dr. braulio solano estrada r2mi profesor titular:dr. enrique díaz greene profesor adjunto:dr....
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Dr. Braulio Solano Estrada R2MI
Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
PATOLOGÍA HIPOFISIARIA
Primera parte
Caso viñeta
Caso viñeta
Paciente masculino de 57 años de edad con antecedente de DM2 e HAS de 7 años de evolución en tratamiento con Metformina e insulina NPH y candesartan/Hct respectivamente. Acude por presentar cefalea bifrontal opresiva 10/10 asociada a náuseas y vómito de contenido gastroalimentario después de consumir una copa de vino tinto.
Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
A la exploración física: TA 150/90 mmHg FC 75 lpm FR 24 rpm T 38.3ºC Presenta ptosis palpebral izquierda, parálisis del
troclear y el oculomotor ipsilateral, estado confusional, aunque persiste reactivo y consciente, rigidez de nuca, pupila izquierda dilatada e hiporreactiva a la luz, pérdida completa del campo visual en ojo izquierdo y hemianopsia temporal derecha. Resto de la exploración normal
Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine
(2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine
(2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñetaPeng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine
(2009) 27, 517.e1–517.e4
Impresiones
diagnósticas…
Revisión bibliográfica
Síndromes de hipofunción
Síndromes de hiperfunción
Hipófisis anterior Produce 6 hormonas relevantes
Prolactina Hormona del crecimiento Hormona adrenocorticotropa Hormona luteinizante Hormona folículo-estimulante Hormona estimuladora de tiroides
Clínicamente hay síndromes de hipofunción e hiperfunción
Melmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus
Síndromes de hipofunción
Insuficiencia hipofisiaria Hipopituitarismo
Deficiencia de una o más hormonas producidas tanto por la hipófisis anterior como la posterior
Panhipopituitarismo, deficiencia de hormonas anteriores
Es una condición rara, no tenemos estimaciones precisas Incidencia de 4.2 casos por 100,000 habitantes Prevalencia de 45.5 casos por 100,000 habitantes
Datos de España
Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261
Cuadro clínico
Sintomatología inespecífica y de evolución incidiosa Malestar general Cansancio Letargo Sensación de frío Pérdida ponderal Hiporexia Dolor abdominal
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Hormona del crecimiento
Sintomatología dependiente de la edad de presentación En adultos
Cansancio, falta de energía Labilidad emocional Sueño de mala calidad
Trastornos del metabolismo Obesidad central Incremento de la grasa visceral Resistencia a la insulina Aumento de ApoB, ApoA sin modificaciones Disminución de la densidad ósea
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Gonadotropinas
Síntomas dependientes de edad y sexo Hombres
Testículos blandos, reducidos en tamaño Menos necesidad de rasurarse Pérdida del vello corporal Piel delgada, estrías Disminución de la masa muscular Libido reducida, dificultad de lograr erección Azoospermia, infertilidad
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Gonadotropinas
Mujeres Oligo o amenorrea Sequedad vaginal Dispareunia Bochornos Atrofia mamaria
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ACTH
Es el déficit más severo Letargo, fatiga Pérdida ponderal Dolor abdominal inespecífico Hipoglicemia Diaforesis Hipotensión postural
Crisis adrenales Ocurren en periodos de estrés físico
Hiponatremia severa Choque hipovolémico
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TSH
Síndrome parecido al hipotiroidismo primario Síntomas de menor intensidad
Cansancio Intolerancia al frío Aumento ponderal Constipación Piel seca
A menudo se asocia a otros déficits
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Prolactina
No se ha identificado manifestación alguna en hombres Mujeres
Ausencia de lactación en el postparto Funciones
Crecimiento Homeostasis del agua Reproducción Conducta Modulación de la respuesta inmune
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Primaria
Síndrome de Kallman Deficiencia de GnRH Anosmia/hiposmia, ceguera a color, atrofia óptica, paladar hendido,
trastornos renales, criptorquidia, trastornos neurológicos Síndrome de Bardet-Beit
