endoscopia de columna
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Compendio basico sobre Endoscopia de ColumnaTRANSCRIPT
2014
ENDOSCOPIA DE
COLUMNA COMPENDIO BASICO
DR TOMAS N CEDEÑO M
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SINTESIS CURRICULAR DEL DR TOMAS N CEDEÑO M
TOMAS NOEL CEDEÑO MARTINEZ
CENTRO POLICLINICO VALENCIA C.A VALENCIA CARABOBO VENEZUELA CP 2001 TELFS
00584144094745 00582414161483 [email protected] [email protected]
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DATOS PERSONALES
FECHA DE NACIMIENTO: 17/06/1956
Nació en Ciudad Piar. Edo. Bolívar.
Realizó estudios de Primaria en la Escuela "General Piar" Cd Piar Edo Bolívar
Escuela "Diego de Ordaz. Cd Guayana Edo Bolívar.
La Secundaria la realizó en el Liceo "Tavera Acosta" Upata Edo. Bolívar
Titulo Obtenido: Bachiller en Ciencias
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela Titulo Obtenido: Médico Cirujano
POST-GRADO
Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" Titulo Obtenido: Especialista en Neurocirugía
ACTIVIDADES MÉDICAS
1. Médico Rural del Caserío Las Majadas del Municipio Cedeño del Estado Bolívar
2. Medico Jefe del Ambulatorio Urbano "Los Aceites" de la Ciudad de San Félix Edo. Bolívar
Venezuela.
3. Médico Interno del Hospital "Raúl Leoni" de San Félix Edo Bolívar. Venezuela.
4. Médico Residente de los Servicios de Cirugía general y Traumatología, del Hospital General Dr
"Raúl Leoni" San Félix Edo. Bolívar Venezuela.
5. Medico Jefe del Servicio de Sanidad Militar de la 5ta Brigada de Infantería de selva del Edo
Bolívar. Venezuela.
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6. Médico residente del Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Dr "Carlos Arvelo" Caracas
Venezuela.
7. Medico 1er adjunto del Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Cnel. "Elbano Paredes
Vivas" Maracay Edo Aragua Venezuela.
8. Medico Fundador de la Consulta de Neurocirugía del Hospital del Municipio Bejuma Carabobo
Venezuela.
9. Medico Accionista Neurocirujano del Policlínico Bejuma Carabobo Venezuela.
10. Medico Accionista del Centro Policlínico Valencia C.A Valencia Carabobo Venezuela.
11. Medico de Cortesía de la Policlínica Centro de Cagua. Edo Aragua. Venezuela.
12. Medico de Cortesía del Hospital de Clínicas Caroní. Cd Guayana Edo. Bolívar Venezuela.
13. Medico de Cortesía del Centro Médico Upata. Edo. Bolívar Venezuela.
14. Medico Fundador de la Consulta de Cirugía Estereotaxica Cerebral del Centro Policlínico
Valencia C.A Valencia Venezuela.
15. Medico Director de Hospital de Bejuma. Edo. Carabobo
TRABAJOS DE INVESTIGACION
1. Hernias Discales, Revisión de Casos, como anteproyecto al Protocolo de Evaluación del Paciente
con Dolor Lumbar, Hospital Militar de Maracay.
2. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo Post-Traumáticas. Trabajo presentado en los Coloquios
Médicos realizados en el Hospital Militar de Caracas. Venezuela
3. Meningitis por Flavo bacterias: A propósito de un caso. Presentado en las Jornadas de Coloquios
Médicos del Hospital Militar de Caracas Venezuela.
4. Poli neuropatía y Plasmocitoma Óseo Solitario. A Propósito de un caso. Presentado en los
Coloquios Médicos del Hospital Militar de Caracas. Venezuela.
5. Protocolos Neuroquirurgico. Trabajo presentado en los coloquios Médicos del Hospital Militar
de Caracas Venezuela.
6. Trabajo sobre " Discolisis Percutánea " Casuística Personal. Publicado en internet
7. Parámetros Biométricos del disco intervertebral. Tesis presentada en Universidad de Malaga.
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ACTIVIDADES DOCENTES
Docente del Curso de Especialización de III Nivel del Profesional de Enfermería del Hospital Militar
de Caracas. Venezuela.
