dps.2300.179.2017 załącznik nr 2 formularz cenowydpskonarskiego.pl/pliki/zal_nr2.pdf ·...
TRANSCRIPT
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu finansowania
1 ABSENOR 300 tabl 100 5
2 ANAFRANIL SR 75 tabl 30 14
3 ARIMIDEX 1 tabl 28 10
4 DEPAKINE CH 300 tabl 30 23
5 DEPAKINE CH 250 saszetki 30 9
6 PERNAZINUM 25 tabl 20 108
7 PERNAZINUM 100 tabl 30 120
8 SULPIRYD 50 tabl 24 27
9 SULDALUD 4 tabl 30 9
SUMA
Leki za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu finansowania1 ABSENOR 300 tabl 100 15
2 AC.FOLICUM 5 tabl 30 38
1
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 ACENOCUMAROL 4 tabl 60 14
4 ALFABAX 10 tabl 30 18
5 ALFADIOL 0,25 tabl 100 11
6 AMIZEPIN 200 tabl 50 9
7 AMLODIPINE 10 tabl 30 9
8 AMPRIL 5 tabl 60 9
9 APO-RAMI 2,5 tabl 28 23
10 APO-TAMIS 40 tabl 30 9
11 ATROVENT 200 wziew 1 18
12 BERODUAL 0,25+0,5 płyn 20ml 8
13 BIONIME paski 50 23
14 BISORATIO 5 tabl 30 27
15 BISORATIO 10 tabl 30 18
16 BONOGREN 25 tabl 30 18
17 CACHEXAN 40 zawiesina 1 9
18 CARDURA XL 4 tabl 30 9
2
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19 CELLCEPT 500 tabl 50 14
20 CLEXANE 0,04g/0,4ml płyn 10 2
21 CLONAZEPAM 2 tabl 30 36
22 CLONAZEPAM 0,5 tabl 30 27
23 CONVULEX 300 tabl 100 21
24 CONVULEX 500 tabl 100 23
25 CONVULEX 150 tabl 100 8
26 CYCLOID 50 tabl 50 8
27 CYCLOID 100 tabl 50 8
28 DEPAKINE 500 tabl 30 38
29 DEPAKINE CH 1000 tabl 30 9
30 DEPAKINE CH 250 saszetki 30 18
31 DIAPREL MR tabl 30 27
32 DIGOXIN 0,1 tabl 30 45
3
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
33 DOXAR 2 tabl 30 27
34 DOXAR 4 tabl 30 9
35 DUOMOX 1 tabl 20 23
36 EFFOX LONG 50 tabl 30 14
37 ENARENAL 5 tabl 60 18
38 ENARENAL 10 tabl 60 9
39 ENCORTON 5 tabl 20 15
40 ENCORTON 10 tabl 20 11
41 EUPHYLINA LONG 300 tabl 30 9
42 EUTHYROX 100 tabl 100 4
43 EUTHYROX 25 tabl 100 4
44 EUTHYROX 175 tabl 50 5
45 EUTYROX 50 tabl 50 35
46 EUTYROX 75 tabl 50 41
47 EUTYROX 125 tabl 50 18
4
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
48 FINLEPSIN 200 tabl 50 9
49 FINLEPSIN 400 tabl 50 11
50 FOSTEX wziew 1 11
51 FUROSEMID 40 tabl 30 113
52 GABITRIL 10 tabl 50 14
53 GLIBETIC 1 tabl 30 9
54 GLUCOPHAGE 850 tabl 60 36
55 GLUCOPHAGE 500 tabl 30 36
56 INS.ACTRAPID amp 5 18
57 INS.GENSULIN M 30 amp 5 23
58 INS.GENSULIN M 50 amp 5 23
59 INS.HUMALOG MIX 25 amp 5 15
60 INS.INSULATARD amp 5 23
61INS.INSUMAN REPID SOLOSTAR
amp 5 15
62 INS.MIXTARD 50 amp 5 45
5
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
63 INS.NOVOMIX 30 amp 5 15
64 INS.NOVO-MIX 50 amp 5 23
65 INS.NOVO-RAPID amp 5 19
66 KALIPOZ PROL. tabl 30 113
67 KARBAGEN 600 tabl 50 14
68 KEPPRA 500 tabl 50 14
