Evaluación sistémica del paciente implantológico.

* María Piedad Laberry Bermúdez, †Clara Beatriz Teller, ºLuis Efrén Castro, +Ana María Aristizábal

Medellín, Colombia.

La cirugía de implantes tiene como objetivo ofrecer al paciente con pérdidas dentales un nuevo contorno con rehabilitación dental que le permita volver a sentirse bien tanto funcional como estéticamente. Los pacientes en procedimientos odontológicos que más requieren un estricto control de las condiciones sistémicas son aquellos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos, en este rango están las colocaciones de implantes, destacando que en su mayoría son pacientes que han perdido sus piezas dentales a lo largo de su vida, por lo tanto el rango de edad es alto. En Estados Unidos la población de pacientes adultos mayores que requieren tratamiento implantológico se estima es de un 12% y esta cifra se espera que llegue al 21% para el 2030. Este rango de la población es la que presenta por lo general mayor compromiso de otras patologías sistémicas; se hará en el presente artículo una revisión de los cambios sistémicos más importantes en el paciente implantológico que se deben tener en cuenta antes, durante y después de procedimientos implantológicos.

ABSTRACT: The implant surgery is designed to provide to the patient with a missing tooth with dental rehabilitation new contour enabling him to return to feel good both functionally and aesthetically. Patients requiring dental procedures more strict control of systemic conditions are those that will undergo surgical procedures in this range are the placement of implants, noting that most are patients who have lost their teeth along its life, so the age range is high. In the United States population of elderly patients requiring implant therapy is estimated to be 12% and this figure is expected to reach 21% by 2030. The range of the population that generally has greater involvement of other systemic illnesses, be made in the present article reviews the most important systemic changes in the implant patient to be taken into account before, during and after implant procedures.

Palabras claves: Exámenes de laboratorio, problemas sistémicos, discrasias sanguíneas, deficiencias inmunológicas, artritis reumatoidea, VIH, diabetes, osteoporosis, quimioterapia, radioterapia, bifosfonatos, edad, parafunción.

Keywords: laboratory tests, systemic problems, blood dyscrasias, immune deficiencies, rheumatoid arthritis, HIV, diabetes, osteoporosis, chemotherapy, radiotherapy, bisphosphonates, age, parafunction.

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INTRODUCCIÓN

En la historia de la implantología dental, se han investigado diferentes factores sistémicos (1) (2) que se cree pueden afectar el éxito a largo plazo de la estabilidad del tratamiento. (3) La literatura relacionada contiene numerosas observaciones de la importancia de alteraciones sistémicas, así como contraindicaciones del tratamiento con implantes. (4)La mayoría de los estudios clínicos contienen criterios de inclusión muy estrictos, excluyendo alteraciones sistémicas que podrían comprometer el cuidado postoperatorio, y por lo tanto, el éxito del procedimiento. (4)

* Odontóloga U de A. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.†Odontóloga CES. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

º Odontólogo Universidad de Cartagena. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.+Odontóloga Universidad Cooperativa de Colombia. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

En este escrito se realizará una revisión de la bibliografía debido a que enfermedades sistémicas y algunos medicamentos, pueden complicar y/o contraindicar la colocación de implantes, es por esto que el conocimiento de estas patologías de base y el del efecto a nivel óseo de algunos medicamentos puede mejorar el manejo y la tasa de éxito de los implantes dentales en estos pacientes.

En el siguiente cuadro se muestra en resumen las contraindicaciones absolutas y relativas expuestas a continuación.

ABSOLUTA RELATIVA

DISCRASIA

SANGUÍNEA

X

PACIENTES EN

DIÁLISIS

‘x

ENFERMEDADES

HEMATOLÓGICAS

X

POLICITEMIA X

ANEMIA X

TROMBOCITOPENIA

( Menor a 50.000 U/l)

X

LEUCEMIA AGUDA X

LUPUS X

ESCLERODERMIA X

VIH X

USO DE ESTEROIDES X

RADIOTERAPIA X

BRUXISMO x

ENFERMEDADES

CRÓNICAS

X

DIABETES X

OSTEOPOROSIS X

BIFOSFONATOS X

EDAD X

QUIMIOTERAPIA X

RIESGO QUIRÚRGICO

Al evaluar un paciente próximo a ser sometido a un procedimiento quirúrgico como es la colocación de implantes dentales, es necesario evaluar el estado médico general, la historia de la enfermedad si presenta y cualquier alteración que la cirugía tenga sobre la enfermedad del paciente, debido a que se pueden encontrar varios riesgos como son: el asociado al procedimiento, al profesional, a la anestesia y el riesgo relacionado con el paciente. (5)

La estimación del riesgo quirúrgico se realiza según la clasificación propuesta por la SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA por sus siglas en inglés = American Society of

Anesthesiologists). Se refiere a una valoración de riesgo preoperatorio de una persona determinada. En el que se describen 6 grados, numerados con la sigla ASA: ASA I = Sin trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. El proceso patológico por el cual se realiza la operación es localizado y no conlleva ningún compromiso sistémico. ASA II = Enfermedad sistémica leve o moderada, causada ya sea por la situación que amerita la cirugía o por otro proceso patológico.ASA III = Trastorno sistémico severo o enfermedad de cualquier causa, incapacitante. Puede o no estar relacionada la patología con la causa de la intervención quirúrgica. ASA IV = Paciente con trastorno sistémico grave, incapacitante, amenaza constante para la vida (muerte). Pone en riesgo la vida, con o sin cirugía.ASA V = Paciente moribundo que no vivirá más de 24 horas, con o sin cirugía. ASA VI = Paciente clínicamente con muerte cerebral, comatoso, el cual es atendido con medidas de soporte, para la obtención de órganos de trasplante. (6)Además de la evaluación anestésica se utilizan los análisis clínicos para complementar el diagnóstico y el plan de tratamiento. Los análisis rutinarios sirven además para poder reconocer las manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas. No obstante, los análisis preoperatorios no deben considerarse obligatorios en todos los casos. (7)

Dependiendo de la edad del paciente se recomienda ordenar los siguientes exámenes: (7)

MENOR DE 40 AÑOS

MAY0R DE 40 AÑOS

MAYOR DE 60 AÑOS

RX DE TORAX +

ECG + +

HEMOGRAMA + + +GLUCOSA / UREA

+ +

Recuento sanguíneo completo

El recuento completo está indicado en caso de sospecha de discrasia, de tratamiento con glucocorticoides en el último año de quimioterapia, de nefropatías o de previsión de pérdida sanguínea importante. Si el paciente es asintomático no es necesario realizar un recuento completo, a no ser que se prevea una pérdida sanguínea importante durante la cirugía. (5)

La valoración del recuento sanguíneo puede limitarse a tres situaciones clínicas en la colocación de implantes: trastornos eritrocitarios, trastornos leucocitarios y trastornos hemorrágicos. (8)

Recuento eritrocitario

Los eritrocitos son los encargados de transportar el oxígeno y el anhídrido carbónico por todo el organismo y de controlar el pH de la sangre. El recuento eritrocitario normal es más elevado en los hombres que en las mujeres. Puede aumentar en caso de policitemia, de cardiopatía congénita o de síndrome de Cushing. El hallazgo más frecuente es un descenso del recuento, que suele ser signo de anemia y la policitemia es el aumento en el recuento de los mismos.

El glóbulo rojo tiene una vida media de 120 días. El recuento en hombres es de 4.5 a 5.500.000 y en las mujeres es de 4 a 4.700.000. (5)

Recuento leucocitario

El número normal de leucocitos oscila entre 5.000 y 10.000/mI y a menudo varía con los estados patológicos.

Para la colocación de implantes, suele ser importante determinar si existen procesos inflamatorios. Un aumento del número de neutrófilos en banda es indicio de inflamación. Si se solicita un recuento leucocitario para determinar si una infección en la zona de un implante está afectando a la salud general del paciente, hay que valorar los diferentes tipos de leucocitos, no sólo el número de ellos. La leucocitosis es el aumento del número de los leucocitos (> 10.000/ml) y se debe a infecciones bacterianas, apendicitis, leucemias, embarazo. La leucopenia, es la disminución del número de leucocitos (< 4000/ml) y se debe a condiciones farmacológicas, infecciones víricas y aplasia idiopática inmune. (9)

Hemoglobina

La hemoglobina es la responsable de la capacidad para transportar oxígeno de la sangre. El nivel normal de hemoglobina es de 13,5-18g/dI en los hombres, y de 12-16g/dI en las mujeres. Es habitual establecer el umbral preoperatorio de 10 g/dI como valor basal mínimo para la cirugía. Muchos pacientes pueden someterse a intervenciones quirúrgicas sin problemas con 8g/dI.

Hematocrito

El hematocrito representa el volumen celular concentrado e indica el porcentaje de eritrocitos en un determinado volumen de sangre entera. Es el principal indicador de anemia o pérdida sanguínea. Por tanto, si se sospecha la existencia de una de estas anomalías, hay que valorar el hematocrito, en mujeres el recuento normal es de 36-46%, y en hombres es de 42-52%. (5, 8)

La hemorragia ha sido considerada uno de las complicaciones más comunes relacionadas en la colocación de implantes dentales; sin embargo no hay evidencia real que sugiera que un desorden hemorrágico constituya una contraindicación absoluta para la colocación de implantes.

Pruebas de sangrado

Es importante considerar algunos aspectos asociados con la hemorragia antes del procedimiento quirúrgico puesto que hay que estar preparados para enfrentar hemorragias prolongadas.

En la evaluación del riesgo hemorrágico se deben resolver los siguientes interrogantes: ¿tiene el paciente un defecto sistémico en la hemostasia?, ¿éste defecto es de origen adquirido o hereditario?, ¿éste defecto se debe a una anormalidad de la fase vascular, de la fase plaquetaria, de la fase plasmática o la combinación de ellas? (9) Además se debe indagar por: 1. Problemas hemorrágicos en los parientes. 2. Hemorragias espontáneas por la nariz, la boca u otros orificios. 3. Problemas hemorrágicos tras operaciones, extracciones dentales o traumatismos. 4. Empleo de fármacos que puedan provocar trastornos hemorrágicos. 5. Alteraciones antiguas o actuales asociadas con trastornos de la coagulación. (10)

Las pruebas de tamizaje son aquellas que permiten estudiar en una forma global los tres componentes de la hemostasia: vascular, plaquetario y plasmático.