Preparador de Anatomía en Curso de Postgrado de Neurocirugía.
Docente del Personal de Médicos Residentes del hospital del Municipio Bejuma, Edo Carabobo,
Venezuela.
Docente de la Cátedra de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad de Carabobo.
Exponente en foros y eventos internacionales, sobre aspectos relacionados a la Neurocirugía.
INSTITUCIONES A LA CUAL ESTA ADSCRITO
1. Colegio de Médicos del Estado Bolívar Venezuela Matricula Numero: 2800
2. Colegio de Médicos del Estado Carabobo Venezuela Matricula Numero: 4956
3. Federación Médica Venezolana
4. Sociedad Venezolana de Neurocirugía.
5. Sociedad Venezolana de Cirugía de Columna
6. Sociedad Latino Americana de Neurocirugía.
7. Federación Venezolana de Tiro.
8. Club español- venezolano.
9. Sociedad Médica del Policlínico Bejuma.
10. Sociedad Medica del Centro Policlínico Valencia.
11. AOSPINE INTERNATIONAL. EEUU
12. Sociedad Latinoamericana de Neurocirugía.
13. Sociedad Latinoamericana de Cirugía Mínimamente invasiva.
14. Sociedad Latinoamericana de Algiologia Intervencionista.
15. FEDERACION MUNDIAL DE NEUROCIRUGIA
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COLABORACION INSTITUCIONAL
Medico Colaborador de la Cruz Roja Venezolana
Medico A honoren del Hospital de Bejuma Carabobo Venezuela.
Participación activa en todas las Acciones Cívico Militares realizadas en la Comunidad
PREMIOS INTERNACIONALES OTORGADOS
1. Doctorado Honoris causa en Ciencias de la Salud. Concedido por la "Global Organization for
excellence in health care" con sede en Lima Peru.
2. Premio a la excelencia Médica. Recibido en Buenos Aires Argentina.
PREMIOS NACIONALES RECIBIDOS
1. Otorgamiento de Orden al Mérito Académico por parte del Colegio de Médicos de Carabobo
CONDECORACIONES RECIBIDAS
1. Felicitación recibida de parte del General de Brigada: Raimundo Guisandez López Cdmte. De la
Quinta Brigada de Infantería de selva, con sede en Upata Edo. Bolívar con motivo de la realización
de las I Jornadas de Acción Cívico-Militar realizadas en el Pao Edo. Bolívar Venezuela.
2. Barra Insignia HONOR AL MERITO de la Quinta Brigada de Infantería de selva. Upata Edo. Bolívar
3. Barra Insignia HONOR AL MERITO del Hospital Militar Dr Carlos Arvelo Caracas.
4. Barra Insignia HONOR AL MERITO del Hospital Militar de Maracay. Edo Aragua Venezuela.
5. Diploma de Reconocimiento por la labor docente desempeñada en el Hospital Militar de
Caracas Venezuela.
6. Diploma de Felicitación y reconocimiento por la labor prestada dentro de las Fuerzas armadas
Nacionales.
7. Diploma de reconocimiento por labor realizada en la Sociedad Medica del Centro Policlínico
valencia Carabobo. Venezuela.
8. Diploma de Reconocimiento de la Guardia de Honor Presidencial.
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9. Diploma por la Coordinación de la sección de carteles de la ASOCIACION VENEZOLANA PARA EL
AVANCE DE LA CIENCIA.
10. Diploma de la Sociedad Venezolana de Neurocirugía por Coordinar el Comité Científico del XI
Congreso de Neurocirugía Venezolano.
11. Diploma y Medalla "Orden al Mérito Académico "del Colegio de médicos de Valencia, Estado
Carabobo.
RECONOCIMIENTO ACADEMICO INTERNACIONAL
Homologación del Título de Médico Cirujano Venezolano al de Licenciado en Medicina por parte
del Ministerio de Educación Español.
