Eliane Degutis de Freitas é Terapeuta Ocupacional (USP) desde 1974. Durante os doze primeiros anos de profissão, exerceu suas atividades clínicas juntoà AACD - Associação de Assistência à Criança Defeituosa, onde exerceu os cargos de Encarregada pelo Setor de TO, Responsável pela Clínica de Mão, Responsável pela Clínica de Hemiplégicos e Responsável pelo Setor de Órteses emTermo-modável de Baixa Temperatura. Mais recentemente, foi primeiro Coordenadora de Programa de Oficinas e, depois, Coordenadora Geral da APAE de Itatiba.

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Eliane Degutis de Freitas

Manual Prático de Reeducação Motora do

Membro Superior na

HemiplegiaFundamentado no

Método Brunnstrom

São Paulo, 2000

© Eliane Degutis de Freitas, 2000.

ISBN 85-85462-36-1.

Supervisão editorial: Silvana Santos

Editoração: Duo Design

Ilustrações: Eliane Degutis de Freitas

Reservados todos os direitos de publicação por

Telefax (11) 575-8444E-mail: memnon@memnon.com.brHome-page: www.memnon.com.br

CATALOGAÇÃO NA FONTEDO

DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVROFUNDAÇÃO BIBLIOTECA NACIONAL

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Freitas, Eliane Degutis de.

Manual prático de reeducação motora do membro superior na hemiple-

gia : fundamentado no método Brunnstrom / Eliane Degutis de Freitas

– São Paulo : Memnon, 2000.

ISBN 85-85462-36-1

1. Hemiplégicos – Reabilitação. 2. Aprendizagem percepto-motora. 3.

Braços – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. Título.

F866m

CDD–615.82

Dedico este manual a todos os pacientes

que tive a felicidade de conhecer, reabilitar e,

com eles, aprender ...

e também ao meu sobrinho

Patrick Degutis de Freitas Sauron,

um anjo em minha vida.

Agradeço a Cristina Secon e

“Edson Fotos”, de Itatiba, pela colaboração.

Meu muito obrigada aos meus filhos, Julian e Diego,

e a toda minha família, pelo apoio e incentivo

para que este manual se tornasse realidade.

Plantei uma árvore ... um cipreste ...Tive dois filhos maravilhosos ...

Escrevi um livro ...

E mantenho Deus sempre no meu coração!

nualmente aumenta a incidência de pessoas portadoras de hemi-plegia devido a Acidente Vascular Cerebral (AVC). Algumas pesquisas relacionam esse aumento a uma maior longevidade do homem em países de primeiro mundo e naqueles em desenvolvimento, associados a uma medicina mais efetiva. Outras mostram que a má alimentação, o estresse, o uso de anticoncepcionais sem prescrição médica, especialmente por mulheres fumantes, e a vida sedentária contribuem para a instalação de AVC em pessoas jovens (entre 25 e 40 anos).

Após ter sua vida salva, a maioria dessas pessoas é encaminhada, com prescrição assinada pelo médico, à Fisioterapia, quando deveria ser enca-minhada para um Centro de Reabilitação. Conscientes de que, em nosso País, há grande escassez de Centros de Reabilitação, todas as Faculdades de Medicina, uma vez que não têm a reabilitação como matéria obrigató-ria, deveriam, pelo menos, informar os seus alunos sobre a importância do tratamento de REABILITAÇÃO, que requer a participação de uma EQUIPE MULTIDISCIPLINAR da qual devem fazer parte, pelo menos: o médico fisiatra, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o fonoaudió-logo e o psicólogo. Todos esses profissionais têm igual importância no processo de reabilitação da pessoa portadora de deficiência.

O respeito entre esses profissionais e a unidade de critérios dessa equi-pe são fundamentais para o delineamento de objetivos claros e precisos, que devem ser traçados para cada paciente em particular.

Na imensa maioria das vezes, as seqüelas derivadas do AVC acometem de forma mais severa o membro superior.

Segundo ARISTÓTELES, “a mão é o órgão dos órgãos, o agente ativo e passivo que dá poder a todos os sistemas”.

Todos os movimentos do ombro, cotovelo, antebraço e punho têm como objetivo a colocação da mão na postura mais conveniente para a

PREFÁCIO

A

função.Além de sua função preensora decorrente de um complexo mecanis-

mo de abertura e fechamento, a mão é um órgão de apurada sensibili-dade e expressão.

A recuperação funcional do membro superior, seja pelo retorno neu-rológico seja pelo tratamento de reabilitação, é bastante mais complexa que a recuperação funcional do membro inferior.

Além das seqüelas físicas, podemos nos deparar com distúrbios das funções corticais superiores (por exemplo: afasia de expressão, afasia de compreensão, apraxias), além das dificuldades de ordem emocional.

Uma gama tão grande de dificuldades atingindo o paciente e seus familiares requer a participação, na Equipe de Reabilitação, de um terapeuta ocupacional experiente e com grande capacidade para com-preender a fragilidade emocional do paciente, a ansiedade da família preocupada em “suprir” as perdas sem, no entanto, deixar-se levar por metas irreais e imprecisas.

Sempre há lugar para a tão banal (?) frase “Cada caso é um caso”. E é reunindo as vivências adquiridas, através dos acertos e dos erros, que conseguimos amealhar suficiente experiência ao longo dos anos.

Ao falar em acertos, erros e experiência não posso omitir de vocês o que aprendi com o Dr. Ivan Ferraretto – Diretor Clínico da AACD.

Sobre acertos: “Sempre que você acertar, simplesmente siga em frente e tome um banho de humildade pelo menos uma vez por semana”.

Sobre erros: “Toda vez que você errar, pare, pense, estude de novo e mais uma vez tome dois banhos de humildade por semana”.

Sobre experiência: “Com cinco anos de profissão você já tem algu-ma experiência, mas... não deixe de estudar e de tomar um banho de humildade pelo menos uma vez por semana. Com dez anos de profissão você tem alguma experiência, mas... não deixe de estudar e de continu-ar tomando um banho de humildade pelo menos uma vez por semana. Com vinte anos de profissão você tem experiência, mais se deixar de estudar, tome um banho de humildade duas vezes ao dia”.

Vários são os métodos que podemos utilizar no tratamento das seqüe-

las pós-AVC – Bobath, Kabat, Rood ... A escolha, pelo profissional de reabilitação, na utilização deste ou daquele método deve ser norteada não por sua notoriedade, mas por sua real aplicabilidade no processo de reabilitação.

Na maioria das vezes fracassamos quando escolhemos somente um método de tratamento, seguindo-o como se fosse um dogma.

Este manual tem méritos: Foi escrito por uma terapeuta ocupacional brasileira com ampla expe-

riência no tratamento de pessoas portadoras de hemiplegia pós-AVC.É, absolutamente, prático! Mostra de forma clara e precisa , passo a

passo, através de suas ilustrações, como podemos trabalhar com a pessoa portadora de hemiplegia pós-AVC.

Proporciona ao terapeuta ocupacional recém-formado, ou àquele não adepto do método Brunnstrom, seu conhecimento.

Estimula o estudo.Para finalizar, gostaria de relembrar aos leitores o verdadeiro sentido

da reabilitação, tão bem definido pelo Dr. Howard Rusk, há 47 anos, em seu livro “Living with a disability”: “Habitualmente pegamos um copo com uma das mãos mas, eventualmente, podemos pegá-lo com as duas.

Habitualmente amarramos o tênis com as duas mãos mas, eventual-mente, podemos amarrá-lo com uma”.

Françoise Nicole Sauron

Terapeuta Ocupacional, Terapeuta Chefe da AACD-SP e Coordenadora do Setor de T.O. Adulto da AACD-SP

Introdução

Fundamentação do Método Brunnstrom

Comportamento motor do hemiplégico

Sinergias básicas

Atividade reflexa primitiva

Fases de recuperação funcional

Método Brunnstrom

Movimentos, segmentos, articulações

Tipos de preensão

Avaliação motora

Avaliação sensorial

Reeducação motora do membro superior

Alterações mais freqüentes que podem prejudicar

o programa de reeducação motora

Considerações finais

Bibliografia

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SUMÁRIO

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INTRODUÇÃO

ste manual tem como proposta auxi­li­ar o profi­ssi­onal paramé­di­co na reeducação motora do paci­ente hemi­plé­gi­co por AVC - aci­dente vascular cerebral. Procuro passar mi­nha experi­ênci­a de trabalho neste campo, com a apli­cação do mé­todo Brunnstrom, do qual tomei­ conheci­mento em 1975 no Institute of Rehabilitation Medicine of the New York University, quando cumpri­a está­gi­o de aperfei­çoamento por três meses, envi­ada pela Associ­acão de Assi­stênci­a à Cri­ança Defei­tuosa (AACD).

A reeducação motora deve ter seu i­ní­ci­o ai­nda com o paci­ente hospi­-tali­zado ou logo após a alta, tendo em vi­sta que o retorno neurológi­co maci­ço se dá­ nos pri­mei­ros 20 di­as, prorrogando-se até­ sei­s meses nos casos de mai­or comprometi­mento cerebral. Depoi­s de decorri­do este perí­odo, mui­to pouco deve ser esperado em termos de recuperação fun-ci­onal.

O i­nvesti­mento na reabi­li­tação precoce, com certeza, só trará­ benefí­-ci­os aos paci­entes e seus fami­li­ares, os quai­s devem compreender as di­-retri­zes do tratamento para colaboração total e efeti­va. É mui­to comum que o paci­ente já­ dei­xe o hospi­tal com uma boli­nha de borracha na mão para ser apertada. Na verdade, este exercí­ci­o consti­tui­ a pri­mei­ra con-tra-i­ndi­cação para a recuperação motora manual, embora a mai­ori­a dos hemi­plé­gi­cos receba esta ori­entação ao dei­xar o hospi­tal.

A falta de conheci­mentos mai­s profundos sobre a hemi­plegi­a e sua evolução gera tratamentos e ori­entações i­nadequados, tai­s como corren-te fará­di­ca e exercí­ci­os i­sotô­­ni­cos para fortaleci­mento de grupos muscula-res espá­sti­cos, movi­mentação passi­va rá­pi­da e brusca, i­ndi­cação errô­­nea de gotei­ras e spli­nts, o que lamentavelmente traz prejuí­zos aos paci­entes mui­tas vezes i­rrecuperá­vei­s.

A i­ntervenção terapêuti­ca i­ntensi­va nos sei­s pri­mei­ros meses após o AVC, acompanhando e di­ri­gi­ndo de manei­ra adequada o retorno neu-

E

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rológi­co, promoverá­ oportuni­dades para exploração total das potenci­ali­-dades funci­onai­s, e a convi­vênci­a do paci­ente com sua real seqüela será­ mui­to mai­s fá­ci­l.

Por se tratar de um manual prá­ti­co, não serão abordados aspectos neu-rofi­si­ológi­cos das lesões cerebrai­s; a bi­bli­ografi­a para este estudo estará­ i­ndi­cada no fi­nal deste volume.

O terapeuta deve sempre ter em mente que o paci­ente hemi­plé­gi­co, até­ o momento do AVC, era um i­ndi­ví­duo normal que exerci­a suas funções fami­li­ares, soci­ai­s e profi­ssi­onai­s e que teve toda a sua di­nâ­mi­-ca de vi­da desestruturada repenti­namente, na mai­ori­a das vezes sem apresentar condi­ções sufi­ci­entes para reassumi­-las, passando da condi­-ção de i­ndependente e auto-sufi­ci­ente para a de dependente ou semi­-dependente. É comum encontrarmos papé­i­s i­nverti­dos na famí­li­a, e a reorgani­zação fami­li­ar é­ um fator i­mportante e de di­fí­ci­l abordagem.

A condi­ção “uni­-manual” é­ sempre moti­vo de lamentação, depressão e auto-desvalori­zação para o paci­ente que, mesmo apresentando possi­bi­-li­dades de i­ndependênci­a total ou parci­al nas ati­vi­dades de vi­da di­á­ri­a (AVD), entra em um processo de acomodamento, passando a desi­nte-ressar-se por tudo, desenvolvendo senti­mentos de autopi­edade e vergo-nha. “O passado é o sonho que se acabou e o presente um pesadelo eterno”. Comentá­ri­os como “antes eu podia fazer isto... - antes eu era assim... - hoje dou trabalho para todos...” são frases usualmente di­tas aos terapeutas. O senti­mento de perda é­ i­nevi­tá­vel: não somente perda do potenci­al fí­si­co, mas perda das relações fami­li­ares, perda do companhei­ri­smo, perda do emprego, perda da posi­ção soci­al, perda da esperança e do amor própri­o. Estes aspectos emoci­onai­s devem ser trabalhados i­ntensi­vamente junto ao psi­cólogo e equi­pe em geral, poi­s determi­nam o fracasso ou sucesso do programa de reabi­li­tação.

Mui­tos paci­entes vão sendo gradati­vamente afastados do cí­rculo fami­-li­ar, não parti­ci­pando mai­s da roti­na, planejamento e problemas do lar, e passam a ser tratados, suti­lmente, como cri­anças, às vezes “mi­madas”.

Outros senti­mentos como medo, abandono, i­nvali­dez e frustração aparecem como conseqüênci­a da hemi­plegi­a, e os paci­entes normalmen-

te costumam comentar suas desventuras com o terapeuta ocupaci­onal e fi­si­oterapeuta, poi­s são os profi­ssi­onai­s que mai­s contato fí­si­co têm com eles, gerando uma certa i­nti­mi­dade.

Nestes momentos de lamentação e fragi­li­dade humana, os terapeutas devem estar preparados para despertar novos valores de vi­da aos paci­en-tes, demonstrando que a i­ncapaci­dade não é­ totalmente i­ncapaz e que a busca do verdadei­ro eu ultrapassa qualquer li­mi­tação.

As terapi­as devem se dar em ambi­ente agradá­vel, esti­mulante e posi­-ti­vo. A aná­li­se cui­dadosa das ati­vi­dades e exercí­ci­os propostos, para que não estejam alé­m das capaci­dades do paci­ente, é­ vali­osa no senti­do de di­mi­nui­r a frustração e proporci­onar reali­zação, por mai­s si­mples que seja. Cada pequeno progresso deve ser di­vi­di­do com os fami­li­ares para que parti­ci­pem de forma atuante no processo de recuperação.

Trabalhamos com seres humanos – não trabalhamos com hemi­cor-pos desti­tuí­dos de função ou cé­rebros comprometi­dos na cogni­ção e percepções. Dentro de cada um exi­ste algo mui­to mai­or a superar e encontrar ... o Amor.

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i­gne Brunnstrom, fi­si­oterapeuta, dedi­cou sua vi­da profi­ssi­onal à reabi­-li­tação do paci­ente hemi­plé­gi­co, elaborando seu mé­todo de tratamento a parti­r de estudos profundos no campo da neurofi­si­ologi­a, fi­logeni­a, ontogeni­a e da observação i­ncansá­vel das respostas motoras comuns a todo hemi­plé­gi­co.

Para a compreensão deste mé­todo é­ preci­so, em pri­mei­ro lugar, conhe-cer todos os fatores que se mani­festam e domi­nam o comportamento motor que se segue a um AVC. Embora o di­agnósti­co di­ferenci­al e o grau de comprometi­mento sejam vari­á­vei­s de paci­ente para paci­ente, exi­stem respostas motoras comuns a todos os casos, i­nfluenci­adas pela ati­vi­dade reflexa pri­mi­ti­va. Sob estas bases neurofi­si­ológi­cas, Brunnstrom funda-mentou e desenvolveu seu mé­todo extensi­vamente uti­li­zado em todo o mundo.