Siempre que se altera quirúrgicamente la integridad de la pared de un vaso, se consigue la hemostasia mediante el espasmo vascular, la coagulación de la sangre y por último, la formación de tejido fibroso para cerrar el defecto vascular. La hemostasia requiere tres fases en las que intervienen los vasos, las plaquetas y la coagulación, tanto extrínseca como intrínseca.

La fase vascular corresponde a la vasoconstricción y la retracción de las arterias que han resultado dañadas y a la presión extravascular que ejerce la sangre perdida y acumulada alrededor de la zona lesionada. Esta fase se produce inmediatamente después de la lesión.

La fase plaquetaria comienza unos segundos después de la lesión vascular. Las plaquetas funcionales circulantes se adhieren al endotelio de los vasos dañados, al colágeno de los tejidos adyacentes y a las otras plaquetas.

Sí está indicado un estudio de la coagulación. Se utilizan cuatro pruebas para estudiar a los pacientes con trastornos hemorrágicos: el recuento plaquetario, el tiempo de hemorragia, el tiempo de tromboplastina parcial (TPT) y el tiempo de protrombina (TP). (8)

El recuento plaquetario

Evalúa cuantitativamente el componente celular de la coagulación sanguínea, los valores oscilan entre 150.000-450.000 mm3, valores mayores a 500.000 mm3 indica una trombocitosis como en casos de artritis reumatoide o infecciones agudas o crónicas, síndromes mieloproliferativos, esplenectomía, tumores, ferropenia, hemorragias; y valores menores de 150.000 mm3 indican trombocitopenia como en casos de PTI, hiperesplenismo y supresión medular. La hemorragia no aparece hasta que el número de plaquetas se encuentran por debajo de 50.000 mm3. (8)

El tiempo de sangría

Evalúa el componente hemostático primario, expresa el numero y función plaquetaria, mide el intervalo que se requiere para lograr la hemostasia y es de 1-6 min, cuando se observa prolongado indica trombocitopenia. La trombocitopenia moderada se encuentra asociada a fármacos especialmente el asa y los AINES. (8)

El Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) (25 a 45 s) se emplea para determinar la capacidad de la sangre para coagularse en el interior de los vasos. Valora las vías intrínseca y común de la coagulación. El tiempo de protrombina (TP) (10 a 14 s) permite determinar la capacidad de la sangre para coagularse fuera de los vasos, valora las vías extrínseca y común de la coagulación. Ambos sistemas son necesarios para coagulación normal. El análisis PT/INR es una determinación del tiempo de protrombina en la sangre entera que se usa para el control de la terapia con anticoagulantes orales (warfarina). El resultado del índice normalizado internacional (INR) en normalidad es de 1s. Las recomendaciones actuales sugieren que la cirugía dentoalveolar es equivalente a la extracción de 3 piezas dentales y qué se puede realizar sin modificar la anticoagulación, si el INR es <3 o 3.5 y si la cirugía se realiza de manera atraumática sin el uso de injertos óseos ni colgajos extensos. (9)

Los fármacos que favorecen las hemorragias son por alteraciones plaquetarias. Se observan sobre todo con tres tipos de fármacos: anticoagulantes, aspirina y antibióticos de uso prolongado.

Entre los trastornos antiguos o actuales que pueden acompañarse de trastornos hemorrágicos se encuentran la leucemia, la anemia, la trombocitopenia, la hemofilia y las hepatopatías. (9, 10)

En pacientes que han estado tomando aspirina, hay que obtener el tiempo de hemorragia y el TPT. Una tableta de aspirina de 300 mg puede alterar la aglutinación plaquetaria durante 3 días. Si el paciente está tomando anticoagulantes a causa de un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o una tromboflebitis recientes, habrá que medir el TP para el control de la anticoagulación oral con warfarina, anticoagulante oral utilizado en estos casos. La warfarina es un derivado sintético de la cumarina. Las cumarinas son antagonistas de la vitamina K que interfieren en la síntesis de los factores del complejo de la protrombina. Su efecto suele comenzar al cabo de 8 a 12 horas, y alcanza su máximo nivel en unas 36 horas.(5)

Existen 5 formas de enfermedad cardiovascular (HTA, aterosclerosis, estenosis vascular, enfermedad arterial coronaria y falla cardíaca congestiva), las cuales pueden afectar el proceso de cicatrización debido al bajo flujo de sangre y al bajo aporte de O2. En estudios realizados con angiografías y radiografías se ha encontrado que las mandíbulas de pacientes edéntulos muestra una gran degeneración arterial, y cómo resultado de la hipoxia puede ocurrir una disminución en la actividad de fibroblastos, en la síntesis de colágeno, en el crecimiento capilar y migración de macrófagos. (5)

Cuando el anticoagulante utilizado es la heparina, el TPT debe medirse el día de la operación. La heparina es un anticoagulante de acción breve. Por tanto, esta prueba y la cirugía deben programarse para 24 horas después de administrar la heparina. Los pacientes sometidos a diálisis renal suelen presentar complicaciones en la cicatrización y para mantener sus dientes naturales; en pacientes sometidos a diálisis renal, se realiza la colocación de implantes dentales durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y además se debe realizar profilaxis antibiótica.

El tratamiento prolongado con antibióticos puede afectar la síntesis de vitamina K necesaria para que el hígado produzca la protrombina, por esto habrá que medir el TP, lo mismo se debe realizar en pacientes alcohólicos o con signos de disfunción hepática. La mayoría de los factores de la

coagulación son sintetizados en el hígado y el 50% de los pacientes con hepatopatías tiene hiperesplenismo como consecuencia de la destrucción plaquetaria. El consumo de alcohol además inhibe la formación ósea, sin embargo la reversibilidad de éstos efectos aún resultan controversiales y parece depender de la dosis, frecuencia, duración y periodo de la vida en que se consumió.

El TP y el TPT pueden usarse conjuntamente para determinar la existencia de defectos de los factores de coagulación. Un TP normal y un TPT anormal indican hemofilia. Un TP anormal y un TPT normal sugieren la existencia de una deficiencia de Factor VII. Si están prolongados ambos tiempos, puede existir una deficiencia de Factores II, V, X o fibrinógeno. (5)

Existen otros exámenes de laboratorio que se utilizan en casos especiales como son la hemoglobina glicosilada, glucosa en la sangre, análisis de orina, Calcio, Fósforo inorgánico.

Análisis de orina

Los componentes de la orina pueden variar en caso de enfermedad o infección sistémica, o de infección urinaria focal. (5)

El análisis de orina no es una prueba rutinaria en los pacientes sometidos a la colocación de implantes dentales, y se solicita fundamentalmente cuando se sospecha o se trata de descartar la existencia de diabetes, que es la causa más frecuente de glucosuria. (9)

Calcio

Los valores normales son de 8.5 a 10.2 mg/dl. Alrededor de un 98% del calcio del organismo se almacena en los huesos y en los dientes. Los niveles séricos de calcio aumentan con la resorción ósea, la absorción intestinal y la reabsorción renal del calcio.

El aumento de los niveles séricos de calcio puede ser secundario a carcinomas óseos, alteraciones de la dieta o a la absorción y al hiperparatiroidismo. Se ha observado que la osteoporosis que puede acompañar a ésta alteración afecta a veces a la mandíbula y por ende afectar el proceso de oseointegración. (11)

Fósforo inorgánico

Los niveles de fósforo inorgánico son de 2.4 a 4.1 mg/dl. Mantiene una proporción de 4 a 10 con los de calcio y existe habitualmente una correlación recíproca, de modo que cuando aumenta el nivel de uno de ellos, disminuye el del otro. La causa más

frecuente de elevación del fósforo es la glomerulopatía crónica, que da lugar a un aumento del nitrógeno uréico en sangre (BUN) y de la creatinina. Si no existe ninguna glomerulopatía significativa (BUN y creatinina normales), las anomalías en los niveles de fósforo suelen deberse a alteraciones del sistema endocrino o del metabolismo óseo. (11)

Fosfatasa alcalina

La determinación de los niveles séricos de fosfatasa alcalina 44 a 147 UI/L permite valorar la existencia de trastornos hepatobiliares y óseos. En los adultos, los niveles normales de esta enzima proceden fundamentalmente del hígado, por lo que las cifras muy elevadas de fosfatasa alcalina suelen deberse a alteraciones hepáticas.

En ausencia de hepatopatías, el aumento de la fosfatasa alcalina suele ser un signo de actividad osteoblástica en el sistema esquelético. Las metástasis en hueso, las fracturas, la enfermedad de Paget y el hiperparatiroidismo suelen elevar los niveles séricos de esta enzima. (11)

Lactato deshidrogenasa

La lactato deshidrogenasa (LDH) es una enzima intracelular que está presente en todos los tejidos. Cuando los niveles de LDH están elevados, hay que valorar el recuento sanguíneo completo para descartar posibles hemopatías. (11)

Creatinina

La creatinina (0.8 a 1.4 mg/dl) es un anhídrido de creatina utilizado en el metabolismo muscular. Se filtra libremente a través de los glomérulos y no se reabsorbe. La disfunción renal puede dar lugar a osteoporosis y a un deterioro de la cicatrización ósea, ya que se necesita la intervención del riñón para la síntesis completa de la vitamina D. Las nefropatías pueden alterar la farmacocinética de los medicamentos, así como la cicatrización. (5)

Bilirrubina

Alrededor de un 80% de la bilirrubina procede de la degradación de los hematíes. El hígado es responsable de cientos de funciones químicas y orgánicas. Este órgano debe estar en buenas condiciones para una buena cicatrización, farmacocinética y salud a largo plazo. Los datos de bilirrubina directa son 0 a 0.3 mg/dl y de la bilirrubina total es de 0.3 a 1.9 mg/dl. (5)

No sólo son importantes los exámenes que nos ayudan a diagnosticar y controlar las enfermedades sistémicas de pacientes que van a ser sometidos a

procedimientos quirúrgicos, es importante conocer todos los trastornos sistémicos que pueden afectarlo como pueden ser los problemas hematológicos clasificados en discrasias sanguíneas.

