Download - Travmaya genel-yaklasim
Künt Travmalı hastaya Genel Yaklaşım
DOÇ. DR. ZİYA ÇETİNKAYAGENEL CERRAHI ANABİLİM DALI
2
Amaç Ve Hedefler Epidemiyoloji Travma Mekanizmaları Politravmalı hastanın değerlendirilmesi Triaj Karın travmaları
Künt Karın Travmaları Penetran karın yaralanmaları
Organ yaralanmaları Özet
3
Travma, mekanik bir güce maruz kalma sonucu oluşan yaralanma olarak tanımlanır.
4
Epidemiyoloji
Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en yaygın nedenidir (Bütün yaşlarda üçüncü neden)
Ülkemiz nüfusunun % 82’si 1-44 yaş grubunda
5
Trafik Kazalarında Yaralanma Mekanizmaları Yüksek enerjili travma
Araç-Yaya kazaları Yüksek Hızda araç içi trafik kazası veya araçtan fırlama Motorsiklet kazaları Yüksekten düşme
Oluşabilecek yaralanmalar: Kafa travması, Servikal kırık, Toraks travması, Karın travması, Alt ekstremite kırıkları ve/veya çıkıkları, fasiyal kırık, Aort Rüptürü, Diyafragma rüptürü, Dalak ve karaciğer rüptürü, Pelvis ve asetabulum kırığı
Düşük enerjili travma Darbe Bisikletten düşme, vb
İç organ yaralanma ihtimali göz ardı edilmemeli
6
Trafik kazalarından korunmak için alınabilecek önlemler ve etkinlikleriÖnlem Hasarı azaltma oranı (%)
Hızın 5 km azaltılması 25
Yeni otomobil ve güvenli donanım 15-25
Emniyet kemeri ve çocuk koltuğu 15
Şoför ve yolcu hava yastığı 5-10
Yan hava yastığı 3-5
Gündüz farların yakılması 2-7
Tüm araçlarda ABS olması 3-5
Motosiklet kaskı takılması 3
7
POLİTRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
8
Travma Sırasında Hastaların Ölüm Oranları
Olay yerinde %50 Travmayı takiben ilk gün
içinde(Önlenebilir ölümler) %30 İlk günden sonra %20
9
Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları Pimer Survey (İlk değerlendirme) Ressusitasyon Sekonder Survey (İkinci değerlendirme,
Ayrıntılı değerlendirme) Diyagnostik çalışmalar Tedavi
10
İlk Değerlendirme (hayat kurtarıcı işlemlerin ABC’si)
Airway(hava yolu)(servikal İmmobilizasyon)
Breathing(solunum) Circulation(Dolaşım)
11
A- Hava Yolu Açılması
Hava yolu tıkanıklığının nedeni giderilir
Aynı anda servikal immobilizasyon
12
Hava Yoluna Giriş Seçenekleri Nazotrakeal
entübasyon
Orotrakeal entübasyon
Cerrahi krikotiroidotomi
(12 yaş altında kontrendikedir)
13
B-solunum (Breathing)Travma sonucu oluşan hayati tehlike oluşturan gögüs patolojileri
1. Tansiyon pnömotoraks2. Açık pnömotoraks3. Flail chest (Yelken gögüs)/Pulmoner kontüzyon
1 2 3
14
Tansiyon Pnömotoraks Tanı Solunum sıkıntısı (respiratuar distress) Trakeal deviasyon (karşı tarafa) Aynı tarafta solunum seslerinin kaybı Boyun venlerinde dolgunluk Sistemik hipotansiyon Aynı tarafta subkütanöz amfizem
15subkütanöz amfizem
16
Tedavi Pnömotoraks; Acil
tüp torakostomi Açık pnömotoraks
önce tansiyon pnömotoraksa çevrilir sonra tüp torakostomi uygulanır.
Flail chest; intübasyon ve mekanik ventilasyon
17
C- DOLAŞIM Değerlendirme
Periferik nabızların palpasyonu. Bazı arterlerden nabız hissedebilmek için olması
gereken en az kan basıncı Karotid arteri 60 mmHg Femoral arter 70 mmHg Radiyal arter 80 mmHg
Kan basıncı ve nabız ölçümü. Her 15 dakikada bir yapılmalıdır.
