ENDOKARDITIS

Definisi

Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel

jantung yang dapat mengenai satu atau beberapa katup jantung, endokardium

mural, atau defek septal. Endokarditis dapat dibagi menjadi :

1. Native valve (acute and subacute) endocarditis endokarditis pada katup

asli

2. Prosthetic valve (early and late) endocarditis endokarditis katup

prostetik

3. Endocarditis related to intravenous drug use endokarditis pada

penyalahguna narkoba intravena

Etiologi

Mikroba penyebab endokarditis infektif :

1. Streptococcus viridans (α hemolytic) : 55% kasus

a. “Oral origin” - Strept. mitior, Strept. mutans

-Strept. milleri

-Strept. sangius

b. “Digestive origin” -Streptococcus bovis

-Enterococcus faecalis

2. Staphylococcus : -15-20% kasus

-Staphlococcus aureus

-Coagulase –ve strephylococci (Streph.

Epidermidis)

3. Gram negatif basilli : 5 % kasus

4. Jamur & golongan lainnya : 15-20% kasus

Sedangkan mikroba lain jarang misalnya Chlamydia dan Coxiella sp yang

sering memberikan hasil kultur darah negative.

Epidemiologi

Insiden di Amerika Serikat berkisar antara 1,4 sampai 4,2 kasus per

100000 orang tiap tahun. Endokarditis Infektif biasanya lebih sering pada laki-laki

dibandingkan perempuan dengan rasio sekitar 2 : 1.

Epidemiologi endokarditis infektif selama 50 tahun terakhir ini telah

banyak berubah. Kalau dulu sebagian besar pasien endokarditis infektif

mempunyai penyakit dasar seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung

kongenital atau sifilis sebagai penyebab kelainan endokard, namun dengan

meningkatnya intervensi medis, surgikal dan yang terpenting adalah

meningkatnya angka penyalah guna narkoba intravena, maka kejadian

endokarditis infektif karena penyebab di atas semakin meningkat.

Meningkatnya angka kematian berhubungan dengan peningkatan umur,

infeksi yang mengenai katup aorta, penanganan gagal jantung kongestif,

komplikasi dengan sistem saraf pusat dan penyakit yang mendasari. Angka

kematian juga bervariasi tergantung pada organisme penginfeksi. Mortalitas pada

penyakit native valve endocarditis berkisar antara 16-27%. Mortalitas pada pasien

dengan prosthetic valve infections lebih tinggi. Lebih dari 50% dari infeksi terjadi

kira-kira 2 bulan setelah operasi.

Patofisiologi

Adanya kerusakan endotel jantung yang disebabkan oleh trauma dan aliran

turbulen pada permukaan endotel jantung.

Selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit,

sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic endocardial

(NTBE).

Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk ke dalam sirkulasi

melalui infeksi fokal atau trauma, maka endokarditis non bacterial akan

menjadi endokarditis infektif.

Faktor-faktor yang terdapat pada bakteri seperti dekstran, ikatan

fibronektin dan asam teichoic berpengaruh terhadap perlekatan bakteri

dengan matriks fibrin-trombosit pada katup yang rusak.

Terdapat efek destruksi local akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman

pada katup jantung dan jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan

kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke

perivalvular.

Adanya vegetasi fragmen septic yang terlepas, dapat mengakibatkan

terjadinya tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid)

atau sampai ke otak (vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik,

Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi

(bakterimia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti

demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain.

Respon antibodi humoraldan selular terhadap infeksi mikroorganisme

dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi

komplemen-antibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan.

Manifestasi klinis endokarditis infektif dapat berupa : petekie, Osler’s

node, atritis, glomerulonefritis, dan faktor reumatoid positif.

Gejala

Pada beberapa penderita sering ditemukan gejala-gejala yang nonspesifik

dan bahkan kadang-kadang sampai tanpa gejala.

Gejala yang sering ditemukan adalah demam yang hilang timbul dan

menggigil dengan keluhan yang paling sering seperti anoreksia, penurunan

berat badan, lemas, pusing myalgia, berkeringat pada malam hari, batuk

dan nyeri dada.