DISCRASIAS SANGUÍNEAS Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

En este grupo se encuentran la anemia megaloblástica, la talasemia ó anemia mediterránea, anemias asociadas a enfermedades crónicas, anemias mieloptísicas, policitemia vera, púrpura alérgica (Henoch – Schönlein), telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler – Weber – Rendu), púrpura tombocitopénica idiopática, hiperesplenismo secundario, hemoglobinopatías. Este grupo de enfermedades se encuentra dentro de las contraindicaciones sistémicas relativas.

Trastornos eritrocitarios:

Se pueden clasificar en dos categorías: policitemia que hace referencia a un recuento mayor del número de eritrocitos y la anemia que hace referencia a la disminución de la hemoglobina. La policitemia se conoce como una enfermedad crónica, el paciente presenta esplenomegalia, hemorragias y trombosis de venas periféricas. Una vez se hace el diagnóstico la expectativa de vida es de 6 a 10 años, por lo tanto es contraindicación absoluta para la realización de implantes dentales e incluso procedimientos de operatoria o prótesis que sean engorrosas. En las anemias se encuentra que la incidencia es mayor que en la policitemia, hasta se consideran trastornos frecuentes y se habla que todas las discrasias sanguíneas en algún momento se relacionan con la anemia. Cuando la producción de eritrocitos se disminuye se manifiestan una serie de síntomas que confirman la capacidad reducida del trasporte de oxigeno en la sangre, ésta puede deberse a varias causas en común que se presentan por deficiencia en la ingesta de hierro o por patologías de la médula ósea, por lo que el tratamiento si se debe a una disminución de hierro se corregirá con la administración del mismo, aunque existen otras causas de la disminución del hierro como las hemorragias o una menor absorción, para lo que la vitamina C es muy útil pues mejora la capacidad de absorción de hierro. Existen otros estados fisiológicos que afectan el nivel de hierro, es el ejemplo de una mujer en periodo de menstruación ó una mujer en embarazo; en cambio cuando hay anemia leve en un hombre puede deberse a un problema grave como úlceras pépticas ó carcinoma de cólon, por lo tanto se le debe recomendar un examen médico estricto a los pacientes hombres que sufran de anemia leve. La sintomatología más común en pacientes con anemia son: la fatiga, insomnio, ansiedad y cuando es crónica puede presentarse

dolor abdominal, respiraciones cortas, dolor óseo, parestesias a nivel de las extremidades, debilidad muscular, cefaleas, cambios del ritmo cardíaco y náuseas. (12)

Existen otros signos más comunes como: linfadenopatias, palidez, ictericia, uñas estriadas ó en cuchara y hepatomegalia; también se pueden encontrar signos orales como: una lengua dolorosa y lisa, pérdida de las papilas, enrojecimiento se pierde el gusto además se pueden encontrar parestesias de otros tejidos orales. Todos estos signos y síntomas son consecuencia de la reducción del oxigeno que se dispersa por los tejidos. Una de las principales preocupaciones al abordar un paciente anémico es que tanto la maduración como el desarrollo óseo están alterados, radiográficamente se puede observar un trabeculado óseo mas espaciado, es un hueso alterado no muy propicio para albergar un implante osteointegrado, si el paciente se somete al procedimiento, el tiempo que se debe esperar para hacer la carga debe ser mucho mayor a un paciente sin compromiso sistémico. La anemia también puede afectar causando una hemorragia en el momento operatorio lo que dificultará el procedimiento quirúrgico, también afecta el posoperatorio pues se presenta un mayor edema, además se aumenta el riesgo de infección. Adicional a esto también afecta la etapa de mantenimiento del tratamiento donde el paciente también puede sufrir infecciones que afectan tanto los pilares como la salud en general. (13)

Existen razas que son propensas a las anemias, es el caso de los afroamericanos quienes en un 15% sufren de anemia falciforme, la sintomatología es tan fuerte que la expectativa de vida para estos pacientes no es mayor a cuarenta años. Este tipo de pacientes sufre infecciones frecuentes y osteomielitis, por lo tanto un paciente con anemia falciforme es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes. Se recuerda que las pruebas de laboratorio con las que se elabora el diagnóstico son la hemoglobina, hematocrito y el recuento de eritrocitos, siendo esta última la menos específica. El valor mínimo de hemoglobina recomendado para un procedimiento quirúrgico es de 10mg/dl especialmente si es una cirugía de carácter electivo como en el caso de la colocación de implantes. Si se decide realizar los implantes en un paciente anémico se debe prescribir antibióticos de forma profiláctica y terapéutica, evitar que el paciente esté en medicación con anticoagulantes como la aspirina, y se debe tener un estricto control de placa. (4,14)

Trastorno leucocitarios:

Un recuento normal de leucocitos está dentro del siguiente rango de 4.500 a 13.500/mm3 en un paciente adulto, la leucocitosis será un aumento por encima de 13.500/mm3 de leucocitos circulantes, éste número se afecta por diferentes causas, es común que se presente cuando hay un proceso infeccioso, pero también se presenta junto a otras patologías como neoplasias, leucemias, hemorragia aguda, en infartos y en procesos donde exista necrosis; también el numero de leucocitos se afecta por procesos fisiológicos como el embarazo, el ejercicio y hasta el estrés emocional. (15)

La situación inversa es decir una disminución en el número de leucocitos se le denomina leucopenia es decir un recuento menor a 4.500/mm3 de leucocitos circulantes, también puede deberse a un proceso infeccioso como en la hepatitis infecciosa ó lesiones de medula ósea por radioterapia ó defectos nutricionales y otras enfermedades sanguíneas. La principal complicación de estos pacientes es igual a la leucocitosis, es decir, la infección, seguido por un retraso de la cicatrización. La trombocitopenia se debe al descenso en la producción ó un aumento en la destrucción de plaquetas en el bazo, lo que llevará a complicaciones por hemorragias intraoperatorias, la contraindicación absoluta para un procedimiento quirúrgico es un recuento menor a 50.000 U/l. (4)

La mayoría de procedimientos de implantes dentales también están contraindicados en pacientes con leucemia aguda o crónica, ya que en su mayoría ya están afectados oralmente por los efectos adversos de la quimioterapia como es la mucositis, ulceraciones orales, hiperplasia gingival y complicaciones hemorrágicas; siempre deben ser manejados conservadoramente. (1)

En las anomalías plaquetarias y de la coagulación es evidente que la oseointegración depende de la formación normal de un coágulo, lo que lleva a una organización de la fribrina y posteriormente a la migración de células óseas a la superficie del implante. (15)

La trombocitopenia puede afectar directamente la formación del coágulo, hay un caso no publicado de un paciente con trombocitopenia que le realizaron 4 implantes 3 fracasaron intraoperatoriamente le colocaron transfusión y desarrolló un gran hematoma; sin embargo, hay un número de patologías que involucran las plaquetas como es la enfermedad de von Willebrand. Todos estos desordenes implican un reto para cualquier cirugía, y particularmente para lograr una buena oseointegración. Desafortunamente aún son hipótesis que permanecen oscuras, por tal razón solo

un grupo especializado deberá colocar implantes en este tipo de pacientes.

Los pacientes en quimioterapia raramente han sido estudiados para procedimientos de implantes dentales, al igual que otros medicamentos anti cancerígenos no se conoce aún el efecto que tendría en un rol destructivo en la implantología, por ejemplo el Metrotrexate es un agente ampliamente usado en reumatología en dosis pequeñas; la contraindicación de la quimioterapia es esencialmente por el daño que causa a órganos vitales y también se puede relacionar con el metabolismo del calcio; vale la pena destacar que se utiliza también cuando hay metástasis. (4,16)

Se debe analizar el nivel de tolerancia del paciente a ciertos medicamentos, debe haber una comunicación estrecha entre el oncólogo y el cirujano oral a cargo del procedimiento quirúrgico. La mayoría de los agentes utilizados en la quimioterapia representan una contraindicación absoluta para realizar procedimientos quirúrgicos incluso hasta 6 meses una vez finalizado el tratamiento médico.

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS

Las enfermedades auto inmunitarias son enfermedades graves y crónicas que afectan la totalidad del organismo, el grupo más afectado son las mujeres representado por un 75% de los casos, también se le han atribuido cierta predisposición genética, los síntomas en ocasiones son inespecíficos con gran variedad de presentación entre diferentes individuos.