ESTUDIOS Y CURSOS REALIZADOS
1. Curso de actualización en Diabetes Mellitus.
2. Curso de actualización en Cardiología.
3. Curso de Actualización en Hepatitis Viral.
4. Curso de Hemoterapia.
5. Taller de Atención Médica Primaria.
6. Jornadas de Actualización Médico-Quirúrgicas.
7. Curso de Cirugía Reumática.
8. Curso de Medicina Legal.
9. Curso de Cirugía del poli traumatizado.
10. Seminario sobre Hipertensión arterial.
11. Curso sobre emergencias médicas.
12. Jornadas nacionales de Demencias.
13. Jornadas de Neurología tropical.
14. Simposio sobre Neurociencias
15. Curso de Neurotrauma.
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16. Jornadas de Emergencias en traumatología.
17. Curso sobre Patologías Neurológicas en UCI.
18. Curso avanzado sobre Imagenologia: TAC y RMN
19. Curso de Neurología Infantil.
20. Curso de Neuroimagenes y nervio óptico
.21. Curso avanzado sobre Reanimación Cardiopulmonar.
22. Cursos en las Jornadas Nacionales de Neurocirugía.
CURSOS INTERNACIONALES
1. Curso sobre Estereotaxia cerebral. Realizado en Sao Paulo Brasil
2. Curso sobre Cirugía de base de Cráneo. Gainesville. Florida USA
3. Curso Internacional sobre Endoscopia Cerebral. Dusseldorf.
4. Curso Internacional sobre Discolisis Percutánea. Italia.
5. Curso Internacional en Endoscopia Lumbar. CLEMI. Bogotá. Colombia
6. Curso Internacional de Algiologia Intervencionista. Panamá
7. Curso de abordajes por vía anterior de Columna Lumbosacra: Dr Gilles Norottes Francia
8. Magister en ozonoterapia. Universidad de Málaga. España
9. Experto Universitario en Urgencias extra hospitalarias. Universitat Barcelona. España
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PROLOGO
Escribir un libro, no es tarea fácil, requiere de un esfuerzo importante, además de la
experiencia que se tenga en el tema, hay que dedicar tiempo a investigar, documentarse y plasmar
luego sus ideas al papel y desarrollar lo que se quiere.
El presente compendio, se trata de una recopilación resumida de la Técnica que implica realizar un
procedimiento, que hoy, es necesario, para preservar la Anatomía de la Columna vertebral,
además de permitir a las personas, resolver un problema clínico, con herramientas modernas, que
en primer lugar permiten, una recuperación más rápida, ya que, estos tipos de abordajes, no
requieren de anestesia general y ni de hospitalización.
Hoy existe a nivel mundial, un gran desarrollo de este tipo de técnicas, pero lamentablemente, son
equipos costosos, que no están al alcance de los países que económicamente no pueden asumirlo.
En nuestro país, no escapamos a esa realidad. Sin embargo, hemos tratado de en primer lugar
aprender dichas técnicas y por lo general la curva de aprendizaje es bastante larga, lo que implica
un grado de responsabilidad mayor, en aquellos que la realizamos , con nuestros pacientes,
porque puede ser mayor el daño que el beneficio, sino contamos con los conocimientos
suficientes en el dominio de la misma.
Hoy en día, la cirugía lumbar totalmente endoscópica desempeña un papel importante en el
planteamiento quirúrgico integral. Teniendo en consideración los criterios de indicación, esta
técnica representa una adición o alternativa segura y adecuada que también puede aplicarse a la
columna cervical y dorsal.
Gracias a los desarrollos técnicos innovadores y las nuevas vías de abordaje estamos
experimentando un cambio radical que parece ser el comienzo de una evolución comparable al
establecimiento de las intervenciones artroscópicas de las articulaciones. Sin embargo, ni hoy ni
en el futuro podremos prescindir de las operaciones de la columna vertebral convencionales y de
invasión máxima.
A nivel de la columna lumbar, se vienen aplicando desde hace más de 20 años métodos
transforaminales con vía de abordaje posterolateral, tratándose, sobre todo, de intervenciones
intradiscales así como intra y extraforaminales. Con el fin de acceder al canal vertebral por vía
totalmente endoscópica, se ha ido desarrollando desde 1998 para la cirugía de la columna
vertebral y la terapia del dolor un abordaje lateral transforaminal y un abordaje interlaminar que
amplían la gama de indicaciones. Además, teniendo en cuenta los criterios de indicación, permiten
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un procedimiento con visión directa comparable a los métodos clásicos, reuniendo, sin embargo,
todas las ventajas de un verdadero método mínimamente invasivo.
