"EL RECIEN NACIDO MACROSOMICO: INCIDENCIA Y MORBIMORTALIDAD··

Dra. Ada Mariella Alzamora Valencia, Dra. Alma Rosa Pastor Barraquino Dr. Miguel Oliveros DonohueDr. Cesar Livia Becerra.

RESUMEN

Se estudio 618 bebes macrosomicos de una poblacion de 8,880 recien nacidos vivos (6.9%). Paralos propositos de nuestro andlisis se considero 500 casos, encontrdndose la asociacion de ciertos factoresmaternos y fetales con macrosomia, como paridad y edad (43%), edad gestacional de 39 semanas 0 mas(90%), diabetes materna (1.9%) sexo masculino (65%). La aplicacion del vacuum extractor [ue el do-ble con respecto a la poblacion general (4.6%: 2.1 %). La morbilidad del macrosomico [ue el doble dela del recien nacido de peso normal (28%: 14%). La incidencia de asiixia, aspiracion de meconio y trau-ma al nacimiento se incremento en relacion al peso. La tasa de mortalidad neonatal en los macrosomicosfue de 8%, la causa de muerte relacionada en especial al tamaiio fetal.

Para mejorar el pronostico del infante macrosomico, se debe establecer un manejo combinado pe-didtrico-obstetrico orientado a identiiicar la poblacion en riesgo y la deteccion antenatal de la macrosomia,en un intento de disminuir la morbilidad asociada al evento del parto.

SUMMARY

618 macrosomic babies of a total 8.880 new born alive, were studied (6.9%). For the purposeof our study, 500 cases were considered, where the association of some fetomaternal factors with macrosomiawas found, as: parity and age (43%). gestational age of 39 weeks or more (90%), maternal diabetes(1.9%), male sex (6.5%). The use of vacuum extractor doubled that of the general population (4.8%:2.1%), as did the morbidity compared with that of the nerwborn of normal weight' (28%: 14%). Theincidence of asjixia, meconial aspiration and birth trauma increased with weight. The rate of neonatal mor-tality of macrosomic babies was 8%, the cause of death being mainly related to fetal size. To improve theprognosis of macrosomic babies and lower the morbidity associated to birth, a combined obstetric-pediatricmethod of management aimed to identifity the risk population and early prenatal detection of macrosomia,must be established.

INTRODUCCION

En los iiltimos afios los investigadores se han abo-cado al estudio del recien nacido prematuro y del pe-quefio para edad gestacional, por ser esta poblaci6nla que mas contribuye a la morbi-mortalidad perina-tal (3).

A pesar de que el nino macros6mico tiene unamortalidad algo baja en relaci6n a la poblaci6n gene-

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Serviciode Neonatologia, I. P .S. S., Lima-Peru.

ral, su peso elevado 10 predispone a la asfixia y altrauma al nacer, condiciones que conducen, por 10general, a secuelas a largo plazo.

El presente trabajo se ha realizado con el pro-p6sito de establecer el diagn6stico ante parto del ma-cros6mico y contemplar medidas preventivas que dis-minuyan 'a morbilidad neonatal. Identificada Ia po-blaci6n materna en riesgo. se Ie someteria a un estrechcseguimiento del embarazo y un adecuado manejo delparto.

INCIDENCIA Y MORBIMORTALIDAD DEL RECIEN NACIDO 25

CUADRO N'? 1MATERIAL Y METODOS

Se realiza un estudio retrospectivo de 618 reciennacidos (RN) macrosomicos de un total de 8,880 na-cidos vivos en el periodo de enero a junio de 1984 enel Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Para10sfines de nuestro analisis se selecciono 500 historiasclfnicas con datos completos de los recien nacidos yde sus respectivas madres.

Se efectuo un analisis de los factores asociadosa macrosomia: factores maternos como edad, paridad,edad gestacional, antecedentes de diabetes, toxemia,hipertension arterial e infeccion urinaria, y factoresfetales como sexo.