Síndrome de Sjögren

Es una enfermedad de carácter autoinmune donde el sistema actúa en contra de las células de las glándulas exocrinas responsables de la producción de lágrimas y saliva. (17)

La incidencia en Estados Unidos es alta, reportan que aproximadamente 4 millones de personas sufren de esta patología y que el 90% son mujeres. La edad en que se presenta es en la cuarta década de la vida, se caracteriza por xerostomía, xeroftalmia, queratoconjuntivitis, artritis crónica, aumento del conducto de Stenon, disfagia, pancreatitis, pleuritis y vasculitis. (4, 17)

Estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de caries dental y se recomienda evitar el uso de prótesis mucosoportadas, se prefieren las prótesis implantosoportadas (19) ya que las membranas mucosas se vuelven atróficas y friables, sin embargo

la cicatrización no se ve afectada y se puede esperar una buena oseointegración de los implantes. (20, 21)

Lupus eritematoso sistémico:

Es otra de las enfermedades de tipo autoinmune, igualmente es de carácter crónico. El sistema inmunitario ataca las células y los tejidos de casi todo el cuerpo, su incidencia en Estados Unidos es de aproximadamente 5 millones de personas e igualmente el sexo femenino es el más afectado. La mayoría de los pacientes con lupus presentan manifestaciones dermatológicas, presentan el característico exantema malar (en alas de mariposa) y lesiones en la piel, boca y la nariz. Los efectos adicionales son hematológicos, pulmonares y se presentan complicaciones renales; no existe un tratamiento definitivo y se le considera una enfermedad potencialmente mortal, su tratamiento es con corticoides e inmunosupresores. No hay una contraindicación directa para la colocación de implantes dentales, se debe tener precaución es por los efectos colaterales del uso prolongado de los esteroides. (4)

Esclerodermia:

Considerada como una enfermedad poco común y crónica, se caracteriza por depósitos excesivos de colágeno que afectan los sistemas musculoesquelético, pulmonar y gastrointestinal. Los síntomas como el endurecimiento de la piel y la aparición de cicatrices son comunes, al igual que en muchos pacientes se presenta el fenómeno de Raynaud que afecta a las manos y los pies. No hay tratamiento definitivo sin embargo se pueden tratar en algunas fases de la enfermedad con AINE e inmunosupresores. (22)Se han reportado tratamientos exitosos con implantes, sin embargo se debe tener precaución de los efectos colaterales del uso prolongado de los inmunosupresores utilizados para tratar a los pacientes con esclerodermia.(1) Sin embargo para otros la recomendación de implantes con pacientes con escleroderma es baja, dado al bajo índice de éxito en el tratamiento. (23, 24)

Existe un caso reportado de 11 implantes evaluados a 15 años con éxito en un paciente con esclerodermia, los autores dicen que es importante realizar los implantes a tiempo antes de que las condiciones generales no lo permitan. (15)

Artritis reumatoide:

Es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmunitaria donde el sistema inmunológico ataca los músculos y las articulaciones del cuerpo. Los pacientes relatan molestias articulares inflamación incapacitante que lleva a una pérdida importante de la movilidad y destreza. Su tratamiento se realiza con antirreumáticos que modifican la enfermedad, antiinflamatorios y analgésicos. La esperanza de vida se reduce en unos 5-10 años en pacientes con artritis reumatoide. No hay contraindicación para la colocación de implantes, se sugiere la utilización de prótesis fijas.

Virus de la inmunodeficiencia humana:

Este virus se descubre en el año 1981, y para la época la expectativa de vida era muy pobre, ya que no se entendía mucho su fisiopatología, en la actualidad es importante considerar el paciente infectado como normal, puesto que desde la primer infección con el virus la expectativa de vida es de 15 a 20 años gracias a la utilización de antirretrovirales. (17,25)

EL VIH es un retrovirus responsable del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), causa una depresión del sistema inmunitario, lo que aumenta la susceptibilidad del organismo de ser atacado por las enfermedades como infecciones oportunistas que podrían llegar a ser mortales, es por esta razón que se considera que los pacientes con VIH tienen mayor susceptibilidad a las complicaciones después de cualquier procedimiento quirúrgico. (26)La OMS estimó que han muerto aproximadamente 25 millones de personas desde que se descubrió el VIH, se deben realizar estrictos controles con antibióticos profilácticos. (1)

Se han reportado implantes exitosos sin embargo los estudios no son altamente concluyentes ni elaborados. (27) Además el número de publicaciones sobre complicaciones con procedimientos quirúrgicos como cirugías ortognáticas y colocación de implantes son muy escasos por lo que no se pueden tomar de referencia. (25, 28,29)

Existe una tabla de clasificación de enfermedades de Atlanta que ayuda a clasificar el paciente para saber la expectativa de vida, y así decidir si el costo beneficio supera las posibles complicaciones que podrían contraindicar en absoluto la cirugía, por lo que se optaría por un plan de tratamiento más pragmático con objetivos más reales según la situación del paciente comprometido. (4, 17)

En publicaciones como la de Kronstrom et al encontraron inmunidad humoral a Bacteroides

forsytus y a Staphylococcus aureus donde se incrementaban en fracasos de implantes, incluso en pacientes con terapia antibiótica. (30)

DIABETES

La diabetes, es el desorden metabólico más frecuente, caracterizado por un incremento en los niveles de glucosa en plasma, esta hiperglucemia es el resultado de un defecto en la secreción de insulina, como en la diabetes tipo 1 (destrucción de las células β pancreaticas) o como en la diabetes tipo 2, donde hay una resistencia a la acción de la insulina con defecto en la producción de la misma o de ambos; el tipo 2 que es el más frecuente, se dice que puede incrementar 6% anual/ con más de 500.000 nuevos casos diagnosticados anualmente.(31,32,33)

Los pacientes diabéticos presentan algunos síntomas que son patognomónicos de la enfermedad, dentro de los cuales están el aumento de la sed, ya sea en la frecuencia de la ingesta de líquidos y/o el volumen de líquido requerido (polidipsia), aumento de la frecuencia y volumen de orina (poliurea), pérdida de peso más notoria al inicio de la enfermedad a pesar del aumento del apetito (polifagia), vaginitis, infecciones de la piel, visión borrosa y frecuentes infecciones de vejiga, ocasionalmente impotencia en el hombre y desaparición de la menstruación en la mujer y neuropatía periférica. (32,33)

Criterios de la ADA y la OMS para diagnosticar diabetes.

La Asociación Diabética Americana en el 2004 y la OMS en el 1998, tuvieron en cuenta algunos criterios para hacer el diagnostico de diabetes, basados en los niveles de glicemia (ver cuadro 1). (34)

Hemoglobina glicosilada:

El análisis de la hemoglobina glicosilada muestra el nivel promedio de azúcar (glucosa) en la sangre en las últimas seis a ocho semanas. La hemoglobina es una proteína que llevan los glóbulos rojos o hematíes, el azúcar de la sangre se une a la hemoglobina para formar la hemoglobina A1(glicosilada).Si la sangre contiene más azúcar, la hemoglobina glicosilada aumenta y permanece aumentada durante 120 días, que es el promedio de vida de un glóbulo rojo, por esto la medición de la hemoglobina glicosilada refleja todas las subidas y bajadas del azúcar en su sangre en las pasadas ocho o más semanas. (35)

La hemoglobina glicosilada en el adulto normal es de 2.2 a 4.8%. Los índices de glucosa en un diabético controlado son de 2.5 – 5.9%, en un diabético no controlado: > 8%.

El intervalo normal de la glucosa en la sangre, es de 70 a 100 mg/dl. La hiperglicemia es un hallazgo relativamente habitual y la causa más frecuente es la diabetes mellitus. Niveles altos de glicemia sérica tienen una influencia negativa en la formación y remodelado óseo y reduce la oseointegración de implantes. El tejido blando también es afectado, la vascularización está comprometida, la cicatrización es tardía y las heridas están más predispuestas a infección. (8)

Complicaciones

El paciente diabético presenta alteraciones en la microvasculatura como a nivel de la retina y riñón, sin dejar a un lado el daño que también sufre a nivel de la macrovasculatura como en aorta y grandes

vasos. Cuando la microvasculatura de la retina se ve afectada el paciente padece una retinopatía la cual puede llevar a ceguera y/o visión borrosa, la raíz de los problemas de visión de los diabéticos está en los cambios de las pequeñas arterias que llevan la sangre a la retina (la retina es la parte del ojo sensible a la luz). Aproximadamente la mitad de los diabéticos experimenta problemas oculares después de padecer la enfermedad durante más de 10 años, al mismo tiempo se presentan alteraciones como la neuropatía diabética (deterioro de la función de la fibra nerviosa) especialmente en los dedos e incluso en las manos, en estos casos se siente una sensación dolorosa con calor y con el tiempo las áreas afectadas se vuelven menos sensibles y están expuestas a heridas e infecciones. (33) La diabetes es la causa más importante de amputación de miembros inferiores no traumática, a nivel cardiovascular hay un engrosamiento de las paredes vasculares y aterosclerosis, también se puede presentar daño a nivel renal donde se observaría proteinuria por daño en la microvasculatura del glomérulo renal. (33)

La hiperglucemia crónica afecta a distintas estructuras tisulares, produce un efecto inflamatorio e in vitro ha demostrado ser un estímulo de la resorción ósea. La pérdida de hueso en la diabetes no parece depender tanto del aumento de la osteoclastogénesis como de la reducción en la formación ósea. La hiperglucemia inhibe la diferenciación osteoblástica y altera la respuesta de la hormona paratiroidea encargada en regular el metabolismo fosfocálcico, además produce un efecto deletéreo sobre la matriz de hueso y sus componentes, afectando la adhesión, crecimiento y acúmulo de matriz extracelular. La homeostasis mineral, la producción de osteoide y, en definitiva, la formación ósea se ha demostrado claramente reducida en diferentes modelos experimentales de diabetes. (35)

Aunque la insulina no regula la reabsorción ósea, estimula la formación de matriz osteoblástica, además de manera indirecta estimula el factor de crecimiento tipo insulina. (35)

En casos de hiperglucemia se ha encontrado reducción hasta del 40% de matriz ósea alrededor de la osteotomía y se ha encontrado que el tratamiento con insulina normaliza estos hallazgos, indicando que el deterioro del hueso está estrictamente relacionado con un pobre control de la diabetes. (35)

Se ha encontrado una alteración en el proceso de remodelado óseo y déficit en la mineralización, llevando esto a menor oseointegración.

