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Dra. Priscilla Alexandrino
Médica Infectologista
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS
DIRETRIZES E PRÁTICA CLÍNICA
CONFLITOS DE INTERESSE
• Speaker MSD, Astellas, Novartis, Astra Zeneca e
Bayer.
• Programas de Educação Médica: Novartis, Pfizer,
MSD, Bayer e Astellas.
Resolução Anvisa 102/2000
Resolução CFM nº 1.595/2000
• Introdução
• Definição e epidemiologia
• Etiologia e resistência
• Diretrizes
• Índices de Gravidade
• Local de tratamento
• Terapêutica
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS
RELEVÂNCIA DO TEMA
• 4.000.000 de atendimentos médicos nos EUA
• 8ª causa de mortalidade ; 57.000 óbitos/2007
• 17 bilhões de dólares gastos anualmente
Watikins R.R, Lemonvich T.L. Am Fam Physician. 2011;83(11):1299-1306.
• Maior causa de mortalidade por infecção na Europa
• 10 bilhões de dólares gastos ao ano para o tratamento na Europa
Blasi F, Mantero M, Santus P, et al. U. Clin Microbiol Infect 2012;18:1–8.
• Primeira causa de internação geral no Brasil
• 733.000 internações no SUS em 2007
Corrêa R.A et al. 2009;35(6):574-601.4.
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
IMPORTÂNCIA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA NO
BRASIL
Ministério da Saúde. Datasus.Acesso em 20/09/2013.
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 > 80
Número de hospitalizações por pneumonia
segundo faixa etária(Brasil, 2012)
N =682.345 casos
Idade (anos)
Nú
mer
o d
e h
osp
ital
izaç
ões
1. Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Número de nternações por pneumonia de janeiro a dezembro de 2012. Disponível
em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203. Acesso em 20/09/2013.
35% do total de casos 38% do total de casos
Adaptado de Ministério da Saúde.1
Pneumonias Adquiridas na Comunidade-PACsAspectos Clínico-Epidemiológicos/Mortalidade
Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Taxa de mortalidade por pneumonia de janeiro a dezembro de 2012. Disponível em http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203 Acesso em 20/09/2013.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
DEFINIÇÃO
• Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os
espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere
à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de
unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se
manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial
J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
INFECÇÕES ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
Infecções cuja ocorrência se associa à prestação de alguma forma
de assistência à saúde, mesmo que realizada fora do ambiente
hospitalar. Estes cuidados predispõe à colonização por
microorganismos multirresistentes•Diálise
• Assistência domiciliar
• Estabelecimento de longa permanência
• Internação nos últimos 2 meses
• Uso de antimicrobianos, quimioterápicos ou cuidados em feridas no último mês
www.psnet.ahrq.gov. Acesso em 05/05/2013
EPIDEMIOLOGIA DA PAC
• Incidência : 2–16 / 1.000 habitantes / ano em adultos 2,3
• 8–51% dos adultos diagnosticados com PAC são hospitalizados2
• A taxa de hospitalizações por PAC no Reino Unido aumentou de 1,48 por 1.000
habitantes em 1998 para 1,98 por 1.000 habitantes em 2005 (aumento de 38%)4
• 1,2–10% dos pacientes com PAC são internados em unidade de terapia intensiva5
• Mortalidade varia de <1% a 48%1
• Maior mortalidade associada à idade ≥65 anos
• Pacientes hospitalizados com PAC2
• Taxas de mortalidade estimadas de 4–15%
• Mortalidade de 35,7% para pacientes com PAC internados em UTI no Reino U
(2000–2004)6
• Aproximadamente 78% dos pacientes apresentam comorbidades7
1. Welte T et al. Thorax. 2012;67:1–79.
2. Woodhead M. Eur Respir J.. 2002;20(suppl 36):20s–27s
3. Martinez R et al. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:172–8.
4. Trotter CL et al. Emerging Infect Dis. 2008;14:727–733.5. Lim WS et al. Thorax. 2009;64 (Suppl 3):iii1–iii55.6. Woodhead M et al. Crit Care. 2006;10:S1.7. Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.
PAC : O AMBIENTE EM TRANSIÇÃO
• Outros patógenos importantes em PAC:
• Gram-positivos: MSSA
• Gram-negativos: Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
• Patógenos bacterianos atípicos (como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Legionella pneumophila)*
• Aumento do numero de cepas resistentes de S. pneumoniae 4,5
• Taxas de falha no tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC
variaram de 5 a 25%6
• Taxas de troca do tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC
que necessitam de tratamento com antibiótico IV são altas (37%)7
1. Woodhead M et al. Eur Respir J. 2005;26:1138–1180. 2. Liu Y et al. BMC Infect Dis. 2009;9:31.3. Arnold FW et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086–1093. 4. Lode HM. Respir Med. 2007;101:1864–1873.5. Imai S et al. Clin Microbiol Infect .2009;15:1039–1045. 6. Capelastegui A et al. Am J Med. 2008;121:845–852.7. Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.
