załącznik nr 1- formularz wniosku - lodzkie.pl · załącznik nr 1- formularz wniosku wniosek o...

Suma kontrolna: 2A28-A7A9-3ECD-4234

Załącznik nr 1- formularz wniosku

Wniosek o dofinansowanie projektu konkursowego współfinansowanego

ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego

Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Data przyjęcia wniosku:

Numer wniosku:

Numer wniosku w Centralnym Systemie

Teleinformatycznym SL2014:

Całkowita wartość projektu:

Kwota dofinansowania:

I. INFORMACJE O PROJEKCIE

1.1 Numer i nazwa Osi priorytetowej:

1.2 Numer i nazwa Działania dla Osi:

1.3 Numer i nazwa Poddziałania:

1.4 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony:

1.5 Numer konkursu/naboru:

1.6 Tytuł projektu:

1.7 Okres realizacji projektu:

1.8 Obszar realizacji projektu:

Powiat: Gmina:


II. WNIOSKODAWCA (BENEFICJENT)

2.1 Nazwa Wnioskodawcy:

2.2 Forma prawna:

2.3 Forma własności:

2.4 NIP:

2.5 REGON:

2.6 PKD Wnioskodawcy:

2.7 Adres siedziby:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Telefon:

Fax:

Adres e-mail:

Adres strony WWW:

2.8 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji

wiążących w imieniu wnioskodawcy:

2.9 Osoba do kontaktów roboczych:

2.9.1 Numer telefonu:

2.9.2 Adres e-mail:

2.9.3 Numer Faksu:

2.9.4 Adres do korespondencji:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

2.10 Partnerzy: TAK / NIE

2.10.1.1 Nazwa organizacji/instytucji:

2.10.1.2 Forma prawna:

2.10.1.3 Forma własności:

2.10.1.4 NIP:


2.10.1.5 REGON:

2.10.1.6 Adres siedziby:

Miejscowość:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Telefon:

Fax:

Adres e-mail:

Adres strony WWW:

2.10.1.7 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania

decyzji wiążących w imieniu partnera:

2.10.1.8 Symbol partnera:

4 / 19


III. Opis projektu w kontekście właściwego celu szczegółowego RPO WŁ - max. 13 000 znaków na punkty 3.1 i 3.2.

* Wskaż cel szczegółowy RPO do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu;

* Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja wskazanego celu – ustal wskaźniki realizacji celu – wskaźniki rezultatu, produktu oraz wskaźniki efektywności

społeczno-zatrudnieniowej, czy też zatrudnieniowej (o ile dotyczy);

* Określ jednostkę pomiaru wskaźników;

* Określ wartość bazową wskaźnika rezultatu (stan wyjściowy projektu) i jego wartość docelową (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie wskazanego celu);

* Określ wartość docelową wskaźnika produktu, powiązanego ze wskaźnikiem rezultatu;

* Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru).

3.1 Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym RPO WŁ

Cel szczegółowy RPO WŁ dla Osi priorytetowej:

Cel szczegółowy RPO WŁ

3.1.1 Wskaż cel główny projektu i opisz, w jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celu szczegółowego RPO WŁ.

3.1.2 Wskaźniki realizacji celu

Nr

Wskaźnik realizacji celu

Jednostka pomiaru

Wartość bazowa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika

K M O K M O

Wskaźniki horyzontalne

Źródło danych do pomiaru wskaźnika

Sposób pomiaru wskaźnika

Wskaźniki dot. efektywności



Wskaźniki rezultatu



Wskaźniki produktu



Suma kontrolna:

3.2 Grupy docelowe

Opisz osoby lub podmioty objęte wsparciem w ramach projektu - wskaż istotne cechy uczestników (osób lub podmiotów),

którzy zostaną objęci wsparciem - w opisie uwzględnij zasadę równości szans i dostępności dla osób z

niepełnosprawnościami.

Wskaż wnioski z diagnozy – o ile dotyczy

- Opisz, jakie są potrzeby i oczekiwania uczestników w kontekście wsparcia, które ma być udzielane w ramach projektu. -

Opisz bariery, na które napotykają uczestnicy projektu - w opisie uwzględnij zasadę równości szans i dostępności dla

osób z niepełnosprawnościami.