Las intervenciones percutáneas de discos lumbares destinadas a la descompresión intradiscal se
divulgaron a principios de los años setenta. A partir de comienzos de los años ochenta se
comenzaron a utilizar sistemas ópticos pensados únicamente para la inspección del espacio
intervertebral posterior a la cirugía a cielo abierto. Posteriormente se desarrolló un método
totalmente endoscópico por vía transforaminal. Éste permite el acceso al disco intervertebral por
la vía de abordaje posterolateral en la región del foramen intervertebral, entre los nervios
espinales saliente y transverso, sin necesidad de resecar porciones óseas o ligamentosas.
La motivación que me lleva a escribir sobre este tema es precisamente dar la oportunidad a
nuestros noveles colegas una orientación en el uso de estas técnicas en nuestro propio idioma y
con la experiencia, que hemos logrado a través de este tiempo realizando dicho procedimiento en
el CENTRO POLICLINICO VALENCIA C.A, ubicado en la ciudad de Valencia, Venezuela, que es
donde ejerzo como Neurocirujano.
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AGRADECIMIENTOS.
Quiero agradecer, en primer lugar al Gran Arquitecto del universo, por darme la oportunidad de
estar acá con Uds., a mi familia, mi esposa Dary y mis hijas Darianna y Nohelys, así como a mi
madre Luisaelena, quien me trajo a este mundo y sin ella, pues, no existiría, también a todos mis
amigos por apoyarme siempre en todas mis metas.
No puedo dejar de agradecer igualmente a mi Alma Mater, mi Universidad de Carabobo con sus
múltiples maestros que me formaron como Medico e igualmente a mis tutores, entre ellos al Dr
Héctor López, por su paciencia en mi formación como Neurocirujano.
También, quiero agradecer a mis colegas Neurocirujanos, que trabajan en mi equipo, en el Centro
Policlínico Valencia, entre ellos a Dr Miguel Lodeiro y al Dr Nelson López, quienes siempre han
estado a mi lado en el largo recorrido que he tenido como Neurocirujano.
Por supuesto, que, existe un grupo en particular, que siempre me ha apoyado incondicionalmente,
ellos son mis pacientes, sin ellos, yo jamás podría haberme iniciado en las artes de la Cirugía.
Por último, agradezco a mi gente de los valles altos del occidente del estado Carabobo, Bejuma,
Montalbán, Chirgua y Canoabo, además de Nirgua y sus alrededores, quienes en mi ejercicio
profesional como Neurocirujano en el Centro policlínico Bejuma, siempre confiaron en mí y me
dieron la oportunidad de poder evaluarlos como pacientes.
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CAPITULO 1. INTRODUCCION
En este capítulo, vamos a comenzar a desarrollar un breve recuento anatómico de la Columna
Lumbosacra y posteriormente, hablaremos un poco de la patología que implica el proceso de una
Hernia discal, además de los conceptos básicos en el abordaje endoscópico de la columna
vertebral.
A continuación vamos a realizar un recuento esquemático de la anatomía de la columna.
La espalda o región retro raquídea constituye la vía de acceso fundamental usada por los cirujanos
que emplean técnicas percutáneas para intervenir sobre columna torácica o lumbar. Esta región
anatómica está básicamente formada por contenido muscular que se sitúa precisamente por
detrás de estas zonas vertebrales. Por lo general, la columna está dividida en cuatro regiones
principales: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada una de estas regiones tiene funciones y
características específicas. También incluimos el hueso del cóccix que termina al final de la
columna Lumbosacra.
La columna vertebral se compone de 33 vértebras: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas o
dorsales, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras sacras y 4 ó 5 vértebras coccígeas. Las últimas,
exceptuando la primera y segunda vértebra cervical, están unidas entre sí por discos
intervertebrales y ligamentos. Estas uniones permiten una elevada movilidad que hace posible que
el ser humano se pueda estirar, agachar y girar. La columna vertebral se ha adaptado a la postura
erecta del ser humano adoptando la forma de una “S doble”.