69 KETILEPT 25 tabl 30 45
70 KETILEPT 100 tabl 50 8
71 KETIPINOR 25 tabl 100 18
72 KETREL 25 tabl 30 225
73 KETREL 100 tabl 60 8
74 KWETAPLEX 25 tabl 30 18
75 KWETAPLEX 100 tabl 60 5
76 KWETAPLEX 200 tabl 60 9
6
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
77 LAMITRIN 50 tabl 30 27
78 LEK NIEJAŁOWY maść 1 19
79 LETROX 50 tabl 50 14
80 LETROX 75 tabl 50 9
81 LEVETIRACETAM 500 tabl 50 18
82 LISINORATIO 10 tabl 30 9
83 LISIPROL HCT 10+12,5 tabl 30 18
84 MADOPAR 62,5 tabl 100 26
85 MADOPAR 250 tabl 100 8
86 MADOPAR HBS 125 tabl 100 34
87MADOPAR rozpuszczalny
125 tabl 100 34
88 MATRIFEN 100 plaster 5 18
89 MEGALIA 250ml zawiesina 1 30
90 MESTINON 60 tabl 150 9
91 METFORMAX 500 tabl 60 45
7
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
92 METFORMAX 850 tabl 30 45
93 METFORMAX 1000 tabl 30 36
94 METOCARD 50 tabl 30 45
95 METOCARD ZK 100 tabl 30 9
96 METYPRED 4 tabl 30 9
97 MIFLONIDE 200 tabl 60 14
98 MILURIT 100 tabl 50 23
99 MIZODIN 250 tabl 60 5
100 MONONIT RET. 60 tabl 30 18
101 MST CONTINUS 30 tabl 60 9
102 MST CONTINUS 60 tabl 60 9
103 NEBBUD 0,5mg/ml roztwór 20 18
104 NEBILEPT 5 tabl 28 21
105 NEBILET 5 tabl 28 9
8
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
106 NEBILET 5 tabl 28 8
107 NEDAL 5 tabl 28 24
108 NEUROTOP 300 tabl 50 36
109 NITRENDYPINA 10 tabl 30 38
110 NITROMIT 11G aerozol 1 11
111 OMSAL 400 tabl 30 9
112 OXODIL PPH 0,012mg tabl 60 42
113 OXYCARDIL 120 tabl 30 9
114 PENESTER 5 tabl 30 9
115 PIRAMIL 5 tabl 30 9
116 POLFENON 150 tabl 20 27
117 POLPRIL 2,5 tabl 28 14
118 POLPRIL 5 tabl 28 27
119 PRENESSA 4 tabl 30 14
120 PRESTARIUM 5 tabl 30 5
9
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
121 PROPRANOL0L 10 tabl 50 30
122 PULMICORT 0,25/1ml amp 20 36
123 RAMPRIL 10 tabl 28 14
124 RAMPRIL 5 tabl 28 8
125 RANIGAST 150 tabl 60 34
126 RANOFREN 5 tabl 28 14
127 RISPERON 1 tabl 60 14
128 RISPOLEPT 1mg/ml płyn 1 8
129 RISPOLEPT 37,5 amp 1 9
130 SALMEX 0,5+0,05 wziew 60 19
131 SEGAN 5 tabl 60 5
132 SERETIDE 500 dysk 1 18
133 SERETIDE 250 dysk 1 18
134 STAVERAN 80 tabl 30 27
135 TEGRETOL 200 tabl 50 14
10
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
136 THEOSPIREX 150 tabl 50 60
137 THEOSPIREX 300 tabl 50 14
138 TISERCIN 25 tabl 28 75
139 TRANSEC 35 plaster 5 30
140 TRITACE 2,5 tabl 28 45
141 TRITACE 5 tabl 28 27
142 TRITACE 10 tabl 28 59
143 TRUND 500 tabl 50 14
144 VENTOLIN wziew 1 27
SUMA
Leki wydawane za odpłatnością 30% do wysokości limitu finansowania
1 ACLOTIN 250 tabl 60 14
2 ACTELSAR HCT 0,08+0,025 tabl 28 23
3 ADIPINE 5 tabl 30 9
11
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 AGEN 10 tabl 30 9