Opisz, w jaki sposób zrekrutujesz uczestników projektu, w tym jakimi kryteriami posłużysz się rekrutując ich,

uwzględniając podział K/M i kwestię zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami.

Przewidywana liczba osób objętych wsparciem

Przewidywana liczba podmiotów objętych wsparciem

Suma kontrolna:

3.3 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania

jest równa albo przekracza 2 mln zł)

Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu

wskazanych w pkt. 3.1.2 wniosku.

Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka).

Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby

zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka.

Wskaźniki rezultatu

Sytuacja, której wystąpienie może

uniemożliwić lub utrudnić

osiągnięcie wartości docelowej

wskaźnika rezultatu oraz sposób

identyfikacji wystąpienia sytuacji

ryzyka

Opis działań, które zostaną podjęte

w celu uniknięcia wystąpienia

sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz

w przypadku wystąpienia sytuacji

ryzyka (minimalizowanie)

Opis sytuacji Zapobieganie

Sposób identyfikacji Minimalizowanie

Suma kontrolna:

3.4 Krótki opis projektu

Podaj krótki opis projektu

3.5 Dostępność dla osób z niepełnosprawnościami –

Opisz w jaki sposób zapewniona zostanie dostępność udziału w projekcie osobom z niepełnosprawnościami. W opisie (o ile to możliwe)

uwzględnij każdy etap realizacji projektu.

3.6 Zrównoważony rozwój –

Twój projekt może mieć neutralny bądź pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju, w obydwu przypadkach musisz

to uzasadnić. Jeśli Twój projekt nie jest neutralny, opisz w jaki sposób działania realizowane w projekcie przyczynią się do spełnienia

zasady zrównoważonego rozwoju. Wskaż czy projekt będzie wdrażał działania i promował zachowania zgodne z zasadą zrównoważonego

rozwoju.


IV. Sposób realizacji projektu oraz potencjał i doświadczenie Wnioskodawcy i Partnerów

- max. 17 000 znaków (dla projektu realizowanego w partnerstwie - max. 22 000 znaków)

4.1 Zadania

- Wskaż zadania, które będą realizowane w projekcie;

- Opisz szczegółowo zadania, które będą realizowane w projekcie i uzasadnij potrzebę ich realizacji;

- Wskaż zadanie/zadania, w którym/których będą prowadzone działania na rzecz wyrównania szans płci w projekcie;

- Wskaż, w jaki sposób projekt realizuje zasadę równości szans i dostępności dla osób z niepełnosprawnościami;

- Przyporządkuj poszczególne zadania do odpowiednich wskaźników wskazanych w pkt 3.1.2 wniosku (o ile dotyczy);

- Wskaż wartość wskaźnika, która zostanie osiągnięta w ramach zadania;

- Opisz, w jaki sposób zostanie zachowana trwałość i wpływ rezultatów projektu (o ile dotyczy);

- Przypisz partnerów do zadań, za których wykonanie będą oni odpowiedzialni w ramach projektu (o ile dotyczy);

- Uzasadnij wybór partnerów do realizacji poszczególnych zadań (o ile dotyczy).

Nr Nazwa zadania Partner realizujący zadanie


Wartość ogółem

wskaźnika dla zadania

Kwoty ryczałtowe

Szczegółowy opis zadania

Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania

Nr Nazwa zadania Partner realizujący zadanie


Wartość ogółem

wskaźnika dla zadania

Kwoty ryczałtowe

Szczegółowy opis zadania

Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania

Trwałość i wpływ rezultatów projektu


4.2 Kwoty ryczałtowe

- Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą;

- Określ wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację wskaźników.

Nr Nazwa zadania Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej Wkład

własny

Środki

trwałe Cross-financing Wartość

zadania


Wartość ogółem wskaźnika dla zadania

Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników na etapie wniosku o płatność

Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników na etapie kontroli projektu


Wartość ogółem wskaźnika dla zadania

Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników na etapie wniosku o płatność

Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników na etapie kontroli projektu


4.3 Potencjał wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy)

Wskaż, czy wnioskodawca i partnerzy są zdolni do zapewnienia płynnej obsługi finansowej projektu i jakie zasoby

finansowe wniesie do projektu wnioskodawca i partnerzy (o ile dotyczy);

Wskaż termin/terminy utworzenia albo zainicjowania partnerstwa/partnerstw (o ile dotyczy).