Retraso mental, trastornos renales, obesidad, hexadactilia, sindactilia, diabetes insípida central, ceguera
Mutaciones de la leptina y su receptor Hiperfagia, obesidad, hipogonadismo central
Síndrome de Prader Willi Hipogonadismo, hiperfagia, hipotonía muscular, retraso mental, DM
Insuficiencia hipofisiariaMelmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the
Anterior Pituitary and Hypothalamus
Secundaria
Trauma: accidental o quirúrgico Eventos vasculares Neoplasias
Adenomas Craniofaringiomas Linfomas Tumores metastásicos
Enfermedades inflamatorias Hipofisitis linfocítica
Trastornos infiltrativos Sarcoidosis, hemocromatosis
Tuberculosis Radiación
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Trauma
Incidencia de 185-250 x 100,000 habitantes
Se cree que la causa es infarto (26-86% de las necropsias)
Mecanismos Compresión Edema cerebral Hipoxia Daño directo
Relación directa con escala de Glasgow
Debe hacerse seguimiento a 6 meses
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Eventos vasculares
Hemorragia Adenomas Postparto DM HAS Anemia drepanocítica Estado de choque
Hipoglicemia, hipotensión, hemorragia de SNC, muerte Signos de irritación meningea, cefalea, alteraciones
visuales, oftalmoplegia Tratamiento urgente con dosis altas de corticosteroides
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Neoplasias – Adenomas
10.7% de los tumores intracraneales Microadenomas <10 mm Macroadenomas >10 mm
Funcionales y no funcionales
Hallazgo incidental en el 1 a 35% de las autopsias y 1 a 40% de las IRM
La mayor parte son microadenomas no funcionales Hasta 25% son prolactinomas
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Otras neoplasias
Craniofaringiomas Quistes de Rathke Quistes dermoides, epidermoides, aracnoideos Germinomas Hamartomas Meningiomas Astrocitomas Gliomas del nervio óptico Enfermedad metastásica
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Radiación
La hormona del crecimiento es la más vulnerable Seguida de las gonadotropinas
Debe esperarse disfunción con una dosis media de 5000 rad
Puede presentarse entre 5 y 15 años posterior al tratamiento
Debe instaurarse terapia de reemplazo de ser necesario
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Infiltración
Sarcoidosis Tuberculosis Sífils Histiocitosis de Langerhans Granulomatosis de Wegener Hipofisitis linfocítica
Más común en mujeres que en hombres Clásicamente se presenta en el embarazo Trastornos visuales + cefalea Incidencia de 1 en 9 millones
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Laboratorio Demostración de niveles bajos de las
hormonas Pruebas de “provocación”
Hipoglicemia – Hormona del crecimiento ACTH sintética para producción de cortisol Hipoglicemia inducida por insulina para ACTH
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Tratamiento
Terapia de reemplazo hormonal Usualmente es segura y sin complicaciones Mediante ella se logra una homeostasis inmediata Existen regimenes establecidos
ACTH TSH Gonadotropinas Hormona del crecimiento Vasopresina
Insuficiencia hipofisiariaMelmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the
Anterior Pituitary and Hypothalamus
Insuficiencia hipofisiariaMelmed et al Harrison’s online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the
Anterior Pituitary and Hypothalamus
Síndromes de hiperfunción
Hiperprolactinemia Etiología
Fisiológica Hipotiroidismo, IRC, cirrosis, insuficiencia suprarrenal
Farmacológica Neurolépticos, antidepresivos (fenotiazinas, antipsicóticos atípicos) Antihipertensivos, antiarrítmicos (verapamilo, AMD) GI (metoclopramida, domperidona, bloqueadores H2) Opiaceos, cocaína, estrógenos
Patológica Tumores Anomalías vasculares Pseudotumor cerebral Enfermedades infiltrativas
Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
Prolactinomas
40% de los adenomas hipofisiarios Prevalencia de 100 en 1 millón de personas Población más relacionada: Mujeres entre 20 y
50 años El síndrome más frecuente es hipogonadismo en
ambos sexos Trastornos menstruales en mujeres, infertilidad Galactorrea, osteopenia
HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol
Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol
Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
Tratamiento
