dr lacrosse dominique cliniques universitaires ucl mont-godinne
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Dr Lacrosse DominiqueCliniques universitaires UCL
Mont-Godinne
Poursuite des médications usuelles en respect des guidelines habituelles
Sédatifs ? Pas de contre-indication formelle Mais, avec parcimonie ! risque de dépression respiratoire Benzodiazépines de courte durée d’action (Midazolam,
Lorazepam) SAS!! Penser a la Clonidine
Nexiam
Anticholinergique si suspicion iot difficile glycopyrrolate, im 0.2 à 0.4 mg (soit 1-2 ml, soit 0.004 à 0.005 mg/kg
avec un maximum de 0.4 mg avant induction de l’anesthésie)
Installation correcte avec l’aide du patient Équipe nombreuse
Utilisation de technique ergonomique
Faire participer le patient à son installation : Il doit être installé sur la table d’opération avant
induction Évite donc les mobilisations de patients endormis Signale également les endroits où il ressent une gène
Vérifier la présence de bas TED ou des bottes à pression étagées ( cfr physiopathologie)
Position adéquate de la table
Dicté par le résultat de la collecte des données pré-opératroires Obésité ne doit pas être synonyme de monitoring
invasif SYSTEMATIQUE. ECG, NIBP, SaO2, analyseur de gaz
La prise de tension artérielle peut poser un problème malgré l’utilisation de brassard adapté Surestimation de 20-30% par rapport à l’IBP
Donc si : Intervention longue Soins-intensifs post-opératoires Autre indications ( cfr physiopathologie) = IBP
Lavoie veineuse périphérique : Peut être difficile voir impossible
La mise en place d’une VVC peut donc s’imposer
Prévoir repérage échographique si vous en disposez.
Ce choix est d’abord dicté par les données collectées lors de l’examen préopératoire
Il faut tenir compte également des modifications des compositions des compartiments de
l’organisme Des organes impliqués au niveau de la
distribution et de l’élimination des médicaments.
Donner la préférence à des drogues de cinétiques rapides Ainsi la durée d’action clinique d’une dose unique
n’est pas très différente de celle observée chez le sujet normal
Car la dissipation de l’effet est lié à la redistribution à partir du site actif
La redistribution à partir des sites de stockage du médicament… Ne s’accompagne d’une concentration
plasmatique supérieure au seuil d’action Que si :
Les doses initiales ont été importantes Ou si le médicament a été administré en perfusion
continue pendant une durée prolongée
Il faut donc veiller à la dose administrée… Comment la calculer ? Se fier sur …
Ideal Body Weigt = Homme = taille (cm) – 100 Femme = taille (cm) – 105
Ou le poids corrigé = IBW + ( 0.4 * surpoids)
Ou le Total Body Weight
Propofol Induction IBWMaintenance TBW or IBW +0.4 x excess weight
Kirby, Redfern, GeptsServinGepts
Thiopental 7.5 mg/kg IBWTBW
BuckleyJung
Midazolam TBW for initial doseIBW for continous dose
GreenblattReves
Vecuronium Atracurium Cisatracurium Rocuronium
IBW TBWInitial dose 0.15/kg – 2.3mg/10kg>70kgSupplemental dose 0.15 mg/kg – 0.7 mg/10kg > 70kg TBWIBW IBW
Schwartz Varin, WeisteinKirkegaard Nielsen Schmitz, KisorLeykin Puhringer, Leykini TBW
>140 kg : max of 120-140 mg
Cooper, Brodsky
MivacuriumNéostigmine
TBWTBW
Pino, PatelKierkegaard-Nielsen
Alfentanil IBWIBW +0.4 x excess weightTBW
BentleySalihogluMaître
Sufentanil TBWIBW + 0.4 x excess weight if BMI > 40
Schwartz, GeptsSchlepchenko
Remifentanil IBW Minto, Egan
Deux personnes compétentes doivent être présentes à ce moment.
