TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Lucía Fernández Garzón
Psicóloga Clínica
Centro de Salud Mental Vallecas Villa. Hospital Infanta Leonor. Servicio Madrileño de Salud.
Información Sin Fronteras y Fundación Educa Pueblo Viejo. Profesionales Sanitarios. Guatemala.
BIBLIOGRAFÍA
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Gran relevancia socio – sanitaria por:
• Gravedad
• Complejidad
• Dificultad diagnóstica en todas sus dimensiones y tratamiento específico
DSM – IV (APA, 2002)
DSM – V (APA, 2013)
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
- Anorexia Nerviosa
- Bulimia Nerviosa
- Trastornos conducta alimentaria no especificado.
- Pica
- Trastorno por rumiación
- T. por evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
- Anorexia nerviosa.
- Bulimia nerviosa
- Trastornos por atracones
- T. Conducta alimentaria y de la ingesta alimentaria no especificada
Etiología
Multifactorial
F. Genéticos/
biológicos
F. de Personalidad
F. Familiares
F. Socio - culturales
ACTUACIONES
de los
DIFERENTES NIVELES
de
ATENCIÓN SANITARIA
y
RECURSOS ASISTENCIALES
en los TCA
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
(DSM-IV)
A) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerado la edad y el peso. (85% del peso esperado para su edad o IMC inferior a 17,5)
B) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C) Alteración de la percepción del peso o de la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D) En las mujeres postpuberales presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.
Especificar tipo: Restrictivo//Compulsivo, purgativo
TIPOS
Tipo restrictivo
Estrategias utilizadas para la pérdida de peso:
• Dieta
• Ayuno
• Ejercicio físico intenso.
Se les ha atribuido un mayor: • Perfeccionismo
• Rigidez
• Híper responsabilidad y sentimientos de ineficacia.
Tipo purgativo o compulsivo
Estrategias para control del peso: • Atracones
• Purgas
Más habitual • Historia familiar de obesidad
• Sobrepeso previo al trastorno
• Mayor impulsividad
• Reacciones distímicas frecuentes
• Mayor labilidad
ANOREXIA NERVIOSA
No suelen tener conciencia
de enfermedad
Atención centrada en
pérdida ponderal.
Rasgos de personalidad
previos:
- Conformismo
- Necesidad de aprobación
- Híper responsabilidad
- Perfeccionismo
- Falta de respuesta a necesidades
internas
El comienzo se asocia muy
a menudo a
acontecimientos
estresantes.
Curso: variable
1. Recuperación total después de
un único episodio.
2. Patrón fluctuante de ganancia de peso con recaída.
3. Deterioro crónico a lo largo de los años. (mortalidad según DSM-IV 10%)
Indicadores mal pronóstico
Larga duración del trastorno con muchos intentos de tratamiento.
Peso mínimo alcanzado.
Edad de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido.
Personalidad pre mórbida.
Dificultades sociales
Relaciones familiares deterioradas.
Prevalencia
DSM_IV: a lo largo de la vida mujeres: 0,5.
Aumenta en T. De Conducta no especificado
10% en hombres 90% en mujeres
Muy extendido en ciertas profesiones: modelos, gimnastas.
Más prevalente en sociedades industriales y donde estar delgado se relaciona con el atractivo.
Más frecuente en EEUU, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica.
Se inicia entre los 14 y 18 años. Rara vez por encima de los 40
CO
MO
RB
ILID
AD
-Trastorno Depresivo Mayor
-Trastorno Bipolar
-Trastorno de Ansiedad
-T. Obsesivo Compulsivo
-TP
-Límite (37%)
-Evitativo (33%)
-Dependiente (10%)
-Trastorno por Abuso de Sustancias
-(especialmente tipo atracones)
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO
Temperamentales
Trastornos de ansiedad en la infancia.
Rasgos Obsesivos en la infancia.
Socio – Culturales Familiares sobreprotectores, rígidos y
exigentes, conflictivos y poco cohesionados.
Trauma en la infancia.
Trauma relacional. Problemas en las relaciones de apego.
Familias desestructuradas.