Se determine la incidencia de cesarea y parto ins-trumentado en el grupo macrosomico y la poblaciongeneral. Se evaluo el riesgo de asfixia, trauma y aspi-racion de meconio, subdividiendo la poblacion de ma-crosornicos en dos grupos (grupo "B" 4,001 a 4,499 gr.,y grupo "C" de 4,500 gr. a mas) con el proposito deobservar si el incremento de peso esta directamenterelacionado con esta patologfa. Se compare con re-cien nacidos de peso normal (grupo "A" 2,500 a4,000 gr.) .

Las definiciones usadas fueron:

RN macrosomico: todo RN con peso mayor de4,000 gr. (20).Poblacion general: todo RN vivo con peso de 500a 4,000 gr.Poblacion control: todo recien nacido con pesode 2,500 a 4,000 gr.Poblacion de rnacrosomico de menor peso: RNcon peso de 4,001 a 4499 gr. (grupo "B") .Poblacion de excesivamente macrosomicos: RNcon peso de 4,500 gr. a mas (grupo "C").Poblacion macrosomica total: grupos "B" + "C".Asfixia moderada: casos con score APGAR de4 a 6 al minuto.Asfixia severa; casos con score APGAR de 0 a 3al minuto.Sindrome de aspiracion de meconic con evidenciaclinica y radiologica (3).

RESULTADOS

Encontramos una incidencia de macrosomia de6.96%, en una poblacion de 8880 nacidos vivos(Cuadro N'? 1).

INCIDENCIA DE MACROSOMIA

NACIDOS VIVOS 8880

Peso 'de Nacimiento (gr.) Casas %

500 - 25002501 - 4000

Mayor de 4000

3007962618

3.3889.666.96

FACTORES MATERNOS

La macrosomia es mas frecuente en multiparasque en primiparas (81.2% vs 18.8%, p>0.05), ocu-rre a edad materna mas temprana en primiparas (21 a30 afios: 13.4%) y, en el caso de las multiparas, sepresenta mas tardiamente (26 a 35 afios: 57.8%).A edades maternas entre 36-40 afios, las multiparastienen hijos macrosomicos mucho mas frecuentementeque las primiparas, pero sin significacion estadistica.(Cuadro N'? 2).

CUADRO N'? 2

FACTO RES ASOCIADOS A MACROSOMIAFACTORES MATERNOSRN > 4000 gr.: 500 casos

Edad Materna Numero %

Primlparas 94 18.816 -)0 5 1.021- 25 38 7.626 - 30 29 5.831 - 35 20 4.036-40 2 0.4

Multiparas 406 81.216 - 20 2 0.421- 25 46 9.226 -30 143 28.631- 35 146 29.236-40 69 13.8

p > 0.05

En nuestro trabajo el 89.65% de la poblacion demacrosomicos, tuvieron 39 seman as 0 mas de edadgestacional y el 12.12% fueron post-maduros (Cua-dro N'? 3).

26 ADA ALZAMORA V.

CUADRO N'?5CUADRO N'? 3

FACTORES ASOCIADOS A MACROSOMIAFACTORES MATERNOS

RN > 4000 gr.: 500 casos

Edad Gestacional N'! Casos Herm Boyd(Semanas) % %

36 4 0.80 0.4737 13 2.58 1.3038 35 6.96 7.9039 118 23.46 23.3940 192 38.17 31.8241 80 15.90 23.8742 61 12.13 11.16

Boyd et al.: Fetal Macrosomia. Obst. and Gynccol 61:6,1983 (Recalculado) p > 0.05.

Se encuentra asociacion a patologia materna soloen el 16. 71%, no hallandose factor causal aparenteen el 83.29% de los casos (porcentajes referidos a155 casos con antecedentes maternos completos). La

diabetes familiar se encontro en 6.4% (Cuadro N'? 4).