18
Dış Kanama kontrolü
Elle bastırma
Turnike
Klempleme
Skalp laserasyonları geçici olarak dikilmelidir
19
Şok Belirtileri
Taşikardi, Hipotansiyon, Taşipne, Mental durum değişikliği, Terleme, Solgun görünüm
20
Şok Tipleri ve Bunlara Ait İşaret ve Semptomlar
Tip I Tip II Tip III Tip IV
Kan kaybı(KV%) <750mL (%15)
750-1500mL (%15-30)
1500-2000mL (%30-40)
>2000 (>%40)
Nabız sayısı <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Normal Düşük Düşük
Nabız basıncı Normal veya yüksek
Düşük Düşük Düşük
Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35
İdrar atımı >30 mL/h 20-30 mL/h 5-25 mL/h Anuri
SSS/Bilinç Hafif anksiyöz Orta anksiyöz Anksiyöz ve konfüze
Konfüze ve laterjik
21
Sıvı Ressusitasyonu Hedef; doku perfüzyonunun düzeltilmesi Önce periferal kateter takılır(16 gauge iki
adet), sonra santral kateter uygulanır. Başlangıçta hayat kurtarıcı işlemleri
engellememek için subklavian ve juguler ven tercih edilmez
22
Başlangıç sıvı tedavisiErişkinlerde 1 L İV NaCl,
ringer laktat veya diğer izotonik kristalloidlerin bolus şeklinde verilmesidir.
23
Sıvı infüzyonuna İyi Cevabın Göstergeleri
Sensoriumun(Bilinç) düzelmesi Vital bulguların normalizasyonu İyi periferal perfüzyon
sıcak parmaklar normal kapiller tekrar doluş
Yeterli idrar atımı (İdrar atımı organ perfüzyonun göstergesidir) Adültlerde 0.5 mL/kg/h Çocuklarda 1mL/ kg/ h İnfantlarda 2ml/kg/h
24
Hipovolemik Hasta Sıvı Ressusitasyonuna Cevab temelinde üç gruba ayrılır. Bunlar;
1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon (Nonresponders).
2. Geçici cevap verenler (Transient responders).
3. Cevap verenler(Responders); Kanama Durmuştur.
25
Persistan hipotansiyon
Kardiyojenik -Boyun venleri distandü -CVP 15 cmH2O üstü
Kontrol edilemeyen kanama -Boyun venleri boş -CVP 5 cmH2O altı
Nedenler:•Tansiyon pnömotoraks•Perikardiyal Tamponad•Myokardiyal kontüzyon veya infarksiyon•Hava embolisi
26
Kontrol Edilemeyen Kanama Mortalite yüksektir Hızlı şekilde abdominal Ultrasonografi, gögüs ve
pelvik grafiler elde edilerek kanamanın kaynağı araştırılır
Hastanın kendi grubundan veya ORh(-) kan verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye alınır
Öncelikle torakotomi yapılarak descenden aortaya klemp konulur
27
Geçici Cevap Verenler (Transient Responders)
Penetran yaralanmalı hastalar ameliyata alınmalı. Multipl künt travmalı hastalarda ise CT ve
anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır. Grubuna uygun kan verilir.
Aktif kanama düşük derecede devam etmektedir
28
Monitorizasyon
Tansiyon arteryel ve nabız ölçümü (15 dakika ara ile)
Solunum sayısı ve arteriyel kan gazları
Saatlik idrar atımı Pulse oksimetri EKG
29
Sekonder Survey(ikinci Değerlendirme, Detaylı Değerlendirme)
Kazanın oluş şekli sorgulanmalıdır
Hastalar sistematik olarak baştan tırnağa muayene edilir; Sırt, aksilla perine gibi
gizli kalabilecek alanlar muayene edilir.
Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, high riding prostat
değerlendirilir.
Foley kateter takılır.
Üreteral yaralanma şüphesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, high
riding prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan önce üretrografi yapılır. Üretral
yaralanması olan persistan hipovolemik şoklu hastalarda perkütan suprapubik
sistostomi konulmalıdır.