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Fig. 1. Columna Vertebral
La Columna Lumbar tiene 5 vértebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamaño de
cada una de las vértebras lumbares están diseñados para cargar la mayor parte del peso corporal.
Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más
amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torácica.
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torácica, pero menor que
la cervical. Las articulaciones facetarías lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión,
pero limitan la rotación.
Fig. 2. Vista lateral de la columna Vertebral
Los espacios que separan cada una de las vertebras se denominan: Disco intervertebral, lo cual
constituye la unidad anatomo funcional, donde se producen la mayoría de los problemas
biomecánicos en la patología de la Hernia discal.
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Esta unidad Anatomo Funcional, está integrada, por una serie de elementos, que se denominan
Núcleo pulposo y anillos fibroso, este ultimo rodea al Núcleo pulposo. Cuya principal función es la
de amortiguación del peso y el balanceo que distribuye la columna como un eje del cuerpo del ser
humano. El núcleo pulposo, está compuesto por una proteína denominada Proteoglicano y el
anillo fibroso por una serie de fibrillas concéntricas de consistencia cartilaginosa y a vascular.
Fig. 3 Esquema Anatómico del Cuerpo Vertebral
Cada vértebra posee un arco vertebral hacia el cuerpo de la vértebra y hacia la espalda. En su
totalidad los arcos vertebrales forman junto con el cuerpo vertebral el agujero vertebral (llamado
canal espinal) en el que se encuentra la médula espinal. Las dos apófisis transversas y la apófisis
espinosa de cada vértebra, palpable debajo de la piel, son los puntos de fijación de la musculatura
de la espalda. Las apófisis transversales se inclinan hacia abajo, dispuestas de forma ondulada.
Cada arco vertebral dispone además de cuatro apófisis articulares que con la vértebra superior e
inferior forman una articulación (llamada faceta articular) que permite el movimiento opuesto de
las vértebras y también lo limita en un sentido.
El Sacro se localiza detrás de la pelvis. Cinco huesos (abreviados como S1 a S5) se fusionan en un
triángulo para formar el sacro. El sacro se localiza entre los dos huesos de la cadera que conectan
la columna con la pelvis. La última vértebra lumbar (L5) se articula (se mueve) con el sacro.
Inmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos más, que se fusionan para formar el
cóccix.
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CAPITULO 2. ANATOMIA ENDOSCOPICA DE LA COLUMNA LUMBOSACRA
Para el abordaje Endoscópico de la columna Lumbosacra, debemos conocer muy bien su anatomía
y algunos puntos de referencia, que nos van a permitir, lograr realizar con éxito esta técnica.
Debemos tomar como referencia una serie de puntos topográficos, que se pueden evaluar
visualmente, como son: La cresta sacro iliaca Posterosuperior, la unión Lumbosacra, las apófisis
espinosas, muy importante, porque estas se sitúan en la line media.
Fig. 4 Esquema de abordaje de Disco Intervertebral
Fig. 5 Marcaje anatómico en el paciente.
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El concepto de la descompresión indirecta del canal espinal por una vía póstero-lateral extra canal
fue introducido por Kambin y Gellmann en 1983, usando una cánula de Craig 12. Kambin describió
una zona de trabajo, hoy conocida como triángulo de Kambin (Figura 6), que permite el acceso
seguro para los instrumentos y que es constituida de la siguiente manera: su base es la plataforma
proximal del cuerpo de la vertebra infra yacente, su altura el proceso articular proximal y la
hipotenusa es la raíz nerviosa emergente.
Fig. 6 Triangulo de Kambin
Fig. 7 Vista Anatómica del Disco intervertebral
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CAPITULO 3. CONCEPTO DE HERNIA DISCAL. CLINICA Y PATOLOGIA
Que es una Hernia discal.
La hernia del núcleo pulposo (Hernia discal) tiene lugar cuando éste (una sustancia gelatinosa) sale
a través del ánulo fibroso (estructura parecida a un neumático) de un disco intervertebral
(absorbente de impactos a la columna.
