TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Lucía Fernández Garzón

Psicóloga Clínica

Centro de Salud Mental Vallecas Villa. Hospital Infanta Leonor. Servicio Madrileño de Salud.

Información Sin Fronteras y Fundación Educa Pueblo Viejo. Profesionales Sanitarios. Guatemala.

BIBLIOGRAFÍA

TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Gran relevancia socio – sanitaria por:

• Gravedad

• Complejidad

• Dificultad diagnóstica en todas sus dimensiones y tratamiento específico

DSM – IV (APA, 2002)

DSM – V (APA, 2013)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

- Anorexia Nerviosa

- Bulimia Nerviosa

- Trastornos conducta alimentaria no especificado.

- Pica

- Trastorno por rumiación

- T. por evitación/restricción de la ingesta de alimentos.

- Anorexia nerviosa.

- Bulimia nerviosa

- Trastornos por atracones

- T. Conducta alimentaria y de la ingesta alimentaria no especificada

Etiología

Multifactorial

F. Genéticos/

biológicos

F. de Personalidad

F. Familiares

F. Socio - culturales

ACTUACIONES

de los

DIFERENTES NIVELES

de

ATENCIÓN SANITARIA

y

RECURSOS ASISTENCIALES

en los TCA

ANOREXIA NERVIOSA

ANOREXIA NERVIOSA

(DSM-IV)

A) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerado la edad y el peso. (85% del peso esperado para su edad o IMC inferior a 17,5)

B) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C) Alteración de la percepción del peso o de la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D) En las mujeres postpuberales presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.

Especificar tipo: Restrictivo//Compulsivo, purgativo

TIPOS

Tipo restrictivo

Estrategias utilizadas para la pérdida de peso:

• Dieta

• Ayuno

• Ejercicio físico intenso.

Se les ha atribuido un mayor: • Perfeccionismo

• Rigidez

• Híper responsabilidad y sentimientos de ineficacia.

Tipo purgativo o compulsivo

Estrategias para control del peso: • Atracones

• Purgas

Más habitual • Historia familiar de obesidad

• Sobrepeso previo al trastorno

• Mayor impulsividad

• Reacciones distímicas frecuentes

• Mayor labilidad

ANOREXIA NERVIOSA

No suelen tener conciencia

de enfermedad

Atención centrada en

pérdida ponderal.

Rasgos de personalidad

previos:

- Conformismo

- Necesidad de aprobación

- Híper responsabilidad

- Perfeccionismo

- Falta de respuesta a necesidades

internas

El comienzo se asocia muy

a menudo a

acontecimientos

estresantes.

Curso: variable

1. Recuperación total después de

un único episodio.

2. Patrón fluctuante de ganancia de peso con recaída.

3. Deterioro crónico a lo largo de los años. (mortalidad según DSM-IV 10%)

Indicadores mal pronóstico

Larga duración del trastorno con muchos intentos de tratamiento.

Peso mínimo alcanzado.

Edad de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido.

Personalidad pre mórbida.

Dificultades sociales

Relaciones familiares deterioradas.

Prevalencia

DSM_IV: a lo largo de la vida mujeres: 0,5.

Aumenta en T. De Conducta no especificado

10% en hombres 90% en mujeres

Muy extendido en ciertas profesiones: modelos, gimnastas.

Más prevalente en sociedades industriales y donde estar delgado se relaciona con el atractivo.

Más frecuente en EEUU, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica.

Se inicia entre los 14 y 18 años. Rara vez por encima de los 40

CO

MO

RB

ILID

AD

-Trastorno Depresivo Mayor

-Trastorno Bipolar

-Trastorno de Ansiedad

-T. Obsesivo Compulsivo

-TP

-Límite (37%)

-Evitativo (33%)

-Dependiente (10%)

-Trastorno por Abuso de Sustancias

-(especialmente tipo atracones)

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

Temperamentales

Trastornos de ansiedad en la infancia.

Rasgos Obsesivos en la infancia.

Socio – Culturales Familiares sobreprotectores, rígidos y

exigentes, conflictivos y poco cohesionados.

Trauma en la infancia.

Trauma relacional. Problemas en las relaciones de apego.