Nazogastrik tüp gastrik aspirasyon riskini azaltır ve mide içeriğinin
muayenesine imkan verir.
Radyografi; Ciddi yaralanmış künt travmalı hastada ilk etapta ön ve arka gögüs
ve pelvik grafiler çekilmelidir..
30
Travmalı hastada tetanos profilaksisi Gerektiği durumlar
İnfeksiyon ve doku beslenmesi bozukluğu bulguları
6 saatten geç tedavi edilen yaralar Yıldız şeklinde avülsiyon, abrazyon tarzında ve
1 cm’den derin yaralar Yanık ve donuk yaraları Bomba ve yüksek ivmeli silah yaraları
31
Tetanoz profilaksi şeması Aşı Anamnezi Temiz Yara Tetanoza
eğilimli yara
Toksoid TIG Toksoid TIG
Bilinmiyor
veya ≤3 Evet Hayır Evet Evet
≥3 Hayır*Hayır Hayır** Hayır
* Aşılanmadan itibaren 10 yıl geçmişse toksoid yapılır
** Aşılanmadan itibaren 5 yıl geçmişse toksoid yapılır
32
Triaj
Hastanın Hangi tedavi kurumuna
gideceği ve ne düzeyde tedavi
göreceklerine karar verilmesi ve bu
yönde hasta seçimi işlemine denir
33
Triaj Sınıflaması Hafif Yaralı: Profesyonel Tıbbi yardım gerektirmeyen ve diğer
yaralılara yardım edebilecek durumdaki yaralılar: sıyrık ve yüzeyel yaralanmalar, 1. ve 2. derece yanıklar
Ağır Yaralı: Ciddi, Fakat anında tedavi gerektirmeyen yaralılar: Solunum güçlüğüne neden olmayan gögüs yaralanmaları, şoka neden olmayan delici karın ve gögüs yaralanmaları
Kritik yaralı: Yaşam kurtarıcı ve anında tedavi gerektiren yaralılar: Massif kanama, şok, solunum yolu tıkanması, tansiyon pnömotoraks
Umutsuz Yaralı: Massif amputasyon, baş ve boyunda ağır yaralanmalar
34
Bölgesel değerlendirme Baş
Serebral patolojiler;hematom, kontüzyonventriküler ve subaraknoidal alana kanama ve diffüz aksonal injuri
Boyun Servikal omur yaralanmaları, ön boyun penetran yaralanmaları
Gögüs Gögüs duvarı, thorasik omur, kalp, akciğer, torasik aorta, büyük
damarlar, nadiren özofagus yaralanmaları Karın Pelvis
Kompleks kırıklar, Kırık uçlarının rektum veya vajinayı yaralaması, mesane ve üretra yaralanmaları, büyük damar yaralanmaları,
Ekstremiteler Fraktürler, ligament injürileri, vasküler yaralanma
35
Karın(Diyagnostik kapalı kutu) Acil eksplorasyon(Ameliyat) endikasyonu:
Abdominal rijidite, gross abdominal distansiyon Ancak Künt travmalı hastada eksplorasyonun
gerekli olup olmadığı açık değil ise;Aynı cerrah tarafından hasta seri muayene edilmeli,
Uyuşturucu, alkol, baş ve spinal yaralanmalı hastalarda fizik muayene karışıktır.
36
Karın Travması Sonucu Karın İçinde Oluşabilecek Patolojiler
1. Kanama
2. İçi boş organ perforasyonu
3. Solid organ yaralanması
37
Künt Karın Travmaları Sıklık sırasına göre yaralanan organlar
Dalak
Karaciğer
Barsaklar
Duodenum
Pankreas
Böbrekler
38
Fizik Muayene Bulguları Karın ağrısıKarında duyarlılık İçi boş organ Musküler defans perforasyonuRebaund hassasiyeti
HipotansiyonTaşikardi Karın içi kanamaPostural hipotansiyonOskültasyonda barsak sesleri azalmış veya
alınmayabilirKarında distansiyon
39
Laboratuar
Hemoglobin, hematokrit, lökosit sayımı Serum amilazı
yükseklik; Pankreas ve ince barsak yaralanmaları?