Sebagian besar memiliki riwayat penyakit jantung atau kelainan katub.

Sesak nafas, batuk dan nyeri dada merupakan keluhan utama pada

penyalahguna narkoba intravena.

Timbul gejala karena komplikasi seperti gagal jantung, gejala emboli pada

organ tubuh yang terkena misalnya gejala neurologist, sakit dada, sakit

perut kiri atas, hematuria, tanda ischemi di ekstremitas dsb.

Timbul tanda-tanda karena kelainan vaskuler seperti :

o Ptechiae, bercak pada kulit atau mukosa yang kelihatan pucat.

o Splinter hemorrhages, bercak kemerahan di bawah kulit.

o Osler node, nodulus berwarna kemerahan yang menonjol dan sakit,

terdapat pada kulit tangan atau kaki, terutama pada ujung jari.

o Janeway lesion, bercak kemerahan pada telapak tangan atau kaki.

Pemeriksaan Fisik

Didapat tanda-tanda inflamasi umum seperti anemia, peningkatan

temperatut, berkeringat, penurunan berat badan dan lain-lain. Adanya panas badan

yang tinggi, bising jantung dan hematuria, sering ditemukan pada 80-90%

penderita endokarditis. Sedangkan gejala-gejala seperti splenomegali, kelainan

neurologist, gejala emboli, dan manifestasi kulit dari endokarditis hanya terlihat

pada sebagian kecil dari penderita.

Pemeriksaan fisis yang cukup penting adalah ditemukannya murmur yang

merupakan petunjuk lokasi keterlibatan katup (80-85%). Pada endokarditis

infektif dengan keterlibatan katup tricuspid murmur ditemukan pada 30-50%

kasus pada presentasi awal. Murmur yang khas adalah blowing holosistolik pada

garis sternal sinistra bawah dan terdengar lebih jelas pada saat inspirasi (Rivello-

Carvallo maneuver). Sedangkan Endokarditis Infektif pada katup jantung sinistra,

murmur ditemukan pada lebih dari 90%.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

1. Kultur darah

Pemeriksaan yang terpenting adalah kultur darah. Kultur darah ini

paling tidak diambil 3x (dianjurkan 6x) dalam waktu yang berbeda

dalam beberapa jam.

Pemeriksaan kultur darah terdiri atas satu botol untuk kuman aerob

dan satu botol untuk kuman anaerob dan diencerkan sekurang-

kurangnya 1:5 dalam broth media.

Minimal jumlah darah yang diambil 5 ml, lebih baik 10 ml pada

orang dewasa.

Pengambilan sample darah waktu temperature mencapai

puncaknya tidak memperbaiki sensitivitas dari pemeriksaan kultur

darah.

Apabila kultur darah negatif, bias dilakukan pemeriksaan ulang

dengan media khusus untuk pertumbuhan mikroba seperti Brucella,

Legionella, dsb.

2. Pemeriksaan hematologis lain

Anemia terdapat pada endokarditis subakut.

Leukositosis pada endokarditis akut.

Dapat ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik pada

sekitar 50% kasus.

LED walaupun tidak spesifik, tapi meningkat pada lebih dari 90%

kasus.

Berkurangnya C3, C4, dan CH50 merupakan bukti adanya

endokarditis sub akut.

Ekokardiografi

o Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kelainan jantung yang

mendasarinya.

o Adanya vegetasi merupakan petanda yang membantu diagnosis.

o Pemeriksaan ekokardiografi transthoracic dapat mendeteksi adanya

vegetasi, tetapi pemeriksaan ekokardiografi transoesophagal lebih

sensitive (65% disbanding 95%) terutama untuk pemeriksaan katub

mitral dan katub buatan.

o Ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive untuk deteksi arcus

aorta, abses pada septum dan perforasi pada daun katub jantung.

Pemeriksaan EKG

o Pemeriksaan EKG tidak khas dan biasanya EKG hanya

menggambarkan kelainan jantung yang mendasarinya.

o Perubahan EKG akibat endokarditis infektif dapat terlihat dengan

adanya perpanjangan PR interval atau AV blok yang bias

merupakan pertanda adanya abses pada arcus aorta atau septum

interventrikularis.