Previ­amente ao comportamento motor do hemi­plé­gi­co, faremos uma breve revi­são da i­nvolução do si­stema nervoso central (SNC), o que nos dará­ mai­or compreensão sobre estes movi­mentos arcai­cos e estereoti­pa-dos que refletem a regressão motora a está­gi­os de maturação durante a i­nfâ­nci­a.

Involução do Sistema Nervoso Central

A uni­dade fi­si­ológi­ca do SNC está­ consti­tuí­da pelo reflexo. Sabe-se que, ao nasci­mento, o ser humano é­ basi­camente um ser reflexo, moto-ramente falando, e suas reações são respostas previ­sí­vei­s ao mesmo estí­mulo.

FUNDAMENTAÇÃO DO

MÉTODO BRUNNSTROM

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Os ref lexos, enrai­zados na fi­logeni­a, tendem a adequar o ser ao ambi­ente, fazendo-o i­nteragi­r às suas alterações. Remontam às mai­s pri­mi­ti­vas etapas do desenvolvi­mento humano, demons-trando sua fase anfí­bi­a, ré­pti­l e quadrú­pede, quando ti­veram sua i­mportâ­nci­a. Atualmente atuam de forma branda no comporta-mento motor durante um breve perí­odo da vi­da, passando depoi­s desapercebi­da, apenas i­nf luenci­ando as respostas motoras.

Quando estudamos o desenvolvi­mento neuromotor, as tabelas nos demonstram o tempo da domi­nâ­nci­a e do desapareci­mento dos ref lexos tô­­ni­cos; mas, na verdade, este “desapareci­mento” tem cará­ter di­dá­ti­co. Esta ati­vi­dade pri­mi­ti­va é­ i­ni­bi­da e i­ntegra-da ao controle dos centros cerebrai­s superi­ores durante a matu-ração do SNC, desenvolvendo-se, assi­m, a ati­vi­dade psi­comotora voluntá­ri­a. Ref lexos como o RTCA (ref lexo tô­­ni­co cervi­cal assi­-mé­tri­co) e o ref lexo de Moro podem ser faci­lmente observados nas pri­mei­ras fases de vi­da, e, a medi­da em que o bebê cresce, vão perdendo sua i­nf luênci­a no comportamento motor, passando desapercebi­dos; poré­m, conti­nuam presentes e demonstrá­vei­s.

Quando uma pessoa normal leva um susto, por exemplo, esbo-ça ou até­ mesmo completa a pri­mei­ra fase do ref lexo de Moro, abduzi­ndo os braços e abri­ndo as mãos (extensão de dedos); é­ a reação do sobressalto. É comum cri­anças que estejam aprenden-do a andar de bi­ci­cleta perderem o equi­lí­bri­o, chegando a cai­r ao olharem para trá­s. Isto acontece devi­do a i­nf luênci­a do RTCA. Ao di­ri­gi­r a cabeça para a di­rei­ta, por exemplo, há­ uma eli­ci­ta-ção da amostra extensora do RTCA, ocorrendo uma extensão i­nvoluntá­ri­a do cotovelo di­rei­to e f lexão do oposto, o que leva o gui­dão para a esquerda, com conseqüente perda da estabi­li­dade da bi­ci­cleta e queda.

O movi­mento de “espregui­çar-se” não dei­xa de ser uma cari­ca-tura do RTCA (Fi­gura 1), e ao dormi­rmos de bruços (decú­bi­to ventral) comumente apresentamos a postura do RTCA i­nverti­do (Fi­gura 2).

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Quando observamos com atenção o movi­mento do “saque” no têni­s ou o do arremesso de dardos, podemos veri­fi­car com clareza a atuação do reflexo tô­­ni­co lombar (Fi­gura 3).

3. Influência do Reflexo Tônico Lombar nas atividades esportivas

1. “Caricatura” do RTCA no movimento do espreguiçar-se em uma pessoa normal

2. RTCA invertido

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O córtex cerebral nada sabe de mú­sculos, apenas de movi­mentos. Jackson postulou que todos os mú­sculos do corpo são representados por três di­feren-tes centros motores cerebrai­s, que têm sua domi­nâ­nci­a na evolução motora do ser humano. Estes centros são:

• Centros Cerebrais Motores Inferiores, responsá­vei­s pela motri­ci­dade predomi­nantemente automá­ti­ca e mí­ni­ma voluntá­ri­a.

• Centros Cerebrais Motores Médios, responsá­vei­s pela motri­ci­dade mai­s voluntá­ri­a que automá­ti­ca.

• Centros Cerebrais Motores Superiores, responsá­vei­s pela motri­ci­dade voluntá­ri­a e mí­ni­ma automá­ti­ca.

Podemos assi­m esquemati­zar a segui­nte pi­râ­mi­de: aci­ma desta pi­râ­-mi­de (Fi­gura 4) está­ um i­ndi­ví­duo normal, com toda a sua motri­ci­dade voluntá­ri­a i­ntacta, até­ as mai­s complexas reações de equi­lí­bri­o, como as de um bai­lari­no ou um gi­nasta. Jackson també­m postulou que, em cer-tas condi­ções patológi­cas, das quai­s a hemi­plegi­a é­ uma, há­ i­nvolução do SNC ou reversão de sua evolução. No caso da hemi­plegi­a, os centros motores mé­di­os foram di­retamente afetados, e conseqüentemente os cen-tros i­nferi­ores passam a governar o comportamento motor do paci­ente, levando-o a uma regressão (Fi­gura 5) evoluti­va ao ní­vel anfí­bi­o do desen-volvi­mento.

4. Representação dos Centros Cerebrais Motores em uma pessoa normal. Observa-se a forte ação inibidora dos Centros Superiores

5. Representação dos Centros Cerebrais Motores em uma lesão cerebral. Observa-se a falta de domínio

dos Centros Superiores sobre os Inferiores e estes inter-ferindo na motricidade voluntária do paciente

Centros Motores Superiores

Centros Motores Médios

Centros Motores Inferiores

Centros Superiores

Centros Médios

Centros Inferiores

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Em estudos sobre o comportamento motor normal, Twi­tchel desco-bri­u que a mai­ori­a das ati­vi­dades reflexas vi­stas em um paci­ente adulto hemi­plé­gi­co foi­ antes resposta normal durante o perí­odo de maturação do SNC. Sustentadas pelas teori­as de Jackson, as observações de Twi­tchel i­ndi­cam que, como seqüênci­a à um AVC, os centros superi­ores, antes atuando como poderosos i­ni­bi­dores e i­ntegradores dos centros mé­di­os e i­nferi­ores, fi­cam bloqueados dei­xando li­vre a atuação e competi­ção da ati­vi­dade reflexa pri­mi­ti­va, demonstrada por respostas estereoti­padas, ou seja, respostas automá­ti­cas com mí­ni­ma i­nfluênci­a voluntá­ri­a.

Em resumo, na escala motora do desenvolvi­mento, o homem é­ predo-mi­nantemente espi­nhal e subcorti­cal, representado por respostas reflexas de proteção. Com a maturação do SNC, suas respostas vão sendo modi­fi­-cadas, tornando-se menos automá­ti­cas e mai­s voluntá­ri­as, demonstrando a atuação corti­cal padroni­zando o movi­mento (á­rea pré­-motora) e dando a seqüênci­a dos atos (á­rea i­deomotora). Dos está­gi­os da maturação sen-sori­al e motora emerge a coordenação, que apresenta a si­ncroni­a do SNC, i­sto é­, quando o corpo age como uni­dade funci­onal. A ati­vi­dade psi­comotora, então, desenvolve-se à sombra dos reflexos arcai­cos, que são i­ntegrados e controlados, passando desapercebi­damente pelo i­ndi­ví­duo e i­nterferi­da por fatores afeti­vos e voli­ti­vos.

A desestruturação desta harmoni­a e si­ncroni­a do SNC devi­da a uma lesão cerebral acarretará­ o retorno das respostas pri­mi­ti­vas, i­nterferi­ndo di­retamente no comportamento motor.

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Sinergias Básicas

m dos elementos mai­s conheci­dos do comportamento motor do hemi­plé­gi­co é­ o Si­nergi­smo. As si­nergi­as bá­si­cas têm por defi­ni­ção um grupo de mú­sculos que:

• trabalham em conjunto como uma uni­dade funci­onal• são de natureza pri­mi­ti­va e automá­ti­ca• são controladas pela medula espi­nhal• apresentam-se em padrão flexor e extensorIsto quer di­zer que, quando um mú­sculo de um determi­nado grupo

é­ ati­vado, todos os mú­sculos pertencentes ao mesmo grupo també­m serão.

As si­nergi­as bá­si­cas para as extremi­dades são:

Membros Superiores

Membros Inferiores

COMPORTAMENTO MOTOR

DO HEMIPLÉGLICO

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Sinergia flexora Sinergia extensora Ci­ntura escapular elavação / retração depressão / protração Braço abdução de 90o / rotação externa adução / rotação i­nterna Cotovelo flexão extensão Antebraço supi­nação pronação

Sinergia flexora Sinergia extensora Quadri­l flexão/ abdução / rotação externa extensão / adução / rotação i­nterna Joelho flexão extensão Tornozelo dorsi­flexão / i­nversão flexão plantar / i­nversão

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Uma vez que o comportamento do punho e dos dedos vari­a consi­de-ravelmente de paci­ente para paci­ente, não estão i­ncluí­dos nas si­nergi­as bá­si­cas. Poré­m, é­ freqüente observar a flexão de punho e dedos acompa-nhando a si­nergi­a flexora e a extensão de punho com flexão de dedos à si­nergi­a extensora.

A extensão de dedos nunca foi­ observada como componente si­né­rgi­co e não se desenvolve até­ que as si­nergi­as tenham perdi­do sua domi­nâ­nci­a.

Para melhor i­lustrar a i­nterferênci­a das si­nergi­as no hemi­plé­gi­co, temos que:

6. Sinergia Flexora completa do membro superior

7. Sinergia Extensora completa do membro superior

8. Sinergia Flexora com-pleta do membro inferuior

9. Sinergia Extensora completa do membro inferuior

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• Quando, sob domí­ni­o do si­nergi­s-mo, pedi­mos ao paci­ente que leve sua mão à boca, este terá­ que pri­mei­ramen-te flexi­onar o cotovelo e, ao i­ni­ci­ar este movi­mento, automati­camente abduzi­-rá­ o braço, rodando-o externamente, afastando a mão da boca ao i­nvé­s de aproxi­má­-la. Isto acontece porque bí­ceps e deltói­de pertencem ao mesmo grupo si­né­rgi­co e são ati­vados si­mul-taneamente, i­mpedi­ndo a ação pri­nci­-pal. Aqui­ podemos observar o esforço que este paci­ente exerce para levar a mão à boca devi­do à competi­ção dos componentes si­né­rgi­cos.

• Com o braço aduzi­do e antebraço pronado, o paci­ente pode não senti­r di­fi­culdade em estender o cotovelo; ao abduzi­rmos passi­vamente o braço, será­ i­ncapaz de fazê-lo. O trí­ceps em seu movi­mento não pode ser ati­vado por estar “funci­onalmente uni­do” ao pei­toral mai­or e outros mú­sculos que compreendem a si­nergi­a extensora.

10. Ao mesmo tempo em que o paciente flexiona o cotovelo por

sinergia abduz o braço, afastando assim a mão da boca

11. Com o braço em abdução, o paciente não consegue realizar a extensão ativa do cotovelo

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Ai­nda com relação às si­nergi­as bá­si­cas temos que:• como nas si­nergi­as seus componentes são neurofi­si­ologi­camente

uni­dos em um ú­ni­co padrão de movi­mento, o paci­ente é­ i­ncapaz de rea-li­zar movi­mentos que exi­jam combi­nação de seus componentes;

• normalmente, a si­nergi­a flexora predomi­na na extremi­dade superi­-or e a extensora, na i­nferi­or;

• os componentes mai­s fortes da si­nergi­a flexora são, no membro supe-ri­or, a flexão do cotovelo e, no membro i­nferi­or, a flexão de quadri­l;

• os componentes mai­s fortes da si­nergi­a extensora são, no membro superi­or, a adução de ombro / extensão de cotovelo e, no membro i­nfe-ri­or, a adução de quadri­l / extensão de joelho;

• sob o domí­ni­o das si­nergi­as, torna-se i­mpossí­vel a contração mus-cular i­solada;

• torna-se óbvi­o que o teste muscular manual, que requer contração muscular i­solada, não pode ser apli­cado em paci­entes hemi­plé­gi­cos.

Atividade Reflexa Primitiva

Um segundo elemento comum no comportamento motor do hemi­-plé­gi­co é­ a i­nterferênci­a dos reflexos posturai­s, ora faci­li­tando ora i­ni­bi­n-do a reali­zação dos movi­mentos das si­nergi­as bá­si­cas.

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): Este reflexo é­ eli­ci­tado pela rotação cervi­cal e tem seu domí­ni­o no desenvolvi­mento normal do bebê até­ os quatro meses de i­dade. A rotação cervi­cal evoca aumento do tono

muscular e movi­mento de extensão dos segmentos homolaterai­s à rota-ção e flexão dos contralaterai­s.

No desenvolvi­mento normal, o té­rmi­no de seu domí­ni­o determi­na a passagem da fase assi­mé­tri­ca para a si­mé­tri­ca, na qual o bebê começa a explorar suas mãos na li­nha mé­di­a do corpo.

O paci­ente sob a i­nfluênci­a deste reflexo senti­rá­ mui­ta di­fi­culdade para reali­zar os movi­mentos da si­nergi­a flexora, tendo sua cabeça volta-da para o lado paré­ti­co, mas poderá­ reali­zá­-los com faci­li­dade ao rodar a cabeça para o lado contralateral, ou seja, as amostras tanto flexora como extensora do RTCA i­nfluenci­am a motri­ci­dade do lado hemi­plé­gi­co, ora faci­li­tando os movi­mentos ora di­fi­cultando a entrada destes, numa verdadei­ra ação competi­ti­va.

Aqui­ podemos observar a i­nfluênci­a marcante da amostra extensora do RTCA faci­li­tando a extensão do cotovelo atravé­s do gi­ro cervi­cal para o hemi­corpo afetado.

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS): Reflexo eli­ci­tado pela flexão e extensão cervi­cal. A flexão cervi­cal eli­ci­ta uma resposta flexora nos membros superi­ores e extensora nos membros i­nferi­ores; já­ a extensão cervi­cal eli­ci­ta uma resposta extensora dos membros superi­ores e flexora

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13. Com a cabeça voltada para o lado da extensão do cotovelo, o paciente consegue melhor perfor-mance no movimento, devido à influência da amostra extensora do RTCA.

dos membros i­nferi­ores.

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): Este reflexo é­ eli­ci­tado pela postura em decú­bi­to ventral ou dorsal. Em decú­bi­to dorsal (supi­no), há­ um con-si­derá­vel aumento do tono extensor das extremi­dades e, em decú­bi­to ventral (prono), aumento do tono flexor. Este aumento de tono muscu-lar pode ser sufi­ci­ente para faci­li­tar ou bloquear um determi­nado movi­-mento exi­gi­do ao paci­ente.

Desta forma, será­ mui­to mai­s fá­ci­l para o paci­ente reali­zar os movi­-mentos da si­nergi­a flexora em decú­bi­to ventral e os da extensora em decú­bi­to dorsal.

Reflexo Tônico Lombar: Este reflexo é­ bem menos conheci­do que os demai­s e é­ eli­ci­tado pelo movi­mento de rotação do tronco sobre a pé­lvi­s. A rotação do tronco à di­rei­ta, por exemplo, evoca uma resposta flexora do

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14. Reflexo Tônico Cervical Simétrico (melhor observado em caninos e felinos, porém influenciam o comportamento motor humano)

15. Reflexo Tônico Labiríntico

Tono muscular extensor aumentado Tono muscular flexor aumentado

membro superi­or di­rei­to e do membro i­nferi­or esquer-do e resposta extensora do membro superi­or esquerdo e membro i­nferi­or di­rei­to. Com a rotação do tronco à esquerda ocorre o i­nverso. É o si­nergi­smo observado no saque do têni­s e no arremesso de dardos.