5 AGREGEX 75 tabl 28 14
6 AKINETON 2 tabl 50 23
7 ALDAN 5 tabl 30 23
8 AMERTIL 5 tabl 60 9
9 AMLOMYL 10 tabl 30 9
10 AMLOPIN 5 tabl 30 23
11 AMLOPIN 10 tabl 30 23
12 AMLOZEK 5 tabl 30 18
13 AMLOZEK 10 tabl 30 30
14 ANDEPIN 20 tabl 30 30
15 APO-ATORVA 10 tabl 30 9
16 APO-ATORVA 20 tabl 30 9
17 APO-CLODIN 250 tabl 60 5
18 APO-DOXAN 1 tabl 30 9
12
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19 APO-PATRAM 37,5 tabl 30 27
20 AQUAGEL 2X45 plaster 1 30
21 ARKETIS 20 tabl 30 9
22 ASENTRA 50 tabl 28 24
23 ASERTIN 50 tabl 30 45
24 ATORIS 20 tabl 60 14
25 ATORIS 20 tabl 30 23
26 ATORIS 40 tabl 30 9
27 ATORVASTEROL 20 tabl 30 38
28 ATORVASTEROL 40 tabl 30 9
29 ATRAM 6,25 tabl 30 5
30 ATRAM 12,5 tabl 30 18
31 AVEDOL 6,25 tabl 30 18
32 AVEDOL 12,5 tabl 30 9
33 BIOSOTAL 40 tabl 60 5
13
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34 BIOSOTAL 80 tabl 30 38
35 CARDILOPIN 2,5 tabl 30 9
36 CHLORPROTIXEN 15 tabl 50 33
37 CHLORPROTIXEN 50 tabl 50 22
38 CLOPIDIX 75 tabl 28 23
39 COAXIL 12,5 tabl 30 31
40 COGITON 5 tabl 28 34
41 COGITON 10 tabl 28 36
42 CONTOUR TS paski 50 9
43 DITROPAN 5 tabl 30 14
44 DIURESIN SR 1,5 tabl 30 9
45 DONECEPT 10 tabl 28 14
46 DONESYN 10 tabl 28 14
47 DORETA 37,5+325 tabl 60 27
48 EFEVELON SR 150 tabl 28 14
14
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
49 EGIRAMLON 10 tabl 30 18
50 EXELON 9,5 plaster 30 9
51 FINOSPIR 25 tabl 30 9
52 FLUXEMED 20 tabl 30 36
53 GRANUGEL 15g plaster 1 23
54 HALOPERIDOL 2mg/ml krople 1 15
55 INDAPEN SR 1,5 tabl 30 18
56 INDIX SR 1,5 tabl 30 18
57 IPOREL 75 tabl 50 13
58 JOVESTO 5 tabl 30 9
59 KARBIS 16 tabl 28 14
60 LACIPRIL 2 tabl 28 23
61 LACIPRIL 4 tabl 28 14
62 LERIVON 10 tabl 30 9
63 LERIVON 30 tabl 30 36
15
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
64 LIPROX 20 tabl 28 14
65 LORATADYNA 10 tabl 30 9
66 LORISTA 50 tabl 28 23
67 LOZAP 50 tabl 30 9
68 LUMIGAN 0,1mg/ml krople 1 11
69MENTELUKAST BLUEFISH
10 tabl 28 14
70 MIANSEC 10 tabl 30 18
71 NIMVASTID 1,5 kaps 28 23
72 NIMVASTID 3 kaps 56 23
73 NINVASTID 6 tabl 56 5
74 NORMODIPIRYNA 5 tabl 30 9
75 OSTOLEK 70 tabl 4 18
76 PADOLTEN 375+325 tabl 60 5
77 PADOLTEN 37,5/322 tabl 30 8
78 PAROXINOR 20 tabl 30 18
16
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
79 PLENDIL 5 tabl 28 14
80 POLPIX 2 tabl 28 14
81 POLSART 40 tabl 28 5
82 POLSART 80 tabl 28 14
83 POLTRAM 50 kaps 20 23
84 POLTRAM 100 tabl 30 18
85 POLTRAM 200 tabl 30 18
86 POLTRAM COMBO 37,5+325 tabl 20 45
87 RAMIZEK COMBI 10+10 tabl 30 9
88 RAWEL SR 1,5 tabl 60 5
89 REXETIN 20 tabl 30 5
90 RIVALDO 3 kaps 56 5
91 ROLPRYNA SR 4 tabl 28 14
92 ROSUTROX 10 tabl 28 14
17
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
93 ROSWERA 10 tabl 28 14
94 ROVASTYGMINE 3 kaps 28 27
95 SETALOFT 50 tabl 30 18
96 SETALOFT 100 tabl 30 9
97 SIMGAL 20 tabl 28 14
98 SIMVACARD 20 tabl 28 32
99 SIMVACARD 40 tabl 28 23
100 SIMVACARD 10 tabl 28 14
101 SIMVASTATIN 20 tabl 28 27
102 SIMVASTEROL 10 tabl 28 14
103 SIMVASTEROL 20 tabl 28 38
104 SIRDALUD 4 tabl 30 8
105 SPIRIVA 0,018/mg proszek do
inhalacji wkapsułkach
30 23
106 SPIRONOL 25 tabl 20 60
18
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
107 SPIRONOL 100 tabl 20 45
108 STIMULOTON 50 tabl 30 18
109 SUVARDIO 5 tabl 28 11
110 TELMIZEK 80 tabl 28 14
111 TERTENSIF 150 tabl 30 36
112 TIALORID 5mg+0,05g tabl 50 38
113 TIANESAL 12,5 tabl 90 9
114 TISERCIN 25 tabl 28 60
115 TORECAN 6,5 tabl 50 4
116 TORVALIPIN 20 tabl 30 18
117 TRAMAL 50 tabl 50 5
118 TRAMAL 100 tabl 30 11
119 TRAMAL 200 tabl 30 20
120 TRAMAL 10 ml 100mg/ml krople 1 11
121 TRITTICO CR 75 tabl 30 18
19
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
122 TULIP 20 tabl 30 9
123 TULIP 40 tabl 30 23
124 URIMPER 2 kaps 60 5
125 VALSACOR 160 tabl 28 11
126 VANATEX 80 tabl 28 14
127 VENATEX HCT 80 tabl 28 9
128 VENATEX HCT 160 tabl 28 8
129 VIVACOR 6,25 tabl 60 30
130 VIVACOR 12,5 tabl 60 14
131 XERELTO 15 tabl 12 23
132 XERELTO 20 tabl 12 23
133 XYZAL 5 tabl 28 21
134 ZANACODAR COMBI 100 tabl 28 14
135 ZOCOR 20 tabl 28 23
136 ZOCOR 10 tabl 28 23
20
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SUMA
Leki wydawane za odpłatnością 50% do wysokości limitu finansowania
1 ALGAN 15 tabl 30 14
2 AM0TAX 1000 tabl 14 8
3 AMOKSIKLAV 850+125 tabl 14 8
4 ANESTELOC 20 tabl 28 19
5 ASPIKAM 15 tabl 30 9
6 AULIN 100 tabl 30 18
7 BIOPRAZOL 20 tabl 28 45
8 BI-PROFENID 150 tabl 20 38
9 BISEPTOL 480 tabl 20 18
10 CIPRONEX 500 tabl 10 18
11 CIPRONEX 250 tabl 10 18
12 CONTROLOC 20 tabl 28 30
13 CONTROLOC 40 tabl 28 14
21
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14 DICLO-DUO 75 tabl 30 9
15 DOXYCYCLINA TZF 100 tabl 10 15
16 EMANERA 40 tabl 28 15
17 EXACYL 10mg/ml amp 5 23
18 FEBROFEN 200 tabl 20 27
19 FURAGIN 50 tabl 30 75
20 GENTAMYCYNA 0,30% krople 5ml 9
21 HELICID 20 tabl 28 27
22 IPP 20 tabl 28 75
23 IPP 40 tabl 28 32
24 KETONAL 50 tabl 20 27
25 KETONAL 100 tabl 30 60
26 MAJAMIL 100 tabl 20 14
27 MESOPRAL 20 tabl 28 32
28 MESOPRAL 40 tabl 28 14
22
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29 NACLOFEN 0,075g amp 5 8
30 NAPROXEN 250 tabl 30 23
31 NAPROXEN 500 tabl 30 23
32 NIMESIL 100 saszetki 30 45
33 NOLICIN 400 tabl 20 9
34 NOLPAZA 20 tabl 56 18
35 NOLPAZA 40 tabl 56 12