Opisz potencjał kadrowy wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu

(wskaż kluczowe osoby, które zaangażujesz do realizacji projektu; ich planowaną funkcję w projekcie oraz ich

doświadczenie);

Opisz potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) i wskaż

sposób jego wykorzystania w ramach projektu.

4.4 Doświadczenie wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy)

Opisz potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów, w tym uzasadnij dlaczego doświadczenie wnioskodawcy i

partnerów jest adekwatne do realizacji projektu, uwzględniając dotychczasową działalność wnioskodawcy i partnerów

prowadzoną:

1. w obszarze wsparcia projektu;

2. na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt oraz na określonym terytorium, którego będzie

dotyczyć realizacja projektu.

Wskaż instytucje, które mogą potwierdzić potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów.

4.5 Sposób zarządzania projektem

Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany, w tym wskaż, w jaki sposób w zarządzaniu projektem uwzględniona

zostanie zasada równości szans kobiet i mężczyzn i dostępności dla osób z niepełnosprawnościami.

Wskaż miejsce gdzie będzie biuro projektu.

Suma kontrolna:

V. BUDŻET PROJEKTU

Kategoria wydatku Ogółem Koszty kwalifikowalne

5.1 Koszty ogółem (5.1.1 + 5.1.3)

5.1.1 Koszty bezpośrednie

Zadanie 1:

Zadanie 2:

5.1.2 Koszty racjonalnych usprawnień

5.1.3 Koszty pośrednie (ryczałt)

jako % kosztów bezpośrednich

5.2 Kwoty ryczałtowe

jako % wartości projektu ogółem

5.3 Stawki jednostkowe


5.4 Personel projektu w kosztach ogółem


5.5 Usługa zlecona w kosztach ogółem


5.6 Środki trwałe w kosztach ogółem


5.7 Cross-financing

jako % wartości dofinansowania UE

5.8 Łączna wartość cross-financingu i środków

trwałych


5.9 Wydatki poniesione poza terytorium UE


Suma kontrolna:

5.10 Wkład własny (suma)


5.10.1 Wkład własny (inny)

5.10.2 Wkład prywatny

5.10.3 Wkład prywatny wymagany przepisami pomocy

publicznej

5.10.4 w tym wkład własny w kosztach bezpośrednich

5.10.5 w tym wkład własny w kosztach pośrednich

5.11 Dochód (w rozumieniu art.61

rozporządzenia CPR - nie dotyczy dochodu

incydentalnego)

[w rozumieniu art. 61 rozporządzenia CPR; nie

dotyczy dochodu incydentalnego]

5.12 Wnioskowane dofinansowanie

5.13 Koszt przypadający na jednego uczestnika

Przewidywana liczba osób objętych wsparciem

5.14 Koszt przypadający na jeden podmiot

objęty wsparciem

Przewidywana liczba podmiotów objętych

wsparciem

Suma kontrolna:

VI. Szczegółowy budżet projektu

Nazwa

wydatku

Sym

bol

part

nera

Pers

onel

pro

jektu

Usł

uga z

lecona

Cro

ss-f

inan

cin

g

Śro

dki

trw

ałe

W

ydatk

i ponosz

one p

oza t

ery

t.

UE

Pom

oc p

ubli

czn

a

Pom

oc d

e m

inim

is

Sta

wka j

edn

ost

kow

a

Wkła

d r

zeczow

y

Wkła

d w

łasn

y

Racjo

naln

e u

spra

wn

ien

ia

j.m

.