Reflexo de Preensão: O estí­mulo para eli­ci­tar este refle-xo é­ uma suave pressão movendo-se em di­reção di­stal na palma da mão e dedos. A fase do “catar” consi­ste em fracas contrações reflexas dos flexores e adutores dos dedos. Se esta pressão for contí­nua sobre os ten-dões dos mú­sculos ati­vados, a contração será­ sustenta-da tanto quanto permanecer o estí­mulo, que é­ a fase do “agarrar”.

Reação Instintiva de Preensão: Ao contrá­ri­o do reflexo de preensão, esta reação é­ evocada pelo contato está­ti­co de um objeto na palma da mão, resultando em uma flexão em massa dos flexores dos dedos. O paci­en-te é­ i­ncapaz de soltar o objeto enquanto este esti­ver em contato com a palma da mão; entretanto, sem o estí­mulo, poderá­ abri­-la e fechá­-la voluntari­amente.

Reação de Souqués: A elevação do braço aci­ma da li­nha hori­zontal causa um reflexo tô­­ni­co de extensão dos dedos, ocasi­onando abertura i­nvolun-tá­ri­a da mão. Brunnstrom encontrou esta tendênci­a presente na mai­ori­a dos hemi­plé­gi­cos em vá­ri­os está­gi­os do pro-cesso de retorno neurológi­co.

Reflexo Tônico Lombar

17. Reação de Souqués: abertura

involutária da mão

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Reações Associadas: As reações associ­adas estão presentes na mai­or parte do comportamento motor do paci­ente hemi­plé­gi­co. Conforme defi­ni­ção de Ri­ddoch e Buzzard, as reações associ­adas são ati­vi­dades au-tomá­ti­cas que fi­xam ou alteram a postura de parte ou partes do corpo, quando uma outra parte está­ em ação, por efei­to voluntá­ri­o ou esti­mu-lação reflexa arti­fi­ci­al. Walshe di­z que li­berações de reações posturai­s não são dependentes de controle voluntá­ri­o. Como exemplo clá­ssi­co de reação associ­ada, temos a cri­ança que, ao i­ni­ci­ar recorte com tesoura, reali­za uma sé­ri­e de movi­mentos bucai­s concomi­tantes aos movi­mentos da mão (si­nci­nesi­as).

1 - Reações Associadas Heterolaterais: Para os membros superiores, sabe-mos que movi­mentos resi­sti­dos para a flexão no membro não afetado acarretam aumento do tono muscular flexor no membro paré­ti­co (com ou sem movi­mento), e o i­nverso acontece para movi­mentos resi­sti­dos em extensão, ou seja: flexão facilita flexão; exten­­são facilita exten­­são. Para os membros in­­feriores, sabemos que movi­mentos resi­sti­dos para a flexão no membro não afetado acarretam aumento do tono muscular extensor no lado paré­ti­co (com ou sem movi­mento), e o i­nverso acontece para movi­mentos resi­sti­dos em flexão, ou seja: flexão facilita exten­­são; exten­­são facilita flexão.

2 - Reações Associadas Homolaterais: Em relação ao lado comprometi­do, temos que os movi­mentos resi­sti­dos para flexão no membro superi­or acarretarão aumento do tono muscular flexor no membro i­nferi­or e vi­ce-versa; já­ movi­mentos resi­sti­dos para extensão no membro superi­or acarretarão aumento do tono extensor no membro i­nferi­or e vi­ce-versa, ou seja: flexão faci­li­ta flexão; extensão faci­li­ta extensão.

3 - Fenômeno de Raimiste: Este fenô­­meno é­ uma reação associ­ada pre-

sente nas pessoas normai­s e exacerbada nos hemi­plé­gi­cos. Na posi­ção sentada ou em decú­bi­to dorsal com joelhos flexi­onados, oferecer resi­s-tênci­a ao movi­mento de abdução do quadri­l não afetado ocasi­onará­ rea-

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ção por abdução no lado paré­ti­co. Ao resi­sti­rmos a adução, a resposta será­ em adução no lado paré­ti­co.

Fases de Recuperação Funcional

Observando o retorno neurológi­co após o AVC, Brunnstrom di­vi­di­u em sete as fases de recuperação funci­onal do paci­ente.

• Fase I: Flaci­dez i­medi­ata. Não há­ presença de ati­vi­dade reflexa ou voluntá­ri­a nas extremi­dades ati­ngi­das. Os reflexos tendi­nosos estão di­mi­-nuí­dos ou aboli­dos, e as reações associ­adas não podem ser eli­ci­tadas.

• Fase II: Iní­ci­o do apareci­mento da espasti­ci­dade. Reflexos tendi­no-sos estão vi­vos. Alguns componentes das si­nergi­as bá­si­cas começam a aparecer, mesmo que sob forma de reações associ­adas. Normalmente é­ a flexão do cotovelo e a extensão do joelho os pri­mei­ros componentes a reaparecerem. A espasti­ci­dade é­ percebi­da como leve resi­stênci­a ao esti­ramento passi­vo.

• Fase III: A espasti­ci­dade torna-se mai­s evi­dente, ati­ngi­ndo o seu grau má­xi­mo. Os reflexos tendi­nosos estão exaltados, e os movi­men-

Fenômeno de Raimiste

tos das si­nergi­as bá­si­cas são controlados voluntari­amente, mesmo que i­ncompletos, i­sto é­, sem todos os seus componentes.

• Fase IV: A espasti­ci­dade começa a perder sua i­ntensi­dade, e apare-cem os movi­mentos desvi­ados das si­nergi­as.

• Fase V: Espasti­ci­dade esboçada. As si­nergi­as perdem sua domi­nâ­n-ci­a sobre o comportamento motor e aparecem os movi­mentos combi­na-dos.

• Fase VI: Espasti­ci­dade prati­camente ausente e contração muscular i­solada pode ser efetuada.

• Fase VII: Restauração completa da função motora. Coordenação prati­camente normal.

Com relação ao retorno neurológi­co, devemos saber que:1 - O retorno pode estaci­onar em qualquer uma das fases, dependen-

do da extensão da lesão cerebral.2 - O processo de retorno obedece sempre à mesma seqüênci­a. Nenhuma

das fases é­ supri­mi­da. Em casos de leve comprometi­mento cerebral, as fases podem se passar tão rapi­damente que não são percebi­das.

3 - Nos casos de retorno neurológi­co total, algumas reações associ­adas e alguns movi­mentos si­né­rgi­cos podem ai­nda aparecer em si­tuações de estresse ou em atos como o de espi­rrar e espregui­çar-se.

4 - Os está­gi­os de retorno são aná­logos às mudanças na maturação do desenvolvi­mento normal e refletem um aumento de função (ou re-fun-ção) dos centros superi­ores do SNC.

Dependendo dos danos cerebrai­s após o AVC, o paci­ente pode ter seu ní­vel funci­onal estaci­onado em qualquer uma das fases descri­tas an-teri­ormente. Quanto mai­or o tempo de permanênci­a na fase flá­ci­da (fase I), pi­or será­ o prognósti­co de recuperação motora. Os paci­entes que ati­n-gem as fases IV e V entre sete e 15 di­as após o i­cto, provavelmente terão

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retorno total de suas funções motoras. A mai­ori­a, poré­m, estaci­ona na fase III e, com trei­namento i­ntensi­vo, chega a reali­zar alguns movi­men-tos da fase IV, embora não sejam os predomi­nantes.

Apesar da recuperação maci­ça dar-se no pri­mei­ro mês, espera-se retor-no funci­onal até­ sei­s meses de evolução do quadro; a parti­r de então, mui­to pouco é­ alcançado em termos de funci­onali­dade, e após um ano e mei­o pode-se falar em “quadro estaci­onado”.

Na clí­ni­ca, encontramos paci­entes nas di­versas fases de recuperação, desde aqueles que permaneceram i­ndefi­ni­damente na fase I até­ aqueles que ati­ngi­ram as fases V e VI; outros podem, ai­nda, ser funci­onalmente classi­fi­cados em fases i­ntermedi­á­ri­as, como por exemplo entre as fases II e III ou III e IV, predomi­nando sempre a fase anteri­or.

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companhando as fases de recuperação funci­onal dos paci­entes hemi­plé­gi­cos, Si­gne Brunnstrom, baseada nas teori­as de Tample Fay, parte do pri­ncí­pi­o de que, para a aqui­si­ção da motri­ci­dade voluntá­ri­a, é­ necessá­ri­o controle total sobre a movi­mentação pri­mi­ti­va, segui­ndo a representação de Jackson, segundo a qual os centros motores superi­ores só estarão atuantes desde que possam controlar, modi­fi­car e i­ntegrar os centros mé­di­os e i­nferi­ores.

Cada padrão pri­mi­ti­vo promove bases para um controle superi­or de padrões mai­s complexos; i­sto si­gni­fi­ca que se torna necessá­ri­o esti­mular a ação dos centros de controle automá­ti­co (mé­di­os e i­nferi­ores), procu-rando-se, gradati­vamente, dar cará­ter voluntá­ri­o à ati­vi­dade automá­ti­ca, sendo que, para tanto, a uti­li­zação de toda a i­nfluênci­a pri­mi­ti­va é­ evo-cada para a reali­zação dos pri­mei­ros movi­mentos. Analogi­camente falan-do, seri­a como reconstrui­r a “pi­râ­mi­de”, na altura dos centros mé­di­os, poi­s, sem a atuação destes, os centros superi­ores não podem ser ati­vados. Para tanto, as reações associ­adas e reflexos posturai­s são uti­li­zados i­sola-damente ou combi­nados para esti­mular o movi­mento, aumentando ou di­mi­nui­ndo a tensão em determi­nado grupo muscular.

Respei­tando-se a seqüênci­a do retorno neurológi­co, é­ necessá­ri­o esta-belecer o controle voluntá­ri­o sobre as si­nergi­as bá­si­cas. Ao i­ntroduzi­r-se um background de tensão nas si­nergi­as, mesmo que a ní­vel reflexo, soli­ci­-ta-se ao paci­ente a consci­enti­zação destes movi­mentos, i­mpondo efei­to voluntá­ri­o na esti­mulação reflexa.

A repeti­ção dos movi­mentos com medi­das faci­li­tatóri­as (uso da i­nflu-ênci­a pri­mi­ti­va) segui­da de repeti­ção sem faci­li­tação (reti­rar a i­nfluênci­a pri­mi­ti­va) i­mpli­ca em controle motor gradual pelo paci­ente sobre seu comportamento automá­ti­co.

Uma vez consegui­da a reali­zação dos movi­mentos si­né­rgi­cos volunta-

MÉTODO BRUNNSTROM

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ri­amente, é­ dada ênfase à combi­nação destes movi­mentos, di­mi­nui­ndo o uso da ati­vi­dade pri­mi­ti­va e favorecendo a aqui­si­ção de mai­or controle superi­or.

O domí­ni­o sobre o comportamento motor reflexo atravé­s da i­mposi­-ção voluntá­ri­a e faci­li­tações necessá­ri­as auxi­li­ará­ o paci­ente hemi­plé­gi­co no desenvolvi­mento de sua motri­ci­dade voluntá­ri­a.

É i­mportante ressaltar que este mé­todo de tratamento foi­ descri­to para paci­entes hemi­plé­gi­cos adultos, ou seja, aqueles que ti­veram um AVC após a maturação total do SNC.

Movimentos, Segmentos, Articulações

Neste manual, consi­deraremos a nomenclatura que segue.

Movimen­­tos

Ombro• Elevação e Depressão Escapular• Protração e Retração EscapularBraço • Abdução e Adução do Braço• Rotação Interna e Externa do Braço• Flexão / Extensão / Hi­perextensão do Braço• Elevação do BraçoCotovelo • Flexão e Extensão do Cotovelo (o cotovelo será­ chamado de Cú­bi­to quando for ofi­ci­ali­zada a nova nomenclatura)Antebraço • Pronação e Supi­nação do AntebraçoPunho • Flexão e Extensão do Punho• Li­nha Neutra e Hi­perextensão do Punho

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• Desvi­o Ulnar e Radi­al do PunhoMão • Flexão e Extensão dos Dedos• Hi­perextensão de Dedos• Adução e Abdução de DedosPolegar • Flexão / Extensão / Hi­perextensão da Metacarpo-Falangeana do Polegar • Flexão / Extensão / Hi­perextensão da Inter-Falangeana do

Polegar• Adução e Abdução do Polegar• Oponênci­a do Polegar

Tipos de Preensão

Segundo Napi­er, os movi­mentos de preensão podem ser consi­derados como preensi­s e não preensi­s.

Não preensis: Consi­stem naqueles em que não há­ uma verdadei­ra preensão e os objetos são puxados e empurrados sem mani­pula-ção.

Preensão de Força • preensão em gancho (não mani­pulati­va) • preensão palmar • preensão lá­tero-lateral • preensão ou pi­nça em chave

Preensis: Preensão de Preci­são • pi­nça em ramos retos (mani­pulati­va) • pi­nça polpa a polpa • pi­nça em três pontosA pi­nça em chave é­ uma preensão i­ntermedi­á­ri­a entre as mani­pula-

ti­vas e as não mani­pulati­vas. A pi­nça em três pontos é­ a preensão mai­s uti­li­zada pelo ser humano.

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Preensão em guancho

Pinça látero-lateral

Pinça polpa a polpa Pinça em três

pontos (tripé dinâmico)

Pinça lateral ou em chave

Pinça em ramos retos

Preensão palmar

Controle de tronco• Sentado• Em pé­

Movimentação Passiva(descrever tono muscular, altera-ções arti­culares, retrações mus-culares, dor, edema etc.)

Movimentação AtivaFunção em Massa• nenhum movi­mento voluntá­ri­o• si­nergi­as aparentes• si­nergi­as i­ni­ci­adas (a) si­nergi­a flexora • elevação escapular • retração escapular

• rotação externa do braço • abdução do braço • flexão do cotovelo • supi­nação do antebraço (b) si­nergi­a extensora • depressão escapular • protração escapular • rotação i­nterna do braço • adução do braço • pronação do antebraço

Movimentos Desviados• mão à boca • mão ao mesmo ombro• estender braço para a frente• prono-supi­nação• mão na regi­ão lombar

Movimentos Independentes• estender braço para o lado • elevação do braço aci­ma de 90 graus

Movimentação do Punho• nenhum movi­mento voluntá­ri­o• flexão / extensão• estabi­li­zação• hi­perextensão

Movimentos da Mão• nenhum movi­mento voluntá­ri­o• preensão semi­voluntá­ri­a• preensão em massa

Avaliação motora (sugestão)

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Avaliação Sensorial

Percepção sensóri­o-motora

É atravé­s da sensi­bi­li­dade que o corpo recebe i­nformações i­ndi­spen-sá­vei­s para a sua própri­a conservação e a da espé­ci­e. A sensi­bi­li­dade depende de um complexo si­stema que alertará­ o organi­smo quanto às caracterí­sti­cas do mei­o ambi­ente e suas vari­ações bem como às do pró-pri­o mei­o i­nterno.

Quando esta função está­ i­ntacta, permi­te ao organi­smo agi­r de forma harmoni­osa quanto à programação, reprogramação e execução das adap-tações necessá­ri­as, dependendo do estí­mulo desencadeador.

Em caso de uma lesão cerebral, poderá­ haver perda da di­scri­mi­nação sensori­al, e o reconheci­mento desta alteração é­ i­mportante no planeja-mento do programa de recuperação funci­onal.

