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Relevancia del Expediente Clínico y el Consentimiento Informado

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Expediente Clínico

“Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o decualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberáhacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientesa su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”

Fuente: NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vistaclínico y legal, actualmente es de carácter obligatorio y constituyeun derecho a la información.

Expediente Clínico

• Permite la comunicación adecuada entre losprofesionales de la salud.

• Aumenta la seguridad del paciente.

• Tiene valor como prueba.

• Debe conservarse por un mínimo de 5 años.

• Contiene datos confidenciales y privados.

• Tiene autoría intelectual.

• Puede contener anotaciones subjetivas. (Apreciacionespersonales sobre una situación especifica del paciente)

• Debe realizarse con la intención de favorecer al pacienteantes que al médico.

Expediente Clínico

El contenido mínimo del Expediente en consulta externa es:

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos. (Señalando dosis,

vía y periodicidad)

• Diagnóstico o problemas clínicos.

• Nota de evolución.

• Evolución y actualización del cuadro clínico.

• Signos Vitales.

• Resultados de estudios. (En caso de ser solicitados)

• Nota de interconsulta. (En caso que el médico lo considere pertinente)

Expediente Clínico: contenido

Elementos importantes a considerar en la recolección de datos:

• Entrevista clínica (Anamnesis) información proporcionada porel paciente o familiar en el caso de menores de edad o dealteraciones de la conciencia del propio paciente.

• Exploración física. (inspección, palpación, percusión y auscultacióndel paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal ysignos vitales)

• Exploración complementaria. (Laboratorio, diagnóstico por imágenes

y pruebas especiales realizadas al paciente)

Expediente Clínico: contenido

• Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraídadel interrogatorio y exploración física, calificados depresuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio opruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a lapropia evolución natural de la enfermedad.

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentosque él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir eltratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de laenfermedad.

• Tratamiento instaurado.

Expediente Clínico

Usos Primarios Usos secundarios

• Provisión de servicios de salud.• Gestión de la atención médica.• Soportar los procesos de

atención.• Soportar procesos financieros y

administrativos.• Gestión del cuidado personal.

• Educación.• Regulación.• Investigación.• Salud pública y seguridad.• Soporte de políticas.

Los diferentes usos se clasifican de la siguiente manera:

EC como documento Legal

• Permite seguir paso a paso la conducta del médico.

• Constituye el registro completo de la atención prestada alpaciente durante su enfermedad.

• Tipo de atención y seguimiento a los pacientes.

• Es trascendental como documento legal, constituye unaobligación para el médico y un derecho para el paciente.

• Es de vital importancia un manejo adecuado, completo yfundamentado para dirimir los posibles conflictos en larelación médico-paciente.

Datos Relevantes

Datos reportados por la CONAMED derivado de su arbitraje para laresolución de conflictos medico-legales:

• 85% de los expedientes estaban incompletos, de los cuales:

– 50.2% de las historias clínicas estaban incompletas.

– 93.5% no había signos vitales.

– 4.3.% sin padecimiento actual.

– 1.4% sin datos del paciente.

– .4% sin exploración física.

– 96% de los medic@s NO plasmaron su firma.

• 80% de los médic@s desconoce la Norma.

Consentimiento Informado

El derecho a consentir o rechazar un acto médico es uno de losderechos del paciente y como tal aparecen en las normas éticas yjurídicas vigentes en México. (NOM006 y NOM026 entre otras)

La norma alude al "libre consentimiento informado" (art.5) yestablece los derechos a "recibir información completa expuestade modo sencillo e inteligible" (art 36) a "recibir toda lainformación necesaria para autorizar con conocimiento de causa,cualquier tratamiento o procedimiento que le practiquen" (art.38)y también "a negarse a recibir tratamiento" (art.39).


El consentimiento informado (CI), se define como la conformidad oasentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a que serealice o no, un procedimiento médico, terapéutico o quirúrgicoluego de haber recibido y entendido toda la información necesariapara tomar una decisión libre e inteligente.

• La base del fundamento jurídico en que se sustenta estaherramienta médica es el respeto de los derechos personales, yal derecho que asiste a los pacientes para conocer todo aquelloque deseen con el fin de tomar libremente la decisión deaceptar o no la propuesta diagnóstica o terapéutica del médico.


El consentimiento forma parte del acto médico y debe surgir de larelación médico-paciente.

Se trata de un acto clínico que no puede ser sustituido porotro de carácter meramente formal o administrativo.

Es muy importante tener en cuenta que el consentimientobajo información debe ser personalizado y procurar no usarcartas “machote” de contenido general y no especifico.

Documentación del Acto Clínico

Consentimiento Informado:

• Garantiza el derecho de los pacientes a su autonomía y

• libertad en la toma de decisiones.

• Contiene factores objetivos y subjetivos determinados por elcontexto histórico, cultural, social y económico.