Familias desestructuradas.

Entornos culturales donde se valora la delgadez.

Las profesiones y aficiones que alientan a la delgadez como modelo o deportista de élite.

Genéticos y Biológicos

Familiares biológicos de primer rango que padecen el trastorno.

I

•Bradicardia sinusal es común.

•Raramente arritmias.

•Prolongaciones significativas de los intervalos QTc en algunos pacientes.

•Baja densidad mineral ósea con áreas específicas de osteopenia u osteoporosis.

•Riesgo de facturas elevado.

•leucopenia es común

•Anemia leve

•trombocitopenia

•Tiroxina niveles normales bajos.

•T3 inversa están elevados.

•Triyodotironina disminuidos.

•T3 inversa están elevados.

•Mujeres niveles bajos de estrógenos.

•Varones niveles bajos de testosterona.

F. Endocrinos Hematología

Electrocardiograma Masa Ósea

Sig

no

s/Sín

tom

as

Fís

ico

s (in

an

ició

n)

Amenorrea

Estreñimiento

Dolor abdominal

Intolerancia al frío (x hipotermia)

Hipotensión

Bradicardia

Lanugo

Edema

Emaciación

Deshidratación

Hipertrofia glándulas salivares si vómitos. Erosión esmalte dental.

Diversos problemas metabólicos.

Si antes de menarquia, el deterioro del desarrollo puberal puede ser irreversible.

Marcadores diagnósticos (Médicos)

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN

Hospitalización necesaria para restaurar peso o complicaciones médicas.

MEDICO - BIOLÓGICOS.

+ Pérdida de peso igual o superior al 25% del peso esperado para su edad

+ Presencia de irregularidades electrolíticas.

+ Alteraciones en signos vitales.

+ Infecciones recurrentes.

FAMILIARES

Relación familiar conflictiva en extremo.

PSICOLOGICOS:

Presencia importante de psicopatología.

Dia

gn

ost

ico

dife

ren

cia

l

ENFERMEDADES MEDICAS QUE CURSAN CON IMPORATNTE

PERDIDA DE PESO: diabetes, neoplasia, tirotoxicosis.

-Trastorno depresivo mayor

-Esquizofrenia

-Trastorno obsesivo compulsivo

-Trastorno dismórfico corporal.

ETIOLOGÍA MÚLTIPLE

F.BIOLÓGICOS Y

GENÉTICOS

F. DE

VULNERABILIDAD

CARACTERÍSTICAS

PSICOLÓGICAS

ASPECTOS SOCIO

CULTURALES

ESTRESORES

MODELOS EXPLICATIVOS MÚLTIPLE

F. Socio-Culturales

Modelos familiares sobreprotectores, rígidos y exigentes, conflictivos y poco cohesionados.

Familias desestructuradas.

Dieta y conducta alimentaria atípica en la familia.

Preocupación por el peso por parte de los padres.

Hábitos alimentarios poco regulares durante la infancia.

TCA (especialmente en madres)

Obesidad (especialmente en madres)

Alcoholismo (especialmente en padres)

F. Psicológicos

Trastornos afectivos.

Trastornos de la personalidad.

Trastornos obsesivo compulsivos.

Trastornos del control de los impulsos.

Realizar una dieta anómala y restrictiva.

Preocupación por el cuerpo.

Historia personal de dificultades alimentarias.

Excesiva rigidez, perfeccionismo, retraimiento social y baja autoestima

Acontecimientos Vitales Potencialmente Estresantes

Episodios vitales estresantes.

Abusos sexuales y físicos en la infancia.

Crítica respecto al físico.

Antecedentes de crisis vital.

PERPECTIVA MULTIDIMENSIONAL (GARFINKEL Y GARNER; TORO Y VILLARDEL)

F.

PR

ED

ISP

ON

EN

TES

•Factores genéticos

•Edad (13 – 20)

•Sexo femenino

•Trastorno afectivo

•Introversión/inestabilidad

•Obesidad

•Nivel social medio/alto

•Familiares con trastorno afectivo

•Familiares con adicciones

•Familiares con trastorno de la ingesta.