Estes di­stú­rbi­os sensori­ai­s afetam di­retamente a função manual, tor-nando-a severamente prejudi­cada. Na clí­ni­ca, encontramos paci­entes que, apesar da recuperação motora se apresentar na fase VI, ou seja, boa motri­ci­dade voluntá­ri­a, demonstram ní­vel funci­onal prati­camente nulo, devi­do aos di­stú­rbi­os sensori­ai­s.

A mão que não sen­­te não tem função.

Procedimen­­tos

• Para avali­ar a percepção sensóri­o-motora é­ necessá­ri­o que o paci­en-te seja ori­entado quanto ao propósi­to e procedi­mentos a serem reali­za-dos nos testes que serão descri­tos.

• Ele dever estar confortá­vel, e a vi­são não pode ser uti­li­zada; para i­sto, podemos usar uma venda, a cai­xa tá­ti­l, ou si­mplesmente pedi­r o fechamen-to dos olhos, conforme a possi­bi­li­dade de colaboração do paci­ente.

• Após cada teste, desvendar o paci­ente ou pedi­r para que abra os olhos, poi­s pessoas com lesão corti­cal podem se tornar faci­lmente deso-ri­entadas se ti­verem a vi­são oclusa por mui­to tempo.

• Os estí­mulos devem ser dados em padrão i­mprevi­sí­vel para se ter cer-teza das repostas corretas. As partes não envolvi­das deverão ser testadas previ­amente para veri­fi­car a compreensão das di­retri­zes dos testes.

O que avaliar?

1 - Topognosia (reconheci­mento da locali­zação de um estí­mulo tá­ti­l) Com três fi­lamentos de nylon (grosso, mé­di­o e fi­no), tocar, nesta

seqüênci­a, as segui­ntes regi­ões:• polpa do polegar• polpa do i­ndi­cador• polpa do tercei­ro dedo• palma e dorso da mãoO paci­ente deverá­ locali­zar a fonte dos estí­mulos, apontando com a

mão não afetada ou descrevendo-a verbalmente. Para se ter certeza de estarmos exercendo a mesma pressão dos fi­lamentos sobre a pele, eles devem estar presos em um pequeno cabo de madei­ra, lá­pi­s ou caneta, e tocar o paci­ente até­ que se encurvem, reti­rando-os i­medi­atamente. Ideal seri­a ter em mãos o Aesthesiometer test, que pode ser adqui­ri­do em casas especi­ali­zadas ou i­mportadoras; mas, na ausênci­a deste, o procedi­mento descri­to anteri­ormente nos fornece dados bastante prá­ti­cos.

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Teste da Topognosia

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2 - Estereognosia (habi­li­dade de reconhecer um objeto tri­di­mensi­onal pelo tato)O fenô­­meno da estereognosi­a é­ i­medi­ato, e o reconheci­mento do

todo precede o das partes. Sua alteração denomi­na-se estereoagnosi­a ou astereognosi­a.

Apresentar sei­s objetos fami­li­ares ao paci­ente tai­s como: lá­pi­s, tesou-ra, chave de tamanho mé­di­o, pente, pi­ncel de pêlo chato, cai­xa de fósfo-ros vazi­a. Os objetos devem pri­mei­ramente ser reconheci­dos pela mão não afetada. Na i­mpossi­bi­li­dade de i­ndi­cação verbal, dupli­car os objetos para que possam ser apontados.

Na mai­ori­a dos casos, os paci­entes ai­nda não possuem a capaci­dade de mani­pulação; di­ante di­sto, o terapeuta coloca o objeto na sua mão e executa passi­vamente a mani­pulação pelo paci­ente.

A ausênci­a da estereognosi­a determi­na, certamente, prejuí­zo da fun-ção manual.

3 - Sensibilidade cinético-postural(sensi­bi­li­dade que permi­te reconhecer a posi­ção do membro no espa-

ço bem como a di­reção do movi­mento reali­zado)O paci­ente deverá­ reproduzi­r com o braço não afetado os movi­men-

tos que foram di­reci­onados passi­vamente pelo terapeuta no lado paré­ti­-co. Exemplo:

• Abdução / Adução do braço• Flexão / Extensão do cotovelo• Prono / Supi­nação do antebraço• Abertura / Fechamento da mão• Polegar Empalmado• Posi­ção de Apontar

4 - Dupla Estimulação Simultânea (demostra a i­natenção ou supressão sensori­al)Este fenô­­meno caracteri­za lesões no lóbulo pari­etal e somente se

apresenta quando partes de ambos os lados do corpo são esti­muladas ao

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mesmo tempo. A negli­gênci­a ocorre no lado comprometi­do; poré­m, ao se testar i­soladamente, não encontraremos alterações.

A presença deste fenô­­meno certamente i­mpli­cará­ em di­fi­culdade nas ati­vi­dades bi­manuai­s e bi­laterai­s.

Tocar si­multaneamente as segui­ntes partes com duas canetas ou doi­s lá­pi­s sem ponta:

• mão di­rei­ta / mão esquerda• mão di­rei­ta / ombro esquerdo• Antebraço esquerdo / ombro di­rei­to• mão esquerda / face di­rei­ta• ombro di­rei­to / ombro esquerdo

Os resultados da avali­ação sensori­al fornecerão ao terapeuta i­nforma-ções sobre o estado de percepção sensóri­o-motora em que o paci­ente se encontra, o que favorecerá­ um melhor planejamento e execução do pro-grama de reeducação funci­onal do membro superi­or.

Teste da Dupla Estimulação Simultânea

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este trabalho, procuro passar aos terapeutas uma seqüênci­a bá­si­ca de tratamento e ati­vi­dades que favorecerão a reeducação motora e funci­o-nal do membro superi­or. Importante ressaltar que a terapi­a deve acom-panhar as fases do retorno neurológi­co e mi­ni­mi­zar a entrada de fatores associ­ados que prejudi­quem a funci­onali­dade, tai­s como a espasti­ci­dade e problemas arti­culares.

O posi­ci­onamento correto dos segmentos e a sua mobi­li­zação são fundamentai­s para o sucesso da reeducação motora. Deste modo, fami­li­-ares deverão ser cobrados i­ncansavelmente pelo terapeuta quanto à sua execução. Normalmente, depara-se com o descaso da famí­li­a para estes procedi­mentos, porque não consegue entender sua i­mportâ­nci­a no pro-cesso de reabi­li­tação.

Procuro, ai­nda, sugeri­r o uso de equi­pamentos e materi­ai­s faci­lmente encontrados, evi­tando encarecer o tratamento, tendo em vi­sta a reali­da-de da reabi­li­tação em nosso paí­s.

No pri­mei­ro contato com o paci­ente e sua famí­li­a, o terapeuta deve expli­car-lhes, de forma si­mpli­fi­cada, o processo da recuperação motora e seu planejamento do programa a ser segui­do nesta etapa i­ni­ci­al de sei­s meses, sempre tomando o cui­dado de não dar falsas esperanças, mesmo porque não se sabe o que esperar do retorno neurológi­co.

O mé­di­co pode fornecer ao terapeuta i­nformações sobre a eti­ologi­a do AVC, á­reas acometi­das, extensão da lesão; mas nada di­sso será­ sufi­ci­-ente para determi­nar com preci­são o processo evoluti­vo.

REEDUCAÇÃO MOTORA

DO MEMBRO SUPERIOR

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Reeducação Motora do Membro Superior na Fase I

A fase I, como foi­ vi­sto, é­ a fase da flaci­dez do hemi­corpo compro-meti­do, quando o posi­ci­onamento correto dos segmentos assi­m como a movi­mentação passi­va e cui­dados gerai­s no lei­to devem ser observados para evi­tar ou mi­ni­mi­zar futuros problemas arti­culatóri­os e espá­sti­cos.

Um fator i­mportante no momento em que o paci­ente regressa ao lar são as vi­si­tas. Parentes, ami­gos e vi­zi­nhos normalmente aparecem, o que por um lado é­ posi­ti­vo ao paci­ente que se vê cercado de atenções e cari­-nho; no entanto, os comentá­ri­os que fazem e as hi­stóri­as que contam, na mai­ori­a das vezes mórbi­das, i­nfluenci­am de forma negati­va o paci­ente e fami­li­ares. Estes comentá­ri­os sempre falam de rei­nci­dênci­a do AVC e de morte de outros conheci­dos, acompanhados de uma sé­ri­e de conselhos e prescri­ções totalmente i­nadequados. Mui­tas vezes é­ preci­so ori­entar a famí­-li­a a restri­ngi­r as vi­si­tas, pri­nci­palmente nesta fase i­ni­ci­al.

Posicion­­amen­­to n­­o leito

• Membro Inferi­or em decú­bi­to dorsal: Como normalmente a si­ner-gi­a extensora predomi­na no membro i­nferi­or, uma pequena almofada deve ser colocada sob o joelho do paci­ente para manter alguma flexão deste e do quadri­l, quebrando-se o padrão extensor. As rotações tanto i­nterna como externa do quadri­l devem ser evi­tadas, procurando manter todo o segmento ali­nhado. Quanto ao tornozelo, tomar cui­dado com as roupas de cama para que não pressi­onem o pé­ em flexão plantar. O uso de almofadas e gotei­ras anti­-eqüi­no são medi­das que benefi­ci­arão o posi­ci­onamento do pé­.

• Membro Inferi­or em decú­bi­to lateral (sobre o lado não comprome-ti­do): Colocar uma almofada entre as pernas, evi­tando a rotação i­nterna e adução do quadri­l.

• Membro Superi­or em decú­bi­to dorsal: Colocar uma pequena almo-fada sob o ombro do paci­ente, evi­tando a retração escapular observada nesta fase de flaci­dez, protegendo, assi­m, esta arti­culação.

Acomoda-se todo o segmento sobre uma almofada, mantendo o bra-ço li­gei­ramente afastado do corpo, cotovelo prati­camente em extensão e antebraço supi­nado, alternando-se esta postura com uma almofada entre o braço e o tronco, cotovelo semi­flexi­onado e antebraço na li­nha mé­di­a. Esta ú­lti­ma é­ a posi­ção do “abraço”, que pode ser a mesma para decú­bi­to lateral (sobre o lado não comprometi­do). Quanto à mão, ora mantê-la aberta, ora sobre um rolo de fai­xa crepe (ou si­mi­lar) permi­ti­ndo semi­flexão dos dedos.

O posi­ci­onamento do membro superi­or exi­ge ai­nda que a mão per-maneça em posi­ção elevada, i­sto é­, aci­ma do ní­vel do coração, o que permi­te mai­or fluxo de sangue, evi­tando o edema de mão comumente encontrado nesta fase.

As posi­ções em decú­bi­to ventral e lateral sobre o membro compro-meti­do devem ser evi­tadas, a pri­mei­ra por causar grande desconforto ao paci­ente e a segunda porque, na ausênci­a de movi­mentos, pode provocar danos arti­culares e dor.

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Posturas adequadas em decúbito dorsal e lateral

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Mudanças de posições

• Mudança de decú­bi­to: Ao reali­zarmos as mudanças de decú­bi­to, o paci­ente deve ser ori­entado a sustentar o seu braço paré­ti­co, seguran-do-o pela mão ou punho durante a rotação do tronco e do quadri­l. A pri­ncí­pi­o, o terapeuta manté­m a perna paré­ti­ca flexi­onada e pede a colaboração do paci­ente nas manobras. Desta forma, estamos evi­tando esti­ramentos desnecessá­ri­os da arti­culação escapular umeral, ao mesmo tempo em que esti­mulamos a i­ndependênci­a no lei­to.

• Posi­ção sentada: Para sentar o paci­ente na cama, o pessoal da enfer-magem e fami­li­ares devem ser ori­entados a

não “puxar” o paci­ente pelo braço com-prometi­do, mas si­m reali­zar a flexão

do tronco, apoi­ando-o pelas costas ou nuca, ao mesmo tempo em

que o traz pelo lado afetado.

29. Paciente com hemiplegia esquerda auxiliando na rotação do tronco

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• Transferênci­a para cadei­ra de rodas: Sentar o paci­ente na cama com as pernas para fora e pé­s alcançando o chão. Na falta do controle do tronco, não dei­xá­-lo sem apoi­o. A cadei­ra de rodas deverá­ estar no lado afetado. Pedi­r que abrace a nuca do terapeuta enquanto este o eleva à posi­ção em pé­ sobre o membro i­nferi­or não afetado; com um gi­ro senta o paci­ente na cadei­ra.

31. Transferência da cama para cadeira de rodas

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• Locomoção em pé­: Quando o paci­en-te tem algum controle de tronco e conse-gue suporte em pé­ no lado não compro-meti­do, mas não troca passos com o outro lado, para pequenas cami­nhadas no lar podemos ori­entar a colocação de uma ti­ra de pano fi­rme (bri­m, por exemplo) sob o pé­ do paci­ente, que será­ puxada para a frente, forçando passi­vamente o passo. Este procedi­mento evi­tará­ “carregá­-lo”.

Estes pequenos truques faci­li­tam em mui­to a vi­da dos fami­li­ares nesta pri­mei­ra etapa da hemi­plegi­a, faci­li­tando as transfe-rênci­as e hi­gi­ene do paci­ente.

Exercícios n­­o leito

• Movimentação passiva: esta deve ser reali­zada sempre lentamente, abrangendo todas as arti­culações em sua ampli­tude normal e, pri­nci­-palmente, na di­reção dos movi­mentos das si­nergi­as bá­si­cas de flexão e extensão. A mani­pulação deve contar com a atenção do paci­ente, favore-cendo o senti­do de posi­ção no espaço (sensi­bi­li­dade ci­né­ti­co-postural) e esquema corporal.

Na presença de dor, nunca devemos ultrapassar seu li­mi­te.

• Movimentação autopassiva: assi­m que o paci­ente apresentar condi­-ções, deve ser ori­entado quanto à automovi­mentação, exercí­ci­o esse de extrema i­mportâ­nci­a, poi­s o hemi­plé­gi­co é­ i­ndependente para a sua

32. Auxílio inicial na locomoção

em pé

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reali­zação, auxi­li­ando mui­to na manutenção da i­ntegri­dade arti­cular e muscular.

O grupo completo de exercí­ci­os deve ser reali­zado pelo menos duas vezes por di­a, lentamente, obedecendo a seqüênci­a de proxi­mal para di­stal e em nú­mero que vai­ depender da tolerâ­nci­a e capaci­dade do paci­-ente, não alé­m de dez movi­mentos para cada arti­culação.

33. Flexão a 90o de flexão de braço

35. Flexo / Extensão do cotovelo

34. Rotação interna e externa do braço

Prono / Supinação do antebraço

Hiperextensão do punho

Movimento de “embalar”

Elevação total do segmento

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• Automassageamento: o paci­ente é­ ori­entado a tocar seu membro superi­or comprometi­do atravé­s de suave massageamento, desli­zando sua mão não afetada ao longo de todo o segmento, vi­sando consci­enti­zação para mi­ni­mi­zar possí­vei­s di­stú­rbi­os do esquema corporal. O mesmo pode ser reali­zado com os membros i­nferi­ores, fazendo desli­zar a perna não afetada sobre a outra.

• Ponte: o exercí­ci­o da Ponte, mesmo que o lado comprometi­do não parti­ci­pe i­ni­ci­almente, é­ i­mportante para ali­vi­ar a pressão sobre as sali­ên-ci­as ósseas, evi­tando escaras, alé­m de faci­li­tar a colocação da comadre e a troca de roupas. O membro i­nferi­or paré­ti­co deve estar pré­-posi­ci­onado e manti­do em flexão, enquanto o contralateral reali­za a elevação do qua-dri­l. Pouco a pouco, o paci­ente vai­ percebendo que seu lado afetado não está­ totalmente passi­vo, i­ni­ci­ando alguma parti­ci­pação nesta ati­vi­dade. Neste momento, vai­-se reti­rando gradati­vamente o apoi­o.