• No exime de la responsabilidad por mala práctica.

• El médico es responsable de COMUNICAR al paciente.

• El paciente es responsable de ACEPTAR que entiende lainformación recibida.

• El médico y el paciente deben DOCUMENTAR conjuntamente.

• Es determinante en la generación y solución del conflicto.


¿Qué debe informarse y cómo?

• Se debe informar la naturaleza y características del y/o losprocedimiento/s a realizar, en que consiste/n, como serealizará/n, alternativas u opciones terapéuticas.

• Se comentará los beneficios esperados y las probabilidadesrelativas al éxito, así como también los riesgos posibles,debiendo señalar los más frecuentes, graves y excepcionales,pero que impliquen riesgo de vida para el paciente, deacuerdo a la literatura médica.

• Resultados de la valoración pre-anestésica, misma que sedebe anexar al consentimiento bajo información.(Anestesiólogos)


¿Qué debe informarse y cómo?

• El lenguaje deberá ser adecuado para la comprensión, segúnel nivel cultural de quienes lo están recibiendo. debe serdirecto, breve, no tiene que contener palabras abreviadas, niterminología científica.

• Es conveniente cuando se trata de procedimientos electivos,que la información se traslade al paciente con antelaciónsuficiente para que pueda reflexionar sobre su decisión y seentienda como un acto participativo e inteligente.


• Nombre completo del médico tratante.

• Cédula general.

• Cédula de especialidad.

• Lugar y fecha.

• Datos del paciente.

(Nombre completo, edad, peso, talla,antecedentes, etc.)

• Antecedentes clínicos.

• Valoración pre-anestésica realizada porel anestesiólogo, no por el médicocirujano.

• Condiciones particulares del pacientecon los riesgos inherentes a las mismasde acuerdo a la mayor probabilidad deocurrencia según sus condiciones y deacuerdo a la literatura médica.

• Opciones terapéuticas particularizandolos riesgos.

• Testigos.

NO debe ser un formato genérico, es necesario particularizarsobre las condiciones del paciente e incluir:


¿A quién se informa?

• La información contenida en el documento de CI está dirigidaal paciente, sujeto del procedimiento a realizarse.

• Si el paciente está legalmente declarado incapaz, elrepresentante legal (padre, tutor, familiar) asume el derechode otorgar y firmar el CI.

• Si el paciente no está legalmente declarado incapaz, pero estáincapacitado desde el punto de vista médico (físico opsíquico), para prestar su consentimiento, se comunicará a suentorno más próximo que será el encargado de recibir lainformación y otorgar el CI, aunque del punto de vista legal serequiera autorización judicial.


Excepciones:

• Las situaciones de urgencia vital inmediata, que puedenconsiderarse "una justa causa" para no realizar elconsentimiento bajo información.

• La gravedad de estas situaciones se define utilizando comoparámetro de medida "el tiempo". Algunas patologías como eltrauma, son definidas como tiempo dependiente y el procesode CI podría volverse en contra de los intereses del paciente,de no actuar en forma inmediata.

• Las cirugías practicadas de urgencia incluirán una informaciónbreve y básica que se brindará verbalmente al paciente oencargados del paciente.

Compromisos del Médico

• Ejercer con base en los principios de la profesión:beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

• La conducta ética se manifiesta al utilizar todos losmedios a su alcance para solucionar el problema.

• Profesionalidad, apegarse a la Lex artis ad hoc y actuarsólo con capacidad legal reconocida.

Prevención del Conflicto

• Realizar una práctica médica apegada a los principios éticos ylegales que rigen la profesión.

• Énfasis en la comunicación médico-paciente.

• Mayor conocimiento del marco legal que regula la prácticamédica de forma general y específica de acuerdo a laespecialidad que se acredita.

• Manifestar humanismo en el desempeño profesional y lacalidad de la atención.

• Revisión por pares de las inconformidades. (Óptica conjunta delmédico y el abogado)

Prevención del Conflicto

• Documentación del acto clínico:

– Expediente Clínico: completo, apegado a la Norma Oficial,ordenado cronológicamente, legible, sin tachaduras nienmendaduras, con soportes de cada decisión tomada yaplicada al paciente. (Auxiliares de diagnóstico)

– Consentimiento informado: especifico para cadatratamiento y/o intervención que se realice al paciente,que especifique claramente la razón del acto, elprocedimiento, los riesgos y los cuidados, que contenga laclara manifestación del paciente y el testigo que recibiótoda la información necesaria, que se resolvieron susdudas a entera satisfacción que conoce y comprende losalcances y es su libre voluntad aceptarlo por lo tanto, lofirma.

En Legal Medic integramos servicios de alta especialidad en materia legal y tecnológica enfocados a respaldar en el ejercicio de su

profesión a médicos e instituciones de salud.

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