On sait que Majoration de la consommation en O2 Diminution du VRE, CRF DONC : en cas d’apnée, chute plus rapide de la paO2
Diminution significative de la tolérance à l’apnée corrélée à l’IMC : BMI 22 = SaO2 > 90% 6min d’apnée BMI 32 = SaO2 > 90% 4min d’apnée BMI 43 = SaO2 > 90% 2min d’apnée
D’où PRE-OXYGENATION SOIGNEUSE
Comment pré-oxygéner ? Soit FiO2 100% pendant 3-5 minutes Soit technique des 4 capacités vitales
Mais toujours… Bien suivre Fe02 Application d’une peep de 10 cmH20
« Prevention of atelectasis forming during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients » Anesth. Analg. 2004 ; 98 : 1491-5 Préoxygénation effectuée en pression positive continue à 10
cmH2O Puis, VMA avec peep de 10 cmH2O Cette technique est associée, chez l’obèse, à un allongement
de plus d’une minute de la durée d’apnée sans hypoxie Couplée à tomodensitométrie thoracique avant et après
induction : amélioration due à la quasi absence d’atélectasie au niveau des bases pulmonaires
Crush ou pas ? Sellick ou pas ? Ce qui nous inquiète = risque d’inhalation Prévention numéro 1 = NEXIAM + mise en anti-
trendelenbourg De plus :
Volume du liquide gastrique pas augmenté Le ph n’est pas plus acide
En l’absence de RGO, le gradient de pression au niveau du bas œsophage est identique à celui des patients non obèses.
De plus, Sellick systématique = fausse protection Qui peut être délétère en ce qui concerne
d’autres variables. Ventilation Qualité de laryngoscopie.
Vitesse d’induction à adapter à la clinique du patient
! La défaillance myocardique survient généralement juste après l’induction
! Défaillance du VG per-opératoire Remplissage trop abondant/trop rapide Effet inotrope négatif des drogues anesthésiques Augmentation de la pression artérielle pulmonaire
! Si neuropathie diabétique dysautonomique Diminution plus importante de la tension artérielle lors
de l’induction Risque maximal de bradycardie et d’hypotension dans
les minutes qui suivent l’intubation
VMA et IOT difficile + fréquente chez l’obèse
Étiologie : Graisse face et joues Volume des seins Cou court Grosse langue Augmentation du palais Augmentation de la muqueuse pharyngée Larynx haut situé Limitation de l’ouverture de la bouche Limitation de mobilité du rachis cervical
S’y préparer = Dépister les situations à risque Existence d’un SAS Circonférence du cou Facteurs communs aux autres patients ATCD d’IOT difficile et les techniques alternatives
utilisées
Installation correcte du patient… Bricolage
Coussin gonflable
Safety bird
Poche trapézoïde de parentérale reliée à une poire de manchette à pression
Grande base en direction du siège, petite base en direction des omoplates.
Ne doit pas dépasser les épaules
Gonflé à l’induction,augmente la distance sterno-mandibulaire
« Easier intubation conditions for morbid obese patients using the inflatable intubation pillow (safety bird) » Évaluation des conditions d’intubation chez
le patient obèse Mesure du temps nécessaire pour réalisation
de l’intubation 40 patients avec IMC> 40 ; utilisation du
safety bird chez 20 des ces patients Réalisation de l’intubation par anesthésiste
expérimenté ( >10 ans d’expérience) Ccl : temps d’intubation significativement
plus élevé et échecs plus fréquents dans le groupe où le safety bird n’a pas été utilisé.
Charriot IOT difficile en salle
Matériel adapté au patient obèse
En cas d’échec, Application de l’algorythme d’IOT difficile Rapide appel à l’aide car désaturation plus
rapide
Dès que le patient est intubé, Manœuvre de ré-expansion D’où recrutement alvéolaire Diminue atélectasie…
Procédure à répéter en cours de procédure.
Ventilation spontanée uniquement pour procédure de courte durée Endoscopie digestive eg. +peep /vma
Ventilation contrôlée Prend en charge le travail ventilatoire combat le collapsus des
petites voies aériennes. Ventilation avec un plus grand volume courant ?
15-20ml/kg ( IBW) Moyennement efficace ! Barotraumatisme
PEEP Augmentation de la CRF et diminution des shunts Donc meilleure oxygénation artérielle Le prix à payer = diminution du débit cardiaque
Manœuvre de recrutement répétée. Majoration de la Fi02.
On finalise ce qui a été débuté AVANT l’induction
Attention toute particulière à la protection des points d’appui et des zones d’appui Surtout chez le patient obèse diabétique avec
complication neurologique sensitivo-motrice.