36. Paciente realizando a “Ponte”

• Tronco: o controle de tronco normal-mente é­ estabeleci­do após o AVC; poré­m, mui­tos paci­entes apresentam o fenô­­me-no de i­ncli­nação, que é­ uma tendênci­a do tronco de i­ncli­nar-se para o lado hemi­plé­gi­co, podendo levar à queda.

Com o paci­ente sentado, devemos esti­-mular melhor controle de tronco atravé­s de respostas provocadas de equi­lí­bri­o, ou seja, com pequenos empurrões laterai­s para que o ali­nhamento se res-tabeleça, voltando à posi­ção i­ni­ci­al.

Pri­mei­ramente asseguramo-nos da compreensão e colaboração do paci­ente, evi­tando, assi­m, o medo de cai­r, que gera tensão e prejudi­ca o exercí­ci­o.

Na mesma posi­ção anteri­or, o paci­ente dá­ suporte ao membro afetado, sustentando-o pelo coto-velo; i­ncli­namos seu tronco para a frente: o paci­ente deve retornar ao ali­nhamento.

Restabelecer prontamente o con-trole de tronco é­ fundamental para a reeducação do membro superi­or.

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37. Fenômeno da inclinação do tronco

38. Estimulando o con-trole do tronco

Reeducação Motora do Membro Superior na Fase II

Esta é­ a fase do i­ní­ci­o da espasti­ci­dade e dos pri­mei­ros movi­mentos si­né­rgi­cos, embora ai­nda sob forma de reações associ­adas.

Para melhores resultados motores, a esti­mulação sensori­al é­ de extre-ma i­mportâ­nci­a quando apli­cada sobre a musculatura a ser ati­vada. O tapping é­ uti­li­zado com este propósi­to ao longo de todo o tratamento e, nesta fase, serve para a preparação, ou seja, alertar os grupos muscula-res que deverão entrar em ação, sendo apli­cado sempre previ­amente ao movi­mento desejado.

✔ Tapping de pressão: A fri­cção vi­gorosa ou repeti­dos tapas (percus-são) sobre a musculatura acarreta aumento do tono muscular e serve na manutenção da postura adqui­ri­da.

✔ Tapping de di­reção: A fri­cção superfi­ci­al rá­pi­da e repeti­da em um ú­ni­co senti­do (senti­do da contração muscular) favorece o i­ní­ci­o da con-tração muscular.

Dimin­­uição da depressão escapular

Normalmente, o que se observa no hemi­plé­gi­co ao ní­vel da ci­ntura

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39 e 40. Seqüência do exercício para controle do tronco

escapular é­ a depressão da escá­pula, ocasi­onada pela ação da gravi­dade associ­ada à fraqueza dos mú­sculos de sustentação.

A pri­ncí­pi­o, o paci­ente é­ i­ncapaz de elevar de forma voluntá­ri­a a escá­pula do lado afetado, e i­ni­ci­a-se este trei­no por i­ntermé­di­o de uma reação associ­ada heterolateral:

• reali­zar tapping de di­reção sobre o trapé­zi­o;• pedi­r para que o paci­ente eleve a escá­pula do lado não afetado;• terapeuta resi­ste ao movi­mento, empurrando-a para bai­xo, dando a

ordem para que não dei­xe o ombro abai­xar;• com esta manobra, a escá­pula do lado afetado se elevará­ automati­-

camente por reação associ­ada;• reali­zar tapping de pressão sobre o trapé­zi­o, pedi­ndo ao paci­ente

para que mantenha a posi­ção ati­ngi­da.

A parti­r do momento em que o paci­ente consegui­r elevar ati­vamente a ci­ntura escapular, prati­car resi­stênci­a para fortalecer o movi­mento. A ele-vação ati­va da escá­pula leva outros componentes flexores a entrarem em ação, o que tende a di­mi­nui­r a tensão do pei­toral mai­or, presente na mai­o-ri­a dos casos, prejudi­cando a função do membro superi­or como um todo.

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41. Diminuindo a depressão escapular

Ao trabalhar-se a musculatura ao ní­vel do ombro, estaremos també­m evi­tando a ocorrênci­a da subluxação escá­pulo-umeral, condi­ção em que a cabeça do ú­mero se afasta da cavi­dade glenói­de, chegando, em casos extremos, a ocasi­onar lesão do plexo braqui­al por contí­nuo esti­ramen-to.

Estimulação da sin­­ergia flexora

Como foi­ vi­sto, o pri­mei­ro componente da si­nergi­a flexora que reaparece é­ a flexão do cotovelo, e deve ser també­m o pri­mei­ro a ser esti­mulado.

O terapeuta reali­za um “braço de ferro” com o lado não afetado do paci­ente, eli­ci­tando, desta forma, uma reação associ­ada heterolateral de flexão do cotovelo no membro comprometi­do. Este pri­mei­ro movi­men-to geralmente causa surpresa ao paci­ente, porque é­ reali­zado automati­-camente, i­nconsci­entemente, e pode acarretar grandes expectati­vas de recuperação que devem ser cui­dadosamente trabalhadas para não pro-porci­onar falsas esperanças.

Uma vez consegui­da a flexão do cotovelo, dá­-se a ordem - mantenha! -, procurando dar cará­ter voluntá­ri­o ao movi­mento que foi­ puramente automá­ti­co.

No pri­ncí­pi­o, há­ di­fi­culdade na manutenção desta postura, e a amos-

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42. Afastamento da cabeça do úmero da cavidade glenóide

tra flexora do RTCA deve ser uti­li­zada, pedi­ndo-se ao paci­ente para que reali­ze o gi­ro cervi­cal para o lado não afetado, favorecendo a ação do bí­ceps. Em mui­tos casos, o terapeuta nem chega a pedi­r o gi­ro cervi­-cal, poi­s o paci­ente já­ o reali­za i­nvoluntari­amente pelo esforço que está­ sendo empregado.

A voz de comando do terapeuta deve ser fi­rme, buscando mai­or cola-boração por parte do paci­ente. Após cada movi­mento efetuado, segue-se com manobras de normali­zação de tono, poi­s o que se pretende é­ esti­-mular a ação muscular e não a espasti­ci­dade. Esta conduta é­ vá­li­da para todos os exercí­ci­os que serão sugeri­dos neste manual.

A amostra flexora do RTCA pode ser uti­li­zada para manter a postura adqui­ri­da, voltando a cabeça para o lado contralateral à flexão.

Conforme o paci­ente vai­ adqui­ri­ndo mai­or controle voluntá­ri­o sobre a flexão do cotovelo, reti­ra-se, gradati­vamente, o uso da reação associ­ada (braço de ferro), embora por algum tempo a amostra flexora do RTCA seja permi­ti­da.

O tapping de di­reção é­ reali­zado previ­amente à contração muscular sobre a massa do bí­ceps. Normalmente, o tapping de pressão não é­ uti­-li­zado nesta manobra para não aumentar o tono flexor que predomi­na

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43. Braço de ferro desencadeando uma reação associada heterolateral, ocasionando a flexão involuntária do cotovelo

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na extremi­dade superi­or; nos casos em que a flaci­dez domi­nar o quadro motor, o tapping de pressão pode ser uti­li­zado com i­ntensi­dade.

Com o antebraço supi­nado, obté­m-se mai­or potênci­a do grupo flexor do cotovelo, poi­s o bí­ceps é­ componente també­m do grupo supi­nador.

A abdução do braço també­m pode ser eli­ci­tada a parti­r da reação asso-ci­ada contralateral com abdução resi­sti­da do braço oposto. Resi­stênci­a é­ ofereci­da ao movi­mento, conforme este se reali­za de forma voluntá­ri­a, fortalecendo o deltói­de para contrabalançar a ação do pei­toral mai­or, forte adutor da si­nergi­a extensora, responsá­vel em parte pela postura padrão do hemi­plé­gi­co.

A si­nergi­a flexora normalmente é­ reali­zada com a pronação do ante-braço, devi­do à forte atuação espá­sti­ca dos pronadores redondo e qua-drado. Di­fi­ci­lmente em presença de espasti­ci­dade consegue-se supi­nação completa; poré­m, manter o antebraço na li­nha mé­di­a já­ é­ de grande ajuda na funci­onali­dade do membro superi­or paré­ti­co.

A supi­nação, como nos exemplos anteri­ores, també­m pode ser aci­ona-da por reação associ­ada contralateral ou reforçada pelo própri­o si­nergi­s-mo flexor do qual é­ componente.

Estimulação da sin­­ergia exten­­sora

A adução do braço paré­ti­co é­ o movi­mento mai­s forte da si­nergi­a extensora e não necessi­ta de mai­or atenção por parte do terapeuta, a não ser para i­ni­ci­ar o movi­mento de extensão do cotovelo.

44. Abdução do braço

por Reação Associada

Com o braço aduzi­do, o terapeuta resi­ste a extensão do cotovelo não afeta-do, eli­ci­tando uma reação associ­ada de extensão do cotovelo paré­ti­co.

Cabe di­zer que este movi­mento não se dá­ de forma tão ní­ti­da como o de flexão do cotovelo, lembrando mai­s uma vez que a si­nergi­a extensora não é­ a predomi­nante no membro superi­or.

Nesta manobra, a ação da amostra extensora do RTCA també­m pode ser uti­li­zada com o propósi­to de aumentar o tono do trí­ceps, favorecen-do o movi­mento. Resi­stênci­a é­ apli­cada quando o movi­mento é­ reali­za-do voluntari­amente.

Reflexo tôn­­ico labirín­­tico e sua ação n­­as sin­­ergias

A si­nergi­a extensora é­ melhor reali­zada com o paci­ente em decú­bi­to dorsal, favoreci­da pelo aumento do tono extensor que esta postura pro-move; da mesma manei­ra, a si­nergi­a flexora é­ benefi­ci­ada na posi­ção em decú­bi­to ventral.

Reflexo tôn­­ico lombar e sua ação n­­as sin­­ergias

Alé­m das amostras flexora e extensora do RTCA, podemos associ­ar a rotação do tronco para o lado homolateral, favorecendo o si­nergi­smo fle-xor, e contralateral, para o si­nergi­smo extensor. Este reflexo é­ uti­li­zado

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45. Extensão do cotovelo por Reação Associada

quando o paci­ente encontra grande di­fi­culda-de na reali­zação de determi­nado movi­mento, seja este flexor ou extensor, na tentati­va de i­ni­ci­ar algum movi­mento si­né­rgi­co.

É i­mportante ressaltar que, ao exi­gi­rmos esforço por parte do paci­-ente na reali­zação dos exercí­ci­os, tal como no fortaleci­mento atravé­s de resi­stênci­a, não devemos nos esquecer de que as reações associ­adas e reflexos tô­­ni­cos são globai­s, ou seja, abrangem o corpo como um todo e, assi­m, i­nfluenci­am també­m o tono do membro i­nferi­or comprometi­do, que sofre alterações. Sabemos que a si­nergi­a extensora com espasti­ci­dade em extensão predomi­na na extremi­dade i­nferi­or e a flexora, na superi­or. A atenção do terapeuta está­ justamente em quebrar o padrão flexor do membro superi­or, o que, por reação associ­ada homolateral (como foi­ vi­sto no comportamento motor do hemi­plé­gi­co), acarretará­ aumento do tono extensor no membro i­nferi­or e conseqüente aumento da espasti­ci­-dade.

Isto quer di­zer que ao, reeducarmos funci­onalmente o membro supe-ri­or, poderemos estar prejudi­cando a reeducação do i­nferi­or. Fi­ca claro que atenção especi­al a todo o hemi­corpo comprometi­do se faz necessá­-ri­a, e a reabi­li­tação deve ser global e concomi­tante, assi­m como o conhe-ci­mento do terapeuta deve abranger a hemi­plegi­a de forma a não di­vi­di­r

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46. ReflexoTônico Lombar (também obervado nos movimentos da dança Twist)

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o ser humano hemi­plé­gi­co em membro superi­or e i­nferi­or. A fi­si­oterapi­a e a terapi­a ocupaci­onal preci­sam trabalhar harmoni­osamente, sem di­vi­-di­r o paci­ente em terri­tóri­os; assi­m, não exi­sti­rá­ di­vi­são de campo de trabalho, mas si­m á­reas de mai­or enfoque.

Estimulan­­do ambas as sin­­ergias ao mesmo tempo:Lixa un­­iman­­ual e lixa biman­­ual

Lixa unimanual: Uti­li­zada em di­versos di­agnósti­cos com os mai­s vari­ados propósi­tos, a li­xa uni­manual tem, nesta fase do tratamento, a função de proporci­onar os movi­mentos dos componentes mai­s fortes de ambas as si­nergi­as. A pri­ncí­pi­o, coloca-se feltro em sua base para di­mi­nui­r o atri­to sobre a mesa, fazendo-a desli­zar com mai­or faci­li­da-de. A mão do paci­ente deve ser fi­xada no suporte da li­xa com fai­xa crepe, uma vez que o movi­mento de preensão é­ i­nexi­stente (a desem-penadei­ra de pedrei­ro é­ um bom substi­tuto da li­xa uni­manual e é­ faci­lmente encontrada em qualquer casa de materi­ai­s para construção). O terapeuta sustenta o braço do paci­ente pelo cotovelo, eli­mi­nando, assi­m, a força da gravi­dade, pedi­ndo que reali­ze os movi­mentos de empurrar e puxar na di­reção das si­nergi­as bá­si­cas. Um pequeno auxí­-li­o passi­vo pode ser dado aos movi­mentos. Aos poucos, o terapeuta reti­ra a sustentação para que os movi­mentos sejam reali­zados com

47. Utilização da “Lixa unimanual”

ação da gravi­dade. O movi­mento de puxar é­ sempre mai­s fá­ci­l pela própri­a domi­nâ­nci­a do grupo flexor sobre o extensor, e o tapping de pressão sobre a massa muscular do trí­ceps favorece a sua contração e o empurrar. Favorecendo, ai­nda, a si­nergi­a extensora, o movi­mento de empurrar deve cruzar a li­nha mé­di­a do tronco, onde a ação do pei­toral mai­or faci­li­tará­ a extensão do cotovelo. Mai­s uma vez, os movi­mentos cervi­cai­s (RTCA) podem ser uti­li­zados nos movi­mentos mai­s di­fí­cei­s.

Lixa bimanual: Da mesma forma que na li­xa uni­manual, coloca-se feltro em sua base para di­mi­nui­r o atri­to e fi­xa-se a mão do paci­ente com fai­xa crepe (ou si­mi­lar) no cabo lateral da li­xa. Pede-se que reali­ze com o lado não afetado os movi­mentos de empurrar e puxar, enquanto o terapeuta auxi­li­a o membro paré­ti­co na sua execução. Aos poucos, o própri­o paci­ente vai­ percebendo que seu braço não acompanha os movi­mentos totalmente passi­vo, já­ i­ni­ci­ando algum esforço voluntá­ri­o, auxi­li­ado pelas reações associ­adas heterolaterai­s de flexão e extensão pro-vocadas pela ati­vi­dade do lado contralateral. Ao reali­zar este exercí­ci­o i­ndependentemente, percebe-se que a li­xa desli­za não ali­nhada, devi­do à di­fi­culdade do membro paré­ti­co de acompanhar o movi­mento de empurrar. Com a evolução, o paci­ente deverá­ reali­zar estes movi­mentos uti­li­zando-se mai­s do lado afetado. Tapping de di­reção e de pressão sobre a massa extensora do cotovelo apresenta resultados posi­ti­vos. Para mai­or resi­stênci­a ao exercí­ci­o, acrescentar peso dentro da cai­xa da li­xa, i­ni­ci­an-do com mei­o qui­lo até­ ati­ngi­r o má­xi­mo de doi­s qui­los.