RAZEM

Lic

zba

Cen

a j

edn

ost

kow

a

Łącznie

Lic

zba

Cen

a j

edn

ost

kow

a

Łącznie

KOSZTY OGÓŁEM (6.1)

KOSZTY BEZPOŚREDNIE (6.1.1)

1 zadanie:

2 zadanie:

6.1.2 Koszty racjonalnych usprawnień

KOSZTY POŚREDNIE (6.1.3)

jako % kosztów bezpośrednich

Wkład własny (6.1.4)

w tym wkład prywatny

w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej

Dochód [w rozumieniu art. 61 rozporządzenia CPR; nie dotyczy dochodu incydentalnego]

Wydatki bez pomocy publicznej/de minimis

Wydatki objęte pomocą publiczną

Wydatki objęte pomocą de minimis

Suma kontrolna:

L.p. VI. Uzasadnienie kosztów

1. Uzasadnienie zlecania usług w projekcie

2. Uzasadnienie przyjętych sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych

3. Uzasadnienie dla cross-financing'u

4. Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie rzeczowym i wszelkich opłatach pobie ranych od uczestników

5. Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu

6. Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium kraju lub PO

7. Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE

8. Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia (dotyczy projektów, które wpisują się w większe przedsięwzięcie finansowane lub planowane do

finansowania z kilku źródeł)

9. Uzasadnienie kwalifikowalności VAT

L.p. Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie (w przypadku kwot ryczałtowych pole obligatoryjne, w pozostałych

przypadkach pole nieobligatoryjne)

Metodologia wyliczenia wartości wydatków objętych pomocą publiczną oraz pomocą de minimis (w tym wnoszonego wkładu własnego) (pole obligatoryjne –

Wnioskodawca uzasadnia występowanie albo brak występowania pomocy publicznej lub pomocy de minimis w projekcie).

Suma kontrolna:

VII. Harmonogram realizacji projektu

Rok

Miesiąc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zadanie 1 -

Etap 1 -

Etap 2 -

Zadanie 2 -

Etap 1 -

Etap 2 -

Suma kontrolna:

Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczam, że jestem / nie jestem podmiotem posiadającym siedzibę/ oddział/ filię/ delegaturę lub inną prawnie

dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu na terenie ŁOM.

Oświadczenie partnera:

Oświadczam, że jestem / nie jestem podmiotem posiadającym siedzibę/ oddział/ filię/ delegaturę lub inną prawnie

dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu na terenie ŁOM.

VIII. Zgodność ze Strategią ZIT

8.1. Cel strategiczny rozwoju ŁOM określony w Strategii ZIT, z którym projekt jest zgodny. Opisz, w jaki

sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia wskazanego celu.

Cel:

8.2. Dodatkowy cel strategiczny rozwoju ŁOM określony w Strategii ZIT, z którym projekt jest zgodny.

Wybierz dodatkowy cel i opisz, w jaki sposób projekt przyczyni się do jego osiągnięcia.

Cel:

8.3. Zgodność uzasadnienia realizacji i celu projektu z diagnozą strategiczną ŁOM. Uzasadnij realizację

projektu i jego cel w kontekście problemów/ potrzeb/ wyzwań zidentyfikowanych w Strategii ZIT.

8.4. Zintegrowany charakter projektu/komplementarność projektu EFS – powiązanie z innymi projektami,

które są zatwierdzone do realizacji/realizowane/zrealizowane na terenie ŁOM.

Projekt komplementarny: TAK / NIE

Uzasadnienie komplementarności

Odnieś się do następujących aspektów komplementarności:

1. czy przy realizacji projektu będą wykorzystywane efekty realizacji innego projektu, czy nastąpi

wzmocnienie trwałości efektów jednego przedsięwzięcia realizacją innego,

2. czy realizacja projektu jest uzupełnieniem innego przedsięwzięcia/projektu,

3. czy projekt jest elementem szerszej strategii realizowanej przez szereg projektów komplementarnych,

4. czy projekt stanowi ostatni etap szerszego przedsięwzięcia lub kontynuację wcześniej realizowanych

przedsięwzięć.

Wskazanie projektu komplementarnego:

Tytuł projektu

Nazwa Wnioskodawcy

Obszar realizacji

Nazwa programu operacyjnego

Nr i nazwa działania

Inne źródło finansowania

Stan wdrożenia

IX. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

2. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na

ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub

innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.

3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.

4. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym

wykluczeniu, o którym mowa w: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, oraz że wobec

podmiotu, który reprezentuję, nie został orzeczony zakaz dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie:

a. art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom

przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b. art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione

pod groźbą kary.

5. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą

współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz

Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub dotacji z krajowych środków publicznych.

5. 6. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień

publicznych, pomocy publicznej oraz pomocy de minimis.

7. 7. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, oraz pomocy de minimis,

o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących

pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. Dotyczy wyłącznie

projektów objętych zasadami pomocy publicznej.

8. Oświadczam, że zgodnie z art. 125 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z 17 grudnia

2013 r., reprezentowana przeze mnie instytucja dysponuje potencjałem administracyjnym, finansowym i operacyjnym

umożliwiającym prawidłową realizację projektu zgodnie z warunkami wsparcia określonymi w ramach Regionalnego

Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020. Jednocześnie oświadczam, że uzyskałem/am dostęp

do dokumentów określających ww. warunki wsparcia.

9. Oświadczam, że spełnione zostały wymogi dotyczące: utworzenia albo zainicjowania partnerstwa przed złożeniem wniosku

o dofinansowanie albo przed rozpoczęciem realizacji projektu, o ile data ta jest wcześniejsza od daty złożenia wniosku o dofinansowanie.

Dodatkowo (o ile dotyczy) inicjując projekt partnerski, dokonano wyboru partnerów spośród podmiotów innych niż wymienione w art. 3

ust.1 pkt 1-3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, z zachowaniem zasady przejrzystości i równego traktowania.

10. Oświadczam, iż na mocy prawodawstwa krajowego w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie mam prawnej

możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT. Jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie

podatku VAT zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT- o ile dotyczy.

11. Oświadczam, że w okresie realizacji projektu na terenie województwa łódzkiego będzie prowadzone biuro projektu (lub

posiadam tam siedzibę, filię, delegaturę, oddział czy inną prawnie dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu)

jak również to, że biuro projektu będzie oferowało możliwość udostępnienia pełnej dokumentacji wdrażanego projektu oraz

uczestnicy projektu będą posiadali możliwość osobistego kontaktu z kadrą projektu.

12. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady

(UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.)

13. Oświadczam, że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeżeli dotyczy) przestrzegali

obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art.. 125 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)

nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.). Dotyczy wyłącznie projektów, których

realizacja zaczęła się przed złożeniem wniosku.

14. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji , które zostały objęte lub powinny były zostać objęte

procedurą odzyskiwania zgodnie z art.71 ( trwałość operacji) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) Nr 1303/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. ( Dz.Urz. UE L347 z 20.12.2013, str.320, z późn. zm.) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar

objęty programem.

15. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie procesu negocjacji w postaci doręczenia pism w formie dokumentu

elektronicznego na adres mailowy wskazany w polu 2.9.2 przedmiotowego wniosku o dofinansowanie.

16. Oświadczam, iż świadom jestem skutków niezachowania wskazanej w Regulaminie Konkursu formy komunikacji.

17. W związku z aplikowaniem o dofinansowanie oświadczam, że:

Zostałem/am poinformowany/a, że Administratorem Danych Osobowych jest Zarząd Województwa Łódzkiego z siedzibą w

Łodzi, 90-051, Al. Piłsudskiego 8.

Zostałem/am poinformowany/a o danych kontaktowych Inspektora Ochrony Danych, z którym mogę się skontaktować w

sprawach związanych z ochroną danych osobowych, drogą elektroniczną na adres e-mail: [email protected] lub pisemnie na adres

siedziby Administratora danych.

Zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe przetwarzane będą w celu aplikowania

o dofinansowanie i realizacji projektów w okresie programowania 2014-2020, a odbiorcami danych będą osoby dokonujące

oceny wniosku o dofinansowanie.

Zostałem/am poinformowany/a, że podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c

Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia

dyrektywy 95/46/WE, Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,

Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów

Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące

Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności

i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 ,

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego

Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 , Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach

realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 ;

Zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu

Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne. Niepodanie danych uniemożliwi aplikowanie o

dofinansowanie.

Zostałem/am poinformowany/a, że posiadam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul.

Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych przez Administratora danych odbywa się z

naruszeniem prawa.

Zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w

tym profilowaniu.

Zostałem/am poinformowany/a o prawie żądania dostępu do swoich danych osobowych, prawie ich sprostowania, usunięcia

mailto:[email protected]

lub ograniczenia przetwarzania na zasadach określonych w art. 17 i 18.

Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż po pozytywnej ocenie formalno-merytorycznej administratorem moich danych

osobowych jest:

a. Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą przetwarzanych w

ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

b. Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego dla zbioru danych osobowych przetwarzanych w ”Centralnym systemie

teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych”.

i że mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:

a. w zakresie danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu

Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 - [email protected]

b. w zakresie danych osobowych przetwarzanych w „Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację

programów operacyjnych”: [email protected]

18. W związku z aplikowaniem o dofinansowanie oświadczam, że spełniłem obowiązek informacyjny realizowany w związku z

art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w stosunku do innych osób wskazanych we

wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu, w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie

19. Oświadczam, że realizacja projektu nie została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie - jeśli dotyczy.

20. Oświadczam, że wysokość amortyzacji środków trwałych w projekcie odpowiada zasadom określonym w Wytycznych w zakresie

kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata 2014-2020 oraz zasadom amortyzacji, które zostały określone

w obowiązującej Wnioskodawcę/Partnera polityce rachunkowości – dotyczy, o ile założono w projekcie koszty amortyzacji.

21. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.

☐ Zostanie zapewniona trwałość utworzonych w ramach projektu miejsc opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, przez okres co najmniej 2 lat

od daty zakończenia realizacji projektu. Trwałość jest rozumiana jako instytucjonalna gotowość miejsc opieki nad dziećmi w wieku do lat3

doświadczenia usług w ramach utworzonych w projekcie miejsc opieki.

☐ Oświadczam, że nie uzyskałam/em dofinansowania z Resortowego programu „MALUCH+” , a w przypadku otrzymania dofinansowania

na etapie realizacji projektu niezwłocznie poinformuje IZ RPO – jeśli dotyczy.

☐ Wsparcie w zakresie opieki nad dziećmi do lat3 jest realizowane w formach i zgodnie ze standardami opieki nad dziećmi określonymi w

ustawie z dnia 4 lutego 2011r.o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 lipca

2014r.w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych, jakie musi spełniać lokal, w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy

oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2011r. w sprawie zakresu programów szkoleń dla opiekuna w

żłobku lub klubie dziecięcym, wolontariusza oraz dziennego opiekuna.

☐ Oświadczam, iż otrzymałam/em dofinansowanie na utworzenie/funkcjonowanie miejsca opieki nad dziećmi do lat 3 z Resortowego

programu „MALUCH+”. (Oświadczenia dot. dofinansowania z resortowego Programu Maluch+ tych samych miejsc opieki, które

finansowane mają być z projektu) - jeśli dotyczy

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny oraz

wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu.

Wnioskuję / Nie wnioskuję

o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji i tajemnic

zawartych w niniejszym wniosku (Należy wskazać ich zakres i podstawę prawną

ochrony wskazanych informacji i tajemnic)



Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

W każdym przypadku zaistnienia sytuacji powodujących zmianę stanu faktycznego powyższych oświadczeń zobowiązuję

się do niezwłocznego powiadomienia IOK.

Data wypełnienia wniosku

Pieczęć firmowa; czytelny podpis lub parafa z pieczęcią imienną osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji

wiążących w stosunku do wnioskodawcy.

Oświadczenie Partnera projektu -

Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że:

- podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w:

art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych oraz że wobec podmiotu, który reprezentuję, nie został orzeczony

zakaz dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie:

a) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew

przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą

kary.

- zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;

- zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie.

Oświadczam, iż w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, jeżeli

zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie podatku VAT zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT.

- o ile dotyczy

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

W każdym przypadku zaistnienia sytuacji powodujących zmianę stanu faktycznego powyższych oświadczeń zobowiązuję się

do niezwłocznego powiadomienia IOK.

Data wypełnienia wniosku

Pieczęć firmowa; czytelny podpis lub parafa z pieczęcią imienną osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera

projektu

ZAŁĄCZNIKI

załącznik nr 1- formularz wniosku - lodzkie.pl · załącznik nr 1- formularz wniosku wniosek o...

Documents