Entornos culturales donde se valora la delgadez.
Las profesiones y aficiones que alientan a la delgadez como modelo o deportista de élite.
Genéticos y Biológicos
Familiares biológicos de primer rango que padecen el trastorno.
I
•Bradicardia sinusal es común.
•Raramente arritmias.
•Prolongaciones significativas de los intervalos QTc en algunos pacientes.
•Baja densidad mineral ósea con áreas específicas de osteopenia u osteoporosis.
•Riesgo de facturas elevado.
•leucopenia es común
•Anemia leve
•trombocitopenia
•Tiroxina niveles normales bajos.
•T3 inversa están elevados.
•Triyodotironina disminuidos.
•T3 inversa están elevados.
•Mujeres niveles bajos de estrógenos.
•Varones niveles bajos de testosterona.
F. Endocrinos Hematología
Electrocardiograma Masa Ósea
Sig
no
s/Sín
tom
as
Fís
ico
s (in
an
ició
n)
Amenorrea
Estreñimiento
Dolor abdominal
Intolerancia al frío (x hipotermia)
Hipotensión
Bradicardia
Lanugo
Edema
Emaciación
Deshidratación
Hipertrofia glándulas salivares si vómitos. Erosión esmalte dental.
Diversos problemas metabólicos.
Si antes de menarquia, el deterioro del desarrollo puberal puede ser irreversible.
Marcadores diagnósticos (Médicos)
CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización necesaria para restaurar peso o complicaciones médicas.
MEDICO - BIOLÓGICOS.
+ Pérdida de peso igual o superior al 25% del peso esperado para su edad
+ Presencia de irregularidades electrolíticas.
+ Alteraciones en signos vitales.
+ Infecciones recurrentes.
FAMILIARES
Relación familiar conflictiva en extremo.
PSICOLOGICOS:
Presencia importante de psicopatología.
Dia
gn
ost
ico
dife
ren
cia
l
ENFERMEDADES MEDICAS QUE CURSAN CON IMPORATNTE
PERDIDA DE PESO: diabetes, neoplasia, tirotoxicosis.
-Trastorno depresivo mayor
-Esquizofrenia
-Trastorno obsesivo compulsivo
-Trastorno dismórfico corporal.
ETIOLOGÍA MÚLTIPLE
F.BIOLÓGICOS Y
GENÉTICOS
F. DE
VULNERABILIDAD
CARACTERÍSTICAS
PSICOLÓGICAS
ASPECTOS SOCIO
CULTURALES
ESTRESORES
MODELOS EXPLICATIVOS MÚLTIPLE
F. Socio-Culturales
Modelos familiares sobreprotectores, rígidos y exigentes, conflictivos y poco cohesionados.
Familias desestructuradas.
Dieta y conducta alimentaria atípica en la familia.
Preocupación por el peso por parte de los padres.
Hábitos alimentarios poco regulares durante la infancia.
TCA (especialmente en madres)
Obesidad (especialmente en madres)
Alcoholismo (especialmente en padres)
F. Psicológicos
Trastornos afectivos.
Trastornos de la personalidad.
Trastornos obsesivo compulsivos.
Trastornos del control de los impulsos.
Realizar una dieta anómala y restrictiva.
Preocupación por el cuerpo.
Historia personal de dificultades alimentarias.
Excesiva rigidez, perfeccionismo, retraimiento social y baja autoestima
Acontecimientos Vitales Potencialmente Estresantes
Episodios vitales estresantes.
Abusos sexuales y físicos en la infancia.
Crítica respecto al físico.
Antecedentes de crisis vital.
PERPECTIVA MULTIDIMENSIONAL (GARFINKEL Y GARNER; TORO Y VILLARDEL)
F.
PR
ED
ISP
ON
EN
TES
•Factores genéticos
•Edad (13 – 20)
•Sexo femenino
•Trastorno afectivo
•Introversión/inestabilidad
•Obesidad
•Nivel social medio/alto
•Familiares con trastorno afectivo
•Familiares con adicciones
•Familiares con trastorno de la ingesta.