ESTUDO REACH – PACFALHA DE TRATAMENTO É A RAZÃO MAIS COMUM PARA A
MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL
Clinical outcome, n (%) N=2,039
Patients with initial antibiotic treatment modification or death 757 (37.1)
Primary reason for initial antibiotic treatment modification (n=694)
Adverse events 41 (2.0)
Insufficient response/treatment failure 244 (12.0)
Possible interaction with other treatment 1 (0)
Streamlining 105 (5.1)
Other 149 (7.3)
Unknown 47 (2.3)
No reason reported 107 (5.2)
Death 63 (3.1)
Blasi et al. Respiratory Research 2013, 14:44
ESTUDO REACH – PAC A MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL ESTÁ ASSOCIADA
COM COMPLICAÇÕES
Event With treatment
modification
Without treatment
modification
Mean length of hospital stay, days 15.3 10.9
ICU admission, % 21.3 9.1
Incidence of septic shock, % 8.5 1.6
Ostermann H et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 3):24 (abstract from ECCMID 31 March, 2012. Oral presentation O175
PNEUMONIAS ‘’ATÍPICAS’’
E A COBERTURA EMPÍRICA INICIAL...
Thanh Tuong PE et al. BMC Public Health. 2014; 14: 1304
Cao Bin et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189–194
Principe N et al. J. Antimicrob. Chemother. (2013)68 (3): 506-511.
Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37
Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55
Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
DIRETRIZES DE TRATAMENTO
• Estratificação de risco
• Tratamento empírico x isolamento do agente
• Avaliação da microbiota presumida
• Importância do Estreptococcus pneumoniae
• Cobertura para Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila
e Clamydophila pneumoniae
• Monoterapia com quinolonas respiratórias ou
betalactâmicos+macrolídeos em enfermaria
• Betalactâmico+quinolonas/macrolídeos em unidades de terapia
intensiva
• Considerar risco para Pseudomonas aeruginosa.
Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37
Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55
PACS - LOCAL DE TRATAMENTO
AMBULATÓRIO X ENFERMARIA
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.
•Índices de Gravidade
• Fine (PORT)/PSI e BTS (CURB/CRB)
• Idade, comorbidades, achados clínicos,
laboratoriais e radiológicos
• Mortalidade em 30 dias
• Orientação do local de tratamento e terapia
J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
INTERPRETAÇÃO-CURB/65
ENFERMARIA X UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
CRITÉRIOS DE EWIG ET AL
Critérios de definição de pneumonia adquirida na comunidade grave
• Critérios maiores: presença de um critério indica a necessidade de UTI
- Choque séptico necessitando de vasopressores
- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
• Critérios menores: presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI
- Hipotensão arterial
- Relação Pa02/Fi02 menor do que 250
- Presença de infiltrados multilobulares
Ewig S, Schäfer H, Torres A. Severity assessment in community-
acquired pneumonia. Eur Respir J. 2000;16(6):1193-201.
PACS – LOCAL DE TRATAMENTO
J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
PACs
20%
Hospital
Mortalidade
~22%
Mortalidade
~1%
80%
Ambulatório
DECISÕES IMPORTANTES...
TRATAMENTO –ENFERMARIA
PAC em Enfermaria
Terapia Combinada
Injetável (48-72 hrs)
Betalactâmico* Macrolídeos**
Monoterapia
Injetável (48-72 hrs)
Quinolona Respiratória***
* Penicilina+IB, Cefalosporinas de 3ª Geração ou Ertapenem
**Azitromicina ou Claritromicina
***Levofloxacina ou Moxifloxacina
Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
DECISÕES IMPORTANTES...
TRATAMENTO – PACS GRAVES
PAC em UTI
S/risco de Pseudomonas** spp.
Betalactâmico*
+
Macrolídeo
Betalactâmico
+
Quinolona
Risco de Pseudomonas spp.
Betalactâmico
Anti-Pseudomonas***
+ Levofloxacina
* Penicilina+Inibidor de Betalactamase, Cefalosporinas de 3ª Geração
**Portadores de doença pulmonar estrutural, hospitalização nos últimos 30 dias e/ou uso de antibióticos (>48 hrs) nos últimos 30
dias
***Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Imipenem e Meropenem
Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601
‘’CONSULTE SEMPRE UM ESPECIALISTA’’
Schimth S. et al. Clin Infect Dis 2014;58(1):22-28