•Obesidad materna

•Valores estéticos dominantes

F. P

REC

IPIT

AN

TES

•Cambios corporales

•Separaciones y pérdidas

•Rupturas conyugales

•Contactos sexuales

•Incremento rápido de peso

•Críticas sobre el cuerpo

•Enfermedad adelgazante

•Traumatismo desfigurador

•Incremento en la actividad física

•Acontecimientos vitales

-F.P

ER

PETU

AN

TES

•Consecuencias de la inanición

•Interacción familiar

•Aislamiento social

•Cogniciones anoréxicas

•Actividad física excesiva

•Iatrogenia.

Factores dificultan desarrollo de autonomía e independencia en la adolescencia

Se caracterizan por el fracaso del

individuo en la adaptación a las demandas del medio en un momento adecuado.

Son las consecuencias físicas y

psicológicas de la psicopatología del trastorno alimentario

BULIMIA NERVIOSA

BULIMIA NERVIOSA

(DSM-IV)

A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un tiempo similar.

Sensación de pérdida de control sobre la ingesta (sensación de no poder parar de comer)

B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos. Ayuno y ejercicio excesivo.

C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.

D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

TIPOS

Tipo purgativo

Estrategias utilizadas para la pérdida de peso:

• Vómitos

• Laxantes

• Diuréticos

• Enemas

Se les ha atribuido un mayor: • Mayor distorsión imagen corporal.

• Mayor deseo de delgadez.

• Más patrones alimentarios alterados.

• Más psicopatología depresiva y obsesiva.

Tipo no purgativo

Estrategias para control del peso:

• Ejercicio físico intenso.

Suceso Vital Estresante

Atracón

Culpa

Vergüenza

Miedo a engordar

Conductas Compensatorias

inadecuadas

Curso: variable

En la mayoría de los casos crónico.

La proporción de mortalidad es muy escasa. Sin embargo riesgo autolítico elevado.

Indicadores mal pronóstico

Si anorexia previa peor pronóstico

Severidad del trastorno.

Impulsividad.

Uso y abuso de sustancias.

Mayor presencia de conductas autolesivas.

Historia de alcoholismo en la familia.

Prevalencia

1-3% de la población

Aumenta en países industrializados.

Más prevalente entre mujeres 90% de casos.

Se inicia generalmente al final de la adolescencia o inicio de la edad adulta.

Edad de inicio 18 – 35 años.

CO

MO

RB

ILID

AD

Síntomas o Trastornos Depresivos

Síntomas o Trastornos Ansiosos

Conductas adictivas

Descontrol de impulsos

1/3 presenta un TP

más frecuente Trastorno Límite Personalidad.

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

Temperamentales

Baja autoestima.

Síntomas depresivos.

Ansiedad social u otro tipo de ansiedad en la infancia.

Preocupación acerca del peso.

Socio – Culturales

Conflictiva familiar

Trauma relacional. Problemas en las relaciones de apego.

Abusos físicos y sexuales en la infancia.

La interiorización de un cuerpo ideal.

Genéticos y Biológicos

Familiares biológicos de primer rango que padecen el trastorno.

Obesidad en la infancia y en la pubertad.

Transmisión familiar.

Marcadores genéticos de vulnerabilidad.

• Irregularidades menstruales o amenorrea

• Depleción de los niveles de potasio

• Hipertrofia de la glándula parótida

• Infecciones urinarias

• Arritmias cardiacas

• Crisis tetánica

• Parestesia periférica

• Crisis epiléptica

• Estreñimiento

• Callosidad en el dorso de la mano

• Erosión del esmalte dental

COMPLICACIONES MÉDICAS

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN

Presencia de atracones muy grandes y muy repetitivos.

Presencia de vómitos inmediatos y muy frecuentes.

Presencia de alteraciones orgánicas consecuentes a la conducta purgativa.

• Deshidratación

• Alteraciones electrolíticas

Existencia de depresión con ideas auto líticas.

Alteración del control de los impulsos

• Consumo excesivo de alcohol o drogas.

