EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LA

HISTORIA CLÍNICA.Propedéutica medica y Fisiopatología

EXPEDIENTE CLÍNICO Registro de la atención medica

En el S. XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las conductas y acciones en la medicina; se fundamentan en el Juramento Hipocrático.

En 1973 aparecen los derechos de “los pacientes hospitalizados y las obligaciones de los médicos”; señalan el derecho a la información sobre su enfermedad o sea el Consentimiento Informado

En el S. XX se instrumenta el Expediente clínico en nuestro país dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el registro documental, el cual contiene los elementos técnicos esenciales para estudio de los problemas de salud del usuario.

En 1986 aparece la Norma Técnica no. 52; en 1998 la norma fue modificada, en el proyecto NOM-168-SSA1-1998, finalmente estando en vigencia el 30 de septiembre hasta el momento

Involucra acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras; así constituye una herramienta de OBLIGATORIEDAD para sectores públicos y privados del Sistema Nacional de Salud.

¿UNA DEFINICIÓN DE EC?

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

NORMATIVIDAD

“Sera el mas fiel de los amigos o el mas cruel de los enemigos”

Son propiedad de la institución y prestador de servicios; deben de ser conservados por un mínimo de 5 años a partir del ultimo acto clínico.

Personal de salud:

1) Orientación

2) Capacitación

3) Apoyo técnico

4) Apego estricto a la Ley

La solicitud de un resumen clínico u otras constancias del EC, se pedirán por escrito.

Debe de tener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora.

Escrito con lenguaje técnico y sin abreviatura

Todo EC debe tener:

1) Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en caso dado, institución a la que pertenece.

2) Razón y denominación social del propietario

3) Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y en su caso numero de expediente o numero de cama

Urgencias

Especialidad

Consulta

general

Cubierta

Copia de dicho EC

Trabajo socialHoja frontal

Nutrición Ficha laboral

Integración funcional, impulsa el uso avanzado y sistematizado del EC; orientándolo al desarrollo en el ámbito medico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Bajo principios científicos y éticos que orientan la practica medica

Considerando toda información confidencial.

HISTORIA CLÍNICA

Dx,, pronostico e indicación Tx

Estudios de gabinete y laboratorio

Interrogatorio y EF

Elaborada por personal medico

Tipos• HC completa o mayor• HC menor• HC de emergencia

Modelos

• Cronológica• Protocolizada• Orientada a

problemas de salud

EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIDAD

Nota de evolución: Se deja constancia escrita de la evolución y actualización del cuadro clínico así como de los signos vitales; reconfirmación o orientación de los Dx, en dado caso uno nuevo y modificaciones del Tx en caso de haberlos. La periodicidad de las notas de evolución ira en concordancia al cuadro clínico a partir de su gravedad.

Nota de interconsulta: Elaborado por medico consultante; el medico consultado tendrá que responder con fecha y hora, signos vitales, Tx recomendado, plan de estudio y sugerencias Dx.

Nota de traslado/referencia: Establece quien envía, con resumen clínico, Tx empleado y fecha/hora/nombre y firma del medico.

Consulta general

EXPEDIENTE CLÍNICO DE URGENCIAS Nota de ingreso o inicial: Elaborada por el medico que ingresa al paciente, es fundamental hacer un esfuerzo especulativo de las razones del ingreso y pan a seguir

Nota de evolución.

EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN Nota de ingreso

Historia clínica

Nota de evolución

Nota de traslado/referencia

Nota pre-operatoria: Elaborada por el cirujano que va operar, con fecha de la cirugía, Dx, riesgos quirúrgicos, cuidados y plan terapéutico pre-operatorio

Nota post-operatoria: Elaborada por el cirujano, al final del procedimiento y constituye un resumen de la intervenía practica; que incluye personal implicado, procedimiento trans-operatorio y material utilizado.

Nota de egreso: Contiene la fecha de ingreso/egreso, motivo de ingreso/egreso, resumen de la evolución y el estado actual, diagnósticos finales, tratamientos aplicados, problemas pendientes y plan de manejo general. En caso de defunción señalar las causas acorde el certificado de defunción y se solicito el estudio de necropsia.

Nota de enfermería: Habitus exterior, grafica de signos vitales, administración de medicamentos, cantidad y vía; procedimientos realizados y observaciones.

Nota de registro anestésico: Según la NOM-170-SSA1-!998 para la practica de la anestesiología.

CONSENTIMIENTO Y ASENTIMIENTO INFORMADO Asociación Americana de Hospitales emitió en 1973 los derechos de “los pacientes hospitalizados y obligaciones de los médicos” en los cuales señala el derecho del consentimiento informado.

Respecto a la norma; ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento en cartas de consentimiento informado, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.

EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

CONCEPTOS DE:

Niveles de atención: Es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos.

Sistema de referencia y contra-referencia: Se le llama Sistema de Referencia y Contra-referencia al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de salud

BIBLIOGRAFÍA

Expediente clínico, Dr. Nicolás Bañuelos Delgado comisionado medico

http://www.conamed.gob.mx/comisiones_estatales/coesamed_nayarit/publicaciones/pdf/expediente_clinico.pdf

NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 2.0

https://attachment.fbsbx.com/file_download.php?id=664999393548772&eid=ASvc5VK9lcOXs_z0zioGSEr6E0cFPQpuTfpVsI5ZnxXcOP4PqY9Bpn8Yjvsr06Z0AFY&inline=1&ext=1403745602&hash=ASugat9BoHGhIPGx

Hernández G. El expediente Clínico en: La Comunicación Humana en la Relación Médico- Paciente. Dr. Tena Tamayo Carl os y Hdez. Of. Editorial Prado 2005, México, D.F., Pág. 245.