Una hernia de disco se produce con mayor frecuencia en la región lumbar de la columna vertebral,
especialmente en los niveles L4-L5 y L5-S1 (L = lumbar, S = sacra). Esto se debe a que la región
lumbar de la columna carga con la mayor parte del peso del cuerpo. Las personas de entre 30 y 50
años son las más vulnerables porque la elasticidad y el contenido de agua del núcleo disminuyen
con la edad.
El avance hasta llegar a una Hernia discal real varía desde una aparición de síntomas lenta a una
repentina. Hay cuatro etapas: (1) protrusión de disco, (2) disco prolapsado, (3) extrusión de disco,
y (4) secuestración de disco. Las etapas 1 y 2 son llamadas incompletas, en tanto que la 3 y la 4 son
herniaciones completas. El dolor provocado por la hernia puede combinarse con una
radiculopatía, lo que significa un déficit neurológico. El déficit puede incluir cambios sensoriales
(es decir, hormigueo, adormecimiento) y/o cambios motrices (es decir debilidad, pérdida de
reflejos). Estos cambios tienen su causa en la compresión de los nervios creada por la presión
proveniente del material interior del disco.
Las extremidades afectadas dependen del nivel vertebral en el que haya ocurrido la Hernia discal.
Veamos los siguientes ejemplos:
Cervical: dolor en el cuello, los hombros y los brazos
Torácica: el dolor se irradia al pecho
Lumbar: el dolor se extiende hasta las nalgas, los muslos y las piernas
El síndrome de la cauda equina se produce por la herniación de un disco central y requiere
intervención quirúrgica inmediata. Los síntomas incluyen dolor bilateral de piernas, pérdida de la
sensibilidad perianal (ano), parálisis de la vejiga y debilidad del esfínter anal.
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Diagnóstico de hernia de disco La columna se examina con el paciente recostado y de pie. Debido a espasmo muscular, es posible
notar una pérdida de la curvatura normal de la columna. El dolor radicular (inflamación de un
nervio espinal) puede incrementarse si se aplica presión en el nivel afectado de la columna.
Este signo se denomina, de Nafzinger, generalmente es casi patognomónico del diagnostico de
compresión radicular.
Se realiza una prueba de Lasegue, también conocida como la prueba de levantar la pierna estirada.
El paciente está recostado, se extiende la rodilla y se flexiona la cadera. Si el dolor se agrava o
aparece, esto indica que las raíces nerviosas lumbosacras inferiores están inflamadas.
Se realizan otras pruebas neurológicas para determinar la pérdida de las funciones sensoriales y/o
motrices. Se observan los reflejos anormales, ya que estos cambios pueden indicar la ubicación de
la hernia.
Las radiografías son útiles, pero una tomografía axial computarizada (TC) o imágenes por
resonancia magnética (IRM) brindan más detalle. La IRM es el mejor método para permitirle al
médico ver los tejidos espinales blandos que no se pueden ver en una radiografía convencional.
Fig. 8 Imagen de una Hernia discal
El diagnostico de la Hernia discal, se basa principalmente en la evaluación clínica del paciente y los
estudios imagenologicos.
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CAPITULO 4. TECNICA ENDOSCOPICA DE ABORDAJE DE
COLUMNA LUMBAR
La cirugía endoscópica de columna vertebral es un procedimiento que poco a poco ha ido ganando
espacio en el mundo como una técnica para solucionar diversas patologías con importantes
beneficios para el paciente. En Venezuela, este tipo de intervenciones se realizan en el Centro
Policlínico valencia C.A, el cual ha sido pionero en el desarrollo de la misma en este país, los
beneficios que entrega al paciente entre los que destaca la tecnología especializada en el
diagnóstico y tratamiento de las patologías de la columna vertebral, con una técnica de mínima
invasión, bajo riesgo anestésico, y un método exclusivo de alta precisión.
La técnica consiste en introducir un endoscopio en la columna para poder abordar patologías de la
misma, que son fundamentalmente hernias de la columna, estenosis, inestabilidades por diversos
factores, fusiones vertebrales, etc. Una serie de patologías que anteriormente se trataban con
cirugía tradicional.