• Presencia de conductas auto lesivas: cortes o quemaduras

ETIOLOGÍA MÚLTIPLE

BIOLÓGICOS Y

GENÉTICOS

F. DE

VULNERABILIDAD

CARACTERÍSTICAS

PSICOLÓGICAS

ASPECTOS SOCIO

CULTURALES

ESTRESORES

Modelos explicativos

PSICOLÓGICOS

Psicoanalíticos o

psicodinámicos Sistémicos

Cognitivo conductuales

BIOLÓGICOS

Etiología desconocida

MO

DELO

S D

INÁ

MIC

OS

FREUD: es la expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la alimentación

BRUCH Y PALAZZOLI:Los problemas que la originan se dan en la primera infancia. En la relación entre madre hijo sobre todo en la alimentación

DINAMICOS RELACIONALES: Importancia en las relaciones de apego

SISTÉMICOS

Escuela de Milán:

Establecen tipologías familiares en función de las respuestas a

las necesidades de apego. Privación vínculos afectivos

parcial o total.

Minuchín:

Proximidad extrema entre los individuos y límites mal definidos

(aglutinamiento)

Sobreprotección hacia los hijos

No aceptación de la evolución y los cambios que se producen

en los hijos (rigidez)

La no resolución de los conflictos que surgen

Implicación del hijo en los asuntos conyugales como

factor de desarrollo y mantenimiento

COGNITIVO CONDUCTUAL

HIPOTESIS DE LA EXTERNALIDAD

Relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad.

HIPOTESIS DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL

Factores emocionales como desencadenantes de la ingesta

TEORÍA TRANSDIAGNÓSTICA

Dos orígenes:

-Necesidad de los pacientes de sentir control sobre su vida

(desplazándolo a la comida)

-Sobrevaloración de la forma y el peso corporales.

Al mantenimiento contribuiría el aislamiento social, la aparición de atracones, el afecto negativo, y

las preocupaciones que los atracones producen sobre el peso

corporal

Seguir una dieta es muy reforzante, el sujeto siente que

cumple sus metas y que tiene el control.

EVALUACIÓN Entrevista clínica.

• Generar relación terapéutica. Espacio seguro y libre de juicios. Escucha activa, empatía, apoyo y compromiso. Confidencialidad

Historia clínica completa tanto individual como familiar.

Anamnesis:

• Trastorno físicos (peso, piel, mucosa, menstruación)

• Trastornos emocionales:

Angustia

Depresión

Aislamiento social,

Desencadenantes del TCA

Trastornos del sueño,

T. conductuales: dietas, ejercicios, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad física.

Trastornos cognitivos: distorsión de la imagen corporal, conciencia de enfermedad.

Escalas específicas de evaluación:

• SCOFF – instrumento de cribado de TCA. 5 preguntas

• EAT 40. Cuestionario de actitudes ante la alimentación. Garner, Garfinkel

• EAT – 26

• BULIT

TRATAMIENTO

• Multidisciplinar y en coordinación los diferentes niveles de atención sanitaria y recursos asistenciales.

• Objetivos:

Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional

Tratar complicaciones físicas

Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos.

Modificar/mejorar las disfunciones previas o adquiridas

Tratar los trastornos asociados tanto psiquiátricas como físicos.

Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada

Prevenir recaídas

INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

• Consejo nutricional: consejo dietético, consejo nutricional, la terapia nutricional.

• Soporte nutricional oral.

• Soporte nutricional con nutrición artificial y parenteral intravenosa.

• Prevención primaria:

- Psicoeducación.

- De educación en el criticismo hacia los medios de comunicación.

- Técnicas de inducción y disonancia.

- Intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al huésped. Desarrollo de estrategias de afrontamiento del estrés.

INTERVENCIONES DESDE SALUD MENTAL

TERAPIAS PSICOLÓGICAS:

• Terapia cognitivo conductual

• Autoayuda

• Terapia psicodinámica

• Terapia interpersonal

• Terapia familiar sistémica

• Terapia familiar no especificada

• Terapia de conducta

• Psicoeducación

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO:

• Antidepresivos

• Antipsicóticos

• Estimulantes del apetito

• Antagonistas opiáceos

• Topiramato

• Atomoxetina

• Antieméticos

MUCHAS GRACIAS