CUADRO N'? 4

FACTORES ASOCIADOS A MACROSOMIAFACTORES MATERN OS

RN > 4000 gr.: 155 casos

N'! Casos %

DiabetesMaternaFamiliar

ToxemiaHipertension arterialInfeccion urinariaNo explicable

310454

129

1.906.452.583.202.58

83.29

FACTORES FETALES

EI, sexo masculino constituyo el 65% de la po-blacion, 10 que confirma que los infantes varones sonmas comunmente afectados en una proporcion de 2: 1pLO.OOl (Cuadro N'? 5).

TIPO DE PARTO

En la poblacicn general y en el grupo de estu-dio, los porcentajes de nacimientos por via vaginal ypor cesarea fueron similares. En 10 referente al parto

FACTO RES ASOCIADOS A MACROSOMIAFACTORES FETALES

Sexo Numero %

Masculino 325 65Femenino 175 35

TOTAL 500 100

P L 0.001

instrumentado, el vacuum extractor duplico su apli-cacion en la poblacion estudiada con respecto a lapoblacion general (4.8% vs. 2.1%), cifras que nofueron estadisticamente significativas (Cuadro N'? 6).

CUADRO N'? 6

TIPO DE PARTO

RN de 500 - 4000 gr. RN > 4000 gr.(2862 casos) (500 casos)

Parto N'! Porcentaie N'! Porcntaje

VAGINALEutocico 6692 80.9 380 76.0 *Podalico 58 0.6 5 1.0Forceps 75' 0.9 6 1.2Vacuum 179 2.1 24 4.8

CESAREA 1288 15.5 85 17.0 *

* P > 0.05

MORBlL/DAD NEONATAL

La morbiIidad neonatal en la poblacion de ma-crosomicos es mucho mas frecuente que en la pobla-cion control, con alta significacion estadistica (Cua-dro N'? 7).

CUADRO N'? 7

MORBILIDAD NEONAT AL

Peso de Nacimiento (gr.) MorbilidadN'! %

CasosN'!

2500 - 4000Mayor de 4000

7962500

1179140

14.828.0

P L 0.001

INCIDENCIA Y MORBIMORTALIDAD DEL RECIEN NACIDO 27

CUADRO N'? 8

ASFIXIA, ASPIRACION DE MECONIO Y TRAUMAlncidencia comparativa en relacion con peso de nacimiento

Peso de Nacimiento (gr.)A) 2500 - 4000 B)

N? Nacidos Vivos 7962N'! % N'!

Asiixia 318 3.99 21Moderada 223 2.80 18Severa 95 1.19 3

Trauma 35 0.44 32Paralisis Braquial 0 0.00 2Fractura Clavicula 3 0.04 20Fractura de Craneo 0 0.00 2Cefalo hematoma 32 0.40 8

Aspiracion de Meconio 16 0.20 2

A Poblacion controlB Pob. macrosomicos de menor pesoC Pob. excesivamente macros6micos

La asfixia al nacer es mucho mas frecuente en lapoblaci6n excesivamente masocromica (9.23 %) queen la poblacion condrol (3.99%) y que la pobla-cion de macrosomicos de menos peso (4. 83 % ) (Cua-dro N'? 8).

Al calificarse el grado de asfixia, vemos que enla de grado moderado se presenta un valor muy cer-cano a la significacion estadfstica (p = 0.06) en favorde la poblacion macrosomica total cuando se le corn-para con la poblaci6n control. Al estudiar el traumase aprecia que la incidencia del mismo es muy superioren la pob Iaci6n rnacrosomica total (8 . 2%), siendomas notoria en la poblacion de RN excesivamente ma-socromicos (13.85 %); al estudiar el valor estadisticode la poblaci6n macrosomica total vs. la poblacion con-trol se encontr6 significaci6n estadistica (p > 0.001).La fractura de clavicula fue mas frecuente en la po-blacion masocr6mica total (5.4%) que en la pobla-cion control (0.04% (p < o. 00l) .

EI sindrome de aspiracion de meconio se presen-t6 con mas frecuencia en la poblacion macros6micatotal (0.8%) que en la poblaci6n control (0.2%),alcanzando en la poblaci6n excesivamente macroso-mica valores de 3.08% (p = 0.07), sin significacionestadistica.