•Obesidad materna
•Valores estéticos dominantes
F. P
REC
IPIT
AN
TES
•Cambios corporales
•Separaciones y pérdidas
•Rupturas conyugales
•Contactos sexuales
•Incremento rápido de peso
•Críticas sobre el cuerpo
•Enfermedad adelgazante
•Traumatismo desfigurador
•Incremento en la actividad física
•Acontecimientos vitales
-F.P
ER
PETU
AN
TES
•Consecuencias de la inanición
•Interacción familiar
•Aislamiento social
•Cogniciones anoréxicas
•Actividad física excesiva
•Iatrogenia.
Factores dificultan desarrollo de autonomía e independencia en la adolescencia
Se caracterizan por el fracaso del
individuo en la adaptación a las demandas del medio en un momento adecuado.
Son las consecuencias físicas y
psicológicas de la psicopatología del trastorno alimentario
BULIMIA NERVIOSA
BULIMIA NERVIOSA
(DSM-IV)
A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un tiempo similar.
Sensación de pérdida de control sobre la ingesta (sensación de no poder parar de comer)
B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos. Ayuno y ejercicio excesivo.
C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
TIPOS
Tipo purgativo
Estrategias utilizadas para la pérdida de peso:
• Vómitos
• Laxantes
• Diuréticos
• Enemas
Se les ha atribuido un mayor: • Mayor distorsión imagen corporal.
• Mayor deseo de delgadez.
• Más patrones alimentarios alterados.
• Más psicopatología depresiva y obsesiva.
Tipo no purgativo
Estrategias para control del peso:
• Ejercicio físico intenso.
Suceso Vital Estresante
Atracón
Culpa
Vergüenza
Miedo a engordar
Conductas Compensatorias
inadecuadas
Curso: variable
En la mayoría de los casos crónico.
La proporción de mortalidad es muy escasa. Sin embargo riesgo autolítico elevado.
Indicadores mal pronóstico
Si anorexia previa peor pronóstico
Severidad del trastorno.
Impulsividad.
Uso y abuso de sustancias.
Mayor presencia de conductas autolesivas.
Historia de alcoholismo en la familia.
Prevalencia
1-3% de la población
Aumenta en países industrializados.
Más prevalente entre mujeres 90% de casos.
Se inicia generalmente al final de la adolescencia o inicio de la edad adulta.
Edad de inicio 18 – 35 años.
CO
MO
RB
ILID
AD
Síntomas o Trastornos Depresivos
Síntomas o Trastornos Ansiosos
Conductas adictivas
Descontrol de impulsos
1/3 presenta un TP
más frecuente Trastorno Límite Personalidad.
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO
Temperamentales
Baja autoestima.
Síntomas depresivos.
Ansiedad social u otro tipo de ansiedad en la infancia.
Preocupación acerca del peso.
Socio – Culturales
Conflictiva familiar
Trauma relacional. Problemas en las relaciones de apego.
Abusos físicos y sexuales en la infancia.
La interiorización de un cuerpo ideal.
Genéticos y Biológicos
Familiares biológicos de primer rango que padecen el trastorno.
Obesidad en la infancia y en la pubertad.
Transmisión familiar.
Marcadores genéticos de vulnerabilidad.
• Irregularidades menstruales o amenorrea
• Depleción de los niveles de potasio
• Hipertrofia de la glándula parótida
• Infecciones urinarias
• Arritmias cardiacas
• Crisis tetánica
• Parestesia periférica
• Crisis epiléptica
• Estreñimiento
• Callosidad en el dorso de la mano
• Erosión del esmalte dental
COMPLICACIONES MÉDICAS
CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
Presencia de atracones muy grandes y muy repetitivos.
Presencia de vómitos inmediatos y muy frecuentes.
Presencia de alteraciones orgánicas consecuentes a la conducta purgativa.
• Deshidratación
• Alteraciones electrolíticas
Existencia de depresión con ideas auto líticas.
Alteración del control de los impulsos
• Consumo excesivo de alcohol o drogas.
