Dr. Alberto F. Leoni

¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria

Pélvica (EIP)?Definición:

Es la infección del tracto genital femenino superior(endometritis leve peritonitis pélvica)

Etiología:

En general obedecen a agentes de responsables delas ITS como son C. trachomatis , N. gonorrhoeae,Mycoplasma genitalium o microorganismosvaginales endógenas (especies de Bacteroides)

¿Qué tan común es la EIP?

Debido a las dificultades en el diagnóstico, no se conoce la prevalencia exacta.

Datos recientes sugieren que la tasa de diagnóstico EIP (definida en atención primaria), es de aproximadamente 280/100.000 personas-año

Es más común en las mujeres 20 a 29 años

¿Cual es su importancia?Las secuelas:

Embarazo ectópico

Infertilidad- Esterilidad (1 episodio 11% - 2 episodios 23% - 3 episodios 54%)

Dolor pélvico crónico

Costos económicos del tratamiento

¿Cual es su importancia? Weström et al. Estudio de cohorte longitudinal

sobre 2.500 mujeres

Retrasar el tratamiento con antibióticos durante más de tres días después de la aparición de los síntomas se

asocia a casi tres veces mayor riesgo de infertilidad o embarazo ectópico.

En aquellas que buscaron atención rápidamente (riesgo absoluto 20% v 8.3%)

¿Cómo se diagnostica la EIP?Dolor abdominal con o sin incremento con la maniobra de palpación bimanual de anexos o

cervical

+

Resultados de las investigaciones que confirman un proceso inflamatorio o infeccioso

"El sello diagnóstico distintivo es el dolor pélvico combinado con la inflamación del tracto genital

inferior; las mujeres con EPI tienen a menudo síntomas y signos muy sutiles."

Criterios diagnósticos:Dolor pelviano o abdominal (con o sin signo de Blumberg) en ausencia de otro

diagnóstico probable. Debe estar presente por lo menos uno de los siguientes:*Sensibilidad anexial en la exploración vaginal bimanual*Dolor a la movilización cervical en el examen vaginal bimanual

Criterios adicionales que aumentan la especificidad diagnóstica: Fiebre > 38°C Descarga anormal mucopurulenta cervical o vaginal Hallazgo de abundantes leucocitos en la observación de secreciones vaginales (> de 10

PMN por campo de 400X) Eritrosedimentación y PCR incrementada Leucocitosis (> 10.000) Estudio microbiológico positivo para gonococo ,chlamydias o Micoplasma Líquido peritoneal por culdocentesis alterado

Criterios específicos: Ecografía ginecológica transvaginal o RNM que demuestra engrosamiento o líquido en

trompas con o sin alteraciones líquido libre en pelvis o en el complejo tubo-ovárico. Laparoscopia con criterios de EIP (“patrón oro” en el diagnóstico) Biopsia endometrial con criterios de endometritis

Diagnósticos Diferenciales

Embarazo ectópico

Ruptura, sangrado o torsión de un quiste de ovario

Apendicitis agudo

Linfadenitis mesentérica

Ileítis regional

Infección Urinaria

Absceso tubo-ovárico

Peritonitis pelviana

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Perinefritis

Abscesos intraabdominales

EIP ≤ 30 días de evolución C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, G. vaginalis, Estreptococos, Estafilococos, Enterococos, Enterobacterias, Anaerobios, CMV, VHS, etc

EIP ≥ 30 días de evolución M. tuberculosis, Actinomyces sp,

etc.

EIP subclínica C.trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae

EIP: Clasificación Clínica y sus probables causas microbianas

¿Cómo se trata la EIP?

Enfermedad leve o moderada s ambulatoria

Enfermedad clínica grave hospitalización

Cobertura con antibióticos a:

C. trachomatis , N gonorrhoeae, M. genitalium y anaerobios

Curso de 14 días de antibióticos

(ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol)

o Dudas razonables sobre la existencia de abdomen agudo (apendicitis, embarazo extrauterino, etc.) cuya existencia no ha podido ser totalmente excluida.o Embarazo concomitanteo Pacientes con absceso tubo-ovárico que se sospeche puedan precisar tratamiento quirúrgicoo Fracaso del tratamiento empírico previo, demostrado por la ausencia de mejoría clínica en 24 ó 48 horaso La paciente es incapaz de un seguimiento adecuado o tolerar un tratamiento ambulatorioo La paciente presenta un cuadro de enfermedad severa, nauseas y vómitos, o fiebre elevada

“En todos estos casos se deberá iniciar tratamiento parenteral”

¿Cómo se trata la EIP?