36 OLFEN 100 tabl 20 14
37 ORNOL 20 tabl 28 14
38 ORTANOL PLUS 40 tabl 56 23
39 PABI-NAPROXEN 500 tabl 20 45
40 PANZOL 20 tabl 28 113
41 PANZOL 40 tabl 28 14
42 POLPRAZOL 40 tabl 28 8
43 POLPRAZOL 20 kaps 28 30
23
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
44 PRAZOL 20 tabl 28 36
45 PRESTARIUM 10 tabl 28 27
46 VENTER 100 tabl 50 5
47 ZINNAT 0,5 tabl 14 23
SUMA
Leki wydawane za odpłatnością 100% do wysokości limitu finansowania
1 ACARD 75 tabl 52 63
2 ACARD 150 tabl 40 8
3 ACIPREX 5 tabl 28 9
4 AGAPURIN 600 tabl 20 23
5 ALAX tabl 20 19
6 ALTAZIAJA 75 g 1% żel 1 6
7 AMERTIL 10 tabl 30 13
8 ANESTELOC 20 tabl 56 5
9 APO-PENTOX 400 tabl 30 15
24
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10AQUA PRO INECTIONE
5 ml amp 100 6
11 ARCALEN 30 g maść 1 6
12 ARGOSULFAN 2% krem 1 6
13 ARTRESAN 1,5 tabl 30 8
14 ASPARGIN 0,017+0,054 tabl 50 31
15 ATARAX 25 tabl 20 19
16 ATARAX 10 tabl 25 25
17 BACLOFEN 10 tabl 50 31
18 BACLOFEN 25 tabl 50 31
19 BEDICORT G ZK 50 tabl 30 15
20 BETALOC ZOK 25 tabl 28 19
21 BETALOC ZOK 50 tabl 28 19
22 BETASERC 24 tabl 60 11
23 BETO ZK 50 tabl 30 8
24 BIBLOC 5 tabl 30 8
25
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25 BIOMENTIN 10 tabl 56 8
26 BIOTROPIL 1200 tabl 60 16
27 BISACODYL 10 czop. 5 30
28 BISACODYL 5 tabl 30 13
29 BISOCARD 5 tabl 30 50
30 BISOCARD 2,5 tabl 30 8
31 CALCIUM 250 tabl 30 31
32 CALPEROS 1000 tabl 30 23
33 CARDIAMID 250/ml krople 1 19
34 CARDIAMIDUM 250mg/ml krople 1 18
35 CARDIOL 40 g krople 1 31
36 CAVINTON 10 tabl 30 15
37 CITABAX 20 tabl 28 31
38 CLATRA 200 tabl 30 15
26
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
39 CLONAZEPAM 2 tabl 30 31
40 CON-COR 2,5 tabl 28 28
41 CYCLO 3 FORT tabl 30 25
42 CYNAREX 250 tabl 30 8
43 DEBRETIN 100 tabl 30 23
44 DICLOBERL 100 tabl 20 11
45 DICORTINEF 10ml zawiesina 1 13
46 DIPHERGAN 10 tabl 20 23
47 DITROPAN 5 tabl 30 15
48 DIURED 5 tabl 30 15
49 DIUVER 5 tabl 30 15
50 DOBROSON 7,5 tabl 20 28
51 DOXEPIN 10 tabl 30 23
52 DUSPATALIN 200 tabl 30 22
53 EMANERA 20 tabl 56 4
27
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
54 ESPUMISAN 40 tabl 100 16
55 ESTAZOLAM 2 tabl 20 94
56 FUROSEMID 10mg/ml amp 5 13
57 GINKOFAR 400 tabl 60 4
58 GLUKOZA 5% płyn 1 31
59 GLUKOZA 20% amp 5 3
60 GLUKOZA 40% amp 5 3
61 GOPTEN 0,5 tabl 28 11
62 HALIDOR 100 tabl 60 4
63 HEMOFER 105 tabl 30 29
64 HISTIGEN 16 tabl 30 15
65 HYDROXYZINUM VP 10 tabl 30 56
66 HYDROXYZINUM VP 25 tabl 30 25
67 IBUPROFEN 200 tabl 20 50
68 IBUPROM 200 tabl 50 13
28
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
69 JODYNA 10g płyn 1 6
70 KALDYUM 600 tabl 50 13