Os movi­mentos do tronco usualmente acompanham a mai­ori­a dos movi­mentos das extremi­dades e contri­buem nas tarefas. Esta movi­menta-ção pode ser em flexão e extensão, i­ncli­nação lateral, rotação ou a combi­-nação destas. Esta movi­mentação não somente é­ tolerada pelo terapeuta como deve ser i­ncenti­vada.

No momento em que os braços do paci­ente se estendem no empurrar, o tronco i­ncli­na-se para a frente, retornando à posi­ção i­ni­ci­al ao puxar a li­xa. No exercí­ci­o com a li­xa uni­manual, é­ a rotação do tronco que deve acompanhar os movi­mentos, que contará­ com a ação do reflexo tô­­ni­co lombar auxi­li­ando na extensão do cotovelo. Em pessoas normai­s como

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nos hemi­plé­gi­cos, membros e tronco atuam com função faci­li­tatóri­a em sua i­nteração dos movi­mentos.

Ao exi­gi­r esforço do paci­ente na reali­zação dos exercí­ci­os, não deve-mos nos esquecer de que os reflexos tô­­ni­cos e as reações associ­adas são globai­s, abrangendo todo o corpo, e, assi­m, o membro i­nferi­or paré­ti­-co també­m sofre alterações de tono muscular. Sabemos que a si­nergi­a extensora e a espasti­ci­dade em extensão predomi­nam na extremi­dade i­nferi­or e a flexora, na superi­or. A atenção do terapeuta está­ justamente voltada em quebrar o padrão flexor do membro superi­or, fortalecendo o si­nergi­smo extensor, o que, por reação associ­ada homolateral, acarre-tará­ aumento de tono extensor do membro i­nferi­or com conseqüente aumento de espasti­ci­dade. A desatenção quanto ao membro i­nferi­or pode prejudi­car todo o trabalho fi­si­oterapêuti­co, i­nterferi­ndo na reedu-cação motora e trei­no de marcha. Para i­sto, os programas de reeducação muscular devem sempre estar em concordâ­nci­a para que não se prejudi­-quem mutuamente, e os terapeutas, em comuni­cação constante.

48. Utilização da “Lixa bimanual”

30 cm

6 cm

18 cm

4 cm

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Normalização de ton­­o muscular

Os mú­sculos são sensí­vei­s à pressão e ao esti­ramento; seus órgãos de sensi­bi­li­dade são os fusos neuromusculares e os corpú­sculos de Golgi­. O fuso neuromuscular é­ esti­mulado atravé­s do alongamento ou pela pró-pri­a ati­vi­dade do mú­sculo. Uma fi­bra de bai­xo cali­bre chamada gama é­ responsá­vel pela i­nervação do fuso neuromuscular. Esta fi­bra tem sua ori­-gem na medula com conexões na “formação reti­cular”, justamente onde se estabelecem as funções do controle, regulação e vi­gi­lâ­nci­a muscular, o que se denomi­na Si­stema Gama. Quando este si­stema está­ exci­tado pela ausênci­a do controle corti­cal superi­or, ocorre a espasti­ci­dade, també­m chamada de espasti­ci­dade gama. Ao esti­rar um mú­sculo espá­sti­co, esti­-mulam-se as fi­bras em espi­ral presentes no fuso neuromuscular, e estas, mui­to sensí­vei­s ao esti­ramento, produzem o reflexo mi­otá­ti­co (ou de esti­ramento), que consi­ste na resposta de contração deste mú­sculo.

Os corpú­sculos de Golgi­, que estão si­tuados nas proxi­mi­dades da i­nserção muscular (tendões), por sua vez, são sensí­vei­s à tração do mú­scu-lo e funci­onam como defesa, i­ni­bi­ndo a ação do mú­sculo esti­rado, exci­-tando seu antagoni­sta. Esta ati­vação dos corpú­sculos de Golgi­ produz o “reflexo mi­otá­ti­co i­nverti­do”.

O reflexo mi­otá­ti­co segui­do do reflexo mi­otá­ti­co i­nverti­do é­ o que se chama de “si­nal de cani­vete” observado na presença da espasti­ci­dade, quando se percebe, ao pri­ncí­pi­o do esti­ramento brusco, uma forte resi­s-tênci­a muscular segui­da de repenti­no relaxamento.

Sabe-se que, na clí­ni­ca, a si­mples normali­zação de tono muscular, sem reeducação motora i­medi­ata, perde a sua fi­nali­dade. O que se procura é­ um mei­o de consegui­r mai­or tempo de relaxamento muscular (normali­za-ção de tono), para que se possa trabalhar com a musculatura antagoni­sta, estabelecendo-se, assi­m, melhor equi­lí­bri­o muscular, o que favorece mai­or funci­onali­dade do membro. As manobras de normali­zação de tono nas tera-pi­as produzem relaxamento i­medi­ato, poré­m não de longa duração, e este tempo é­ preci­oso ao terapeuta para a reeducação muscular.

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Manobras comuns de relaxamento em terapia

1 - Mobi­li­zação arti­cular auxi­li­ada por contra-estí­mulos peri­fé­ri­cos: O terapeuta i­ni­ci­a esta manobra forçando o punho em flexão, com os dedos hi­perestendi­dos e polegar abduzi­do, e lentamente vai­ di­reci­onado o punho para extensão até­ alcançar hi­perextensão má­xi­ma, segui­ndo com a supi­nação do antebraço e extensão do cotovelo e abdução do braço. Mantendo fi­rmemente esta posi­ção fi­nal, obté­m-se relaxamento. Prontamente se efetua reeducação muscular.

2 - Manobra do dedo-chave: Normalmente encontramos como Dedo-Chave o i­ndi­cador ou dedo mé­di­o. O terapeuta deve reali­zar hi­perexten-são ao ní­vel da metacarpo-falangeana deste dedo, que é­ respondi­da com relaxamento i­medi­ato da mão e punho, encontrando, às vezes, relaxa-mento de todo o segmento.

3 - Transferênci­a de peso: Paci­ente sentado com a mão espalmada sobre uma superfí­ci­e, punho hi­perestendi­do, cotovelo em extensão (se necessá­ri­o, o terapeuta auxi­li­a no bloquei­o do cotovelo). Pede-se que o paci­ente apoi­e o corpo sobre o braço por um ou doi­s mi­nutos. Esta manobra pode ser reali­zada em pé­ sobre uma mesa ou sentado com um banco colocado lateralmente. A transferênci­a de peso oferece bons resul-tados de “tempo” de relaxamento muscular.

49. Auxílio na transferêmcia de peso

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4 - Resfri­amento locali­zado: Bandagens geladas ou gelo recoberto com pano promove relaxamento da musculatura espá­sti­ca, desde que manti­-dos por alguns mi­nutos. Exi­stem restri­ções quanto à i­mersão de toda a extremi­dade em á­gua gelada, pri­mei­ramente por ser extremamente desagradá­vel e també­m porque há­ consi­derá­vel aumento dos bati­mentos cardí­acos, resultantes do sú­bi­to resfri­amento de uma grande á­rea. Esta té­cni­ca não deve ser reali­zada sem atenção mé­di­ca.

5 - Órtese para o membro superi­or: Quando o si­mples posi­ci­onamen-to da mão, como foi­ descri­to anteri­ormente, não é­ sufi­ci­ente para promo-ver a normali­zação de tono muscular e a espasti­ci­dade se desenvolve de forma i­ntensa, podemos i­ndi­car ou confecci­onar uma órtese para posi­-ci­onar adequadamente mão e punho, com resultados posi­ti­vos. O tempo de permanênci­a da órtese não é­ i­ntegral, mas i­ntercalado com perí­odos de descanso, automani­pulação ou terapi­a, poi­s ao reti­rá­-la encontramos um estado de relaxamento i­deal.

Molde

Molde

50. Órtese de Posicionamento Dorsal em plástico termo-moldável. Este modelo não se encontra à venda pré-moldado, sendo necessário ser confeccionado pelo terapeuta

51. Órtese de Posicionamento Ventral em plástico termo-moldável. Pode ser adquirida pré-moldado nas casas orto-pédicas ou confeccionada pelo terapeuta

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Reforçan­­do movimen­­tos ativos adquiridos

Paci­ente sentado com o membro paré­ti­co ao longo do corpo:a) levar a mão até­ a altura do quadri­lb) levar a mão ao abdomec) levar a mão ao joelho opostod) levar a mão à regi­ão do pei­toe) levar a mão à bocaf) levar a mão ao ombro opostoComo medi­das faci­li­tatóri­as para esta seqüênci­a, devemos observar

com atenção a i­nterferênci­a de reflexo sobre reflexo, como o Reflexo Tô­­ni­co Lombar e o RTCA. Ao levar a mão ao pei­to, por exemplo, a rotação do tronco para o mesmo lado favorecerá­ a flexão do cotovelo (Reflexo Tô­­ni­co Lombar); poré­m, se a cabeça esti­ver voltada para o mesmo lado, encontraremos a ação competi­dora da amostra extensora do RTCA, di­fi­cultando a flexão do cotovelo. A faci­li­tação completa para este exercí­ci­o consi­ste em rotação do tronco para o mesmo lado e rotação cervi­cal para o lado oposto. Deve-se lembrar, mai­s uma vez, que a faci­li­tação deve ser reti­rada gradati­vamente, conforme a evolução do controle motor do paci­ente, e os movi­mentos devem ser repeti­dos sem faci­li­tação.

Reeducação Motora do Membro Superior na Fase III

Esta é­ a fase em que os movi­mentos si­né­rgi­cos são reali­zados volun-tari­amente e a espasti­ci­dade está­ em seu grau má­xi­mo. O objeti­vo nesta fase é­ trabalhar no senti­do de esti­mular movi­mentos desvi­ados das si­ner-gi­as bá­si­cas, i­ni­ci­ando a i­ndependênci­a da função muscular.

In­­ician­­do movimen­­tos desviados

Dissociação entre bíceps e deltóide (paci­ente sentado com membro ao

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longo do corpo):• levar a mão ao mesmo ombro, mantendo o braço junto ao tronco,

ou seja, flexão de cotovelo sem que haja abdução do braço. O terapeuta auxi­li­a nesta manobra mantendo a adução do braço, pedi­ndo para que o paci­ente reali­ze adução contralateral apertando uma almofada coloca-da na axi­la. A faci­li­tação está­ na reação associ­ada heterolateral (adução faci­li­tando a adução);

• levar a mão à boca e ao ombro oposto uti­li­zando-se da faci­li­tação anteri­or.

Dissociação entre o tríceps e peitoral maior (paci­ente sentado, braço abdu-zi­do, cotovelo fleti­do e sustentado pelo terapeuta):

• pedi­r para que o paci­ente estenda o cotovelo para o lado. Reali­zar tapping de pressão sobre a massa muscular do trí­ceps favorecendo a sua contração e uti­li­zar a amostra extensora do RTCA para aumento de tono;

• dar resi­stênci­a ao movi­mento conforme ganho de controle motor pelo paci­ente e gradati­vamente reti­rar a sustentação do membro e a faci­li­tação do RTCA.

52. Dissociação das sinergias

Nos casos em que o paci­ente encontrar mui­ta di­fi­culdade em i­ni­ci­ar o movi­mento de extensão do cotovelo com o braço abduzi­do, o terapeu-ta deve manter, a pri­ncí­pi­o, o membro em posi­ção i­ntermedi­á­ri­a entre flexão e abdução do braço e, conforme a resposta extensora do trí­ceps se der de forma mai­s fá­ci­l, levar o braço pouco a pouco até­ a abdução total.

Esta seqüênci­a di­ssoci­ati­va é­ mui­to di­fí­ci­l e exi­ge mui­to esforço por parte do paci­ente. A normali­zação de tono deve ser empregada constan-temente.

O terapeuta deve dar, no i­ní­ci­o, auxí­li­o assi­sti­do aos movi­mentos a serem reali­zados, como que i­nformando ao SNC os novos padrões de movi­mento a serem adqui­ri­dos. Uma vez reali­zados com faci­li­da-de, empregar resi­stênci­a manual.

Uso da lixa biman­­ual n­­a fase de dissociação muscular

Nesta etapa, não é­ mai­s necessá­ri­a a colocação de feltro sob a li­xa nem prender a mão do paci­ente no cabo lateral (normalmente a preensão em massa é­ sufi­ci­ente para a reali­zação do exercí­ci­o). Paci­ente sentado em frente à mesa deve reali­zar os movi­mentos de empurrar e puxar a li­xa

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53. Tappi­ng de pressão e amostra extensora do RTCA auxiliando no controle para manutenção do cotovelo estendido e braço abduzido

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num plano de madei­ra i­ncli­nado. O â­ngulo de i­ncli­nação é­ aumentado conforme a faci­li­dade de execução.

O que se pretende é­ a extensão do cotovelo com flexão de braço que, antes, eram movi­mentos i­mpossí­vei­s de execução. Ati­vi­dades em madei­-ra podem ser dadas conforme a cri­ati­vi­dade do terapeuta, transforman-do o exercí­ci­o em ati­vi­dade construti­va.

Uso da lixa un­­iman­­ual n­­a fase de dissociação muscular

Necessi­tando ai­nda de feltro sob sua base para di­mi­nui­r o atri­to, ago-ra exi­gem-se movi­mentos mai­s vari­ados:

• i­ni­ci­ar com movi­mentos de empurrar e puxar, laterali­zando pro-gressi­vamente o movi­mento a parti­r da li­nha mé­di­a do tronco, para que haja mai­or abdução do braço enquanto o cotovelo se estende;

• movi­mentos em semi­cí­rculos, flexi­onando o cotovelo na adução e estendendo-o na abdução.

• sentado lateralmente à mesa, reali­zar os movi­mentos de empurrar e puxar, permi­ti­ndo i­ncli­nação lateral do tronco.

54. Prancha de madeira regulável

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Estimulan­­do a elevação do membro superior

Exercício de “alcançar o teto”Ao tentar elevar o braço, normalmente o paci­ente só consegue rea-

li­zar a flexão deste, não ultrapassando a barrei­ra dos 90 graus, ou seja, somente até­ onde a ação pri­nci­pal da porção anteri­or do deltói­de per-mi­te. Este exercí­ci­o tem o propósi­to de ati­var os mú­sculos adutores da escá­pula e o trapé­zi­o, favorecendo a elevação total.

55. Ao afastar o membro superior da linha média do tronco, estamos favorecendo a dissociação entre tríceps e o peitoral maior

56. Movimentos em “semi-círculos”

57. Combinando os movimentos de abdução do braço com extensão do

cotovelo, anteriormente impossíveis de realização

O terapeuta sustenta o membro superi­or segurando a mão e dando suporte ao cotovelo. Pede-se que o paci­ente procure reali­zar um movi­-mento como se qui­sesse alcançar o teto. Anteri­ormente a esta ordem, esti­mula-se sensori­almente a regi­ão dos rombói­des e trapé­zi­o com tap-ping de di­reção segui­do pelo de pressão.

No i­ní­ci­o, auxi­li­a-se o movi­mento chegando a elevação má­xi­ma e pedi­ndo para que o paci­ente mantenha a posi­ção. Neste momento, o terapeuta dá­ um “empurrão” rá­pi­do e curto do braço para bai­xo (sem reti­rar o apoi­o) e acompanha a desci­da procurando senti­r a resi­stênci­a que a musculatura elevatóri­a apresenta para evi­tar a queda do membro. Segui­r com a normali­zação do tono.

A repeti­ção deste exercí­ci­o costuma dar resultados sati­sfatóri­os, e o paci­ente experi­menta a elevação da extremi­dade voluntari­amente aci­ma da barrei­ra dos 90 graus.