Las repercusiones dependen del grado de control de DM en el periodo perioperatorio y la existencia de complicaciones vasculares crónicas. Pacientes con un pobre control metabólico tienen su sistema inmune alterado, con alta predisposición a la infección, además las altas concentraciones de glucosa en los fluidos favorecen el crecimiento de patógenos micóticos; otra complicación de la microangiopatía de diabéticos es la vascularización del colgajo, retraso en la cicatrización e infección de tejidos blandos.(22)

Cuando se compara con la población sana las tasas de fallo a nivel de oseointegración de los implantes dentales, son más altas, así el paciente tenga un adecuado control metabólico. (35)

La tasa de supervivencia del implante dental para pacientes diabéticos está entre 88.8 y 97.3% un año después de la ubicación del implante dental y 85.6 a 94.6% un año después de haber sido cargado; en términos generales se puede decir que después de 6.5 años la tasa de éxito va a estar en 85.6%, la mayoría de los resultados muestran que la mayor cantidad de fallo se encuentra durante el 1 año de carga. (35)

Esposito 1997 reportó 3.2% de fallos en el primer año del implante y 5.4% después de la carga. (35)

Es necesario mantener un adecuado control de la glucosa en sangre antes y después de la cirugía. (22) Morris recomienda un control estricto con hemoglobina glicosilada, glicemia pre prandial y post prandial, terapia antibiótica profiláctica (aunque es muy controvertido) y el uso de enjuagues bucales con clorehixidina al 0.12% (ha mostrado reducir la tasa de fallas en el paciente diabético de 13.5 a 4.4%). (36) Es indispensable que el cirujano esté atento a cualquier complicación que pudiera surgir como una crisis de hipoglucemia, mantener el glucómetro y saber manejar esta complicación. (22)

Los patógenos más frecuentes son los estreptococos anaerobios gram + y bacilos anaerobios gram -, el antibiótico de elección es la amoxicilina 2gr 1 hora antes, en caso de alergia la clindamicina 600 mg 1 hora antes y cefalosporina de 1ra generación como cefalexina 2gr 1 hora antes si la reacción alérgica a la penicilina no es de anafilaxia. (22)

ENFERMEDAD CORONARIA

Revisando la literatura, no es posible encontrar evidencia de que las afecciones cardíacas contraindiquen la colocación de implantes endoóseos. Esto no quiere decir que no se deban tener en cuenta alteraciones en la salud

relacionados, como es el caso de pacientes con: (4, 13,15)

- Hipertensión

- Falla cardíaca

- Tendencia al sangrado

- Enfermedad coronaria isquémica

- Endocarditis bacteriana

ORSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un grupo heterogéneo de procesos anormales, caracterizados biológicamente por la pérdida ósea, lo que resulta en una disminución de hueso mineralizado total, sin desbalance en la proporción hueso mineral y matriz orgánica como sucede en la osteomalacia. Por lo tanto, hay una disminución de la cantidad de hueso en general. (37) El análisis histomorfométrico arroja que el tamaño del osteoide aparentemente es normal, pero se observa una disminución en el grosor de la cortical y en el número y tamaño de las trabéculas en el hueso esponjoso. Las trabéculas incrementan el tamaño de sus perforaciones, y existe una menor unión entre ellas. Estas características suponen una disminución de la fuerza tensil del hueso, haciéndolo más propenso a las fracturas. (37,38)

El término osteopenia a diferencia, se refiere a una condición de la masa ósea que es menor a la normal, pero no es tan severa como para considerarse osteoporosis. (38) Aunque el hueso se encuentra en un estado permanente de aposición y resorción, durante el envejecimiento estos mecanismos se encuentran alterados, ocasionando un cambio negativo de la masa ósea. (38)

Las células encargadas del remodelado óseo son los osteoblastos y los osteoclastos, estos influenciados a su vez por hormonas sistémicas, citoquinas y factores locales como la hormona paratiroidea (HPT), la calcitonina, estrógenos, y la 1,25 dihidroxi vitamina D3 (1,25-(OH)2D3), al igual que la interleuquina 1 y 6 (IL-1, IL-6), el factor de necrosis tumoral-α (NTF- α) y el factor estimulante de colonia granulocito-macrofago (G-M CSF). (37) Los factores de riesgo para osteoporosis incluyen al género femenino, ancestros asiáticos o blancos, contextura pequeña o delgada (menos a 127 libras), edad avanzada, historia familiar de osteoporosis, condición postmenopáusica, hipertiroidismo, uso de ciertos medicamentos (corticoesteroides, anticonvulsionantes), dietas bajas en calcio, sedentarismo, consumo de cigarrillo, abuso de

alcohol, y niveles bajos de testosterona. (38) Esta alteración se caracteriza principalmente por fracturas, dolor y deformidad, comprometiendo en mayor medida al esqueleto axial, generalmente con fracturas de la región torácica y vertebral. Las fracturas son en la mayoría de las ocasiones de forma súbita, causadas por caídas, movimientos súbitos, levantamiento de peso, saltos y eventos traumáticos “inocentes”, como el toser. (37)

Diagnóstico

El diagnóstico se puede realizar típicamente cuantificando la masa ósea por medio de la absorciometría por rayos X de energía dual (DEXA; por sus siglas en ingles), mientras que la calidad ósea, que se refiere a la mineralización de la microestructura y propiedad mecánica, se determina por métodos diferentes más invasivos, entre los que se encuentra, la microradiografía y el test de microdureza; o técnicas no invasivas como la imagen de electrones retrodispersados. (38) En general en nuestro medio el uso de DEXA es el método de elección para el diagnóstico de osteoporosis.

DEXA es un método no invasivo e indoloro, con el que se puede medir la masa ósea o la densidad. Se puede medir muchos sitios, pero la mejor manera de evaluar la densidad ósea de un sitio específico es realizando la medición directamente sobre este. (38) Los propósitos de la medición de la densidad mineral ósea son muchos, ya que puede detectar deficiencias en la densidad previa a la aparición de fracturas, confirmar un diagnóstico de osteoporosis, predecir la posibilidad de fracturas futuras, determinar la tasa de perdida ósea, o monitorear los efectos del tratamiento instaurado. Los resultados de DEXA son reportados como “t-score” y “z-score”. T-score es la comparación de la densidad mineral ósea del paciente, con un valor de referencia entre la población joven, mientras que el Z-score es la comparación de la densidad mineral ósea del paciente con un valor de referencia en una población que concuerda con la edad del paciente. Es importante tener en cuenta que estos valores se han tomados en población de mujeres de raza blanca, por lo que hay que aplicarlos con cuidado en mujeres de otra raza, o en hombres de cualquier raza o grupo étnico. (38)

Para el manejo de esta patología se recomienda tratar las posibles causas del padecimiento, por esto se sugiere realizar una terapia de reemplazo hormonal que regule los niveles de estrógeno; también, se ha utilizado la calcitonina, el calcio, la vitamina D, y los bifosfonatos, que requieren una mención especial dentro las alternativas de tratamiento, por los efectos que se han observado en el tratamiento rehabilitador con implantes. (38,39)

BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos son llamados de esta forma porque en su composición química presentan una unión fosfato-carbono-fosfato (Fig 1). Esta clase de medicamento induce un cambio en la mineralización, uniéndose fuertemente a los cristales de hidroxiapatita, y de esta forma inhibir la resorción ósea y por tanto el recambio del componente óseo. En general, se produce un balance óseo positivo, incrementando la masa ósea. (4)

Fig 1. Estructura química de los bifosfonatos

Alendronato, el primer bifosfonato ha probado para el tratamiento de esta patología, se recomienda en dosis de 10 mg diarios ó 70 mg por semana, y para la prevención la mitad de esta dosis recomendada. La forma de administración del medicamento tiene especificaciones importantes con el fin de disminuir efectos indeseados. Se debe tomar con el estómago vacío al levantarse con seis u ocho onzas de agua, el paciente debe estar en posición vertical por 30 minutos después de su administración por vía oral y no deben ingerir alimentos durante ese periodo de tiempo. (38)

Es importante considerar las complicaciones que se presentan en pacientes que son medicados con bifosfonatos con el fin de regular el recambio óseo. Particularmente el Alendronato, ha sido relacionado con exposiciones óseas refractarias, algunas veces llamadas osteoquimionecrosis de los maxilares, aunque, esta complicación es más común en pacientes que han recibido tratamiento de altas dosis, por vía intravenosa. El primer reporte de osteonecrosis de los maxilares fue realizado por Marx en el 2003. (40) En principio fue visto con mucho escepticismo, pero la literatura alrededor del mundo fue confirmando el hallazgo. (41) La definición de osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos dada por la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales es: “hueso expuesto en el maxilar o mandíbula que no se cura dentro de ocho semanas en un paciente que ha recibido tratamiento sistémico con bisfosfonatos y que no ha recibido terapia de radiación local en los maxilares” (Fig 2). (41)

Fig 2. Osteonecrosis inducida por Zolendronato en un paciente con mieloma múltiple.

La necrosis ósea inducida por el uso de bifosfonatos se puede producir espontáneamente, y existen dudas de si las cirugías orales, ya sean exodoncias, o colocación de implantes, puedan desencadenarla, pero se menciona que también puede ser iniciada por una condición de patología dental, como una periodontitis activa. En la literatura se han reportado casos en los que se ha presentado posterior a la colocación de implantes y se dice que una terapia de cuidado dental previa al procedimiento puede reducir la incidencia y se recomienda realizar una adecuado control de las condiciones dentales y mantener un ambiente sano seis meses previos a la realización de cualquier procedimiento quirúrgico dental. (41) Otros autores recomiendan realizar cualquier procedimiento quirúrgico antes de instaurar la terapia con bifosfonatos. (42)El tratamiento de un proceso necrótico instaurado se debe enfocar en prevenir o aliviar el dolor, reducir la infección, y estabilizar la progresión de exposición ósea. (41) Pacientes sin sintomatología dolorosa, pueden ser tratados con enjuagues de Clorhexidina al 0.12%, tres veces al día. Si hay dolor e infección, es importante complementar esta terapia con penicilina VK, 500 mg, 4 veces al día. En pacientes alérgicos a las penicilina, la experiencia de algunos autores ha demostrado que la mejor alternativa es levofloxacina 300 mg, una dosis diaria. Otras alternativas pueden ser doxiciclina 100 mg diarios, o azitromicina, 250 mg diarios. El uso de levofloxaciona o azitromicina debe ser limitado a 21 días, por el riesgo de elevar las enzimas hepáticas. (41)

El riesgo de desarrollar osteonecrosis mediada por el uso de bifosfonatos vía oral puede ser evaluado y estratificado por un examen de sangre, éste mide un fragmento de ocatapéctido liberado del colágeno tipo I óseo, que se produce cuando un osteoclasto reabsorbe hueso. Este test se conoce como “prueba de telepéptido C- terminal” o CTX. Es un índice de recambio óseo, por lo que valores bajos representan supresión del recambio y reducción de la capacidad de cicatrización del hueso. La estratificación de los niveles de riesgos son: (41)

- Valores menores de 100 pg/mL, representan alto riesgo.

