El Insomnio, más que un síntoma de depressionPor: Wilfredo G. Santa, M.D.

Especial para Escenario 8/27/2001

Insomnio es uno de los problemas de sueño màs comunes que existe, aproximadamente un tercio de americanos, han revelado padecerlo en alguna etapa de la vida. Se define como la incapacidad de lograr un sueño adecuado, que se manifiesta como dificultad para empezar a dormir, despertares prematuros, insuficiente cantidad de sueño, sensaciòn de no sentirse descansado despuès de una noche de sueño y puede deberse a una diversidad de factores tanto internos como externos ò anomalìas propias del mecanismo de control del ritmo vigilia-sueño.

Las mujeres se ven màs frecuentemente afectadas que los varones y las personas de edad màs que los jovenes. Se distinguen dos tipos de insomnio: Transitorio: es el que dura menos de 3 semanas; resulta como consecuencia de episodios de stress repentino, enfermedad pasajera, cambios de horario por viajes ò falta de sueño en forma temporal. Se manifiesta como dificultad para empezar a dormir, dificultad para mantenerse dormido, ò despertares prematuros en la madrugada, incluso puede haber dificultad para dormirse durante el dìa. La ansiedad es una de las causas màs comunes; los patrones normales de sueño usualmente se recobran en dos a tres semanas.

Crònico: sì el insomnio ha durado màs de tres semanas, debe considerarse como insomnio crònico. Entre los factores precipitantes màs comunes se encuentran: dolores, dificultad para respirar, ùlceras, asma y parkinsonismo. Los problemas depresivos de tipo endògeno, se caracterizan por dificultad para mantener el sueño con despertar premature pero estos pacientes generalmente se encuentran fatigados, irritables, tensos y deprimidos. Hay un grupo de pacientes que presentan estas manifestaciones con insomnio que ha durado desde la niñez y que ademàs tienen una historia familiar del problema, sin ningùn factor interno ò externo asociado; esta condiciòn se considera como insomnio primario. El insomnio crònico puede ser el resultado de otros trastornos del sueño como lo son la apnea nocturna y la narcolepsia.

Apnea nocturna es una interrupciòn de la respiraciòn durante el sueño que puede ser debida a: bstrucciòn de las vìas aèreas superiores (Apnea obstructiva) Pèrdida del esfuerzo respiratorio (Apnea Central) Combinaciòn de ambas Para poder ser considerada como tal, es necesario que se produzcan arriba de 30 episodios apneicos, con duraciòn mayor de 10egundos, durante una noche de sueño.

Durante el sueño normal, pueden ocurrir unos pocos episodios de apnea, estos aumentan con la edad y son màs comunes en los varones que en mujeres, presentàndose principalmente durante la fase REM de sueño. Los doctores Carskadon y Dement encontraron que un 37.5% de personas mayores de 62 años, tienen apneas ò hipopneas la mayor parte del tiempo. La edad media segùn el Dr. uilleminault, es de 46 años (28 a 62 años), de estos 90% son varones, hacerse màs frecuentes los episodios de apnea, pueden producir cambios en las distintas etapas del sueño y perìodos de disminuciòn de la ventilaciòn repetidos, esto produce un sueño fragmentado que va a traducirse en fatiga y somnolencia excesiva durante el dìa.

En los pacientes con apnea nocturna de tipo central, raramente se observa excesiva somnolencia durante el dìa por lo que no necesitan de hacer siestas; en la medida que esta se mezcla con episodios obstructivos, la somnolencia se hace màs frecuente. as molestias principales en estos pacientes son: insomnio, interrupciòn del sueño con despertares frecuentes; otro hallazgo importante en este grupo de pacientes es la presencia de episodios depresivos.

Las complicaciones que pueden presentarse son: cuadros de presiòn alta, arritmias cardìacas y fallo cardìaco. Entre los factores predisponentes se incluyen: lesiones de los hemisferios cerebrales, tallo cerebral y mèdula espinal.

La apnea obstructiva puede sospecharse en personas con historia de ronquidos fuertes y jadeos, con varias interrupciones de la respiraciòn durante el sueño y que puede acompañarse por demasiada inquietud, lo que puede hacer de estas personas compañeros imposibles para dormir. l problema es la consecuencia de una obstrucciòn parcial ò completa en forma repetida de las vìas aèreas

superiores durante la noche. Entre los factores asociados que pueden producir apnea estàn: obesidad, infecciones de las vìas aèreas, algunos medicamentos depresores respiratorios, hipnòticos y alcohol.