Conforme a evolução, vai­-se reti­rando a sustentação do membro pelo terapeuta e alguma resi­stênci­a pode ser dada no senti­do contrá­ri­o à elevação para fortalecer o movi­mento. Importante alertar quanto ao esforço do paci­ente ao reali­zar esta manobra. Nunca se pode exi­gi­r alé­m da capaci­dade real, poi­s esforço excessi­vo acarreta-rá­ compli­cações ao ní­vel do ombro, como tendi­ni­-te e bursi­te, o que provo-cará­ dor e necessi­dade de tratamento, retardando uma possí­vel evolução.

58. O terapeuta “empurra” para baixo o braço do paciente enquanto este procura resistir ao movimento

Exercitan­­do a exten­­são do braço

A extensão do braço també­m deve ser esti­mulada, pedi­ndo-se ao paci­ente para que coloque o dorso da mão na regi­ão glú­tea, subi­ndo pela lombar até­ o mei­o das costas. Estí­mulos de tapping sobre a porção posteri­or do deltói­de e a rotação homolateral do tronco faci­li­tam este movi­mento.

Trein­­amen­­to específico para a mão

Os movi­mentos da extremi­dade superi­or têm valor li­mi­tado se a mão não pode apreender e soltar objetos. Como a mão se desenvolve por ú­lti­mo na escala fi­logené­ti­ca e tem grande representação cerebral, sua função, em parti­cular os movi­mentos seleti­vos dos dedos, está­ quase sempre afetada na hemi­plegi­a. Quando o movi­mento de preensão está­ presente, mesmo que em “massa”, os exercí­ci­os se tornam mai­s vari­ados, moti­vando o paci­ente e promovendo a sati­sfação de aprender novamen-te, ai­nda que de forma precá­ri­a e exi­gi­ndo mui­to esforço. Nesta fase, os cones têm fundamental i­mportâ­nci­a, pri­mei­ro por sua própri­a forma, que permi­te boa acomodação da mão, e també­m porque pode i­ni­ci­ar o trei­no da coordenação motora.

“Materializando” a preensão em massa: O terapeuta sustenta o braço do paci­ente na altura do cotovelo ou antebraço e o cone é­ colocado na mão paré­ti­ca, uma vez que a extensão ati­va dos dedos não está­ presente. Pede-se para que o paci­ente feche vi­gorosamente a mão não afetada ou aperte uma boli­nha de borracha, eli­ci­tando, assi­m, uma reação associ­ada de flexão em massa dos dedos. Consegui­da a preensão, o terapeuta apli­ca tapping de pressão fri­cci­onando o dorso do antebraço, sobre a massa mus-cular dos extensores do punho, que auxi­li­arão (por tenodese) melhor fechamento da mão. Neste momento, dá­-se a ordem “mantenha!”, exi­gi­n-do esforço. Uma vez bem seguro o cone, a ordem segui­nte será­ “relaxe!”, até­ que o cone cai­a da mão. Se necessá­ri­a, reali­za-se leve fri­cção de di­stal

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para proxi­mal sobre os dedos para melhor relaxamento ou uti­li­za-se a manobra do “dedo-chave”. Normali­za-se o tono e repete-se o exercí­ci­o.

Caso haja mui­ta di­fi­culdade no movi­mento de flexão dos dedos, o terapeuta pode esti­mular a musculatura flexora na face ventral do ante-braço com pequenas e rá­pi­das bati­das.

A posição do punho: A posi­ção do punho, sob o ponto de vi­sta bi­o-mecâ­ni­co, i­nfluenci­a a preensão. Com o punho em extensão, aumen-ta-se a força de preensão e, em flexão, enfraquece-a (tenose). Nor-malmente a fi­xação do punho na li­nha neutra faz parte do mecani­smo de preensão nos hemi­plé­gi­cos, poré­m vari­a de paci­ente para paci­ente.

Como já­ foi­ ci­tado anteri­ormente, quando descrevemos os compo-nentes das si­nergi­as bá­si­cas, o punho tende à extensão quando a mão se fecha na si­nergi­a extensora. Relaxar o punho com o cotovelo estendi­do torna-se prati­camente i­mpossí­vel. É preci­so dar certo grau de flexão no cotovelo para consegui­r alguma flexão de punho e, assi­m, abertura da mão, o que faci­li­tará­ o “soltar”. A fi­xação do punho em extensão é­ uma das metas para o trei­namento da preensão. Tapping de di­reção anteri­or ao movi­mento e o de pressão durante a execução deste faci­li­tam o desem-

59. Tappi­ng favorecendo a extensão de punho com fechamento da mão

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penho muscular. A “prancha de trei­namento de mão” é­ mui­to ú­ti­l neste caso. Resi­stênci­a pode ser ofereci­da conforme a evolução, com o uso de halteres de 50 a 200 gramas preso na mão do paci­ente com fai­xa crepe.

Quando hé­ mui­ta di­fi­culdade em soltar o cone, eleva-se o braço do paci­ente aci­ma do â­ngulo de 90 graus, permi­ti­ndo desta forma a entrada da reação de Souqué­s, que faci­li­tará­ reflexamente a extensão dos dedos. Não esquecer de dar cará­ter voluntá­ri­o à ação reflexa. Na medi­da em que a abertura da mão em posi­ção elevada esti­ver bem estabi­li­zada, vai­-se di­mi­nui­ndo gradati­vamente o â­ngulo de elevação do braço, desde que ai­nda se obtenha extensão ati­va dos dedos. A fri­cção suave sobre o dorso dos dedos, agora de proxi­mal para di­stal, favorece relaxamento e faci­li­dade na abertura da mão.

Reação de extensão do polegar: Ao pressi­onar o polegar flexi­onado con-tra a palma da mão, eli­ci­tamos uma reação extensora deste, para a qual deve ser dado cará­ter voluntá­ri­o atravé­s da repeti­ção, ou seja, i­mpor vontade ao reflexo.

60. Prancha para exercícios de mão confeccionada em madeira

18 cm

35 cm30 cm

25 cm

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Coordenação: Consegui­da a preensão em massa voluntá­ri­a, i­ni­ci­am-se os exercí­ci­os de coordenação, empi­lhando e desempi­lhando os cones, parti­n-do de doi­s até­ quantos forem possí­vei­s ao paci­ente, o que vai­ depender do controle sobre as si­nergi­as. A pi­lha de cones deve estar na li­nha mé­di­a do tronco e di­stante o sufi­ci­ente para que as si­nergi­as e alguns movi­mentos desvi­ados possam ser reali­zados com faci­li­dade.

ATENÇÃO quanto aos movimentos resistidos: A resi­stênci­a aos movi­-mentos combi­nados deve ser empregada sempre com mui­ta cautela, poi­s encontramos, ai­nda, presença da espasti­ci­dade. A espasti­ci­dade i­nstala-se predomi­nantemente nos mú­sculos anti­gravi­ataci­onai­s; poré­m, pode estar presente nos demai­s mú­sculos, mesmo que de forma i­mper-ceptí­vel. Ao fortalecer o grupo extensor do cotovelo, por exemplo, numa di­ssoci­ação si­né­rgi­ca de manei­ra despreocupada, i­sto pode resultar em espasti­ci­dade deste grupo, e o paci­ente passará­ a encontrar mai­or di­fi­-culdade para flexi­onar o cotovelo do que para estendê-lo. A avali­ação contí­nua do equi­lí­bri­o da função muscular se faz necessá­ri­a para não se i­ncorrer em erros que podem ser desastrosos e trazer mai­ores di­fi­culda-des ao paci­ente.

Sín­­drome “Ombro-Mão”

Este é­ um fenô­­meno não mui­to raro de ser encontrado na hemi­ple-gi­a, caracteri­zando-se por fortes dores ao ní­vel do ombro e mão, com presença de edema de dedos, dando-lhes aspecto fusi­forme. Na presença desta sí­ndrome, a mobi­li­zação do membro superi­or afetado bem como sua recuperação funci­onal fi­cam prejudi­cadas. Este fato exi­ge atendi­men-to e procedi­mentos mé­di­cos, mas, em terapi­a, pode-se auxi­li­ar mantendo a extremi­dade em posi­ção elevada, com a mão aci­ma do ní­vel do coração e massageamento sobre os dedos e dorso da mão, de di­stal para proxi­-mal, para faci­li­tar a drenagem do edema. Calor sobre a mão deve ser evi­tado porque a vasodi­latação que ocorre aumenta o quadro do edema. Slings de sustentação auxi­li­am na manutenção do braço elevado.

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Para a movi­mentação do ombro, procura-se não ultrapassar os li­mi­tes da dor, o que ocasi­ona tensão muscular e conseqüentemente mai­s dor.

Exercício para ombro dolorido: o paci­ente sentado ou em pé­ em frente à mesa, que deverá­ estar sufi­ci­entemente afastada do corpo para que ape-nas as mãos uni­das e entrelaçadas permaneçam apoi­adas. Fazer o paci­ente desli­zar os braços para a frente uti­li­zando-se, da flexão do tronco. Este exercí­ci­o promove mai­or ampli­tude arti­cular ao ní­vel do ombro do que a si­mples mani­pulação passi­va reali­zada pelo terapeuta.

61 e 62. Manobra para ombro dolorido

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Reeducação Motora do Membro Superior na Fase IV

Esta é­ a fase em que os movi­mentos desvi­ados das si­nergi­as se fazem com mai­or faci­li­dade e a espasti­ci­dade i­ni­ci­a o seu declí­ni­o. A preensão em massa dos dedos se apresenta, ai­nda que de forma dé­bi­l. Os exercí­-ci­os tornam-se mai­s vari­ados e esti­mulantes ao paci­ente.

Reforçan­­do a exten­­são ativa dos dedos

1 - Com o punho manti­do em flexão para faci­li­tar a extensão dos dedos, pedi­r para que o paci­ente abra a mão, enquanto o terapeuta i­mpõe resi­stênci­a ao movi­mento. Conforme a faci­li­dade de reali­zação, procura-se elevar o punho para a li­nha mé­di­a, conti­nuando a dar resi­s-tênci­a ao movi­mento de extensão dos dedos.

2 - O uso da luva de elá­sti­cos (extensora) auxi­li­a no senti­do de dar ao paci­ente i­ndependênci­a na reali­zação deste exercí­ci­o.

3 – Oferecem-se objetos grandes para a preensão, forçando a extensão ati­va dos dedos.

4 - Se necessá­ri­o, uti­li­zar, no pri­ncí­pi­o, a reação de Souqué­s para faci­-li­tar a extensão ati­va dos dedos, reti­rando-a gradati­vamente, abai­xando a extremi­dade superi­or até­ que não haja a sua i­nterferênci­a.

5 – Com o paci­ente com a mão espalmada sobre a mesa, o terapeuta esti­mula a massa extensora dos dedos e també­m sobre os dedos com tapping de di­reção, pedi­ndo para que reti­re os dedos da superfí­ci­e. Este exercí­ci­o favorece també­m a abdução dos dedos (i­nter-ósseos dorsai­s).

63. Fortalecendo a extensão ativa dos dedos na “Prancha de exer-cícios manuais”

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Exercícios com con­­es

1 - O paci­ente sentado em frente da mesa com a pi­lha de cones sobre um banqui­nho colocado na lateral do hemi­corpo paré­ti­co: desempi­lhar os cones da lateral, empi­lhando-os sobre a mesa. O terapeuta deve segu-rar a pi­lha, e o paci­ente deve ser encorajado a “encai­xar” a mão envol-vendo o cone, caso não haja a ação dos extensores dos dedos. Neste exer-cí­ci­o, estamos esti­mulando a ati­vi­dade dos flexores de braço juntamente com a dos extensores do cotovelo.

2 - O paci­ente sentado com um banqui­nho de cada lado do corpo e o terapeuta sentado à frente: desempi­lhar de um dos lados, tornando a empi­lhá­-los do outro, exi­gi­ndo, assi­m, rotações do tronco, alé­m dos movi­mentos i­ndependentes das si­nergi­as bá­si­cas.

64. Atividade bimanual exigindo-se ampla abertura da mão

65. Luva de elásticos. Material complementar: ilhós e velcro

66. Atividade unimanual com rotação de tronco

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3 - O paci­ente sentado com a pi­lha de cones colocada no chão, frente ao corpo. Com flexão anteri­or do tronco, o paci­ente deve desempi­lhar os cones, dando-os ao terapeuta em posi­ção elevada à frente ou lateral-mente. Aumentar a elevação conforme a faci­li­dade de execução deste movi­mento.

4 - Com o paci­ente na mesma postura descri­ta anteri­ormente, ele deverá­ dar os cones ao terapeuta que está­ atrá­s dele, reali­zando a hi­pe-rextensão do braço.

67. Atividade unimanual com flexão anterior do tronco

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5 - O paci­ente em pé­ deverá­ ati­rar os cones para a frente, exi­gi­ndo-se concomi­tantemente extensão do cotovelo e abertura da mão. Para mai­or trei­no de coordenação, colo-ca-se um balde ou um cesto para que arremesse os cones para dentro.

Exercícios com argolas

1 - O paci­ente deverá­ enfi­ar argolas de espessura mé­di­a no braço não afetado, reti­rando-as depoi­s uma a uma. Repete-se este exercí­ci­o no senti­do i­nverso, ou seja, enfi­ar e ti­rar as argolas no braço comprometi­-do. Uma grande soma de movi­mentos i­ndependentes é­ reali­zada nestas tarefas.

68. Jogar: movimentos combinados simultâneos favorecendo a coordenação

69. Este exercício é importante para o treino do vestuário: vestir e despir mangas de blusas, camisas e casacos

2 - O paci­ente sentado em frente à mesa deverá­ enfi­ar as argolas em cones espalhados sobre a superfí­ci­e, exi­gi­ndo-se vari­ações de movi­men-tos. No pri­ncí­pi­o, os cones devem estar presos em um plano de madei­ra ou fi­xados com massa ou fi­ta crepe. Esta provi­dênci­a di­mi­nui­rá­ a quan-

ti­dade de erros (derrubar os cones), di­mi­nui­ndo, tam-bé­m, a ansi­edade do paci­-ente. Com a evolução da coordenação motora, os cones devem ser apenas co-locados sobre a mesa, acar-retando em mai­or grau de di­fi­culdade.

3 - O paci­ente deverá­ enfi­ar e ti­rar as argolas de um suporte colocado em posi­ção elevada, exi­-gi­ndo-se a elevação do braço aci­-ma dos 90 graus de flexão.

70. Exercícios com cones colocados sobre a mesa

71. A dificuldade na elevação do braço é compensada com a inclinação do tronco

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Exercícios com bastão

1 - Paci­ente em pé­, segurando o bastão com ambas as mãos, e braços ao longo do corpo: levar o bastão à frente, reali­zando flexão de braço e extensão de cotovelo; assumi­da esta postura, rodar o bastão frente ao corpo para ambos os lados, exi­gi­ndo rotação i­nterna e externa de braço e prono/supi­nação do antebraço (Fi­guras 72 e 73).

2 - Paci­ente em pé­, braços estendi­dos à frente em 90 graus: rodar o bastão para ambos os lados com rotações laterai­s do tronco.

3 - Paci­ente em pé­: elevar o bastão aci­ma da cabeça e depoi­s colocá­-lo na nuca (Fi­guras 74 e 75).

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Atividades com con­­es para tran­­sferên­­cia de peso e equilíbrio

1 - Posi­ção de gato sobre o colchonete• mão comprometi­da espalmada no chão, cotovelo estendi­do• pi­lha de cones colocada à frente do corpo• paci­ente deverá­ desempi­lhar os cones, tornando a empi­lhá­-los com

a mão não afetada• mesma posi­ção anteri­or• pi­lha de cones colocada na lateral do hemi­corpo não comprometi­do• paci­ente desempi­lha os cones, tornando a empi­lhá­-los no lado com-

prometi­do• observar a postura de membros i­nferi­ores para que se mantenham

ali­nhados.