- Valores entre 100 pg/mL y 150 pg/mL son de riesgo moderado.

- Valores mayores a 150 pg/mL son de riesgo mínimo o sin riesgo.

Además de la osteonecrosis, también se puede encontrar reportes de úlceras orales en pacientes que no realizan el uso de la medicación con bifosfonatos en una forma adecuada, como en el caso de un paciente que no tragaba las pastillas, sino que las mantenía en boca hasta su disolución. (43)

Con respecto a la colocación de implantes, Becker en el año 2000, busco la relación entre osteoporosis en otros huesos y el maxilar o mandíbula para predecir el éxito de la colocación de implantes; realizando la clasificación de calidad ósea, por medio de DEXA en radio y cúbito. Los resultados de este estudio fueron que no existe relación entre el valor de DEXA en radio y cubito y el rieso de fracaso de los implantes, y que es más útil utilizar la clasificación ya expuesta por Lekholm y Zarb. (44) Javed y Almas realizaron una revisión de la literatura, donde revisaron muchos reportes de casos que relacionan éste procedimiento y el uso de bifosfonatos. Éstas publicaciones concluyen que en la mayoría de los casos se pueden lograr éxito a largo plazo y supervivencia de los implantes en estos pacientes. (42,45) Por otro lado, los artículos que muestran falla de implantes relacionados a la osteoporosis, en su gran mayoría se ha reportado en estudios animales. (46,47)

CORTICOSTEROIDES

Algunos de los pacientes que van a ser sometidos a implantes pueden estar siendo manejados con corticoesteroides sistémicos ya sea en altas o bajas dosis y su uso puede ser crónico o por cortos periodos de tiempo, de ahí la importancia de conocer el impacto a nivel óseo que ocasiona el uso de dicho medicamento.

El principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarrenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25 ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo de control feedback a nivel hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Los glucocorticoides se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón. (12)Los corticosteroides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides y están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema

inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés. (12)

Cuanto más tiempo se emplea un fármaco corticoide mayores efectos secundarios se van a desencadenar: gastritis, defectos en los depósitos de calcio en los huesos, cúmulos de grasa corporal siendo los problemas más frecuentemente asociados al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide.

Efectos

Se cree que el uso de los esteroidesinhibe los macrófagos y también interfiere en la formación de fibroblastos y evitan a su vez la migración de éstos al sitio de la herida quirúrgica, al mismo tiempo también afecta la angiogénesis y la contracción de la herida. (48) Además de presentar los siguientes efectos: (17)

- Altera la cicatrización de heridas.

- Inhibe la acción de la insulina.

- Aumenta el catabolismo periférico.

- Disminuye la absorción intestinal de calcio.

- Inhibe la síntesis de colágeno de los osteoblastos.

- Amplifica la acción de reabsorción ósea de los osteoclastos y aumenta la excreción renal de calcio.

El efecto de acción del corticoide depende del producto que se utilice. Hay variedades de corticoides que duran meses en el cuerpo humano luego de una sola dosis y hay otras variedades de corticoides que son excretados en ocho horas luego de su ingesta. (49) Hay corticoides de inicio rápido que muchas veces pueden salvar una vida y hay corticoides de inicio muy lento; hay corticoides en inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos estos fármacos deben ser escogidos por el médico tratante, el uso de éstos tiene unos efectos secundarios en el organismo humano como lo son: (49)

- Osteoporosis.

- Aumento del apetito.

- Obesidad centrípeta.

- Alteración de la cicatrización de heridas.

- Riesgo de infección elevado.

- Supresión del eje hipotálamo-hipofisiario.

- Detención del crecimiento normal en niños.

- En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividad osteoblástica, además, perturban la absorción de Calcio en el intestino al inhibir la acción de la vitamina D a ese nivel, de igual forma provocan hiperactividad paratiroidea y la consiguiente estimulación osteoblástica. Como resultado de todo ello se favorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis.

Los corticoides, quimioterapia e inmunosupresores, alteran la normal respuesta de las células responsables de la fase inflamatoria de la cicatrización, causando una deficiencia en la reparación tisular. Inhiben la acumulación de células inflamatorias, incluyendo macrófagos y leucocitos. También inhiben la fagocitosis, la liberación de enzima lisosomal y la síntesis y/o liberación de los mediadores químicos de la inflamación. (4)

El uso a largo plazo de corticosteroides sistémicos genera una pérdida de masa ósea y retrasa la cicatrización de heridas y puede modificar la respuesta del paciente a bacterias causantes de infección. Sin embargo, existen pocos estudios que documenten el efecto de los corticosteroides específicamente en hueso mandibular o en el proceso de la integración ósea de los maxilares. Fujimoto et al estudió implantes osteointegrados en conejos y se encontró que los corticosteroides sistémicos tienen menos efecto sobre la integración de los implantes de titanio en la mandíbula que en huesos del esqueleto. (30)Además, aunque el uso a largo plazo de los esteroides no ha demostrado tener un efecto perjudicial en la encía y el tejido periodontal adyacente a los dientes, el efecto en los tejidos alrededor del implante no se ha documentado. En la actualidad parece que prolongar el uso de los corticosteroides no es una contraindicación para la colocación de implantes. (30)

Una consideración más importante es el estado del proceso de enfermedad para la que los corticoides se administran y el pronóstico para la salud general del paciente. (30)Este escenario se asocia a menudo con la cicatrización retardada, trastorno del metabolismo fosfocálcico (osteoporosis) y aplasia medular. Varios autores también han informado de la fragilidad ósea, insuficiencia renal y suprarrenal, alteraciones metabólicas incluyendo el metabolismo de azúcar en la sangre y la retención de agua. El uso prolongado

de corticosteroides puede inhibir la formación de hueso, por eso es importante determinar por qué ese tratamiento se está administrando y evaluar la respuesta del paciente a la misma. Si los corticoesteroides se utilizan exclusivamente por sus propiedades anti-inflamatorias, la inversión de esta contraindicación puede ser tan simple como cambiar la medicación a uno de los muchos nuevos fármacos no esteroides anti-inflamatorios. (4)

RADIOTERAPIA

Los tratamientos modernos de neoplasias malignas de la región de cabeza y cuello son efectivos, y la mayoría de los pacientes sobreviven al cáncer. Sin embargo, estos pacientes sufren de defectos de los tejidos blandos y duros como consecuencia de la cirugía, y utilizando el concepto de oseointegración, la gran mayoría de estos pacientes se pueden rehabilitar. Esto representa una dificultad, debido a que terapias como la radiación, produce daños a los tejidos que podrían interferir con una futura cicatrización. (50,51) El propósito de la radioterapia es eliminar una neoplasia, exponiéndola a altas dosis de radiación ionizante. En teoría, la irradiación seria bien tolerada por los tejidos sanos circundantes, en la práctica, algún daño tisular, permanente o transitorio, es sufrido como consecuencia de la radioterapia. (50)

Entre las complicaciones de los tejidos orales, como consecuencia de la radioterapia está la xerostomía, la pérdida del sentido del gusto, variaciones en la microflora bucal y en la composición salival, mucositis, glositis, aumento de la actividad de la caries, disfunción de las glándulas salivales, disfagia, fibrosis muscular, disfunción de la articulación temporomandibular, necrosis de mucosas y necrosis ósea. (50) A nivel vascular produce endarteritis, originando como consecuencia hipoxia tisular, hipocelularidad e hipovascularidad, repercutiendo en una fragilidad del tejido y en heridas crónicas que no cicatrizan. También la radioterapia reduce la proliferación de medula ósea, colágeno, y de células del periostio y el endotelio. (50, 51, 52)

La extensión de los cambios está dada por la dosis total de radiación, tiempo de exposición, efectos biológicos de la dosis, cantidad de tejido irradiado, compromiso óseo, infección y la susceptibilidad individual. Estudios experimentales han arrojado que: (4,50)

- Existe una disminución de capilares, osteocitos y osteoblastos, con un aumento de osteoclastos.

- Las dosis únicas de 15 Gy reducen la oseointegración en un 72%.

- La dosis de irradiación influye en la oseointegracion del implante.

- La oseointegración puede ocurrir en sitios irradiados, con menor predicción.

- Después de un año de cicatrización, aumenta el torque necesario para remover el implante.

Mientras que los estudios clínicos han arrojado resultados variables. (50)

Es por todos estos cambios que en un principio la radioterapia fue considerada una contraindicación para la realización de rehabilitación por medio de implantes dentales, sin embargo, se ha realizado en muchas partes del mundo, con resultados variables. (53,54). La endarteritis y la obliteración vascular predisponen a la necrosis ósea, llamada también osteoradionecrosis (Fig. 3). (4) Existen algunos factores que predisponen la complicación por osteoradionecrosis, estos son: dosis mayores a 50 Gy, la radiación en hueso cigomático, frontal y maxilar, el no uso de cámara hiperbárica, tiempos postradiación inadecuados, la asociación a quimioterapia, pacientes con déficit nutricional, cuando hay consumo de tabaco y abuso de alcohol. La incidencia de ésta complicación mayor puede estar siendo subreportada en la literatura mundial. Nishimura en 1995 determinó que la falla en implantes es mayor sobre hueso irradiado, pero correlacionados con el sitio anatómico. En algunas regiones como la órbita, la tasa de falla de implantes es alta, por lo tanto es bueno considerar otras alternativas como el uso de la cámara hiperbárica. Mientras que Esposito en 1998 concluye que la irradiación per se no es una contraindicación para la colocación de un implante. El índice de fracasos en la mandíbula es sólo del 4,9%, lo cual no es excesivamente elevado. Las dosis superiores a 55 Gy, sin embargo, parecen ser decisivas para la supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser necesario administrar OTH cuando se utilizan dosis elevadas de radiación.