77 KEEON 10000 tabl 28 9
72 KMNO 4 tabl 20 19
73KROPLE ŻOŁĄDKOWE35 g
krople 1 38
74 LACTULOSE MIP 650mg syrop 1 19
75 LIGNOCAINUM 30 g gel 1 6
76 LINOMAG 30 g maść 1 8
77 LOPERAMID 2 tabl 30 50
78 LORAMID 2 tabl 10 13
79 LUCETAM 1200 tabl 60 23
80 MEMOTROPIL 1200 tabl 60 15
81 MEMOTROPIL 800 tabl 60 15
82 METACLOPRAMIDUM 10mg/2ml amp 5 6
83 METACLOPRAMIDUM 10 tabl 50 19
29
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
84 METAZYDYNA 20 tabl 60 8
85 MILGAMMA 2 ml amp 5 5
86 MOLSIDOMINA 2 tabl 30 8
87 MOLSIDOMINA 4 tabl 30 8
88 MYDOCALM 150 tabl 30 15
89 MYDOCALM 50 tabl 30 8
90 NA CL 0,90% płyn 1 31
91 NA CL 10ml amp 100 4
92 NASEN 10 tabl 20 50
93NEO-PANKREATYNINUM
10 tabl 50 24
94 NERVOSOL 35 ml krople 1 19
95 NIFUROKSAZYD 100 tabl 24 50
96 NOOTROPIL 1200 tabl 60 38
97 NO-SPA 80 tabl 20 31
30
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
98 OCTENISEPT 250ml płyn 1 13
99 ONIREX 10 tabl 20 50
100 OSŁONIK MAX tabl 20 8
101 OSTEOGENON 830 tabl 40 19
102 OXAZEPAM 10 tabl 20 50
103 OXYCORT 55ml aerozol 1 16
104 PANTHENOL 46,3mg/g aerozol 1 6
105 PARACETAMOL 500 tabl 20 50
106 PENTAERYTHRITOL 20mg+0,5mg tabl 20 11
107 POLFILIN 400 tabl 60 45
108 POLOCARD 75 tabl 60 63
109 POLOCARD 150 tabl 60 19
110 POLOPIRYNA S 300mg tabl 20 31
111 POLSEN 10 tabl 20 23
31
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
112 PREDUCTAL MR 35 tabl 60 8
113 PROMAZIN 25 tabl 60 8
114 PROSCAR 5 tabl 60 4
115 PYRALGINA 500 tabl 10 31
116 PYRALGINA 5mg/ml amp 5 19
117 PYRALGINA 2mg/ml amp 5 19
118 RELANIUM 5 tabl 20 81
119 RELANIUM 5mg/ml amp 5 19
120 RELANIUM 2 tabl 20 31
121 RIVANOL 100 tabl 5 31
122ROZTWÓR GENCJANY
2% płyn 1 19
123 RUTINACEA tabl 90 19
124 RUTINOSCORBIN tabl 90 26
125 SCORBOLAMID tabl 20 19
126 SENZOP 7,5 tabl 20 11
32
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
127 SORBIFER DURULES100mg Fe(II)
+60mg tabl 50 8
128SPIRYTUS SALICYLOWY
2% płyn 1 50
129 STILNOX 10 tabl 20 15
130 SULFACETAMIDUM 10% krople 1 13
131 SYLIMAROL 70 tabl 30 31
132 SYR.PRAWOŚLAZOWY 125G syrop 1 6
133 TARDYFERON 80mgFe2+ tabl 30 16
134 TORAMIDE 5 tabl 30 8
135 TRIDERM 15g maść 1 13
136 URO UP tabl 60 8
137 UROFLOW 1,1 tabl 56 23
138 UROSEPT tabl 60 25
139 VICEBROL 5 tabl 100 25
33
DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy
L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk
wopakowaniu
Ilośćopakowań
Ilość sztuk wopakowaniu
oferowana przezWykonawcę
Ilość opakowańprzeliczona
proporcjonalnie
Cenajednostkowa
brutto
Wartośćbrutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
140 WODA UTLENIONA 100g płyn 1 13
141 XYLOMETAZOLIN 0,10% krople 1 13
SUMA
34