Disposer de matériel spécifique
Avantages : Maintien de la conscience Suppression des risques inhérents à l’anesthésie
générale Analgésie post-opératoire
Inconvénients :
PROBLEMES TECHNIQUES Taille des aiguilles insuffisantes Graisse masque les repères osseux
Donc, Mise en position assise Écarter les plis graisseux par des bandes adhésives Longues aiguilles
Quelques remarques : Dose d’anesthésique local diminuée de 20 à 25%
(dose calculée sur base du poids réel) en raison des modifications anatomiques de l’espace péridural et sous-arachnoïdien
Variabilité de l’extension du bloc plus importante Installation du bloc plus lente Niveau < T5 : retentissement ventilatoire
acceptable Niveau > T5 : risque d’atteinte de la mécanique
ventilatoire Intérêt de l ’échoguidage pour l’anesthésie
plexique.
La sleeve gastrectomy
La gastroplastie ou anneau gastrique
Le bypass gastrique
la chirurgie est recommandée chez les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC)
est supérieur ou égal à 40 kg/m2, ainsi que chez ceux dont l'IMC est supérieur à 35 kg/m2 et
présentent une ou plusieurs comorbidités sérieuses de l'obésité.
On exige de plus que l'obésité date d'au moins cinq ans, que le traitement conservateur ait fait la preuve de son
inefficacité, et qu'il n'y ait pas de contre-indication opératoire.
Parmi ces dernières, on retiendra tout particulièrement les toxico-dépendances, les états psychotiques, certaines affections chroniques comme l'insuffisance
hépatique ou rénale grave et les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies tumorales non contrôlées, et des antécédents récents de maladie thrombo-embolique.
Efficacité : Après un an d’intervention, la revue de la littérature retrouve pour les
trois techniques des pertes moyennes de poids importantes, de l’ordrede -20 à -50 kg.
Technique des anneaux de gastroplastie À un an, perte de 45% de l’excès de poids Le maintien de la, perte de poids est relativement mal documenté
Technique de la sleeve gastrectomy : Perte de 61% de l’excès de poids La perte de poids semble se maintenir en partie, sachant que, selon les
études, le poids reste stable ou ré-augmente partiellement
Technique de bypass gastrique : Perte de 68% de l’excès de poids Idem sur le long terme, mais une plus grande proportion d’étude où la
perte de poids se maintient dans le temps
Position qui nous permet d’avoir un minimum de pression ventilatoire, un minimum d’effet hémodynamique délétère avec un maximum d’espace de travail pour le
chirurgien.
La table est alors mobilisée en deux temps :
1) mise en antitrendelenbourg2) les jambes sont alors relevées à 20° pour réduire la
stase veineuse.
Contrôle étanchéité via la sonde de fauchet 150 ml de bleu de méthylène puis 150 ml d’air Après positionnement de la sonde en
transanastomotique
Contrôle de l’absence de saignements
Résection gastrique d’où laisse un estomac en forme de tube par le biais d’un long agrafage sur toute la hauteur de l’estomac.
Les considérations anesthésiques sont identiques à celles évoquées pour le bypass gastrique (monitoring, installation, iduction,…)
Considérations anesthésiques identiques à celles énumérées pour le bypass.
Vous devez prendre en charge un patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique…
Attention attirée par cases repports du CHU Lausanne en 2005 : deux inhalations gastriques chez des patients ayant été opérés d’un banding
gastrique
péristaltisme oeso-gastrique altéré alimentation à j-1 limitée à des liquides induction à séquence rapide Intubation vigile si iot difficile suspectée
L’incidence de l’obésité est croissante
L’obèse sera de plus en plus présent au bloc opératoire que ce soit pour une prise en charge chirurgicale de son obésité que pour toute autre opération
La prise en charge de l’obésité doit être pluridisciplinaire.
L’obésité induit des modifications physiopathologiques qui imposent
Une prise en charge anesthésique spécifique Qui, cependant, sera ciblé en fonction de clinique du patient ( pré, per et
post-opératoire)
La prise encharge chirugicale de l’obésité nécessite une étroite collaboration et une confiance entre les différents membres de l’équipe ( chirugiens, infirmières, anesthésistes,…)