Figura 3. Osteoradionecrosis

QUIMIOTERAPIA

Aunque la quimioterapia abarca el uso de cualquier medicamento (como aspirina o penicilina) para tratar cualquier enfermedad, para la mayoría de las personas se refiere al uso de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Otros dos términos que se usan con frecuencia para describir la quimioterapia como tratamiento del cáncer son terapia antineoplásica (contra el cáncer) y terapia citotóxica (que destruye las células). (55)Las células de crecimiento rápido son más afectadas que otras células, pues el medicamento actúa directamente sobre las mitosis. Algunas células de este tipo lo constituyen, las células cancerosas, las células intestinales, las células de la médula ósea y las células de los folículos pilosos. Es por eso que algunas de ellas son responsables de los efectos secundarios, que provocan estos medicamentos. (55,56)

La recuperación de la médula estimula la cicatrización de las mucosas y como evidencia se observa la cicatrización del epitelio. (56)

Quimioterapia y cicatrización de una herida: usualmente la curación de una herida normal involucra tres fases: La primera fase es la inflamatoria, la segunda fase de proliferación y la tercera fase de maduración. La neutropenia que se acompaña durante la quimioterapia puede afectar de 7 a 10 días cualquiera de estas fases.

Hoy en día se utilizan más de 100 quimioterápicos en varias combinaciones. (56)

La quimioterapia se administra habitualmente en ciclos. Cada ciclo produce depresión de la función en la médula ósea (mielodepresión), pues las células hematopoyéticas están en constante renovación, lo que las hace muy vulnerables a los citostásicos. (56) Por el contrario, las células sanguíneas circulantes no tienen capacidad de reproducción, no son afectadas por los citostásicos y eso explica el retraso en la aparición de alteraciones en el análisis de sangre (en el hemograma).La médula ósea tiene una reserva de precursores de leucocitos que dura 10 días, motivo por el cual la leucopenia no se observa en sangre periférica hasta el décimo día (nadir del ciclo quimioterápico) y dura hasta 14-21 días, aunque esto difiere según el tipo de tratamiento. (57) Esta es la razón por la que se espera un tiempo con el fin de obtener cierta recuperación de la función hematopoyética antes de administrar el siguiente ciclo.

Efectos adversos

El tratamiento de quimioterapia contra el cáncer causa la desnutrición de tejido óseo, xerostomía, inflamación de la mucosa, y otras complicaciones. (56) Si bien la integración del implante durante la quimioterapia activa no puede ser apoyado por datos disponibles, Steiner et al informaron sobre el éxito en un paciente que comenzó la quimioterapia 1 mes después de haber colocado implantes. Kovacs informó sobre los pacientes que habían recibido previamente cursos de 3 agentes quimioterapéuticos comunes. (57) El autor concluye que no fue clínicamente significativo el perjuicio para el éxito de los implantes a nivel mandibular durante el periodo de estudio que fue aproximadamente de 3 años de seguimiento. (57)

Manejo durante la quimioterapia

Debido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombocitopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente entre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los fármacos hayan sido suspendidos. (58)

Si surge una emergencia dental:

Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental con el oncólogo quien hará recomendaciones sobre medidas médicas de apoyo (antibióticos, transfusión de plaquetas, analgésicos, incluso admisión hospitalaria).

Es primordial conocer el status hematológico del paciente por lo que si no se dispone de un análisis reciente se solicita con carácter urgente una hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria que permita tomar decisiones. Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros: (58, 59, 60)

El recuento de neutrófilos:

> 1000/mm3 no se necesita profilaxis antibiótica, pero en casos de infección y si los neutrófilos están entre 1000-2000 mm3, se consulta con el oncólogo la pauta antibiótica a seguir.<1000/mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de emergencia requieren hospitalización. (58, 59, 60)

El recuento plaquetario:

Plaquetas > 75000/mm3, permite un control seguro del sangrado con medidas hemostáticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de colágeno, suturas y enjuagues con ácido tranexámico 5% (Anchofibrina) 4/d x 2 días. Plaquetas 40000-75000/mm3, se debe considerar la

transfusión de plaquetas 24 horas pre y postoperatoriamente además de las medidas hemostáticas locales.Plaquetas < 40000/mm3, diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el oncólogo para disponer las medidas de soporte. (Transfusión de plaquetas, admisión hospitalaria). (19, 20,21)

Hemoglobina:

> 10 g/100ml aseguran un proceso de reparación sin complicaciones. Si la concentración de hemoglobina es menor, la oxigenación de los tejidos será deficiente pudiendo presentarse también manifestaciones de síndrome anémico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El hematólogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusión de hematíes que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.Si el paciente mantiene una vía central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo hay que consultar con el oncólogo. (58, 59, 60)

Poco se sabe sobre el efecto de la quimioterapia en la osteointegración y la supervivencia de los implantes dentales endoóseos. En un estudio retrospectivo, dos grupos de pacientes fueron comparados: un grupo formado por 30 pacientes con cáncer oral recibieron quimioterapia adyuvante postoperatoria ya sea con cis-o carboplatino y 5-fluorouracilo en tres ciclos y posteriormente fueron tratados con 106 implantes dentales colocados en la mandíbula; el otro grupo integrado por 17 patentes que sufren de cáncer oral se prescriben junto con 54 implantes dentales colocados en la mandíbula después de la cirugía oncológica. (57) Ningún paciente fue tratado con radioterapia, veinte pacientes del primer grupo fueron ofreciendo con éxito, con una superestructura protésica (tiempo medio de la función: 35,8 meses) en comparación con 16 pacientes en el grupo segundo (tiempo medio de la función: 36,2 meses). (57) El tiempo de observación fue de 10 años. Un análisis de tabla de vida basada en los parámetros de éxito se define no demostraron diferencias significativas entre la supervivencia del implante en ambos grupos. Se concluyó que la quimioterapia con cis-o carboplatino y 5-fluorouracilo no era perjudicial para la supervivencia y el éxito de los implantes dentales en la mandíbula. (57)

Terapia con Oxigeno Hiperbárico

La tasa de falla de implantes llega a ser significativa en algunos pacientes sometidos a radioterapia, por lo tanto es bueno considerar otras alternativas como el

uso de la cámara hiperbárica. El índice de fracasos en la mandíbula no es excesivamente elevado, pero dosis mayores a 55 Gy, parecen ser decisivas para la supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser necesario administrar OTH cuando se utilizan dosis elevadas de radiación.

El uso del oxígeno hiperbárico se basó en los conocimientos científicos de los efectos que producía en los tejidos irradiados. La terapia con oxígeno hiperbárico se introdujo por primera vez en 1973, y muchos autores han estudiado sus indicaciones. Se ha mencionado que las presiones parciales de oxígeno elevadas mejoran su solubilidad, penetrando a los tejidos con diminución del mismo, actuando con factores de crecimiento y promoviendo la nueva formación y el recambio óseo. (61)

Se ha determinado que los efectos del oxigeno hiperbárico son:

- Aumenta la angiogénesis.

- Aumenta el metabolismo y el recambio óseo.

- Incrementa producción de citoquinas.

- Beneficia interface de implante (titanio)/hueso.

- Inducción de carroñeros de radicales libres.

La terapia con oxígeno hiperbárico, se debe realizar en cámaras hiperbáricas, que pueden ser individuales, o colectivas, donde se pueden tratar varios pacientes simultáneamente, el oxígeno debe ser suministrado por medio de una máscara facial, o en la atmosfera de la cámara. (Fig 4)

Fig 4. Terapia con oxígeno hiperbárico

El protocolo para oseointegración es: 20 sesiones a 240 kPa, 90min/día previo a la cirugía y continuar con 10 sesiones postoperatorias. (50)

EDAD DEL PACIENTE

La mayoría de los paciente a los que se les colocan implantes dentales son adultos ya que éstos tienden a perder dientes a medida que tienen más edad, (62) claro que existen pacientes jóvenes a los que se les debe colocar implantes y en éstos casos el implante se comporta igual que un diente anquilosado, por eso se debe considerar el potencial y la dirección del crecimiento. (53) A continuación se mencionan los cambios fisiológicos en los adultos mayores y los cambios en los pacientes en crecimiento.

Cambios fisiológicos en las personas mayores

Los pacientes de edad avanzada deben adaptarse a una disminución de las reservas fisiológicas y funcionales. (62) A los 50 años se observa un aumento de la porosidad de la mandíbula mayor en el hueso alveolar que en el cuerpo; de los 50 a 60 años la densidad de masa ósea se disminuye en mujeres un 10% y en los hombres un 2%, esto afecta la calidad ósea y por consiguiente la oseointegración del implante. (63)

La secreción de hormona paratiroidea aumenta con la edad, tanto en varones como en mujeres. Se produce una disminución de la calcitonina y de la absorción y activación de la vitamina D, lo que puede provocar osteopenia. También debido al aumento del pH de los jugos gástricos disminuye la absorción del Ca2+, lo que puede inducir una osteoporosis o una deficiencia de vitamina B12. (62)

Las manifestaciones fisiológicas se reflejan en cambios físicos, metabólicos, endocrinos, se altera el equilibrio de la actividad osteoblástica vs osteoclástica, el tiempo de cicatrización es mayor, existen mayores factores sistémicos y por ende condiciones locales óseas. (63)

Se observa un aumento en la incidencia de diabetes (9,8%), se identifican problemas en la respuesta inmunitaria, ocurre osteoporosis en un (17%), deficiencias sensoriales y enfermedades degenerativas. (64)

Fármacos

La cinética de los fármacos varía, sobre todo en la fase de distribución, debido al aumento de la cantidad de agua, al descenso de la albúmina plasmática y a la reducción del gasto cardíaco. El descenso de la concentración de albúmina plasmática hace que permanezca libre y activa una mayor proporción del fármaco. (64) Los fármacos más prescritos son los diuréticos, anticoagulantes (aspirina, warfarina), cardiofármacos (digoxina) y esteroides (prednisona). (5)

Tejidos periodontales

Con el aumento de la edad, al examen histológico se aprecia un adelgazamiento del hueso cortical y un aumento del espaciado trabecular, presentando un hueso esclerótico que puede parecer denso en las radiografías, pero que es quebradizo y frágil. También el riego vascular se reduce, esto puede disminuir la presión de oxígeno, un factor decisivo en la aposición ósea. Estos factores pueden reducir la probabilidad de una oseointegración adecuada. (63)