MORTAL/DAD NEONATAL

La tasa de mortalidad neonatal en la poblaciontotal de macros6micos fue de 8 par mil, y en el grupo

4001 - 4499435

C) 450065

N'! %B + C

500N'! %

27 5.40 &22 4.40+5 1.00 &

41 8.20£3 0.6 &

27 5.4 £2 0.4 &

9 1.8 &

4 0.8 &

%

4.83 6 9.234.13 4 6.150.68 2 3.077.36 9 13.850.45 1 1.204.60 7 10.700.45 0 0.001.84 1 1.500.46 2 3.08

& No significativo£ p L 0.001+ P = 0.06

control de 2 par mil nacidos vivos. El analisis de lacausa primaria de muerte de 5 nifios entre 18 nacidosmacros6micos mostro que la muerte fue debida a asfixiaal nacimiento a trauma obstetrico relacionados espe-cialmente al tamafio grande del feto.

CUADRO N'? 9

MORTALIDAD NEONATAL - RN > 4000 gr.Enero-Iunio 1984 (HERM)

Causa Primaria de Muerte Tipo de Parto N'! Casos

1 Hernia diafragmatica PN 12 Asfixia severa-hemorragia C 1

in tracraneana3 Trauma obstetrico VE 1

Cefalohematoma-hemorragiaintracraneana

4 Trauma obstetrico: VE 1Asfixia severa

5 Malformaciones multiples C 1Sindrome de Dif. respiratoria

TOTAL 5Mortalidad / 1000Poblacion de macros6micos 8%Poblacion control 2%

PC CesareaPE Parto eut6cicoVE Vacuum extractor

28 ADA ALZAMORA 'V~

DISCUS/ON

Se estima una incidencia de 'macrosomia de alre-dedor del 10% cuando se considera nifios con pesode nacimiento superior a 4,000 gr. (3,20) y de 1.5 a2% cuando solo se toma en cuenta la poblacion derecien nacidos con peso mayor de 4,500 gr. (15,17).En nuestro estudio, la incidencia fue 6.96% de naci-dos vivos con peso mayor de 4,000 gr. y 0.73% deneonatos con peso mayor de 4,500 gr.

Los bebes macrosomicos y sus madres representanpoblaeiones en alto riesgo desde el punto de vista pedia-trico y obstetrico. Recientes evidencias sugieren que,en un gran mimero de casos, el exceso de crecimientointrauterino estaria relacionado a facto res maternospotencialmente control ables (1, 2, 12, 15) Y que ladeteccion antenatal de un feto excesivamente grandepuede reducir la morbimortalidad (15).

Uno de los objetivos de nuestro estudio ha sidoidentificar estos factores maternos y fetales asociadoscon macrosomia que pueden poner en alerta al medicode su posible presentacion

Encontramos, al igual que la mayoria de autores,que la incidencia de macrosomia se incremento enmadres multiparas afiosas, edad gestacional mayor de39 semanas y postmadurez (9, 13, 15, 17, 20).

La diabetes materna es ampliamente reconocidacomo factor asociado a macrosomia (3, 5, 11, 21),encontrandose una incidencia que duplica la de la po-blacion general cuando se analiza poblaciones selec-eionadas de diabeticas (3, 20) no sucede 10 mismocuando se investiga esta patologia dentro del grupomacrosomico, que muestra ineidencia baja, (10, 15,16), similar a la hallada en nuestro estudio (1. 9% ) .

Parametres muy importantes, como obesidad ma-terna, excesiva ganancia de peso durante el embara-zo, historia de bebe anterior con sobrepeso, designa-dos como posibles facto res etiologicos de macrosomiafetal (4, to, 15, 17) no fue posible analizarlos porescasez de datos debido al caracter retrospective delestudio.

El 65% de los infantes macrosomicos fueron desexo masculino, rango similar al reportado por otrosautores (3,7,15,17,19).