El ronquido caracterìstico en este tipo de pacientes, es fuerte y se alterna con episodios de silencio que duran de 20 a 30 segundos. En muchos casos este puede venir desde la niñez. Puede exacerbarse despuès de la ingestiòn de alcohol antes de acostarse ò cuando se aumenta de peso. Entre los sìntomas clìnicos se presentan; el ya mencionado ronquido fuerte, ademàs movimientos anormales de las extremidades con mucha intranquilidad, a veces tan severos que pueden golpear fuertemente al acompañante, llegando a veces la persona a pararse y caer de la cama.

Todo lo anterior puede hacer el sueño muy trastornado. En ocasiones el paciente puede despertarse con cierta sensaciòn de atragantamiento, por lo que corren a la ventana en busca de aire. Alteraciones en la presiòn gàstrica y en el esòfago pueden producir reflujo gastroesofàgico, con sensaciòn de regurgitaciòn àcida. Sudoraciòn profusa puede encontrarse como consecuencia del aumento de los movimientos corporales y la intranquilidad para dormir. Durante el dìa pueden presentarse molestias tales como somnolencia excesiva, alucinaciones hipnagònicas, cambios de la personalidad, dolores de cabeza, ademàs de disminuciòn de la lìbido y pèrdida de la audiciòn.

El tratamiento puede ser diferente sì se trata de apnea de origen central ò de apnea obstructiva. En la apnea de origen central, el tratamiento es de tipo mèdico. En el caso de la apnea obstructiva, el primer paso es detectar los factores asociados como: obesidad, y/ò de enfermedades de oìdos, nariz, boca y garganta, infecciones respiratorias, abstinencia alcohòlica, è ingesta de drogas tranquilizantes y sedantes que puedan aumentar la severidad de la apnea. El segundo paso es extirpar pòlipos, amìgdalas y adenoides ò cualquier otro problema que se haya identificado en el àrea otorrinolaringològica, sì el caso lo amerita. El tratamiento definitivo puede ser quirùrgico.

La definiciòn de Narcolepsia dada en el primer Simposio Internacional de Narcolepsia en 1975, es que esta consiste en un trastorno del sueño que se caracteriza por tendencias del sueño anormales, dentro del que se incluyen: excesiva somnolencia durante el dìa, alteraciòn del sueño nocturno y ademàs manifestaciones alteradas de la fase REM del sueño. Las principales manifestaciones de la enfermedad son: fatiga y somnolencia excesiva diurna, cataplejìas, paràlisis de sueño y alucinaciones hipnagònicas. La edad de inicio puede variar desde la niñez hasta la quinta dècada de la vida y se cree que puede ser genèticamente heredada. Se considera que la frecuencia familiar podrìa variar entre 12 y 50%, se han encontrado casos de familias con varios miembros enfermos, durante varias generaciones, no existen cifras exactas acerca de su frecuencia. En los Estados Unidos se cree pueda ser de 5 a 6 por 10,000.

No se ha logrado identificar factores precipitantes, sin embargo se ha mencionado que la menstruaciòn, cambios sùbitos del ritmo vigilia-sueño, stress, infecciones como mononucleosis infecciosa y traumas de la cabeza pueden

encontrarse como posibles antecedentes.Los ataques de sueño se repiten varias veces al dìa, màs frecuentemente en situaciones de fatiga ò cosas rutinarias como ver televisiòn, leer, ir en autobus, escuchar mùsica ò despuès de una comida fuerte; aunque tambièn pueden ocurrir en situaciones que implican actividad como: conducir un auto, caminar ò al estar conversando.

Las crisis pueden durar desde unos minutos hasta màs de una hora dependiendo de sì la persona se encuentra en una situaciòn còmoda o incòmoda, despuès de lo cual se levanta nuevamente fresca y descansada, hasta que el episodio se repite luego de una a varias horas.

Las cataplejìas son episodios caracterizados por pèrdida sùbita y bilateral del tono muscular, la que usualmente es provocada por emociones fuertes como risa , enojo ò alguna sorpresa. La risa fuerte es el desencadenante màs comùn. La duraciòn de las crisis es corta, de unos segundos a varios minutos, luego de lo cual, la persona se recupera por completo.

La frecuencia de los ataques puede variar desde algunos en un dìa hasta uno solo durante muchos años. La musculatura màs frecuentemente afectada es la de la cara, mandìbulas, los mùsculos del cuello y ocasionalmente los del tronco y las extremidades