2 - Posi­ção de joelhos sobre o colchonete• colocar doi­s banqui­nhos, um de cada lado do corpo• a altura dos banqui­nhos deve estar mai­s ou menos na altura da

ci­ntura do paci­ente• com a mão afetada, desempi­lhar os cones de um lado e empi­lhá­-los

do outro e vi­ce-versa• a pri­ncí­pi­o, o terapeuta controla o quadri­l, com pequenos empur-

rões• forçar a transferênci­a de peso sobre o membro i­nferi­or afetado.

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76. Exercício para transferência de peso, rotação de tronco, equilíbrio e coordena-ção motora

Estes exercí­ci­os devem ser desconsi­derados em casos de paci­entes i­do-sos ou obesos, por lhes causar grande desconforto e di­fi­culdade em assu-mi­r as posi­ções descri­tas.

3 - Posi­ção em pé­ frente à mesa (transfe-rênci­a de peso sobre o membro i­nferi­or)

• com um pequeno cai­xote de madei­ra ou ti­jolo colocado sob o pé­ não compro-meti­do, automati­camente o peso do corpo recai­rá­ sobre o segmento afetado.

• nesta posi­ção reali­zar ati­vi­dades manuai­s sobre a mesa.

4 - Posi­ção em pé­ frente à mesa (transfe-rênci­a de peso sobre o membro superi­or)

• apoi­ar o braço do paci­ente na mesa, cotovelo em extensão e mão espalmada sobre a mesa.

• dar ati­vi­dades elevadas para o membro não afetado, exi­gi­ndo que o peso do tronco recai­a sobre o lado paré­ti­co.

Trein­­amen­­to para supin­­ação

Exercício para supinação com bastão: Coloca-se um pequeno bastão co-locado na mão do paci­ente em preensão palmar, mantendo o cotovelo flexi­onado em 90 graus e antebraço pronado sobre a mesa. Reali­za-se a

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77. Transferência de peso sobre o membro inferior parético

enquanto o paciente realiza atividades manuais

supi­nação com tapping de di­reção pré­vi­o ao movi­mento.

Supinação com brinquedo pedagógico (semicírculo com bolinhas): O paci­en-te deve apreender cada boli­nha, com pi­nça lateral ou em três pontos, levando-a de uma extremi­dade à outra, sem soltá­-la, forçando assi­m a supi­nação.

Trein­­amen­­to da coorden­­ação un­­i e biman­­ual

Bri­nquedos pedagógi­cos de encai­xe têm a sua i­mportâ­nci­a no trei­na-mento dos di­versos ti­pos de preensão e coordenação vi­so-motora.

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78. Treinando a supinação

79. Treino da supinação com preensão manipulativa

Mui­tas vezes os paci­entes sentem-se constrangi­dos e di­zem estar de volta ao “jardi­m de i­nfâ­nci­a” devi­do ao ti­po de ati­vi­dade que devem desempenhar. Podemos expli­car que realmente terão que reaprender a função, usando-nos da analogi­a de que o ní­vel funci­onal que apresentam remonta aos está­gi­os i­ni­ci­ai­s da i­nfâ­nci­a, e a necessi­dade reconstruti­va exi­gi­rá­ ensai­os si­mulados em terapi­a.

Estimulan­­do a reação de proteção

1 - Com paci­ente sentado na cama, com a mão não comprometi­da sobre o joelho, dão-se “empurrões” para o lado paré­ti­co, exi­gi­ndo-se pronta abdução de braço, extensão do cotovelo e abertura da mão para evi­tar a queda do corpo. Na seqüênci­a, dão-se “empurrões” para trá­s, exi­gi­ndo-se pronta resposta em hi­perextensão de braço, extensão de coto-velo e abertura da mão. No i­ní­ci­o, o terapeuta auxi­li­a no movi­mento de proteção, esti­mulando-o pela repeti­ção.

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80. Estimulando a Reação de Proteção Lateral

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2 - Com o paci­ente em pé­ frente à mesa, dão-se “empurrões” para a frente, exi­gi­ndo-se pronta flexão do braço, extensão do cotovelo e aber-tura da mão apoi­ando-se na mesa. O terapeuta deve estar atento para manter o paci­ente no caso de atraso na reação de proteção.

3 - Com o paci­ente em pé­ frente à parede, segue-se o mesmo procedi­mento descri­to anteri­ormente, desta vez esperando flexão de ombro a 90 graus.

Devemos lembrar que a reação de proteção na escala ontogené­ti­ca se desenvolve pri­mei­ro para a frente (aos sei­s meses), depoi­s para os lados (aos oi­to meses) e, fi­nalmente, para trá­s (aos dez meses).

Reeducação Motora do Membro Superior na Fase V

Esta é­ a fase em que as si­nergi­as perdem sua domi­nâ­nci­a sobre o com-portamento motor e a espasti­ci­dade está­ apenas esboçada. O objeti­vo do terapeuta na fase V é­ proporci­onar o mai­or nú­mero de movi­mentos combi­nados nas ati­vi­dades propostas, trei­nar a motri­ci­dade seleti­va dos dedos e esti­mular as reações de equi­lí­bri­o mai­s elaboradas.

81. Fase de treinamento das reações de equilíbrio mais elaboradas e atividades para coordenação fina e destreza manual. Atividades na piscina aque-cida estão indicadas sob supervisão de um fisioterapeuta

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emianopsia visual homônima: é­ a perda quanti­tati­va vi­sual do hemi­-campo homolateral à hemi­plegi­a.

ALTERAÇÕES MAIS

FREQÜENTES QUE PODEM

COMPROMETER O PROGRAMA

DE REEDUCAÇÃO MOTORA

82. Esquematiza de uma hemionopsia homônima esquerda. Olho direito: perda quantitativa do campo visual, partindo da linha média para lado nasal. Olho esquerdo: perda quantitativa de campo visual, partin-do da linha média para lado temporal

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Tudo o que esti­ver ao lado esquerdo do paci­ente não será­ percebi­do por ele, a menos que gi­re a cabeça para a esquerda, compensando, assi­m, a perda do campo vi­sual.

Teste: O terapeuta, sentado em frente ao paci­ente que deve olhar di­retamente nos seus olhos ou nari­z, deve mover devagar e si­multanea-mente doi­s lá­pi­s parti­ndo de trá­s da cabeça do paci­ente, levando-os à frente pelas laterai­s e na altura dos olhos. O paci­ente deverá­ percebê-los, sem reti­rar a vi­são fi­xada no terapeuta. Na presença de Hemi­anopsi­a Homô­­ni­ma esquerda, conforme o esquema da Fi­gura 81, o lá­pi­s da di­rei­-ta será­ percebi­do em um â­ngulo de aproxi­madamente 180 graus (vi­são normal), e o da esquerda será­ percebi­do bem à frente, demonstrando a perda do campo vi­sual.

Hemisomatoagnosia inconsciente: este é­ um di­stú­rbi­o do esquema cor-poral em relação ao hemi­corpo afetado. O paci­ente comporta-se como um hemi­-amputado, como se a metade comprometi­da pelo AVC fosse “arrancada” do seu esquema corporal, ou seja, como se esta metade de seu corpo não exi­sti­sse. O paci­ente não reconhece o hemi­corpo paré­ti­co como seu, chegando a referi­r que pertence a outra pessoa sua própri­a mão. Nesta perda de i­denti­fi­cação do própri­o corpo, pode-se observar

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83. Teste para Hemianopsia Visual Homônima

o paci­ente barbear apenas metade da face; assi­m, o mesmo ocorre para o pentear-se, escovar os dentes e vesti­r-se. Este fenô­­me-

no normalmente é­ duradouro e prati­camente i­nvi­a-bi­li­za o programa de reeducação motora e a i­ndepen-dênci­a nas AVD.

Anosognosia verbal: é­ a negação da hemi­plegi­a. Este di­stú­rbi­o se evi­denci­a quando o paci­ente é­ requi­si­ta-do a reali­zar movi­mentos no lado paré­ti­co, e esti­ma-se que depende essenci­almente da exi­stênci­a de aluci­na-ções ci­nesté­si­cas. Ao pedi­r que o paci­ente leve a mão à boca, por exemplo, não reali­zará­ nenhum movi­men-to. Ao se i­nsi­sti­r na ação requi­si­tada, responderá­ com naturali­dade que já­ o fez.

Apraxias: praxi­a é­ a capaci­dade de elaborar movi­-mentos habi­tuai­s, automá­ti­cos ou não, para um determi­nado fi­m.

Apraxia ideomotora: é­ o transtorno do gesto si­mples, e a desautoma-ti­zação se caracteri­za sob ordens verbai­s ou i­mi­tati­vas. Os movi­mentos espontâ­neos são bem reali­zados, poré­m os “ordenados” são i­mprati­cá­-vei­s. Isto quer di­zer que, quanto mai­s próxi­mo está­ um determi­nado gesto de uma ação reflexa e quanto mai­s si­gni­fi­cação si­mbóli­ca ou afeti­va tem, melhor será­ reali­zado. Ao pedi­r que o paci­ente faça o si­nal da cruz, no caso de um católi­co, não reali­zará­ o ato, nem por i­mi­tação, ao passo que, passando em frente à i­greja, fá­-lo-á­ espontaneamente.

Apraxia ideacional: é­ o transtorno de um ato complexo e da sucessão lógi­ca e harmô­­ni­ca dos di­ferentes movi­mentos necessá­ri­os para a ação. O paci­ente não tem a representação da fórmula ci­né­ti­ca e modi­fi­ca toda a seqüênci­a dos gestos, prejudi­cando ou anulando o propósi­to fi­nal. Ao pedi­r que o paci­ente acenda uma vela, por exemplo, ele poderá­ tentar

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84. Esquema de Hemisomatoagnosia

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ri­scar a vela na cai­xa de fósforos ou reali­zar i­nú­meros movi­mentos sem senti­do, falhando no objeti­vo.

Apraxia construtiva: é­ a vari­edade mai­s freqüente, havendo desi­ntegra-ção dos gestos que permi­tem desenhar um objeto espontaneamente, copi­ar modelos, reali­zar construção com cubos, modelar e outros. Em sua má­xi­ma i­ntensi­dade, o paci­ente é­ i­ncapaz de traçar a mai­s si­mples forma. Em menor grau, fracassa na execução de ati­vi­dades construti­vas.

Apraxia do vestir-se: caracteri­za-se por uma desorgani­zação dos gestos que compreendem o ato de vesti­r e despi­r, apresentando-se em casos puros, ou seja, na ausênci­a de outras apraxi­as. A perda da automati­zação dos movi­mentos que i­mpli­cam as tarefas do vestuá­ri­o é­ condi­ção para dependênci­a nas AVD.

Apraxia magnética: é­ uma desorgani­zação do movi­mento observada no lado comprometi­do, mui­to próxi­ma dos transtornos motores mai­s ele-mentares, recordando a reação de preensão do recé­m-nasci­do. O paci­ente apresenta uma verdadei­ra persegui­ção dos objetos próxi­mos e, quando os alcança, não consegue soltar; é­ como se fi­cassem i­mantados em sua mão, embora na ausênci­a deles consi­ga abri­r e fechar li­vremente a mão. Em trei­no de marcha nas paralelas, por exemplo, não consegui­rá­ deslocar o corpo adi­ante porque a mão paré­ti­ca não soltará­ a barra. As ati­vi­dades bi­manuai­s estarão seri­amente comprometi­das neste caso.

Não é­ di­fí­ci­l i­magi­nar as di­fi­culdades encontradas na presença destes transtornos em relação ao trei­namento, funci­onali­dade e i­ndependênci­a para estes paci­entes. Mui­tas vezes eles são consi­derados loucos ou demen-tes por lei­gos. Detectar estes di­stú­rbi­os e ori­entar a famí­li­a quanto aos procedi­mentos a serem tomados é­ de suma i­mportâ­nci­a para faci­li­tar a vi­da do paci­ente, procurando dei­xá­-lo menos ansi­oso e confuso e a famí­-li­a consci­ente da real si­tuação.

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uando falamos em esti­mular o controle sobre as si­nergi­as bá­si­cas, faci­li­tações atravé­s de reações associ­adas e reflexos tô­­ni­cos, mui­tos tera-peutas podem senti­r-se temerosos, poi­s a mai­ori­a dos mé­todos uti­li­zados em di­sfunções cerebrai­s pede justamente a i­ni­bi­ção destas ati­vi­dades pri­-mi­ti­vas, e passam a desconsi­derar o mé­todo Brunnstrom.

Os reflexos di­tos patológi­cos, como foi­ vi­sto, não são totalmente pato-lógi­cos, uma vez que conti­nuam exercendo sua i­nfluênci­a no comporta-mento motor das pessoas normai­s.

Experi­ênci­as demonstraram com profi­ssi­onai­s da reabi­li­tação que, ao puxarem um peso amarrado em uma roldana por um longo tempo, todos manti­nham suas cabeças voltadas para o lado contrá­ri­o do mem-bro superi­or que exerci­a tal ati­vi­dade. Isto comprovou a i­nconsci­ente eli­ci­tação da amostra flexora do RTCA, numa tentati­va de aumentar o tono flexor do bí­ceps para completar a tarefa pedi­da.

Na Parali­si­a Cerebral Atetósi­ca, ao i­ni­bi­rmos a Reação Posi­ti­va de Apoi­o e a Extensão Cruzada, que são doi­s reflexos ú­tei­s para a marcha, corremos o ri­sco de ti­rar a chance para a deambulação.

Quando eli­ci­tar, quando reti­rar a ação da ati­vi­dade arcai­ca exi­ge do terapeuta conheci­mento e bom senso, antes de tudo, poi­s reflexos tô­­ni­-cos são vi­stos, de modo geral, como abomi­ná­vei­s na recuperação motora; mas, i­sto não é­ a verdade.

No caso de um paci­ente hemi­plé­gi­co consegui­r reali­zar voluntari­a-mente a si­nergi­a extensora, por exemplo, i­sto faci­li­tará­ em mui­to a ati­-vi­dade de vesti­r um paletó ou um casaco. Mui­tas vezes nossos objeti­vos são contrá­ri­os aos do paci­ente, bem como o são a fi­losofi­a de vi­da e os costumes. É preci­so agi­r sempre em concordâ­nci­a para alcançar as metas comuns. O melhor mé­todo de tratamento não exi­ste. O que exi­ste é­ o terapeuta consci­ente que, com mui­ta prudênci­a e tato, estabelece os

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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prognósti­cos, não mui­tas vezes ani­madores. Não devemos ser pessi­mi­stas ou oti­mi­stas extremados, mas devemos ser reali­stas e cautelosos para que o paci­ente e seus fami­li­ares tenham confi­ança em nosso trabalho.

A atuali­zação, pesqui­sa e apri­moramento constante nos gui­ará­ sem-pre na busca do melhor para o nosso paci­ente, e ele é­ toda a razão para prossegui­rmos nesta profi­ssão com di­gni­dade.

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BIBLIOGRAFIA

Eliane Degutis de Freitas é Terapeuta Ocupacional (USP) desde 1974. Durante os doze primeiros anos de profissão, exerceu suas atividades clínicas juntoà AACD - Associação de Assistência à Criança Defeituosa, onde exerceu os cargos de Encarregada pelo Setor de TO, Responsável pela Clínica de Mão, Responsável pela Clínica de Hemiplégicos e Responsável pelo Setor de Órteses emTermo-modável de Baixa Temperatura. Mais recentemente, foi primeiro Coordenadora de Programa de Oficinas e, depois, Coordenadora Geral da APAE de Itatiba.

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