (Mayores)
Color o presión facial
Congestión o sensación de plenitud facial
Secreción nasal, purulencia o drenaje retronasal de color
Purulencia en cavidad nasal
Fiebre (solo en la rinosinutis aguda)
Factores secundarios (Menores)
Cefalea
Fiebre (En R. crónica)
Halitosis
Fatiga
Dolor dental
Dolor o plenitud otica
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RINOSINUSITIS CRONICA
Pólipos nasales. Por lo general emergen del meato medio o de la depresión esfenoetmoidal, representa una reacción inflamatoria no infecciosa y con mucha frecuencia eosinofilica.
Rinosinusitis crónica eosinofilica: causas difversas (alergias, anomalías no alérgicas y rinosinusitis micotica alergica), rinosinusitis mucinosa eosinofílica, enfermedad respiratoria exacerbada por ASA (pólipos nasales, asma y sensibilidad a ASA), granuloma eosinofilica
Resultado de eliminación mucociliar alterada, ventilación sinusal anormal o deficiencia inmunitaria.
Anaerobios (Veillonella spp, Peptococcus spp, Corynebacterium acnés) igual que en sinusitis maxilar (10% del total) las cuales cursan con fetidez.
SIDA: Petrilledium boydii o Psudoallescheria.
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Asociada a pólipos nasales no eosinofilicos: pólipos del antro de las coanas, fibrosis quística, discinesias ciliares e infección bacteriana.
Sin pólipos nasales: relacionada con inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes-granulomatosas, rinitis alérgica, irregularidades anatómicas y formación de cicatrices.
SyS mas frecuentes:
Secreción y obstrucción nasal.
Congestión y dolor con presión facial
Sinusitis con pólipos: hiposmia y menos molestias de dolor o presión
Sin pólipos: mayor probabilidad de tener infección y mejorar con tx
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RINOSINUSITIS MICÓTICASinusitis micótica invasora
Invasora
Complicacion de DM o Inmunosupresión
Invasión fulminante
Estudio patológico: trobosis arterivenosa por invasión directa
Aspergillus, Mucor y Rhizopus
Tx:
Debridar todas las estructuras implicadas incluso contenido orbitario
Tx antimicótico intravenoso agudo
Normalizar inmunodeficiencia
Estabilizacion DM
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RINOSINUSITIS MICÓTICABola micótica
Conglomerado no invasor de hifas micoticas en una masa
Aspergillus es el mas +
Rinosinusitis crónica por obstrucción de los senos paranasales
Tx: extracción completa de la masa micotica
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RINOSINUSITIS MICÓTICARinosinusitis micótica alérgica
Hongos estimulan respuesta alergica
Es común, tejido polipoide anterior a una tumoración constituida por elementos micoticos, cristales de Charcot-Leyden y eosinófilos.
Expansión sinusal y remodelación osea, características predominantes
Tx: QX con esteroide tópico nasal postqx
Inmunoterapia y antimicóticos
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DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Exploración física
Valoración Endoscópica
Imagenologia
Laboratoriales
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Proyecciones RxPROYECCION SENOS VALORADOS
Caldwell (Occipitofrontal)
Frontal, etmoidal
Waters (Occipitomentoniana)
Frontal, maxilar
Hirtz (Axial o Craneobasal)
Esfenoidal, etmoidal
Lateral (Bitemporal)
Esfenoidal, silla turca, adenoides, frontal
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rinitis Viral (resfriado común)
Dolor de la articulación temporomandibular
Cefalea y migraña
Dolor dental, nasal y trigeminal
Neoplasia sinusal
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MANEJO
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ANTIBIÓTICO Patógenos
S. Pneumoniae, 25% resistente a penicilina, macrolidos y Bactrim
H. Influenzae, 20%
M. Catarrahlis, casi todas las cepas producen B-lactamasa
Gravedad de la enfermedad Leve: Amoxiclav, amoxicilina, o cefpodoxima, cefuroxime o cefdinir, alérgicos:
Bactrim, doxiciclina o macrolido (niños) (Tasas de falla %25)
Moderada (o uso previo de AB): Inicial Quinolona respiratoria, amoxiclav , ceftriaxona o combinaciones. (no quinolonas en niños) (alérgicos, rafamicina o clinda, bactrim)
No respuesta a Tx en 72 hrs, reevaluar y cambiar ab. (CT,Cultivo, Endoscopia nasal)
Previo uso de antibiótico en 4-6 semanas previas
Duración del Tx 10-14 días
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IRRIGACION Y AEROSOLES NASALES
Esteroides nasales
Irrigación nasal con solución salina
Antibioticos (Gentamicina)
Oximetazolina
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ESTEROIDES, DESCONGESTIONANTES Y OTROS TRATAMIENTOS SISTEMICOS Descongestionantes y mucolíticos sistémicos
Esteroides
Guaifenesina
Antagonistas de leucotrienos
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TRATAMIENTO DE LA ALERGIA
Controles ambientales
Esteroides
Inmunoterapia
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CIRUGIA NASAL Cirugía Sinusal endoscópica funcional:
Indicaciones:
Antrostomias ampliamente abiertas en posiciones no anatómicas pueden fallar para drenar los senos debido a la dirección del flujo mucociliar.