La cirugía clásica de columna realizaba amplias incisiones por la necesidad de ver los tejidos a
intervenir, para controlar el sangrado (hemostasia) y disponer de espacio para los instrumentos de
la época. Actualmente, con los avances tecnológicos, se puede intervenir a un paciente a través de
una incisión mínima en la piel, visualizando las estructuras y los tejidos a través de fibra óptica en
un monitor de TV, sin problemas de sangrado y utilizando finos instrumentos altamente
evolucionados.
Este tipo de cirugía se denomina "Cirugía Mínimamente Invasiva" y se inició a mediados de los
años 70 con las artroscopias (rodilla, hombro, etc.), en los años 80 con las endoscopias
(abdominales, urogenitales, etc.) y actualmente con la nueva cirugía endoscópica de columna.
Al minimizar la agresión a los tejidos por no precisar "abrirlos" (disección), la recuperación del
paciente es mucho más rápida, permitiendo en muchos casos una pronta reincorporación laboral.
Este tipo de cirugía endoscópica de columna se realiza bajo anestesia local y permite al paciente
regresar a su domicilio antes de 24 horas.
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TECNICA ENDOSCOPICA COLOCACION DEL PACIENTE
Todos los procedimientos percutáneos póstero-laterales lumbares deben ser realizados en
ambientes quirúrgicos, con técnicas de asepsia y anti-sepsia rigurosas. Se debe colocar al paciente
en decúbito ventral horizontal, cuidando que tenga un apoyo cuidadoso del tórax y que el
abdomen quede libre, se debe colocar un soporte a nivel pélvico. Se debe usar una mesa radio
lucida, para poder visualizar a través del intensificador de imágenes, todos los espacios de la
columna lumbosacra.
Fig. 9 Posición del paciente
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MARCACION CUTANEA DEL PORTAL DE ACCESO Se debe realizar un marcaje guiado por el intensificador de imágenes del espacio a operar, para
ello, se colocara a nivel de dicho espacio en referencia de la apófisis espinosa correspondiente un
instrumentos romo, en nuestro caso usamos una pequeña cánula recta de aproximadamente 25
cms de largo y realizamos una visualización del espacio a marcar, en forma, primero transversal y
luego vertical, tomando una radiografía en AP y otra lateral.
Fig. 10 Imagen anatómica de una Hernia discal
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INFILTRACION ANESTESICA
Una vez localizado el espacio, se realiza una infiltración a nivel dérmico, con una pequeña aguja
tipo insulina, de anestesia tipo Xylocaina al 2%, aproximadamente 2 cc, y luego se cambia a una
aguja de 23 G, profundizando hasta tocar inclusive la Lámina del cuerpo vertebral y se infiltra
aproximadamente 10 cc de xylocaina al 2% a dicho nivel.
Fig. 11 Infiltración anestésica Local
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POSICIONAMIENTO DE AGUJA GUIA A NIVEL DE ESPACIO INTERVERTEBRAL
Esto lo realizamos guiado por el intensificador de imágenes, nos guiamos por el triángulo de
Kambin, llegamos hasta el disco e inyectamos a través de ella un medio de contraste, en nuestro
caso usamos OPTIRAY, acompañado de una mezcla de Azul de Metileno y procedemos a realizar
una DISCOGRAFIA. Con esto realizamos un Diagnostico del disco y confirmamos que esta
patológico.
Fig. 12 Visualización del espacio intervertebral con el intensificador de imágenes.
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PASAJE DE TROCAR DE ENDOSCOPIO
Una vez colocada la aguja guía en el espacio intervertebral del disco que vamos a operar,
pasamos a través de dicha aguja, un pequeño trocar, hasta llegar al espacio. Todo esto, lo
podemos seguir y visualizar a través del intensificador de imágenes, para tener un nivel de
seguridad mayor.
Fig. 13 Colocación del trocar a través de aguja guía
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COLOCACION DEL CONTRASTE RADIOPACO
Una vez en el espacio, inyectamos un medio de contraste radiopaco, en nuestro caso IOPAMIRON,
con lo cual realizamos una DISCOGRAFIA y de esta manera visualizamos las características clínico-
anatómicas del disco intervertebral.