CT Scan membantu untuk melokalisasi abses.

Cardiac catheterization dapat menentukan derajat kerusakan katup.

Diagnosis

Kriteria diagnosis atas dasar The Duke Endocarditis Services (tahun 1994)

1. Diagnosis Endokarditis pasti

a. Kriteria Patologi

Mikroorganisme dibuktikan dengan cara kultur atau histologi pada

vegetasi atau dari suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu

abses intrakardiak atau Lesi patologi adanya vegetasi atau abses

intrakardiak yang secara histologi dibuktikan aktif endokarditis.

b. Kriteria Klinis : menggunakan definisi spesifik, sebagai berikut

- Memenuhi 2 kriteria mayor atau

- Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau

- Memenuhi 5 kriteria minor.

Kriteria mayor

1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif

a. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif di dapat dari 2

kultur terpisah :

Streptococci viridans, Streptococcus bovis atau grup

HACEK, atau

Community acquires Staphylococcus aureus atau

enterococci, tanpa ada fokus primer.

b. Kultur darah positif menetap didapatkan berulang mikroorganisme

yang konsisten dengan endokarditis infektif dari :

Kultur darah diambil terpisah selang 12 jam atau

Semua kdari tiga atau mayoritas dari ≥ 4 kultur darah terpisah

(dengan sample awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam)

2. Bukti adanya keterlibatan endokardium

a. Positif Ekokardiagram untuk adanya endokarditis infektif

Kelainan massa intrakardiak pada katup atau subvalavar atau

di jalur jet aliran regurgitasi, atau pada materi yang ditaruh di

jantung tanpa ada alternative anatomi lain atau

Abses, atau

Tonjolan baru pada katup buatan, atau

b. Bising regurgitasi dari katup (meningkatnya derajat atau

perubahan murmur tidak cukup)

Kriteria Minor

Predisposisi : kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau

penggunaan obat intravena.

Demam : lebih atau sama dengan 38°C

Fenomena immunologi : glomerulonephritis, osler’s nodes, roth

spot, rheumatoid factor.

Bukti mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak memenuhi

kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya.

2. Diagnosis Endokarditis Infektif belum pasti (possible diagnosis)

Memenuhi salah satu kriteria klinis, tetapi tidak memenuhi kriteria

rejected endocarditis.

3. Diagnosis Endokarditis Infektif ditolak (rejected diagnosis)

Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala disebabkan penyakit

lain

Perbaikan manifestasi endokarditis dengan pengobatan antibiotik

dalam waktu 4 hari atau kurang

Tidak ditemukan bukti endokarditis infektif pada operasi atau

otopsi sesudah pengobatan dengan

antibiotik 4 hari atau kurang

Diagnosis Banding

Pneumonia, meningitis, abses otak, malaria, perikarditis akut.

Penatalaksanaan

1. Antibiotika

Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa dimulai.

Sebaiknya antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas dari

mikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah.

Apabila dicurigai penyebab endokarditis infektif adalah golongan

streptococcus maka bisa diberikan :

Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam

Gentamycin 80 iv setiap 12 jam

Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka dapat

diberikan :

Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam

Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu.

Pada penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikan

Vancomycin 1 gr iv 2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam

3 hari, kemudian 400 mg iv setiap hari).

Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor secara seksama

karena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua obat.

2. Pengobatan bila terjadi gagal jantung bias diberikan obat-obatan seperti

digitalis, diuretika, & vasodilator.

Apabila terjadi komplikasi pada organ lain, bias diberikan obat-obatan

sesuai dengan komplikasi yang terjadi.