• Presencia de conductas auto lesivas: cortes o quemaduras
ETIOLOGÍA MÚLTIPLE
BIOLÓGICOS Y
GENÉTICOS
F. DE
VULNERABILIDAD
CARACTERÍSTICAS
PSICOLÓGICAS
ASPECTOS SOCIO
CULTURALES
ESTRESORES
Modelos explicativos
PSICOLÓGICOS
Psicoanalíticos o
psicodinámicos Sistémicos
Cognitivo conductuales
BIOLÓGICOS
Etiología desconocida
MO
DELO
S D
INÁ
MIC
OS
FREUD: es la expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la alimentación
BRUCH Y PALAZZOLI:Los problemas que la originan se dan en la primera infancia. En la relación entre madre hijo sobre todo en la alimentación
DINAMICOS RELACIONALES: Importancia en las relaciones de apego
SISTÉMICOS
Escuela de Milán:
Establecen tipologías familiares en función de las respuestas a
las necesidades de apego. Privación vínculos afectivos
parcial o total.
Minuchín:
Proximidad extrema entre los individuos y límites mal definidos
(aglutinamiento)
Sobreprotección hacia los hijos
No aceptación de la evolución y los cambios que se producen
en los hijos (rigidez)
La no resolución de los conflictos que surgen
Implicación del hijo en los asuntos conyugales como
factor de desarrollo y mantenimiento
COGNITIVO CONDUCTUAL
HIPOTESIS DE LA EXTERNALIDAD
Relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad.
HIPOTESIS DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL
Factores emocionales como desencadenantes de la ingesta
TEORÍA TRANSDIAGNÓSTICA
Dos orígenes:
-Necesidad de los pacientes de sentir control sobre su vida
(desplazándolo a la comida)
-Sobrevaloración de la forma y el peso corporales.
Al mantenimiento contribuiría el aislamiento social, la aparición de atracones, el afecto negativo, y
las preocupaciones que los atracones producen sobre el peso
corporal
Seguir una dieta es muy reforzante, el sujeto siente que
cumple sus metas y que tiene el control.
EVALUACIÓN Entrevista clínica.
• Generar relación terapéutica. Espacio seguro y libre de juicios. Escucha activa, empatía, apoyo y compromiso. Confidencialidad
Historia clínica completa tanto individual como familiar.
Anamnesis:
• Trastorno físicos (peso, piel, mucosa, menstruación)
• Trastornos emocionales:
Angustia
Depresión
Aislamiento social,
Desencadenantes del TCA
Trastornos del sueño,
T. conductuales: dietas, ejercicios, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad física.
Trastornos cognitivos: distorsión de la imagen corporal, conciencia de enfermedad.
Escalas específicas de evaluación:
• SCOFF – instrumento de cribado de TCA. 5 preguntas
• EAT 40. Cuestionario de actitudes ante la alimentación. Garner, Garfinkel
• EAT – 26
• BULIT
TRATAMIENTO
• Multidisciplinar y en coordinación los diferentes niveles de atención sanitaria y recursos asistenciales.
• Objetivos:
Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional
Tratar complicaciones físicas
Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos.
Modificar/mejorar las disfunciones previas o adquiridas
Tratar los trastornos asociados tanto psiquiátricas como físicos.
Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada
Prevenir recaídas
INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
• Consejo nutricional: consejo dietético, consejo nutricional, la terapia nutricional.
• Soporte nutricional oral.
• Soporte nutricional con nutrición artificial y parenteral intravenosa.
• Prevención primaria:
- Psicoeducación.
- De educación en el criticismo hacia los medios de comunicación.
- Técnicas de inducción y disonancia.
- Intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al huésped. Desarrollo de estrategias de afrontamiento del estrés.
INTERVENCIONES DESDE SALUD MENTAL
TERAPIAS PSICOLÓGICAS:
• Terapia cognitivo conductual
• Autoayuda
• Terapia psicodinámica
• Terapia interpersonal
• Terapia familiar sistémica
• Terapia familiar no especificada
• Terapia de conducta
• Psicoeducación
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO:
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Estimulantes del apetito
• Antagonistas opiáceos
• Topiramato
• Atomoxetina
• Antieméticos
MUCHAS GRACIAS