Llama la atencion la baja ineidencia de cesareaen nuestra muestra. En otras poblaciones semejantesse observa marcado incremento del parte abdominalen los ultimos afios, predominantemente cuando existesufrimiento fetal, desproporcion cefalo-pelvica y presen-tacion de nalgas (6, 8, 14).

El parto instrumentado, espeeialmente el vacuum

extractor, fue muy utilizado, 10 que no coincide con latendencia actual a disminuir la instrumentacion por losriesgos que implica (6, 16).

Nuestro estudio demuestra que el trauma y la aspi-racion de meconio contimian siendo la patologia peri-natal mas frecuente, apoyando la premisa de que elparte es el evento mas peligroso para e1 feto excesiva-vamente grande.

La alta morbilidad de esta poblacion asoeiada altrauma obstetrico nos sugiere que el tamafio grandedel feto macrosornico con frecuencia no es reconocidooportunamente, resultando en injuria durante el parto.

Nos llama la atencion Ia presentacion de asfixiacercana a la significacion estadistica, asociada a unaescasa utilizacion de la cesarea. Modanlou y Boydpostulan que los hallazgos disminuidos de asfixia ensus grupos de estudio se debe a una indicacion tempra-na de la intervencion cesarea en los casos de despro-porcion cefalo-pelvica y trabajo de parte disfuncional(3,20), los que probablemente no fueron detectadosa tiempo en nuestra poblacion en estudio, condicio-nando la baja incidencia de cesarea y la alta incidenciade asfixia.

La hipoglicemia, relacionada frecuentemente conmacrosomia, no pudo ser evaluada en forma precis apor tratarse de un estudio retrospectivo.

CONCLUS/ONES

1. Existen factores maternos asociados a macro-somia, potencial mente controlables, que permitenidentificar la poblacion materna en riesgo.

2. La macrosomia fetal frecuentemente no sereconoce, 0 su reconocimiento es muy tardio, resultan-do en injuria durante el parto.

3. El parte es el evento mas peligroso para el fetogrande.

4. La morbilidad en el grupo macrosomico du-plica la del RN de peso normal.

5. El trauma, la asfixia y la aspiracion de meco-nio, contimian siendo la patologia perinatal mas Ire-cuente en nuestra poblacion macrosomica.

6. La baja incidencia de cesarea por despropor-cion cefalo-pelvica y trabajo de parte prolongado, nodiagnosticados oportunamente condieionan la elevadapresentacion de asfixia en nuestra muestra.

RECOMENDAC/ONES

1. Determinar 121 poblacion materna en riesgopesquisando los siguientes factores: edad maternamayor de 30 afios, multiparidad, obesidad, diabetes,

INCIDENCIA Y MORBIMORTALIDAD DEL RECIEN NACIDO

.C

29

antecedente de bebe macrosormco anterior, excesivaganancia de peso durante el embarazo, edad gestacio-nal mayor de 39 semanas.

2. Realizar diagnostico prenatal de macrosomia:Clinico: altura uterina mayor de la esperada parala edad gestacional, 0 mayor de 42 cm.Evaluacion ultrasonografica seriada del tamafiofetal: medicion del diametro biparietal, circunfe-rencia abdominal.

3. Evaluacion del bienestar ante parto del fetomacrosomico post-maduro: estimando estriol plasma-tico y urinario. lactoge no placentario humano y prac-ticando la prueba del reto a la ocitocina.

4. Determinar la compatibilidad cefalo-pelvicay/o presencia de trabajo de parto prolongado, conindicacion de cesarea temp ran a para evitar el sufri-mien to fetal.

5. Adecuado seguirmento del RN macrosormco,previniendo la hipoglicemia asintomatica, mediante larealizacion de destrostix seriados desde la primera horade vida.

6. Ahondar investigaciones sobre la patogenia dela macrosomia y su prevencion, por cuanto la injuriade parto (trauma y aspiracion de meconio) se presen-ta en el feto excesivamente grande a pesar de un ade-cuado manejo perinatal.

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