3. Pembedahan

Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan :

1. Gagal jantung akibat tidak berfungsinya katub

2. Adanya infeksi (septicemia) yang tidak bias diatasi dengan pemberian

antibiotika yang optimal

3. Kambuh setelah pengobatan antibiotika yang optimal

4. Emboli multiple

5. Endokarditis pada katub buatan

6. Perluasan infeksi intrakardiak

7. Endokarditis pada lesi jantung akibat penyakit jantung bawaan

8. Endokarditis karena jamur

9. Adanya infeksi para valvar seperti abses pada arcus aorta

10. Aneurisma sinus valsava dan obstruksi katub jantung

Indikasi pembedahan dan saat pembedahan yang tepat sangat diperlukan

pada penanganan kasus endokarditis mengingat resiko mortalitas dan morbiditas

yang tinggi.

Komplikasi

Komplikasi endokarditis infektif dapat terjadi pada setiap organ, sesuai

dengan patofisiologi terjadinya manifestasi klinis.

Jantung : katup jantung regurgitasi, gagal jantung, abses

Paru : emboli paru, pneumonia, pneumotoraks, empiema dan

abses

Ginjal : glomerulonefritis

Otak : perdarahan subaraknoid, strok emboli, infark serebral

Profilaksis

Hingga saat ini belum ada bukti yang definitive, bahwa pemberian

antibiotika profilaksis menurunkan resiko terjadinya endokarditis infektif. Tetapi

dianjurkan untuk memberikan antibiotika profilaksis pada penderita dengan resiko

terjadi endokarditis yang menjalani berbagai tindakan seperti :

1. Pencabutan gigi dan perawatan gigi yang memungkinkan terjadinya

bakterimia

2. Pembedahan

3. Biopsi saluran pencernaan dengan menggunakan endoskopi

4. Berbagai procedure pemeriksaan urologi

5. Pemasangan pace maker permanent

A. Profilaksis standar

- Untuk pencabutan gigi atau

tindakan pada traktus

respiratorius

B. Profilaksis khusus

1. Parenteral, untuk penderita

resiko tinggi tindakan

gastrointestinal atau

urogenital

2. Untuk alergi penisilin

parenteral

3. Oral (penderita alergi

penisilin) untuk tindakan

pada traktus respiratorius

4. Oral untuk tindakan minor

traktus gastrointestinal atau

urogenital

5. Parenteral untuk tindakan

operasi bedah jantung

Penisilin 2 gram (oral), 1 jam sebelum

tindakan

Dan 1 gram, 6 jam sesudahnya

Ampisilin 2 gram + Gentamycin 1,5

mg/Kg BB 1/2 jam sebelum tindakan

Vancomycin 1 gram pelan-pelan iv +

Gentamycin 1,5 gram/Kg BB 1 jam

sebelum tindakan

Erythromycin 1 gram 1 jam sebelum

tindakan dan 0,5 gram 6 jam sesudah

tindakan

Amoksisilin 3 gram 1 jam sebelum dan

1,5 gram 6 jam sesudah tindakan

Sefazolin 2 gram iv pada waktu induksi

anestesi, diulang 8 jam dan 16 jam

kemudian Vancomycin 1 gram pelan, 1

jam pada waktu induksi anestesi

kenudian 0,5 gram 8 jam dan 16 jam

sesudahnya.

Pemberian profilaksis di atas tidak selalu bias menjamin pencegahan

terhadap endokarditis, dan perlu diingat bahwa pemberiannya harus disesuaikan

dengan kondisi dan keadaan penderita saat itu.

Prognosis

Endokarditis akut yang disebabkan oleh S.aureus memiliki angka

kematian yang tinggi (40%), kecuali saat berkaitan dengan penyalahguna

narkoba intavena.

Endokrditis yang disebabkan oleh Streptococcus memiliki angka kematian

sekitar 10%.

Sebagian besar prognosis bergantung pada terjadi atau tidaknya

komplikasi yang menyertai.

Sumber :

Hersunati,Nani B.1996.Buku Ajar Kardiologi.Jakarta:Balai Penerbit FKUI.

Sudoyo,Aru W.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi

IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.

Aminuddin,Muhammad & Lefi,Achmad.2003.Pedoman Diagnosis dan Terapi

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi 3.Surabaya.Lab/SMF Ilmu

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR RSUD dr.Soetomo.

Marill,Keith A.2008.Endocarditis. Diambil dari

www.emedicine.com/emerg/TOPIC164.HTM