İdrar tetkiki hematuri- üriner sistem yaralanması
40
Radyoloji Akciğer grafisi Direkt karın grafisi IVP (Üriner sistem yaralanması
düşünülenlerde)
41
Pozitif Radyolojik Bulgular 1. Periton içi serbest hava; İçi boş organ
perforasyonu.2. Psoas gölgelerinin silinmesi; Retroperitoneal kanama.3. Alt kostaların kırığı; Karaciğer, dalak ve
böbrek yaralanmalarını şüphelendirir.4. Gögüs içinde barsak looplarının görülmesi; Diyafragma rüptürü.
42
Diğer Tanı Yöntemleri
Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Arteriografi Laparoskopi
43
Künt karın travmasında Ultrasonografi Ultrasonografi (Seçilmiş
olgularda BT ile birlikte) Büyük oranda TPL’ın yerini almaktadır. Acil serviste
yapılmalı(Cerrah &Acil doktoru)
Karın içi sıvı tespiti(250 ml den fazla sıvı birikimlerinde çok sensitif)
Solid organ yaralanmasının tespiti
USG hastanın durumunu açıklamada yetersiz kaldığı hallerde TPL a gerek duyulur.
44
Künt karın travmasında BT Önemli bir tanı aracıdır. Hepatik, splenik ve renal
yaralanmalarda üstünlüğü vardır. Ancak Kullanımını sınırlandıran faktörler vardır.
Bunlar; Yüksek kaliteli film ihtiyacı Deneyimli radyolog gerekliliği Hasta hazırlığının gerekli
olması İntestinal ve akut pankreatik
yaralanmalarda sensitivitesinin az olması
Dalak ve karaciğer görüntüleri arasında korelasyonun göreceli olarak zayıf olması
45
Künt karın travmasında Karın BT endikasyonları BT ‘ye gönderilen hastaların öncelikle
hemodinamik yönden stabil olması gerekir!!!
Non operatif tedavi adayı Güvenilemeyen fizik muayene bulguları
veya BT incelemesi gereken diğer durumlar(intrakraniyal yaralanma gibi)
46
Parasentez
Pozitiflik kriteri: 0.1 ml pıhtılaşmayan kan
47
Peritoneal Lavaj Güvenilirliği %98’dir.
Endikasyonları: Öykü alınamayan veya
güvenilir fizik muayene yapılamayan durumlar
Açıklanamayan hipotansiyon
Negatif parasentez Karın dışında başka
yaralanmalar nedeni ile acil ameliyat gereken hastalar
Şüpheli karın muayene bulguları
48
Peritoneal Lavajda Pozitiflik Kriterleri Safra, bakteri, barsak içeriği ve ilk girişte
10 ml’den fazla pıhtılaşmayan kan saptanması
Eritrosit> 100000/mm3
Lökosit > 500/ mm3
Amilaz>200 IU/dl Alkalen fosfataz > 3 IU
49
Künt karın travmasında laparoskopi
Üst ve ön karın yaralanmalarında ideal tanısal araçtır.
Muhtemel tehlike hepatik ven yaralanması yoluyla gaz embolisi riski
50
Cerrahi Tedavi Endikasyonları Pozitif peritoneal irritasyon bulguları Pozitif parasentez Pozitif peritoneal lavaj Açıklanamayan şok Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı
tomografi bulguları
51
Non operatif tedavi Karaciger,dalak ve böbrek yaralanmalarında uygulanır Yaralanmanın genişliği BT ile ortaya konulur Uygulanma oranı erişkinlerde %50 İlk şart Hemodinamik stabilite Hasta yoğun bakım ünitesinde en az 24 saat takip edilir. BT enterik yaralanmayı atlar, bu nedenle hastalar sık muayene edilmelidir 24 saatte Hct deki düşüklük strabil olur Hematokritte düşme devam ederse; karaciğer ve böbrek yaralanmasında
anjiyografi/embolizasyon yapılabilir. Taburcu edildikten sonra bir kaç ay spor yasaklanır. Komplikasyonlar;
Kanamanın devam etmesi Girişimsel radyoloji Ameliyat
Gecikmiş kanama(Dalak) Embolizasyon sonrası karaciğer, dalak, böbrek nekrozu Apse;
Perkütan drenaj Biloma; rezorbe olur
52
PENETRAN KARIN
YARALANMALARI
53
Ateşli Silah Yaralanmaları Mermi vücutta trajesini değiştirebilir ve
giriş yerine göre çok farklı yerlerden çıkabilir ya da karın içinde kalabilir.