Cambios en los pacientes en crecimiento

Los implantes no siguen la espontánea y continua erupción de la dentición debido a que se comportan como dientes anquilosados produciendo como consecuencia una alteración en la oclusión y en el desarrollo. Esto puede conducir a situaciones poco estéticas como se describe a continuación, por lo tanto la colocación de implantes dentales en pacientes en crecimiento se clasifica como un riesgo severo debido a que en la mayoría de los casos se ve afectado el éxito a largo plazo. (64)

Crecimiento de los maxilares

El crecimiento se manifiesta en sentido transversal, anteroposterior (sagital) y vertical. El crecimiento de la mandíbula y del maxilar sigue una cronología inconfundible, con la finalización del crecimiento primero en un plano transversal, luego en un plano sagital y, en un estadio posterior, en un plano vertical. (65)

La colocación prematura de implantes puede requerir repetir el alargamiento de la parte transmucosa del implante, lo que da como resultado una proporción implante/prótesis deficiente y una ampliación adversa de la carga. (66)

Crecimiento trasversal maxilar

La amplitud de la porción anterior del arco maxilar se completa antes del “estirón de crecimiento” de la adolescencia, pero el incremento de la amplitud de la porción posterior está estrechamente ligado a la progresiva longitud del maxilar. La amplitud en la porción anterior aumenta principalmente por el crecimiento de la sutura palatina media, crecimiento que es tres veces mayor en el área del primer molar que en la parte frontal. La distancia entre los caninos variará poco después de los 10 años de edad (0,9 mm;5). Así pues, si un incisivo central es sustituido por un implante poco después de su erupción, puede desarrollar un diastema entre el implante y el incisivo central natural adyacente, ocasionando el desplazamiento de la línea media hacia el lado del implante.

La sustitución de ambos incisivos centrales antes del final del crecimiento anterior transversal puede producir un diastema entre ellos. En la zona más posterior pueden producirse cambios hasta que se completa la erupción dentaria. La sutura palatina media normalmente se cierra después de la pubertad, alrededor de los 15 años de edad (desde los 15 hasta los 27 años). (67)

Crecimiento sagital maxilar

El maxilar aumenta en longitud debido tanto al crecimiento de las suturas como a la aposición ósea en la tuberosidad maxilar. La parte anterior del maxilar es bastante estable, sin embargo, cuando el maxilar se desplaza hacia abajo y hacia adelante durante el crecimiento, hasta el 25% del desplazamiento se pierde por la reabsorción en la zona anterior, esto puede conducir a la pérdida gradual del hueso vestibular de un implante.

Los dientes presentan un movimiento mesial espontáneo. El segmento lateral (del canino al primer molar) se desplaza, en promedio, 5 mm en dirección mesial (entre los 10 y 21 años de edad), pero los incisivos superiores sólo lo hacen 2,5 mm en dirección vestibular, causando una pérdida de espacio que puede conducir a un apiñamiento dentario. El implante no participa en esta «migración dentaria espontánea», por consiguiente, un implante en la región lateral puede detener el movimiento mesial y ocasionar una arcada asimétrica, en tanto que un implante en la región frontal no puede seguir la evolución natural de los dientes y, con el tiempo, se encontrará en una posición relativamente más palatina. (67)

Crecimiento vertical maxilar

El crecimiento vertical en el maxilar se produce tanto por desplazamiento (crecimiento de las suturas) como por movimiento. El maxilar se desplaza hacia abajo, alejándose del cráneo, mediante el crecimiento de las órbitas (los ojos aumentan de tamaño) y mediante el aumento de tamaño de la cavidad nasal y los senos maxilares (por reabsorción en su superficie nasal y por deposición del hueso en sus superficies palatina y alveolar).

Como se produce aposición ósea en el área alveolar y resorción en el área nasal o sinusal maxilar, la inserción prematura de un implante con el tiempo se observa sumergido oclusalmente y expuesto apicalmente por la reabsorción del hueso que se produce en los senos maxilares y/o el suelo de la nariz. Los niveles de crecimiento vertical en el adulto se alcanzan a los 17 o 18 años de edad para las mujeres y un poco más tarde para los varones. (66) Entre los 9 y los 25 años de edad, los incisivos

superiores se moverán aproximadamente unos 6 mm en sentido descendente y alrededor de 2,5 mm en sentido vestibular. (65)

Crecimiento transversal mandibular

La amplitud de la porción anterior de la arcada se completa antes del ¨estirón del crecimiento¨, la porción posterior de la mandíbula aumentará en anchura, de forma estrechamente ligada a la progresiva mayor longitud mandibular. (66) En la región anterior el crecimiento cesa muy pronto, debido al rápido cierre de la sínfisis mandibular en el primer año de vida y los limitados cambios posteriores producidos por la remodelación. En la región premolar, el crecimiento se extiende durante un período más largo por una remodelación ósea que se caracteriza por una aposición ósea en la zona vestibular y reabsorción en la zona lingual. Este relativo movimiento lateral del hueso podría, con el tiempo, conducir a una posición lingual de un implante colocado tempranamente. (67)

Crecimiento sagital mandibular

El crecimiento sagital se produce por un crecimiento endocondral en el cóndilo y una remodelación de la rama mandibular. El crecimiento del cóndilo aumenta la longitud mandibular, pero no tiene un impacto directo sobre la forma del cuerpo mandibular y, sobre los implantes. (66) El propio cuerpo de la mandíbula se prolonga en dirección anteroposterior, principalmente por resorción de la zona ventral de la rama mandibular y la aposición ósea en su superficie dorsal. (67)

La altura del hueso mandibular aumenta, principalmente por aposición ósea en el complejo dentoalveolar, sobre todo durante la dentición, y por el crecimiento condilar. (66) El crecimiento rotacional de la mandíbula afecta significativamente a los patrones de erupción anteroposterior y vertical. Esta rotación es importante para la inserción de implantes, puesto que la variación en la cantidad y dirección compensatoria en la erupción de los incisivos podría afectar de forma negativa la relación de un implante con respecto al diente adyacente. (65)

PARAFUNCIÓN

La parafunción causa pérdida ósea lo que produce una alteración durante el proceso de cicatrización. (68)

Nadler ha clasificado las causas de la parafunción o contacto dental no funcional en seis categorías: 1. Locales: causados por la forma o la oclusión de los dientes y cambios en los tejidos blandos (ulceraciones); 2. Sistémicas: parálisis cerebral,

epilepsia; 3. Psicológicas: por la liberación de la tensión emocional o ansiedad; 4. Ocupacionales: odontólogos, deportistas, trabajos de precisión, costureras, músicos, hábitos orales anómalos; 5. Involuntarias: tensión, levantar objetos pesados, frenar bruscamente; 6. Voluntarias: masticar chicle o lápices, sujetar el teléfono entre la cabeza y el hombro. (5)

Bruxismo

El bruxismo es el hábito oral más frecuente, se produce por el rechinamiento vertical y horizontal, con movimientos no funcionales, afectando los dientes, músculos y articulaciones. (68)

El bruxismo como tal no es una contraindicación para la colocación de implantes, pero sí influye en la planificación del tratamiento, se debe reconocer la existencia de esta alteración antes de iniciar el tratamiento, y se puede detectar por los signos clínicos como las facetas de desgaste no funcional, e identificar si es leve, moderado o severo. (5)

Apretamiento Dental

El apretamiento dental es la fuerza que ejerce una superficie dental sobre la otra sin que exista ningún movimiento. Las fuerzas, intensidad y duración son similares a las del bruxismo, claro que las fuerzas son más verticales sobre el plano oclusal, y no produce desgaste dental.

Crecimiento vertical mandibular

Signos clínicos: se observa movilidad dental y/o mayor sensibilidad a la temperatura, sensibilidad y/o hipertrofia muscular, desviación y limitación de la apertura. (69)

Protrusión lingual y tamaño de la lengua

La fuerza antinatural que ejerce la lengua sobre los dientes durante la deglución es de 41 a 709g/cm2 sobre las zonas anteriores y laterales del paladar durante la deglución. Existen varios tipos: anterior, unilateral posterior, bilateral posterior; (5) ésta fuerza generada puede aumentar la tensión a nivel de la zona gingival, originar un desplazamiento o movilidad de los dientes.

CONCLUSIONES:

Como protocolo en la colocación de implantes dentales se debe tener presente la evaluación de factores sistémicos, la edad y los hábitos que tenga el paciente, ya que éstos influyen en la cantidad y calidad ósea y por ende afectan el proceso de oseointegración.

En una enfermedad grave se debe valorar la expectativa de vida del paciente y analizar el riesgo beneficio de un procedimiento quirúrgico optando por abordajes conservadores.

Las enfermedades crónicas pueden ser contraindicaciones relativas para la colocación de implantes.

Existe poca evidencia de investigaciones sobre el éxito de la colocación de implantes en pacientes VIH positivos.

Niveles altos de glicemia sérica tienen una influencia negativa en la formación y remodelado óseo y reduce la oseointegración de implantes.

El tejido blando también es afectado, la vascularización está comprometida, la cicatrización es tardía y las heridas están más predispuestas a infección cuando es un paciente diabético.

Seguir las recomendaciones antes presentadas mejora la tasa de supervivencia de implantes en diabéticos.

El uso de los esteroides inhibe los macrófagos y también interfiere en la formación de fibroblastos y evitan la migración de estos al sitio de la herida quirúrgica.

Los corticoesteroides favorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis cuando se usan por un periodo de tiempo prolongado y en altas dosis.

Debido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombocitopenia y anemia en grados variables, del paciente que se encuentra bajo efectos de la quimioterapia, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente se encuentre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los fármacos hayan sido suspendidos.

El crecimiento de los maxilares puede ser un factor de riesgo para los implantes dentales, si estos se colocan a una edad muy temprana el implante no sigue la evolución posterior de los huesos de los maxilares y de la apófisis alveolar afectando la estética, quedando posicionados en infraoclusión o labioversión.

Para el manejo postquirúrgico se debe realizar un protocolo típico de reducción de las sobrecargas, y si el paciente es un adulto mayor, evaluar los requerimientos en cuanto a modificar las dosis farmacológicas.

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