Fig. 14 Colocación del medio de contraste
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DISCOGRAFIA
Fig. 15 Discografía
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INICIO DE LA CIRUGIA
Una vez, localizado correctamente el espacio a operar, se decide, introducir a través del trocar
guía, una pinza tipo GRASPER, con la cual se procede a realizar una discectomía, es decir, empezar
a tomar muestras pequeñas del disco intervertebral y con esto comenzamos el proceso de
descomprensión discal.
Fig. 16 Uso de la pinza tipo GRASPER
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USO DEL ENDOSCOPIO
Ya iniciado el proceso, el paso siguiente es introducir el endoscopio quirúrgico, con el cual
visualizamos, las estructuras anatómicas y también controlamos que exista una buena hemostasia
a fin de prevenir complicaciones hemorrágicas.
Fig. 17 Colocación del endoscopio
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CONSIDERACIONES PRÁCTICAS.
La endoscopia de columna es un procedimiento, que amerita, un entrenamiento importante del
Neurocirujano, además de conocer la anatomía quirúrgica de la columna vertebral. Por
consiguiente, la curva de aprendizaje es muy larga y siempre debe, existir en quirófano una
persona con trayectoria y experiencia en este tipo de técnicas.
Mi recomendación es, asistir a los diferentes cursos y workshops, que ya existen en nuestro
ámbito Latinoamericano, con prácticas en cadáveres, y luego, se unan a un colega entrenado,
antes de poder iniciar solos este tipo de cirugías.
En buenas manos, esta técnica es bastante sencilla y muy conservadora, ya que nos permite, darle
al paciente, la oportunidad de un procedimiento mínimamente invasivo, que no produce
generalmente, las complicaciones potenciales de una cirugía abierta de columna como lo es la
inestabilidad mecánica post-cirugía, las Discitis, Hemorragias y hematomas, así como procesos
infecciosos y la tan temible cirugía fallida de columna.
En mi experiencia personal, puedo afirmar, que este procedimiento, bien realizado es una
alternativa válida en la solución del problema de la hernia discal, sin necesidad de una cirugía más
cruenta y complicada.
Una de las ventajas más importantes, radica en el hecho, que no amerita de anestesia general, ya
que se realiza bajo sedación y anestesia local, por lo que, la recuperación siempre será más rápida
y por ende el paciente se reintegrara a sus labores habituales, sin necesidad de un reposo
postquirúrgico prolongado.
VENTAJAS DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA DE COLUMNA
CONVIVENCIA CON CIRUGÍA CONVENCIONAL. La cirugía endoscópica de columna no sustituye a la
cirugía convencional. Conviene aclarar que existen intervenciones, como la colocación de prótesis,
que siguen precisando una “cirugía abierta”.
Podemos afirmar, eso sí, que la endoscopia puede sustituir a otras técnicas quirúrgicas, como la
microcirugía, en casos seleccionados de hernias discales lumbares y estenosis que precisen
tratamiento quirúrgico.
INCISIÓN MENOR: MENOS RIESGO Y RECUPERACIÓN MÁS RÁPIDA. Un sofisticado material
quirúrgico que reduce las “huellas” de la intervención en la anatomía de la zona se traduce en las
siguientes ventajas:
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1. Visualización excelente. El endoscopio incorpora un foco de luz que actúa a tan sólo un
centímetro de la patología a lo largo de toda la intervención.
2. Menos pérdida de sangre, como resultado de un acceso más respetuoso con la anatomía del
paciente.
3. Menos riesgo de infección gracias a que la técnica endoscópica incorpora un sistema de
irrigación de agua constante.
4. Menor “coste estructural”. La endoscopia no quita hueso, por lo que disminuye el riesgo de
inestabilidad en la región que obligue a una posterior implantación de prótesis o tornillos.
5. Menor tiempo de hospitalización. El hecho de realizar incisiones apenas perceptibles disminuye
la necesidad de permanecer hospitalizado y acelera la recuperación.
30
Bibliografía
1. Transforaminal Endoscopic Stenosis Surgery. A Comparative Study of Laser and Reamed
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