Bu nedenle kurşunla olan karın yaralanmalarında boyun, göğüs, her iki aksilla, perine, rektum ve gövdenin yan tarafları dikkatlice muayene edilmelidir.
54
Ateşli Silah Yaralanmaları (Devamı)
Kurşun yaralanmalarında kurşun peritoneal
kaviteye girmese bile blast etkisi ile karın
içinde yaralanmalara yol açabilir.
Kurşun yaralanmalarında mutlaka
laparotomi endikasyonu vardır.
55
Kesici Delici Alet Yaralanmaları
% 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir.
Yaranın derinliği önemlidir.
56
Karın penetrasyonunun tespiti
a. Kateter yöntemib. Lokal yara yeri
eksplorasyonu
57
Penetran Karın Travmalarında Tanı Yöntemleri Direkt Radyografiler
Patolojik bulgular: PA akciğer grafisi: hemotoraks, pnömotoraks, pnömoperiton Direkt karın grafisi: mermi ve saçma gibi yabancı cisimlerin
tesbiti, pnömoperiton
Diyagnostik peritoneal lavaj Laparoskopi Bilgisayarlı tomografi Yan ve sırt yaralanmalarında üçlü kontrast BT
58
Kesici Delici Alet Yaralanmaları Ameliyat endikasyonları
Hipotansiyon Periton irritasyon bulguları Evisserasyon varlığı Nazogastrikten kan gelmesi Rektal tuşede kan saptanması Direkt grafilerde periton içi serbest hava
saptanması
59
Penetran Karın Travmalarında Organların Yaralanma Sıklığı İnce barsaklar Karaciğer Mide Kalın barsaklar Vasküler yapılar
60
Kayıt Tutulması
Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir
61
Profilaktik önlemler Antibiyotik; laparotomi yapılacaksa 2. kuşak sefalosporin, Derin ven trombozu (pelvis ve alt ekstremite kırıkları,
koma, spinal kord yaralanması); Pulsatil kompresyon giysileri, Gereken vakalarda inferior vena kava filtresi Düşük moleküler ağırlıklı heparin; ortopedik hastalarda güvenli,
ancak diğer olgularda duruma göre davranmalı,
Termal profilaksi, acil serviste başlar, Kan ve Sıvılar vücut ısısında olmalı, Isıtıcı örtüler kullanılmalı,
62
ORGAN
YARALANMALARI
63
Karaciğer Yaralanması
Resimler:www.trauma.org
64
Karaciğer Yaralanması
Resimler:www.trauma.org
65
66
Karaciğer
67
Diyafragma Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
68
Diyafragma Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
69
Duodenum
70
71
Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
72
Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
73
Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
74
75
76
77
Dalak Yaralanmaları
78
Dalak Yaralanmaları
79
Dalak Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
80
İnce Barsak Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
81
Pelvik damar yaralanmaları
82
Rektum yaralanması
83
Kolon
84
Özet Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en yaygın nedenidir Ağır yaralı hastanın hızlı değerlendirilmesi ve hayat
kurtarıcı tedavinin başlatılması gerekir Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları
Pimer Survey (İlk değerlendirme) Ressusitasyon Sekonder Survey (İkinci değerlendirme, Ayrıntılı
değerlendirme) Diyagnostik çalışmalar Tedavi
Triajla yaralıların durumuna uygun işlemlerin etkili ve çabuk şekilde yapılması sağlanır
Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir
85
Özet(devam) Künt karın travmasında Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Pozitif peritoneal irritasyon bulguları Pozitif parasentez Pozitif peritoneal lavaj Açıklanamayan şok Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı tomografi bulguları
Kurşun yaralanmalarında mutlaka laparotomi endikasyonu vardır
Delici kesici alet yaralanmalarında % 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir.
Pankreas ve duodenum yaralanmalarında tanı zordur ve genellikle gecikir