Unidad Ostiomeatal anatómicamente comprimida
Eliminacion de la mucosa sinusal propicia la curación retrasada y la perdida de la función ciliar normal
Complicaciones: Realacionadas con la proximidad de orbita y cerebro
Fuga de LCR, herniacon del contenido craneal, menintgitis, sangrado intracraneal, compresión del N. óptico, cegera, prolapso de grasa orbitaria hacia cavidad nasal
Cirugia nasal abierta: técnica de Cadwell- Luc
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PRONÓSTICO
Excelente
70% se recupera sin tratamiento
Antibióticos orales pueden disminuir tiempo de sintomatología
90% Mejoría con Qx (Propensos a recurrencia)
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COMPLICACIONES
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Orbitarias
Intracraneales
Oseas
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ORBITARIASCelulitis Preseptal
Complicación de sinusitis etmoidal. (Parpados, anexos orbitario, cuerpo extraño)
Edema palpebral, eitema, dolor. Puede progresar a absceso. Y puede asociarse a edema orbital.
NO hay alteración de movimientos extraoculares ni alteración visual
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CELULITIS ORBITARIA
Infeccion postseptal
Edema, eritema, quemosis, proptosis, sin afectaciom de movs. Oculares y agudeza visual Normal.
Antecedente trauma o Qx dental
DM: considerar etiología fúngica
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ABSCESO ORBITARIO
Exoftalmos y quemosis
Oftalmoplejia
Alteracion visual con riesgo de ceguera irreversible
Drenaje espontaneo de material purulento en parpado
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TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO
Orbitaria e Intracraneal
Dolor orbitario, quemosis, proptosis, oftalmoplejia
Puede afectar ojo contralateral
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Evaluación
Historia clínica completa
Descongestionantes
Exploración física (ojo)
Rx, TC,RM
Estreptococos, estafilococos. Fungico
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TRATAMIENTO
Antibioticos de amplio esprextro
Descongestionantes
Qx: en TC con evidencia de absceso, 20/60 agudeza visual o peor, ceguera, progresión sintomática a pesar de tx medico.48 hrs sin mejoría.
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Hallazgos típicos Tratamiento
CELULITIS PRESEPTAL
Edema palpebral, Músculos extraoculares intactos, visión Normal
Tx medico
CELULITIS ORBITARIA
Edema de orbita mas difuso, M. extraoculares afectados. Vision Normal
Tx medico + drenaje del seno
ABSCESO SUBPERIOSTICO
Proptosis. M. Extraoculares afectados Tx medico + drenaje del seno y del absceso
ABSCESO ORBITARIO Exotalmos severo, quemosis, oftalmoplejia completa y afectación visual
Tx medico + drenaje del seno y del absceso
TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO
Dolor bilateral orbitario, quemosis, proptosis, oftalmoplejia
Tx medico + drenaje del seno y anticoagulación.
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COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Incidencia y morbimortalidad disminuidas
Mas común en Sinusitis crónica
Rutas de diseminación: Directa, tromboflebitis retrograda séptica, traumaç
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MENINGITIS
La mas común
Inusual
Esfenoides, etmoides
Cefalea, Signos meníngeos, Fiebre, Aspecto Séptico.
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ABSCESO EPIDURAL
Complicacion de Sinusitis frontal
Cefalea, fiebre, malestar Gral.
Dx. TC o MRI
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ABSCESO SUBDURAL
Alta mortalidad
25-35% secuelas
Complicacion Sinusitis frontal
Unilateral (Por lo común)
Cefalea, letargia, coma.
MRI con gadolinio. TC
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ABSCESO INTRACEREBRAL
Poco común.
Frontal o frontoparietal
Senos etmoidal y frontal
Datos de lob. Frontal
MRI, TC
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Microbiología
Neumococo
Anaerobios (Streptococcus, Bacteroides) S. Aureus.
H. Influenzae
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Tratamiento
Valoracion Neurocirugia
Ab amplio espectro
Cultivo de senos paransales en etapa temprana
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COMPLICIONES OSEAS
TUMOR HINCHADO DE POTT
Absceso anterior subperiostico pericráneo
MRI.
Estreptococcus, S. Aureus. Proteus
Polimicrobiano