Metas del tratamiento Reducción del tamaño del adenoma Normalización de los niveles de prolactina
Indicación de tratamiento en macroadenomas En microadenomas
Infertilidad Galactorrea Hipogonadismo Alteración del desarrollo puberal Prevención de pérdida de masa ósea
HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol
Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
Tratamiento médico, agonistas dopaminérgicos
Bromocriptina Tomas 2 a 3 veces por día Dosis de 2.5 a 15 mg al día Exitosa en 80 a 90% de los casos Efectos secundarios CV, neurológicos y GI
Hipotensión postural (25%), síncope
Cabergolina Vida media más larga, dosis una o dos por semana Dosis inicial de 0.25 mg Reportada como más efectiva que la bromocriptina Efectos secundarios similares, menos frecuentes, menos severos
HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol
Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones 10% de los pacientes no responden a los fármacos Apoplejía hipofisiaria con signos neurológicos Macroprolactinomas quísticos Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos
Cirugía transesfenoidal de elección
Radioterapia Última línea de tratamiento El gamma knife es de elección
HiperprolactinemiaMancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol
Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
Generalidades Síndrome ocasionado por un aumento en GH o en
IGF1 Incidencia de 1-4 casos por millón por año Sin preferencia de sexo
Edad media en hombres 40 años, 45 en mujeres Incremento en el riesgo cardiovascular y de
padecer cáncer de diversos tipos Su etiología principal es un adenoma hipofisiario
productor de GH
AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol
Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914
Cuadro clínico
Manos y pies grandes, húmedas Prognatismo Síndrome de tunel del carpo Artralgias/Osteoartritis Hipertensión Estrías Debilidad muscular Trastornos del campo visual
AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol
Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914
Diagnóstico y tratamiento
Prueba de supresión de GH con glucosa Si no se alcanzan niveles <2 ng posterior a 100 mg de
glucosa, la prueba es concluyente Debe realizarse IRM de hipófisis El tratamiento de elección es quirúrgico Tratamiento médico
Ligandos de los receptores de somatostatina Octróctide, lanreotide Reducción preoperatoria del tumor De limitada utilidad para Tx definitivo
AcromegaliaGiustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol
Metab - April 2003; 88(4); 1913-1914
Segunda parte
Caso viñeta
Caso viñeta
Laboratorios
Leucocitosis 16,000 (69% de neutrófilos) Proteína C reactiva elevada Creatinina 2.15 mg/dL Glucosa 498
Cetonas normales, osmolaridad sérica normal
Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case
report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñeta
Líquido cefalorraquideo
Presión de apertura 175 mmH2O Luecocitos 580/µL, 84% de neutrófilos Proteínas totales 153.4 mg/dL Lactato 37.8 mg/dL Glucosa 136 mg/dL
Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case
report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñeta
Evolución (primeros 5 días)
Se inicia vancomicina, ceftriaxona y metronidazol Presenta deterioro del estado de alerta Fiebre de hasta 39.9ºC
Se toman niveles séricos de cortisol, disminuidos (día 5) Se inicia terapia sustitutiva
Metilprednisolona 40 mg IV c/12 hrs Mejoría sustancial del estado de alerta y normalización de
la temperatura Persiste ptosis palpebral y oftalmoplegia
Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case
report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñetaPeng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case
report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
Caso viñeta
Evolución, día 7
Resección quirúrgica del adenoma hipofisiario Remoción completa Patología: Adenoma hipofisiario con apoplejía
Retiro de antibióticos el día 10 Remisión de la fiebre
Dos semanas después del procedimiento el paciente presenta recuperación de la oftalmoplegia pero persiste con ptosis palpebral
Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case
report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4
Gracias por su atención
Dr. Braulio Solano Estrada R2MI
Foucault
Nietzsche
Jean Paul Satrè
Marx
Sócrates
Kant