"El tratamiento de la EPI es empírico e implica el uso de una combinación

de regímenes de agentes antimicrobianos para cubrir

probables patógenos (N. gonorrhoeae y C. trachomatis, M.

genitalium) independientemente de los resultados de las pruebas."

Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano de primera línea recomendado por los Centros para el

Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para la enfermedad pélvica inflamatoria.*

Régimen ambulatorio para la enfermedad pélvica inflamatoria leve a moderada:

• Doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas) con o sin

metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas), más uno de los

siguientes:

• Ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una dosis única)

• Cefoxitina (2 g por vía intramuscular) con probenecid (1 g por vía oral) simultáneamente

en una sola dosis

• Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (cefotaxima o ceftizoxima)

Régimen para pacientes hospitalizadas por enfermedad pélvica inflamatoria

moderada a severa con o sin absceso tubo-ovárico†

Uno de los siguientes:

• Cefotetan (2 g por vía intravenosa cada 12 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía

oral o por vía intravenosa cada 12 horas)

• Cefoxitina (2 g por vía intravenosa cada 6 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía

oral o por vía intravenosa cada 12 horas)

• Clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más gentamicina (3 a 5 mg por

kilogramo de peso corporal por vía intravenosa una vez al día)

Pacientes No Hospitalizados

ceftriaxona

+

doxiciclina

+

metronidazol

500 mg en dosis única im

100 mg c/12 horas vo por 14 días

500 c/12 horas vo por 14 días

Levofloxacina ó ofloxacina

+

metronidazol

500 mg cada 24 horas/400 mg cada

12 horas vo por 14 días

500 mg vo cada 8 horas por 14 días.

azitromicina

+

metronidazol

500 mg diarios vo por 7 días

500 mg c/8 horas vo por 14 días

Pacientes Embarazadas

Cefoxitina

+

Eritromicina

+

Metronidazol

2 gr. cada 8 hs

50 mg/kg en infusión

continua

500 mg iv cada 8 hs

Antibiótico Dosis y Vía

Pacientes Hospitalizadas

cefoxitina

+

doxiciclina

2 g c/6 horas iv por 48 horas

100 mg c/12 horas vo por 14 días

ampicilina/sulbactam

+

doxiciclina

3 g c/6 horas

100 mg c/12 horas vo por 14 días

clindamicina

+

gentamicina

900 mg cada 8 horas iv

2mg/kg/peso (carga), seguido de 1.5

mg/kg/peso cada 8horas im o iv (hasta

la desfervecencia de la enfermedad,

luego pasar a la vo con doxiciclina)

EIP: Esquemas de tratamiento sugeridos

Clasificación de acuerdo a los hallazgos laparoscópicos o quirúrgicos

LEVE

Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas.

MODERADA

Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.

SEVERA

Piosálpinx o absceso

Clasificación de Acuerdo a los Hallazgos

Clínicos GRADO I

No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.

GRADO II

Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.

GRADO III

Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.

EIP: Puntos claves Considere la posibilidad de un diagnóstico de EPI en mujeres jóvenes con

cualquier combinación de dolor abdominal bilateral, secreción vaginal o cervical anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia profunda, fiebre, dolor anexial y dolor a la movilización cervical.

Una historia de una nueva pareja sexual, el cambio de anticonceptivo de anticonceptivos de barrera, una EIP anterior pueden ser cruciales para ayudar al diagnóstico.

Si se sospecha EIP, tratar de forma empírica con un curso de 14 días de antibióticos para cubrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae , y anaerobios, para lograr la resolución clínica y microbiológica.

La infertilidad posterior se puede prevenir con el tratamiento antibiótico precoz

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION