Enmascaramiento clnico

CAPTULO 9

Enmascaramiento ClnicoJack Katz y Jefrfrey Lezynski________________________________________________________________________________________________Indudablemente, el enmascaramiento es el mayor reto para los estudiantes de audiologa. Muchos de nosotros egresamos sin un manejo de estos conceptos ni maniobras. Como sea, a medida que se va adquiriendo experiencia los conceptos se van aclarando. Algunos profesionales realizan sus propios procedimientos de enmascaramiento, pero stos son cuestionables.

Existen dos procedimientos de enmascaramiento, el de meseta, que es ms lento, pero vlido, y el paso a paso, que entrega resultados similares, pero en menos tiempo. El enmascaramiento es un procedimiento complejo, se deben aprender los procesos implicados, y una vez que se tiene experiencia se puede ir variando su tcnica.

PRINCIPIOS GENERALES Y BSQUEDA DE UMBRALES POR VA AREA.Por qu Enmascarar?

Cuando examinamos a una persona que sabemos tiene una perdida auditiva en el odo derecho, podemos elevar el nivel del tono en el fono derecho hasta que sea escuchado en el odo no testeado (odo izquierdo). As es, un tono en el odo derecho, si es intenso, har vibrar el crneo y sus contenidos. Cuando la vibracin de un tono en el lado derecho es bastante grande cruzar el crneo y har vibrar la cclea y sus fluidos en el lado izquierdo, nosotros llamamos a esto el cruzamiento. Si esta vibracin es tan intensa que es escuchada en el odo izquierdo, a esto le llamamos sobreaudicin.

Al examinar el odo derecho de un paciente, pero errneamente evaluamos el izquierdo por la sobreaudicin, esto nos dar serios problemas. Un paciente que refiere no or por un odo y slo por el otro, nos aparecer que slo posee una perdida auditiva moderada por conduccin area en el peor odo, debido a la sobreaudicin.

Para ilustrar la necesidad de enmascaramiento consideremos el umbral tonal de Joan. Por el odo izquierdo a 1000Hz ella tiene una audicin normal (5 dBHL de nivel de audicin); en su odo derecho tiene una prdida sensorio-neural profunda (95 dBHL). La figura 9.1 describe esta situacin. Para cada odo, un cuadrado indica la sensibilidad (en dB) de la porcin conductiva del sistema auditivo (Odos externos y medios.), y un crculo muestra la sensibilidad (en dB) del sistema sensorio-neural (odo interno y VIII par). El odo izquierdo de Joan muestra un perfecto sistema conductivo (0 dB) y un umbral sensorio- neural normal (5 dB). Si evaluamos su audicin del odo izquierdo por va area (VA), encontraremos un umbral de 5 dBHL (0 + 5 dB = 5 dB). Para la conduccin sea (VO) del odo izquierdo encontraramos un umbral de 5dBHL. La medicin de la VO esencialmente es un sistema mecnico de puentes, y estimula la cclea izquierda con vibracin sea (as un umbral de 5 dBHL). Esto representa la sensibilidad de Joan a 1000Hz en el odo izquierdo. Evaluar el odo derecho es ms problemtico, pues la diferencia entre los odos es tan grande que antes alcanzamos el umbral de Joan a 95dBHL, su crneo vibrar tanto que el odo izquierdo ser estimulado. Encontraremos que Joan responde cuando presentamos un tono a 70dBHL en el OD por que sabemos que su umbral verdadero (en este ejemplo) es de 95dBHL, podemos ver que responde a 70dBHL por la sobre audicin (pues ella poda or el sonido en su odo izquierdo por la va sea). Para comprobar que se no es su umbral real y encontrar su verdadero umbral, necesitamos privar a su odo izquierdo de la participacin en este examen. Pondremos ruido enmascarante en su mejor odo (OI) esto aumentar el umbral del OI lo suficientemente que no podr escuchar lo que atraviesa. Esto nos asegurar que estamos evaluando la audicin de su odo derecho. De lo contrario, sin enmascaramiento, estaremos viendo una curva sombra del odo bueno (Fig. 9.2).Una curva sombra en el peor odo es un reflejo de la configuracin del mejor odo (especialmente la curva VO, porque la sobreaudicin es por VO).

Figura 9.1. Un diagrama esquemtico til para las condiciones de enmascaramiento. Este diagrama muestra la cabeza del paciente, usando las cajas en cada lado para representar el mecanismo conductivo. Los crculos a cada lado representan el sistema sensorio neural. La caja vaca en la parte superior de la cabeza representa la atenuacin interaural. La figura muestra que un tono de 70dBHL en el OD podr estimular el OI por que el umbral seo es de 5dBHL.

Figura 9.2: Este audiograma muestra una curva sombra, cuando evaluamos el OI. Esta medicin es sin enmascaramiento, los tonos son escuchados por la cclea (VO) del OD.

El Enmascaramiento No Es GratisSi el enmascaramiento fuera gratis, enmascararamos a todos los pacientes, pero hay un precio que pagar, entonces usaremos enmascaramiento sabiamente.

Estos son los tres principios guas:

Enmascarar cuando sea una posibilidad razonable que la seal presentada al paciente fuera oda en el odo no evaluado (ONE). Enmascarar cuando dudemos de una posible sobreaudicin

No enmascarar si hay una importante razn para no hacerlo (como un paciente confundido). Sin embargo, estos umbrales sin enmascarar (cuando la sobre audicin es una preocupacin) deja estos resultados dudosos.

Por lo tanto, exmenes posteriores o usar otras tcnicas puede hacernos posible obtener resultados vlidos en estos casos.

Consideremos porqu el enmascaramiento no es gratis: El enmascaramiento ocupa mucho tiempo y le agrega varios pasos al procedimiento del examen:

a) requiere indicar al paciente nuevas instrucciones, que escuchar un ruido en el otro odo y que no le debe prestar atencin.

b) Para testear por va sea, es necesario entrar a la cmara silente y colocar los fonos sobre el vibrador para va sea al paciente.

c) Para identificar umbrales, se debe reevaluar el umbral cada vez que el nivel de enmascaramiento cambie.

Desde el punto de vista del paciente, el ruido es a veces incmodo e inquietante, y el individuo tiende a fatigarse ms rpido.

Uno debe tambin estar enterado que el paciente pudo tener una cambio temporal del umbral en el ONE, despus de un perodo de enmascarar. As, si la prueba adicional se realiza en ese odo, puede haber una cierta variabilidad en la respuesta.

Enmascarar quizs este contraindicado en algunos casos. Por ejemplo, nios pequeos y ancianos que podran confundirse con el enmascaramiento. Tambin ciertos pacientes con algn tipo de dao cerebral o aquellos con problemas de procesamiento auditivo central. Pueden demostrar un umbral mas pobre debido a un efecto que enmascara central aumentado. Enmascaramiento central es un aparente cambio involuntario de sensibilidad auditiva en el O.E como resultado del enmascaramiento en el ONE.

Por los costos considerables de tiempos clnicos, los potenciales efectos sobre el paciente, y la posible contaminacin en la medicin sobre el umbral mismo, estas son razones suficientes para evitar el uso de enmascaramiento innecesariamente.Por Qu Ocurre La Sobreaudicin?Si recordamos el ejemplo, Joan era capaz de escuchar un tono en su mejor odo (por sobreaudicin) antes la intensidad de la seal llegara al umbral verdadero del OE. Cuando comparamos la intensidad en el O.E la del ONE, el nivel es mucho mejor en el OE (aunque no se oye ah). La razn por la cual se pierden decibeles al llegar al ONE es que toma mucha energa para provocar la vibracin en el crneo y aun ms intensidad para lograr suficiente vibracin y estimular la cclea opuesta. Esta reduccin o prdida de energa, desde el OE hasta la cclea del ONE es llamada atenuacin interaural.

Se debe en mayor parte al pasaje de vibracin a travs de los huesos del crneo, esto es umbral de conduccin sea en el ONE que determina si se va a escuchar el sonido que cruz desde el O.E o no. Es por esta razn que nuestra primera consideracin para la sobreaudicin esta basada ONE. Umbral seo del ONE de la persona, y no en el umbral areo.

Tabla 9.1 Rango de Valores Atenuacin Interaural por VA, bajo fonos supraurales.

Frecuencia (Hz)

Estudios1252505001000200040008000

Coles y Priede (1968)50-8045-8040-8045-7550-85

Liden et al. (1959b)40-7545-7550-7045-7045-7545-7545-80

Chaiklin (1967)35-4544-5854-6557-6655-7261-8551-69

Para ver como la nocin de la AI se aplica en el examen consideremos nuevamente la figura 9.1. Ah podemos ver que cuando la intensidad alcanzada es de 70dBHL en el OE, Joan responde porque ella escucha el sonido en el ONE. Esto muestra que 65dBHL estn pasando desde su odo derecho, a travs del crneo, hasta la cclea de su odo izquierdo, siendo esto sobreaudicin. Una comparacin del nivel de la seal de la VA del odo derecho (70dBHL) con el umbral VO del odo izquierdo (5dBHL), revela 65 dBHL de AI. Por lo tanto, la AI de Joan es 65dBHL en 1000Hz. La AI tpica para individuos que usan fonos supraaurales es cerca de 60-65dBHL. Por lo tanto, los resultados de Joan no son sorprendentes.

Dos factores determinantes de cuan intenso debe ser un sonido para que se pueda escuchar en. ONE:

(a) AI de Joan y (b) su umbral VO ONE. Los rangos generales de AI en los 1000Hz son desde 40 a 80 dBHL. Si Joan tuviera 40dB de AI, en lugar de 65dBHL, ella podra responder a 45dB (40 AI + 5 dB VO ONE = 45dB), en lugar de 70dB por otro lado con una AI de 80 dB ella debera sobreescuchar a 85dBHL (80 + 5 = 85d(b) Observemos que incluso con 85dBHL al O.E, el tono no habra alcanzado el umbral de 95-dB de Joan en su odo derecho, as que todava sera sobreaudicin.

La otra variable que ayuda a determinar en que punto era sobreescuchada la seal es su umbral de VO. Si ella tiene una perdida sensorio-neural con un umbral de 20dBHL en el .NE y 65dBHL de AI, ella podra tener respuestas a qu intensidad?. Habra llevado 85dBHL al O.E antes de que hubiera sido sobreescuchada en el ONE (65 AI + 20dB VO ONE = 85dBHL). Sesenta y cinco decibeles habran cruzado a la cclea izquierda a 0dBHL, y entonces un incremento adicional de 20 dBHL podra ser necesario para alcanzar su umbral VO. de otro modo, si su umbral VO estaba a -5dBHL, entonces solamente podra tomar 60 dB HL para que exista sobreaudicin (65.I 5 dB VO ONE = 60).Atenuacin Interaural Mnima (Min A.I)

Nos ayuda a entender el promedio de AI usando fonos supraaurales es de cerca de 60dB. Esto se puede deducir de la tabla 9.1 de Goldstein y Newman (1994), basado en los rangos de AI de grupos de sujetos en tres estudios realizados con fonos supraaurales. Usando los valores ms bajos de AI en este estudio, ellos recomiendan que se considere mnimo de AI de 35-50dBHL a travs de varias frecuencias. (Tabla 9.2)Tabla 9.2

Valores recomendados para la Atenuacin Interaural para seales de conduccin areaFrecuencia (Hz)

dB diferencia entre odos1252505001000200040008000

35 404040455050

Mnima AI (Mn AI) es un valor importante para determinar cuando es necesario el enmascaramiento, mientras que el promedio de AI ayuda a entender que en la mayora de los casos no hay sobreaudicin en Mn AI, porque sabemos que nuestros pacientes tienen Mn AI debemos tratarlos a todos como si tuvieran una AI pequea.La tablas 9.1 y 9.2, muestran que la AI es levemente mayor en frecuencias altas. Un gran nmero de estudios audiolgicos han demostrado que algunas personas tienen crneo mas gruesos y otras ms delgados. Aunque slo un pequeo numero de personas tienen Mn AI, ocupamos este criterio para enmascarar porque no sabemos estimar la AI de cada persona sin evaluar.

Por muchos aos usamos una diferencia de 40dB entre el nivel de la respuesta en el O.E y el umbral VO en el ONE como criterio de enmascaramiento. Esto era ineficiente, pudo haber causado algunos errores, y aumentado el cansancio en nuestros pacientes porque a 2000Hz y mas, la Mn AI es 45 o 50dBHL (y a 125Hz, 35 dBHL es Mn AI). Usando un criterio mas preciso donde la Mn AI depende de cada frecuencia, en vez que un solo numero para todas las frecuencias, evitamos enmascarar sin razn. Toma un pequeo tiempo para internalizar este criterio, y los beneficios, se acrecentarn a travs de muchos aos del servicio clnico. Mientras que uno puede ir de nuevo al criterio de 40 dB cuando es libre de hacerlo, es raro que sea la voluntad de muchos audiologos, una vez que hayan aprendido estos valores y vean lo simple y rpido que es. Qu es Enmascaramiento?Todos hemos experimentado enmascaramiento conciente o inconcientemente. En el metro de New York el enmascaramiento es a veces muy intenso. El ruido es tan intenso que puede alcanzar el nivel de la palabra hasta el de un grito, y todava no puede superar el nivel de presin sonora que inunda los odos de los oyentes. Probablemente no ests conciente del ruido ambiente cerca de ti mientras lees este capitulo. Quizs el ruido constante del sistema de ventilacin o un refrigerador, uno puede ser inconciente de el hasta que le presta atencin. Si medimos el nivel de presin sonora (NPS) en la sala, encontraramos que aqu hay grandes niveles de ruido infrecuencias bajas (del sistema de ventilacin o los tubos fluorescentes). Si tu audicin es normal y la examinas sin fonos encontraramos que tienes peores respuestas (umbrales mas altos) en las frecuencias bajas que en las altas. Este aumento de umbrales nos recuerda que la energa en la frecuencia de la banda de enmascaramiento determina que tan pobre ser el umbral. En enmascaramiento clnico para que sea eficiente, un rango angosto de frecuencia, cercano al tono examinado, es usado para prevenir la sobreaudicin.La figura 9.3 representa la audicin de tres amigos (uno tiene un umbral audiomtrico de -10dBHL, otro de +10dbhl y el tercero de 25dBHL). Un filsofo local que entretiene a los transentes les habla, pero la energa de su voz es ms baja que el ruido del metro, por lo que no es escuchado. La figura 9.3b muestra que cuando el filosofo aumenta su voz lo suficiente, el es escuchado por los tres amigos igualmente. Aunque sus umbrales en silencio variaron por 35dB, sus umbrales enmascarados son absolutamente similares uno a otro, diferenciando por cerca de +-5 dB. Este concepto puede hacer ms sentido cuando recordamos que ruidos y tonos producen pequeas amplitudes en la membrana basilar, mientras que tonos o ruidos intensos producen movimientos de gran amplitud dentro de la cclea. Si el ruido del metro de NYC produce movimientos de grandes amplitudes de la membrana basilar, entonces, para ser audible, necesitar una gran intensidad de la voz para excederla.Bandas CrticasSabes desde tus estudios de psicoacstica que la energa de una banda critica determina a qu extensin del centro del tono que vas a enmascarar. La energa dentro de un rango de frecuencia relativamente pequea, centrado cerca de una frecuencia en particular (ejemplo 1000 Hz), determina a que nivel aumentar (hacerlo ms pobre) el umbral para esa frecuencia.El nivel de presin sonora fuera de la banda critica no cambiara el umbral, solamente aumentar la intensidad del ruido. Sea un tono puro o la palabra, la banda crtica de ruido a la cual corresponde determina el efecto del enmascaramiento.Como en el caso de los tres amigos, las diferencias de umbrales encontradas en silencio no se ven reflejadas en sus respuestas enmascaradas. Luego, su audicin se aumenta al mismo nivel, dependiendo de la energa en la banda crtica respectiva. La amplitud del movimiento producida en la membrana basilar por 10dB de tono o ruido es ms bajo que para 40dB o 75dB. Una buena amplitud de la seal, la mayor energa en la banda crtica ser requerido para sobrepasarlo y producir inaudibilidad. La banda crtica enmascarada de NPS es comparable a la presin sonora de la seal en que puedes enmascarar. Es por esta razn que bajo estas condiciones de enmascaramiento tienes igual o mejor audicin que el nivel de enmascaramiento. Entonces, cuando ponemos enmascaramiento en el mejor odo (ONE) podemos predecir con confianza a qu nivel llegara el umbral de la persona. El siguiente ejemplo ayudara a clarificar este punto.Figura 9.3Muestra los umbrales de tres amigos, ubicados en el metro de NYC.

Un mar de enmascaramiento es como un mar de aguaLa experiencia de los lectores en un ocano, lago o una piscina les ayudar a entender el importante concepto de enmascaramiento.Para esto asumamos que nos encontramos en la piscina de la universidad. Aqu hay tres voluntarios de la clase de audiologia, uno mide 4 pies, otro mide 5 pies, y el ltimo mide 6 pies. Para los propsitos de este experimento la piscina se encuentra sin agua, y los voluntarios estn dentro de ella. Ellos se encuentran en distintos puntos de la piscina y su altura es marcada en las paredes de la piscina. La piscina se empieza a llenar, primero con 1 pie de agua, y luego se vuelve a medir la altura de los estudiantes. No hay cambios, el primero sigue midiendo 4 pies, el segundo, 5 pies y el tercero 6 pies. Ahora el nivel de agua sube a 2 y 3 pies y an no hay cambios. Cuando el agua alcanza los 4 pies produce un cambio en la altura del primer estudiante (el ms pequeo). Ahora a necesitado comenzar a flotar para poder vivir, por lo que su altura ha aumentado, mientras que el segundo y tercer estudiante no requieren flotar. Cuando el agua alcanza los 5 pies tambin produce cambios, ahora tanto el primer como el segundo estudiante necesitan flotar, por lo que la altura e ambos aumenta.

Ahora el agua e la piscina a llegado a 6 pies, razn por la cual los tres estudiantes necesitan flota y las estaturas de los tres cambia y se iguala sobre los 6 pies. Este punto en nuestro experimento nos introduce al vital concepto de enmascaramiento clnico.Nivel Efectivo de Enmascaramiento.El nivel de enmascaramiento efectivo (NEE) es la unidad que usamos para indicar la potencia del ruido enmascarante. Es la respuesta la pregunta A Qu nivel este ruido cambiar el umbral par este tono? Si es presentado al mismo odo. Por ejemplo, un NEE de 50dB cambiar el umbral a 50dBHL (Para individuos que tienen umbrales de 50dB o menos). Es decir, NEE se refiere al nivel al cual el umbral de la persona debe ser llevado al ser enmascarado.

El NEE es extremadamente importante en audiologa, por si hay sobreaudicin en el ONE, esto permite a los audiologos aumentar el nivel de audicin de la persona lo suficiente en el ONE para evitar la sobreaudicin. Si enviamos el suficiente enmascaramiento para prevenir la sobreaudicin y el paciente todava responde a la misma intensidad en el OE, entonces, estas seguro que no haba sobreaudicin en el umbral anteriormente buscado. Por otro lado, si el sonido estaba siendo sobreescuchado, entonces, el enmascaramiento apropiado producir un aumento en la respuesta de la persona al tono o la palabra que es presentada en el OE.El NEE da al audilogo un mtodo de control de la sensibilidad auditiva del paciente en el ONE. Sabemos que 35dB de NEE va a cambiar el umbral de la persona a 35dB, mientras que cuando no es enmascarado el umbral estaba a 10, 20 o 30 dB. Un NEE de 35dB puede visualizarse como la produccin de suficiente amplitud en la membrana basilar a esconder un tono de 30dBHL, de modo que ahora responda a 35 dBHL. Si el concepto de NEE esta claro podemos pasar a la segunda parte del experimento.

Conclusin Del Experimento Del Enmascaramiento En El Agua.Veamos que tienen en comn el agua y el enmascaramiento. Tres diferentes estudiantes son voluntarios para formar parte en un experimento de enmascaramiento. Cada uno tiene diferentes umbrales de tonos puros. El umbral de A es 10dB, el umbral de B es 20dBHL y el umbral de C es 30dBHL. Si volvemos aprobar la audicin sumando 5 dBHL NEE; veremos que no hay efecto sobre sus umbrales. Esto es similar al experimento del agua, cuando el nivel del agua estaba demasiado bajo no hacia diferencia. Si el NEE estaba bajo el umbral de la persona (o bajo la persona en la analoga del agua) ste no tendr efecto. Ahora colocamos 10 dBHL NEE y nuevamente no hay cambio en los umbrales.

Sin embargo, a 15 o 20 dB NEE, existir cambio en el nivel de respuesta de A, pues su umbral es 10dBHL, pero no afectar a los otros. estas amplitudes son bastantes para elevar un umbral de 10dB, pero no lo suficiente para cambiar un umbral de 20dBHL. A 25dB de NEE cambia la respuesta de A y B, a 25dBHL, y 35dBHL NEE, aumentar todos los umbrales a 35dBHL

Esto lo podemos ver en el caso del experimento de la piscina; sin importar el lugar donde comenzaste. El enmascaramiento eficaz trae cada umbral, sea est inferior o igual al NEE a ese mismo nivel. Qu pasara si un umbral es mejor que el NEE? Nada, con 60dBHL de umbral, 35 dBHL de NEE no tendrn efecto sobre esa audicin.

Enmascaramiento Mnimo El enmascaramiento mnimo es el cambio de umbral ms pequeo pero significativo (5dBHL) en el ONE, por el ruido enmascarante que se le entrega. Para realizar un efecto significativo en sobreaudicin, necesitamos un cambio de umbral de mnimo 5dBHL. Bajo ste podra no haber cambio en el umbral en el ONE, y la sobreaudicin podra no afectarse.

El enmascaramiento mnimo para una persona con 10dBHL de umbral en el ONE es 15 dBHL de NEE. Si la persona tiene 40dBHL en el ONE, cunto NEE necesitaramos para un nivel de enmascaramiento mnimo (NEM)? 45dBHL NEE, o 5dBHL ms que el umbral que quieres cambiar.El Estudio Del Enmascaramiento V/S El Actual Enmascaramiento Clnico.El enmascaramiento clnico est dirigido al ONE. Aunque en los ejemplos sobre NEM, pueden ser interpretados como un tono y un ruido en el mismo odo, esto muestra simplemente como un sonido que estaba sobreescuchado en el ONE, puede ser enmascarado. Tericamente, el tono estaba pasando por el crneo desde el OE a el ONE.

Si un tono al OE es sobreescuchado al umbral, con 10dBHL en el ONE, cunto enmascaramiento ( al ONE) necesitaramos para aumentar el umbral en 5dBHL? Necesitaramos 15dBHL NEE para cambiar el umbral a 15dBHL.De ahora en adelante nos ocuparemos exclusivamente del paradigma clnico ms obvio, del tono al OE y de enmascarar al ONE.Tipos De EnmascaramientoMuchos audimetro proveen tres tipos generales de seales enmascarantes: (a) Blanco o Ruido Banda Ancha, (b) Ruido banda Estrecha (RBE), y (c) Ruido del Espectro del Habla. La desicin de que ruido enmascarante utilizar es importante para no reducir la exactitud de la prueba.

Escoger el enmascaramiento ms eficiente empieza con entender el concepto de banda crtica, una banda crtica es una porcin de ruido de banda continuo, que rodea a un tono puro. Fletcher(1940) indic que el nico componente de ruido banda ancha que tiene efecto enmascarante sobre un tono puro est cerca de frecuencias de un rango estricto, con la frecuencia del tono puro en el centro. El que se encuentra ms lejos que el tono puro solamente es audible en presencia de la banda crtica, la energa acstica en la estricta banda de frecuencia es cercana o igual a la energa acstica del tono examinado.Teniendo en cuanta lo que es la banda crtica en la mente, un ruido blanco para enmascarar un tono puro no es claramente el ms eficiente. El ruido blanco es definido como una seal acstica con una cantidad igual de energa presente a travs de todas las frecuencias audibles. Para aplicar lo encontrado por Fletcher, consideremos a 1000Hz un tono presentado a un paciente en presencia de un ruido blanco de enmascaramiento. Aunque la anchura de banda del ruido blanco se reduce algo en las frecuencias altas y en los extremos de las frecuencias bajas, el efecto enmascarante no har cambios.

No habr cambios en el umbral, como la anchura de la seal que enmascara es reducido hasta llegar cerca de las frecuencias bandas crticas. Una vez que se ha reducido el ancho de banda, es necesaria mayor intensidad en lo que resta para mantener el mismo nivel de enmascaramiento. Las frecuencias que fueron eliminadas antes de alcanzar la banda crtica no sirvieron de mucho, y por lo tanto contribuyeron a la ineficiencia del enmascaramiento. Estas frecuencias slo entregan una mayor intensidad en el odo que est escuchando, lo cual puede producir en la persona efectos indeseables y/o incmodos.

El ruido ms eficiente, dentro de los cuales se dispone en un audimetro para enmascarar a tonos puros, es el Ruido de Banda Estrecha (RBE). Este ruido tiene una banda ancha ligeramente ms amplia que el de banda crtica y tambin tiene una intensidad total inferior que al de ruido blanco, lo cual proporciona un enmascaramiento relativamente mucho ms efectivo. La ventaja del RBE, sobre el ruido de banda crtica, consiste en que este reduce la confusin del paciente, ya que como posee una seal ms amplia de frecuencias es fcilmente distinguida en relacin a la del tono puro.

Cuando decidimos cual es ruido que utilizaremos para las pruebas de discriminacin de la palabra, es importante recordar que el habla posee una seal de banda ancha. Para esto, el ruido blanco sera la opcin ms adecuada. Sin embrago, la mejor opcin es la del ruido del habla. Esto es, porque el ruido blanco es filtrado a 1000 Hz a un costo de 12 dB por octava, as se provee mayor energa a las frecuencias bajas, lo cual se reduce a las frecuencias altas, que son al fin y al cabo las que corresponden al espectro del habla.. Esta reduccin de las altas frecuencias produce una amplitud de banda ms limitada que el ruido blanco, haciendo que el ruido del habla sea el ms eficiente para las pruebas de discriminacin.

Cundo Enmascaramos por Va Area (VA)?

Asumamos que Joan, ha estado sentada esperando pacientemente en la cmara silente todo este tiempo para completar su prueba (no le import esperar que usted entendiera estos conceptos, debido a que ella tiene mucho respeto por su aprendizaje). Ahora bien, sabemos que ella tiene un umbral de VO a 5 dB HL en su ONE y a 70 dB HL en su OE, sin enmascaramiento. Tenemos que enmascarar el ONE? Seguramente, basndonos en lo anterior, sabemos que ella est escuchando por el odo que tiene mejor, debido a las sobreaudicin Pero cmo sabra cuando enmascarar a un paciente si usted no tuviera la oportunidad de mirar dentro de sus cabezas? Esto es simple, solamente mire la Tabla 9.2.

La Tabla 9.2 muestra que para 1000 Hz, una diferencia de 40 dB, o ms, entre el umbral por VA del OE y el umbral por VO del ONE es significativa. Es decir, que la sobreaudicin es posible. Para Joan, la diferencia estaba a 65 dB, lo que es ms all de los 40 dB requeridos, por lo cual, debemos enmascarar.

Se necesitan solo diez minutos de estudio para memorizar la Tabla 9.2, pero como la paciente nos espera, simplemente la consultaremos y decidiremos cuales frecuencias requieren el enmascaramiento. Ahora, debajo de la Tabla 9.3, por favor rodee con un crculo sobre el SI o NO para cada frecuencia, si es necesario enmascararlas.Tabla 9.3Respuestas de Joan a Tonos Puros no enmascarados a2505001000200040008000

VA derecho354570406060

VO izquierdo510501015

Enmascarar?S NS NS NS NS NS N

Basndonos en al Tabla 9.2, decidiremos cual de estas frecuencias necesita enmascaramiento. Esta decisin la fijamos en base a las respuestas por VA OE v/s los umbrales de la VO ONEComprobando con la Tabla 9.2 probablemente encontr que se requiere enmascaramiento en cada una de las frecuencias, excepto en las 2000 y 8000 Hz. Pero si usted lo hubiese decidido de manera diferente, debera comprobar y mirar nuevamente la tabla para estar seguro que los autores no se equivocaron.

Los procedimientos que en este captulo se representan y utilizan es el step masking (enmascaramiento por nivel), excepto donde el mtodo de meseta (plateau) sea el ms indicado (Hood). La meseta es generalmente un procedimiento lento, ya que va realizando enmacaramiento de 5 o 10 dB a la vez. El enmascaramiento por nivel es ms rpido, ya que consiste en aumentar el enmascaramiento en pasos ms amplios.

Cul es el Nivel Inicial de Enmascaramiento (NIE) por VA?

El Nivel Inicial de Enmascaramiento (NEI) es la primera seal entregada para enmascarar hacia a la frecuencia en la que se est produciendo la sobreaudicin. El NEI es una cantidad adecuada de enmascaramiento. Asimismo, este tiene que ser: (a) a un nivel lo suficientemente elevado para poder cambiar considerablemente el umbral, sin embargo (b) no tan alto como para interferir con el OE por sobreenmascaramiento. Esto debera (c) dar una indicacin inmediata de si el tono est siendo sobreescuchado y (d) reducir al mnimo el nmero de pasos para enmascarar. El NEI que usted escoja, acorde a la circunstancia, es de preferencia personal. En este caso hemos escogido 30 dB NEE sobre el umbral por VA de la persona en el ONE como NEI. Para reducir al mnimo la confusin, se recomienda que este nivel sea usado, mientras tanto, hasta que usted tenga un claro conocimiento del enmascaramiento.

El NEI es la cantidad que se sumar al umbral en el ONE, cundo se pida el enmascaramiento por VA. Con un umbral de 10 dB HL en el ONE. Se debera comenzar con 40 dB de NEE. Si el umbral estuviese a -5 dB HL en el ONE Con cunto comenzara usted? En este caso, debera usar 25 dB NEE. El tener un nivel seguro de enmascaramiento para el NIE es muy cmodo para el estudiante que comienza. Ahora bien, recordemos que, en 1000 Hz Joan tena una respuesta de 70 dB en el OE, si nuestro pruebas muestran que la VA y la VO son las mismas en el ONE (5 dB HL), Cunto ser el NEI? Simplemente aada 30 dB a la VA en ONE. Entonces el NEI es 35dB NEE. Ahora necesitamos el umbral de la VOONE para determinar si el enmascaramiento es necesario y el de la VA ONE para establecer la cantidad que necesitamos. Para esto, observe Tabla 9.4., y determine cuanto NEI es necesario, no se moleste en mirar la 2000 y la 8000 Hz, recuerde que ellas no requieren el enmascaramiento.

Si usted busca los umbrales enmascarando el ONE y no hay cambio en la respuesta del OE entonces no hay evidencia de sobreaudicin. Asumamos que a 1000 Hz Joan tiene un umbral de 70 dB HL (y no de 95 dB). Su respuesta a 70 dB fue legtima y no es el resultado de la sobreaudicin (en este ejemplo). En este caso, cuando se presenta un estimulo a 35 dB de NEE en el ONE, y no tenemos cambios en el OE, es porque la respuesta fue correcta. Si hubisemos tenido una sobreaudicin, estos 30dB SL hubiesen elevado el umbral en el ONE y habra eliminado la respuesta a 70 dB HL y se requerira de niveles mas alto de enmascaramiento para que pueda ser escuchado.

Enmascaramiento Posterior (EP) por VA a Tonos Puros

A menudo, usando 30 dB SL de NEI no va haber necesidad de un enmascaramiento posterior. Ya que no habr cambio en el umbral o este sera mnimo (entre 5 y 10 dB). Esto entrega evidencia, de que si haba sobreaudicin, esta era muy pequea (5 o 10 dB) y que el nuevo nivel obtenido es el umbral correcto. Por lo tanto no sera necesario el enmascaramiento.

Sin embargo si el umbral en el OE cambia de 25 a 30 dB, se necesitara una mayor intensidad de enmascaramiento. La Tabla 9.5 A muestra nuestra cuando debemos utilizar el EP despus del enmascaramiento inicial. Si hay un cambio de 20 dB o ms en respuesta al enmascaramiento inicial, se recomienda el enmascaramiento posterior.

En el caso del enmascaramiento inicial necesitamos observar un cambio en el umbral del ONE, pero no utilizando mucho enmascaramiento. La nica diferencia es que hemos entregado un estimulo alrededor de 30 dB de NEE sobre el umbral de la VA en la frecuencia examinada. Esto aumenta la probabilidad de enmascaramiento central, sobre el enmascaramiento, y / o la incomodidad significativa al paciente. Por sta razn el EP es solo a 20 dB SL con respecto al NEE en el ONE y no a 30 dB sobre este.

Volviendo hacia atrs y asumiendo que el verdadero umbral de Joan a 1000 Hz en el OE es muy bajo, 120 dB HL, pero cuando el tono llega a 70 dB ella responde por la sobreaudicin que se produce en el ONE (igual que antes). Por el NEI se presentan 30 dB SL de NEE al ONE (35 dB HL NEE), y esperamos que el nivel de su respuesta en el OE suba. Ahora bien, el porque de esto, se debe a que su umbral en el ONE, con enmascaramiento lleg a ser 30 dB HL. Se sabe desde el examen inicial que Joan tiene una AI de 65 dB a 1000Hz. Por lo tanto, necesita 65 dB HL para que pase el sonido a 0dB al ONE. Su nivel de enmascaramiento sensorioneural es ahora de 35 dB sobre ese, es decir, 100dB HL (65 dB AI + 35 dB VO ONE), antes de que ella responda nuevamente por el ONE. Entonces, Necesitamos enmascarar?

Tabla 9.4 Umbrales por Va rea en el ONE de Joan a2505001000200040008000

VA - OI-5-10501015

Enmascaramiento

Inicial__dB__dB__dB__dB__dB__dB

a Indicar NEI para las frecuencias que requieran enmascaramiento. El nivel de enmascaramiento est basado solo en esta informacin (a no ser que esto sobreenmascare). Por favor coloque en los valores de NEE para aquellas frecuencias que requieren el enmascaramiento

Tabla 9.5

Situaciones en las que debemos usar EP

A. Criterios para seguir el Enmascaramiento Inicial a

Cambio de decibeles con 30dB N.E.ENecesidad de Enmascaramiento Posterior

0 a 10 dBAltamente improbable

15 dBProbablemente NO

20 dBProbablemente SI

>25 dBAltamente probable

B. Criterios para seguir con el Enmascaramiento Posterior b

Cambio de decibeles con 20dB N.E.ENecesidad de Enmascaramiento Posterior

0 a 5 dBAltamente improbable

10 dBProbablemente NO

15 dBProbablemente SI

>20 dBAltamente probable

a Cuando el umbral en el OE es cambiado por el EI (30 dB SL NEE), va a ser la cantidad de este cambio lo que nos proporciones la indicacin para aplicar el EP.

b Cuando el EP es aadido (20 dB NEE sobre el nivel anterior enmascarado), los diferentes cambios en el umbral son tomados en cuenta para seguir enmascarando con EP. Los cambios en el umbral dentro del rea sombreada generalmente no requieren EP

Para determinar si necesitamos realizar EP revisamos la Tabla 9.5 A y utilizamos la lgica. En este caso hubo un cambio de 30 dB en la respuesta del OE, cuando en el umbral del ONE fue elevado por 30 dB de enmascaramiento. De hecho este pudo haber sido un buen enmascaramiento para buscar el umbral del OE o (muy adecuadamente). Existe sobreaudicin nuevamente en el ONE. Entonces debemos usar EP. Ahora aumentaremos el enmascaramiento de 20 dB a 55dB NEE (el enmascaramiento inicial era de 35 dB NEE ms 20 dB lo que es igual a 55 dB de NEE).

El umbral enmascarado en el ONE ahora se ha aumentado a 55 dB HL. La AI es todava de 65 dB, entonces conseguimos una respuesta por cruzamiento en 120 dB HL. (Antes, haba cruzamiento del ONE con 100 dB en el OE. Entonces 20 dB de EP fueron aadidos, causando la respuesta evidente en el OE a 120 dB). El audilogo asumir que al acercarse a 120 dB el EP seguir siendo necesario una vez ms, ya que al subir 20 dB al ONE el umbral del OE ha subido 20 dB ms.

As, necesitamos EP otra vez, sumando 20 dB de NEE para un total de 75 dB de NEE. La Tabla 9.5 B proporciona los niveles que usted tendra al realizar varios cambios, como consecuencia del EP de 20 dB NEE. Con 75 dB de NEE al ONE no conseguimos ninguna respuesta en 120 dB HL. Cuando no hay respuesta, sabemos que tampoco hay sobreaudicin, y no hay nada que est enmascarando ms all. As, se pude probar que en Joan no se puede medir como est escuchando en la frecuencia de 1000 Hz., ya que el audimetro no puede seguir registrando sus respuestas.

Resumen de Enmascaramiento por Va Area (VA)

Antes de que usted practique lo que le hemos enseado, repasaremos los principios del Enmascaramiento por Va Area

El criterio que se utiliza para saber cuando debemos enmascarar, se encuentra basado en la AI Mnima (AI min) (desde 35 a 50 dB, dependiendo de la frecuencia). Si la VA OE menos la VO ONE es AI min, entonces se debera enmascarar para estar seguros que el tono entregado por la VA no esta siendo escuchado por el ONE.

El NEE es el nivel en el cual un ruido enmascarante elevar el umbral del ONE; 60 dB NEE cambiarn el umbral de 60 dB HL, o mejor, a un nivel de 60 dB HL.

El NEI est especificado en 30 dB SL NEE por encima del umbral de la persona en su ONE.

Sin embargo, si el umbral es cambiado 20 dB o ms como consecuencia de NEI, esto requerira de EP.

El EP es 20 dB NEE sobre el nivel anterior de enmascaramiento. Luego, si no hay ningn cambio en el OE con este procedimiento (EP), entonces este es el umbral, y no es necesario ms enmascaramiento.

Sin embargo, si se encuentran cambios de umbral de 15 dB o ms utilizamos otro paso ms de EP, es decir, seguimos sumando 20 dB NEE.

Cuando no hay aumento significativo del umbral con EP, o si no hay ninguna respuesta en el lmite del audimetro, entonces tenemos la informacin apropiada.

Ahora practicaremos estos procedimientos de enmascaramiento para luego discutir otros alternativos.

Prctica de Enmascaramiento por VA

En este caso, usted ser el audilogo que le tomar una audiometra a Bill. Ya que, fue usted mismo quien pidi trabajar con l para poder practicar sus habilidades de enmascaramiento, el se ha quejado de que no est escuchando bien por un odo. Para comenzar, practicaremos slo con una frecuencia, 2000 Hz. Sus umbrales en el odo derecho (OD) tanto para VA como para VO son de 10 dB, pero cuando usted comprueba la VA del odo izquierdo (OI), su respuesta est en 60 dB HL. Esta situacin Necesita de enmascaramiento? Por favor marque con un crculo SI o NO.

Bill muestra una diferencia de 50 dB entre la respuesta de la VA OE y la VO ONE. Por consecuencia, si es necesario el enmascaramiento, ya que en 2000 Hz, la AI min es de 45 dB.

La cantidad que se aplicar para enmascarar, est basada en el umbral por VA del odo para ser enmascarado. Tenemos que cambiar su umbral considerablemente para estar seguros de que la respuesta no es resultado de la sobreaudicin. Cul es el odo que usted enmascarara? OE ONE. Y ahora, Cul es la cantidad de enmascaramiento, sobre la VA ONE. que necesitamos? ____ dB SL NEE

Ahora, vamos a ver si estamos de acuerdo con esto. Para determinar cunto es la cantidad de enmascaramiento, slo la VA ONE es importante. Queremos cambiar su umbral en 30 dB del nivel que sea. El umbral de Bill en el ONE a 2000 Hz es de 10 dB HL, entonces ponemos en 40 dB NEE. Esto cambia su umbral en el ONE a ____ dB HL.

El umbral enmascarado de Bill en el odo derecho (ONE) es de 40 dB HL. Ahora usted encuentra una respuesta de 90 dB HL, cuando prueba de nuevo su OE con NEI en ONE. Es este su umbral o tiene que seguir enmascarando? ____ No se necesita____ l es un tipo agradable, por qu torturarlo?

Respuesta: tortrelo. Estos bajos niveles de enmascaramiento a banda estrecha son muy tolerables para la mayora de la gente, por lo que no ha logrado establecer su umbral. Al principio cuando usted enmascar, esto cambi 30 dB; as su respuesta a la seal en el OE ha aumentado en 30 dB, entonces necesita el enmascaramiento adicional. Incluso si l hubiese cambiado slo 20 o 25 dB habra sido apropiado usar EP debido a la sobreaudicin. Cunto dB aadira al NEE para EP? ____ dB Cual ser el total de dB? ____ dB NEE.

Cuando aadimos 20 dB (para un total de 60 dB NEE), en vez de responder en 90 dB, como Bill hizo con EP, ahora responde en 95 dB en el ONE Es este el umbral, o necesita EP adicional? ___ Bastante ___ Necesitan Ms.

Si hay solamente un pequeo cambio en el umbral (5 dB en este caso), es claro que no es necesario un enmascaramiento adicional. Felicidades, usted ahora ha establecido el umbral de Bill con el enmascaramiento apropiado en el ONE.

Sobreenmascaramiento

Siempre que enmascaremos, debemos procurar no aplicar a niveles tan altos el NEE. Sigamos trabajando con Bill.. Usted elev el enmascaramiento a 60 dB NEE en el ONE. No era muy ruidoso, pero esto podra haber causado sobreenmascaramiento. El sobreenmascaramiento indica que el enmascaramiento es tan intenso que se cruza del ONE al OE por VA e interfiere con la medida del umbral (haciendo aparecer un falso umbral en el OE). La frmula para enmascarar siempre es [NEE ONE (AI + VO OE + 5)]. Es decir el NEE en el ONE es igual o mayor que la AI ms el umbral de la persona por VO OE y lo eleva por lo menos a 5 dB.

Si la AI es de 50 dB en 2000 Hz como encontramos al principio para Bill (OE VA = 60 dB HL - ONE VO = 10 dB HL), podemos asumir que la AI es la misma yendo del ONE al OE como del OE al ONE. Si esto tomara 50 dB para 2000 Hz seria sobrescuchado en el OD, entonces esto tomara 50 dB de RBE centrado en los 2000 Hz para llegar a la cclea izquierda. Con 60 dB NEE al ONE En qu nivel alcanzara la vibracin al OE? ____ dBAsumamos que Bill tiene una prdida conductiva

El ruido que se pasa a la cclea de Bill es aproximadamente de 10 dB NEE. Para mostrar el posible sobreenmascaramiento, imaginemos que Bill tiene una prdida conductiva en el OE. Si su umbral en el OE fuera mejor que 10 dB HL, esto significa que al atravesar este ruido, elevara su respuesta

Para Bill, 60 dB NEE fueron presentados al ONE, y 10 dB de estos han atravesado a la cclea del OE. Si Bill tuviera un umbral a - 5 dB en la VO OE, A qu el nivel sera cambiado el umbral? Como en el ejemplo anterior, el sobreenmascaramiento cambi la respuesta de su umbral verdadero (de -5 dB) a 10 dB HL

As, si se produce sobreenmacaramiento por el enmascaramiento, esto mostrar que el umbral en el OE es ms bajo de lo que realmente es. Esto es cierto, cuando medimos la VA, la VO, o ms an el umbral de la palabra. Una vez que hemos sobreenmascarado, el umbral en el OE seguir siendo ms bajo mientras sigamos aadiendo ms enmascaramiento al ONE. Por esta razn tenemos que ser muy precavidos y as evitaremos el sobreenmascaramiento.

En realidad Bill actualmente tiene una prdida sensorioneural

Ahora que hemos asustado a Bill lo suficiente, djenos tranquilizarlo ya que en una prdida sensorioneural es casi imposible la sobreaudicin. La razn es que Bill en realidad tiene 95 dB de prdida sensorioneural (por lo tanto la VA = 95 dB HL y la VO = 95 dB HL, si usted pudiera probar que la VO se encuentra tan alta). Con la AI real de 50 dB, esto tomara 95 + 50 para alcanzar su umbral coclear en el OE y 5 dB ms de NEE para cambiarlo. Esto requerira 150 dB de enmascaramiento! Esta cantidad va mucho ms all de lo que el audimetro puede emitir. Es importante conseguir alguna frmula que calcule el sobreenmascaramiento, aun cuando esto sea improbable en los casos de una prdida sensorioneural. Para una evaluacin rpida podemos usar AI min + VO TE + 5 dB. Si este clculo es significativo, usted puede sustituir la AI real de la persona (como hicimos con Bill), y as conseguir una evaluacin ms fidedigna

Mximo de Enmascaramiento (ME)

El Mximo de Enmascaramiento (ME), es el NEE ms alto que podemos usar para evitar el sobreenmascaramiento en el OE (Studebaker, 1967). La frmula para el ME es AI + VO OE.. El ME llevar el enmascaramiento a la cclea, pero no elevar el umbral. Cualquier enmascaramiento adicional, ms all del ME probablemente provocara un sobreenmascaramiento.

Tabla 9.6

Las respuestas de la Sra. Hunt 4000 Hz

Derecho (O.E)Izquierdo (O.N.E)

V.A6020

V.O-5-5

Se muestra el umbral sin enmascarar de la Sra. Hunt . Hay que tomar en cuenta que VO en el derecho an no ha sido tomada. Adems, existe evidencia de una prdida conductiva en el ONE.

Un nivel adecuado de enmascaramiento se basa en dos criterios: (a) Tiene que haber al menos un Mnimo de Enmascaramiento ,para que el umbral sea al menos de 5 dB, y ( b) No mayor que el ME.

Prctica de clculo del ME

Djenos calcular a EM para la Sra. Hunt. En la Tabla 9.6 se muestran sus umbrales no enmascarados. La Sra. Hunt tiene prdidas conductivas. Se necesita enmascaramiento para determinar el umbral de la VA en el OD? ___ S ___ N.

Hay una diferencia de 65 dB entre la VAOE y la VO ONE por lo tanto, el enmascaramiento es necesario. (Por favor, vea que si usted hubiese basado su decisin sobre la VA ONE en vez de la VO ONE habra concluido, errneamente, que el enmascaramiento no era necesario. Por lo tanto, si usted toma la VO, despus de terminar la VA, debera repasar el umbral para estar seguro que el enmascaramiento era realmente innecesario.

Qu NEE utilizara en el odo izquierdo? ____ dB (NBN en 4000 Hz).

El NEI es generalmente 30 dB SL. Por lo tanto, usamos 50 dB NEE para la Sra. Hunt. Usando la AI calculamos el EM. La intensidad de 50 dB Ser muy alta?? ____ S ____ N.

La AI min en 4000 Hz es de 50 dB; el umbral en la VO OE de la Sra. Hunt es - 5 dB. Por lo tanto, el ME es de 45 dB NEE (AI min = 50 + VO NTE = - 5). Por lo tanto, 50 dB NEE parecen ser una intensidad muy alta. Djenos calcular de nuevo el ME usando el valor actual de la AI en la Sra Hunt. En este caso, ella demostr que su AI es la misma que la AI min. . Este valor aparece como 65 dB [(VO OE = 60 dB sin enmascarar) ms 5 dB ms (ONE VO = - 5)]. Se puede ver que el ME es realmente 60 dB NEE (65 dB NEE seran ME). Por lo tanto, 50 dB NEE al ONE son en realidad el valor real de la AI.

ENMASCARAMIENTO PARA UMBRALES POR VA OSEA (VO)

Generalmente, cuando decimos " enmascarando la VO " esto significa que usamos el enmascaramiento para obtener un umbral real de la VO. Esto no significa que el ruido de enmascaramiento sea presentado por la VO. De hecho, todas las seales de enmascaramiento nombradas en este captulo son presentadas por VA.

Tres factores hacen que el enmascaramiento por VO se utilice ms que el de VA. En primer lugar la AI a menudo es mnima; por lo tanto se puede necesitar enmascaramiento hasta con la ms pequea diferencia (o ninguna diferencia) entre los odos. Segundo, puede haber un efecto de oclusin para los sonidos de baja frecuencia, cuando un auricular de enmascaramiento es puesto sobre el ONE del paciente. Esto es un factor para aquellos con audicin normal o con prdidas sensorioneurales en el ONE, y no para los que tienen problemas conductivos. Y finalmente, debido a estos dos factores, a veces tenemos que usar los niveles ms altos de enmascaramiento para medir umbrales por VA. A causa de esto y a los buenos niveles de VO en los casos conductivos, hay mayor peligro de sobreenmascaramiento.

Cuando Enmascaramos por VO?

Para decidir cuando enmascarar por VO no consideramos la AI (que puede ser alrededor de 0 dB o un poco ms) o diferencias de umbral entre los odos. Ms bien si hay un GAP steo - areo significativo, el enmascaramiento es necesario para asegurar que una prdida sensorioneral no est siendo ocultada. Es decir si el umbral de la VA es considerablemente ms pobre que la de VO en el mismo odo, esto es un GAP. Un GAP = 10 dB es considerado significativo para los objetivos de enmascaramiento.

Sin embargo, un GAP puede ser resultado de: (a) la sobreaudicin, (b) un error audiomtrico, (c) una mala calibracin (ej. En esta persona su estructura craneal se diferencia del grupo que se utiliz para la normalizacin del audimetro o los procedimientos no eran los mismos que se utilizaron con esta poblacin), o (d) debido a un verdadero problema conductivo. En la VO las normas de calibracin fueron establecidas usando 30 dB NEE en el ONE. As, para determinar si esto representa una verdadera prdida conductiva, generalmente tenemos que enmascarar.

Enmascaramos para la VO cuando hay un GAP de 10 dB o ms en el OE. El procedimiento de enmascarar es completado cuando el GAP est unido (dentro de 5 dB) o cuando quedan restos de GAP a pesar de haber aplicado enmascaramiento suficiente.

Efecto de Oclusin (EO)

Cuando un odo es cubierto con fonos (ej. Cuando enmascaramos para umbrales de VO), esto causa una alteracin en las respuestas de dicha Va. El cambio es una leve mejora en el umbral de la VO del ONE. Obviamente, poniendo un fono sobre el ONE cambia la verdadera sensibilidad coclear de la persona. La sensibilidad fisiolgica es el sonido sin alteraciones, pero a la cclea ingresa un sonido extra, de modo que la persona responde a niveles ms bajo en la VO. Adems de la vibracin habitual de la VO, que activa los fluidos cocleares, las paredes de los canales en los odos, tambin vibran, produciendo oscilaciones aerotransportadas en el canal del odo. Este sonido que rebota no puede salir del odo debido al auricular. As, el sonido golpea la membrana timpnica y es pasado a la cclea (Tonndorf, 1996). Comnmente esto es conocido como conduccin area por la conduccin sea (Dirks, 1994). Si hay un bloque conductivo en el odo medio, la presin adicional no tiene acceso a la cclea y por lo tanto no es un factor cuando hay un GAP significativo en el ONE.

Cuando el ONE es normal o tiene una prdida sensorioneural, el EO es un factor a considerar. El enmascaramiento debe ser aumentado para compensar la presin adicional que es transmitida a la cclea (Lijadoras, 1978). El EO afecta slo a algunas frecuencias, desde la 250 a 1000 Hz. Sin embargo, el grado de este efecto vara a travs de los individuos. Goldstein y Newman (1994), sugieren que nosotros usemos 15 dB tanto en 250 como 500 Hz y 10 dB en 1000 Hz de enmascaramiento adicional para compensar el EO.

Nivel Inicial de Enmascaramiento por VO

Al principio, las pruebas por VO generalmente se realizan sin auriculares para determinar " la VO no ocluida. Sin embargo, cuando el enmascaramiento es necesario, fonos regulares o los fonos de insercin pueden ser usados para entregar el RBE.

La colocacin de los fonos es a veces difcil para el estudiante, ya que hay que cubrir el ONE del modo habitual, mientras el otro auricular no puede ocluir el OE. Este puede ser colocado al lado del odo o tambin a nivel de la frente. Hay pruebas que con una la colocacin de un auricular de insercin, el EO no ocurre. Si usted usa uno de stos correctamente, simplificar el EO. Esto reducira el procedimiento de enmascarar.

Para determinar si hay un EO, uno simplemente puede comprobar nuevamente la VO o insertar en forma correcta el fono antes de que comenzar el enmascaramiento. La discusin que se presenta a continuacin asume el empleo de fonos estndar.

El NEI para VO es (a) 20 dB NEE, sobre el umbral por VA ONE, ms (b) cualquier enmascaramiento adicional requerido para combatir el EO. A no ser que exista una prdida conductiva en el ONE, aadimos 35 dB SL (ej: VA ONE) en 250 y 500 Hz (20 dB SL para EI, ms 15 dB para el EO) y 30 dB SL en 1000 Hz (20 dB SL para EI, ms 10 dB para el EO). Si hay una prdida conductiva significativa (ej, 20 dB) en el ONE, entonces el nivel de RBE sera solamente de 20 dB SL NEE (ej: VA ONE) en todas las frecuencias (porque no podemos ignorar el EO). Hay que tomar en cuenta, que si hay un componente conductivo en el ONE, no se debe aadir el EO.

Cuando tomamos la VO en 250 y 500 Hz, recuerde que hay una amplia gama de variacin en el EO de un individuo a otro. Por lo tanto, habra que considerar un EP aun con un cambio menor en el umbral con EI para asegurar que el EO ha sido compensado y que el umbral verdadero en el OE ha sido obtenido.

Nivel de Enmascaramiento Posterior (NEP) para VO

Si el NEI (20 dB SL, con o sin enmascaramiento para EO) produce un cambio de 15 dB o ms, se utiliza el EP. Usamos 20 dB NEE para EP. Si en 500 Hz el NEI fue de 35 dB SL NEE, entonces el NEP sera de 55 dB SL. Si el EP produce un cambio de 15 dB o ms en el OE VO, entonces es necesario repetir el EP. Si la VO est bien en el OE (como en el casos de las conductivas), debemos ser cuidadosos para no sobrenmacarar. Como la respuesta de la VO en el OE se hace ms bajo con el enmascaramiento apropiado, el sobreemascaramiento debe ser calculado de nuevo.

Resumen de Enmascaramiento por VO a Tonos Puros

Los audilogos enmascaran mucho ms por VO que por VA, ya que este procedimiento puede necesitar un esfuerzo adicional.

La AI min para VO, es considerada cero.

Nuestro criterio para enmascarar por VO est basado en el GAP del OE y no en una diferencia de umbrales entre odos. La importancia del enmascaramiento para VO es que se debe asegurar que la prdida de audicin es realmente conductiva y no sensorioneural o mixta.

Un GAP 10 dB es considerado significativo. Entonces el NEI para la VO son especificados en 20 dB NEE sobre el umbral por VA ONE de la persona. Sin embargo, el enmascaramiento adicional es a menudo necesario por el EO.

El EO, es 15 dB en las frecuencias 250 y 500 Hz y 10 dB en la 1000Hz.

Si hay una prdida conductiva en el ONE, no tenemos la certeza de que exista el EO, pero si no hay GAP significativo, entonces 15 dB deberan ser aadidos en 250 y 500 Hz y 10 dB en 1000Hz.

Si no hay ningn cambio en la respuesta del OE cuando el enmascaramiento es usado apropiadamente, entonces este es el umbral, y generalmente no es necesario ms enmascaramiento.

Sin embargo, si el umbral es cambiado a 15 dB o ms como consecuencia del EI, esto necesita EP. En circunstancias normales, los cambios de 10 dB generalmente no requeriran el enmascaramiento; sin embargo, debido a la variable del EO, uno estara ms preocupado si este cambio se presentara por la VO en las frecuencias bajas.

El EP es 20 dB NEE sobre el nivel anterior de enmascaramiento. Si no hay cambios en la respuesta del OE, entonces este es el umbral, y no se necesita ms enmascaramiento.

Sin embargo, si los umbrales cambian 15 dB o ms, cuando se est utilizado el EP, es necesario otra ronda de EP (20 dB NEE).

La correccin del EO es slo necesaria para el EI.

Ahora djenos practicar estos importantes procedimientos de enmascaramiento

Prctica de Enmascaramiento por VO a Tonos Puros

El ONE de Fran tiene un umbral en su VA y VO de + 10 dB HL. (Entre las frecuencias 250 a 4000 Hz). Las respuestas de la VA OE en aquellas frecuencias es de 50 dB HL. Su VO sin enmascarar en el OE indica un umbral de 25 dB HL en cada frecuencia. Hay que considerar la sobreaudicin por VO en este caso? ____ S ____ N ____ no se encuentra claro.

La respuesta es "s". Con la AI min de 0 dB, la seal de la VO fcilmente podra haber sido oda en ONE de Fran. (Como el enmascaramiento es necesario, los fonos de insercin pueden ser usados para reducir al mnimo la preocupacin por el EO, pero en este caso utilizaremos fonos convencionales). Basndose en el GAP Qu criterio utiliz para determinar la necesidad de enmascaramiento? ____ dB.

S, hasta un GAP de 10 dB es sugerente para el enmascaramiento de la VO. Como hay un 25 GAP dB en todas las frecuencias, el enmascaramiento seguramente es necesario. En 1000 Hz, cunto usara de enmascaramiento? Recuerde que hay un umbral de + 10 dB tanto para VA ONE como para VO ONE. ____ dB NEE en 1000 Hz.

El NEI es de 40 dB NEE. El umbral por VA de Fran es de 10 dB HL, ms 20 dB para NEI, ms 10 dB para el EO en 1000 Hz. Si esto hubiera sido una prdida conductiva en el ONE, no estaramos preocupados sobre el EO, pero en este caso es necesario. Con esta cantidad de enmascaramiento encontramos la respuesta de la VO OE ser de 40 dB HL. Hay hasta 10 dB de GAP. Es este el umbral, necesitamos de EP? ___Hay un verdadero GAP de 10 dB ____No estamos seguros de utilizar EP

Si, necesitamos ms enmascaramiento para estar seguros que la respuesta de 40 dB no es debido a la sobreaudicin. En cunto ms presentaremos el enmascaramiento al ONE? ___ dB sobre el NEI? Esto es ___ dB NEE.

Aadimos 20 dB al nivel anterior. Esto hace 60 dB NEE. Con este EP, Fran responde en 50 dB HL por VO. Esto muestra que el enmascaramiento fue realmente necesario en 1000 Hz y que la prdida es sensorioneural y no conductiva.

Cmo se diferencia el procedimiento de enmascaramiento a 2000Hz en relacin al de 1000 Hz? No hay preocupacin de EO en 2000 Hz. Por lo tanto, el NEI ser ___ dB NEE. Esto ser la VA ONE de 10 dB ms 20 dB para NEI, un total de 30 dB NEE. Si EP es necesario, cunto se aadira? ___ dB NEE, para un total de ____ dB NEE. Aadimos EP en 20 pasos de dB. En este caso el NEP es 50 dB NEE.. Si el GAP no est cerca de los 5 dB. Entonces EP puede ser necesario otra vez.

Tambin tendr que enmascarar para 500 Hz. A Cunto presentar al ONE de Fran? ___ dB NEE. En este caso tenemos que considerar el EO. Comenzamos con la VA ONE (10 dB HL), ms 20 dB (EI), ms 15 dB (para compensar el EO). As se presentaran 45 dB de NEE al NTE. Estos mismos valores seran usados para la VO enmascarada en 250 Hz

ENMASCARAMIENTO CENTRAL

El enmascaramiento central es un problema que se produce cuando el ruido entregado al ONE causa peor audicin en el OE. A diferencia del uso entendido del enmascaramiento para evitar la sobreaudicin, el aumento del umbral del enmascaramiento central es debido a la contaminacin de algunos mecanismos desconocidos del sistema nervioso central (SNC). Se sugiere un aumento en el umbral del OE a causa de la interferencia del ruido presentado al ONE. No es porque el tono fue sobreescuchado o el ruido ha sobreenmascarado el OE. El efecto del enmascaramiento central es generalmente pequeo, acerca de 5 dB, y no debe exceder 15 dB en la prctica de audiomtrica. El fenmeno puede ser asociado con inhibicin auditiva tan bajo como el conjunto olivococlear (Mentido et al. ,1959a). Generalmente, los audilogos no corrigen esta desviacin secundaria cuando es notada, ya que no altera los resultados de la prueba. Sin embargo, cantidades ms grandes de enmascaramiento central son vistas a veces en individuos que pueden tener problemas en el SNC. Si las desviaciones sugeridas son significativas como resultado de enmascaramiento central, entonces esto debe ser explicado en el audiograma.

Mtodo de Meseta

El mtodo de meseta ha sido usado por muchos aos (Hood, 1960) pero parece ser menos utilizado en estos das, porque la demanda de tiempo clnico es ms crtica y nosotros entendemos que existen otros procedimientos vlidos de enmascaramiento. No obstante, cuando hay poco tiempo para enmascarar entre niveles de Min y sobreenmascaramiento, el mtodo de meseta es aun necesitado. El mtodo de la meseta es un aumento gradual de enmascaramiento en el ONE para encontrar una meseta, o una gama de niveles de enmascaramiento, en que no hay aumento en el umbral del OE. Cuando un adecuado nivel de enmascaramiento ha sido alcanzado, hay generalmente varios niveles sucesivos de enmascaramiento que rinden el mismo umbral de tonos puros en el OE. Cuando se usa este mtodo, la mayora de los audilogos consideran tres niveles de enmascaramiento consecutivos con la misma respuesta para ser umbral. El mtodo clsico de la meseta empieza con 10 dB SL de NEE sobre el umbral de la VAONE. Entonces es reexaminado en el OE. El nivel del ruido entonces es aumentado en pasos de 10 dB, y cada vez se chequea el umbral obtenido en el OE. Si no hay cambio en el umbral para dos ni tres NEEs sucesivos, nosotros tomamos este como umbral (Sanders, 1978). La meseta sugiere que no existe subreaudicin ni sobreenmascaramiento (Fig.9.4).

Por supuesto, cuando evaluamos la VO, el enmascaramiento adicional debe ser agregado para el EO cuando no hay prdida conductiva en el ONE. En tal caso uno empezara la meseta a 25 dB SL para 250 y 500 Hz, y a 20 dB SL para 1000 Hz en vez de los tpicos 10 dB SL.

El mtodo de la meseta es una medida vlida, pero puede ser costoso en el tiempo y la fatiga del paciente. Si hay sobreaudicin en la condicin desenmascarada, entonces el umbral en el OE se aumentar 10 dB al mismo tiempo (5 dB) que se le agrega enmascaramiento. As, si 30 dB SL de enmascaramiento se necesitan para eliminar la sobreaudicin, y dos o tres niveles ms de enmascaramiento son requeridos para establecer una meseta, esto demandara cinco o seis determinaciones de umbral para cada frecuencia de VA y VO necesarias para enmascarar. Este procedimiento ms laborioso puede ser contrastado con el procedimiento propuesto de paso-enmascarando (Enmsc. Inicial = 30 dB SL) en el cul, el umbral ser determinado con el primer paso de enmascaramiento y validado con el enmascaramiento posterior (20dB) el paso.

Figura 9.4

Figura 9.4. El mtodo de meseta paso a paso. El panel de audiograma muestra tres umbrales de conduccin- area de una persona sin audicin en el OI. Los umbrales sin enmascarar del OD (0 dB), el OI sin enmascaramiento (60 dB) y el OI enmascarado (90 dB). Para el mtodo de meseta, el enmascaramiento comienza 10 dB sobre el umbral en el ONE (10 dB NEE). Elevando el umbral en el ONE en 10 dB de enmascaramiento fuera de los 10 dB de la sobreaudicin entonces la respuesta medida en el OE sube a 70 dB HL. Con 20 dB de NEE, el umbral es cambiado 10 dB ms a 80 dB y con 10 dB ms a 90 dB HL. Con los dos incrementos de enmascaramiento (a 50 dB NEE) el umbral se conserv. Esta meseta (tres respuestas enmascaradas consecutivas en el mismo nivel) estableci el umbral enmascarado del paciente en la frecuencia de la prueba a 90 dB HL. Para propsitos de demostracin, sin embargo, enmascaramiento adicional fue presentado sobre 80 dB NEE. NEEs en 70 y 80 dB produjeron an ms cambios en respuestas de tonos puros a 100 y 110 dB HL respectivamente, a causa de la sobreaudicin. Note que el panel A muestra un enmascaramiento insuficiente como umbrales aumentados con los incrementos de enmascaramiento. El panel B indica que de 30 a 60 dB NEE, el umbral se mantuvo en 90 dB. El panel C muestra un cambio adicional en el umbral despus de la meseta. Esto demuestra los efectos del sobreenmascaramiento del ruido en el ONE.

Prctica del Enmascaramiento de Meseta

Existen muchas variaciones del mtodo de meseta hoy en da. Por ejemplo, algunos usan pasos de 5dB en vez de 10 dB, que es mucha prdida tiempo. Otros empiezan en 15 dB SL en vez de 10 dB SL.

Practicaremos el mtodo de meseta con Chris, utilizando el procedimiento clsico de meseta. Sus umbrales VA y VO son 5 dB HL en el ONE. Su umbral actual en el OE en los 4000 Hz es de 100 dB, pero su respuesta inicial sin enmascaramiento fue de 65 dB HL. En qu nivel empezaras el mtodo de la meseta para Chris? ___ dB de NEE. Utilizando 10 dB SL sobre el ONEVA el enmascaramiento inicial es de 15 dB de NEE. La respuesta de OE es reexaminada y es encontrada a 75 dB HL. Es ste el umbral? __S __ No. Ya que el umbral aument 5 o 10 dB, ms enmascaramiento se necesitan, entonces agregaremos 10 dB de NEE (25 dB de NEE). El umbral posteriormente aumentado a 85 dB en el OE. Esto sugiere que agreguemos 10 dB ms al enmascaramiento (35 dB de NEE), con resultados a 95 dB de respuesta. Ya hemos establecido la meseta. Ahora 45 dB de NEE son presentados al ONE, y Chris respode a 100 dB. T sabes 100 dB son su umbral, podemos parar aqu? __ S __ No. Aun no, uno o dos incrementos ms de 10 dB (55 y 65 v de NEE) se necesitan para establecer la meseta.

Enmascaramiento para el Umbral de la Palabra

El enmascaramiento para el umbral del palabra (UP) es similar el enmascaramiento de tonos puros para la VA. Se diferencian en dos aspectos: a) hay una sola AI mnima que considerar, y b) se necesita un enmascaramiento de banda ancha.

Cundo enmascarar para el umbral de la palabra?

Goldstein y Newman recomiendan una diferencia de 45 dB como mnima AI para las seales de la palabra. Por lo tanto, si existe una diferencia de 45 dB o ms entre el umbral de la palabra sin enmascarar en el OE y el PTP en las frecuencias 500, 1000,2000 Hz para la VO en el ONE, tendremos que enmascarar.

Por supuesto, si el UP sin enmascarar entre ambos odos difiere significativamente, se justificara el enmascaramiento an si los umbrales VO no estuviesen disponibles.

Enmascaramiento Inicial y Posterior para el UP

Cuando se necesita enmascarar para el UP, usamos el mismo nivel de enmascaramiento inicial como en los tonos puros. Sin embrago, un ruido de banda ancha se necesita para eliminar la sobreaudicin. Por muchos aos el ruido blanco fue el enmascaramiento elegido; no obstante, ms recientemente, con la aparicin del ruido del espectro de la palabra, se ha cambiado a esta opcin para enmascarar. El ruido del espectro de la palabra est formado ruido blanco ms intenso en las frecuencias bajas que en las altas. Este imita las frecuencias caractersticas del habla y por lo tanto es un enmascaramiento ms eficiente para la palabra.

Como en el caso de los tonos puros, recomendamos 30 dB de NEE se aumente sobre el PTPVA del ONE. Si con enmascaramiento hay un incremento de 15 dB o menos en el OE, es poco probable que un enmascaramiento adicional sea necesario. Sin embargo, un incremento de 20 dB o ms en el UPOE con enmascaramiento inicial se necesita enmascaramiento posterior. Como en el caso de los tonos puros, recomendamos 20 dB sobre el nivel de enmascaramiento previo para el enmascaramiento posterior. Pasos de enmascaramiento adicional de 20 dB se aadirn si es necesario. En todos los casos de enmascaramiento debemos estar seguros de no sobreenmascarar.

Resumen del Enmascaramiento para el UP El enmascaramiento para el UP es muy similar a los procedimientos usados en el enmascaramiento para tonos puros.

Se considera una mnima AI de 45 dB entre el UP sin enmascararar del OE y el PTPVO en el ONE.

El NEI es de 30 dB SL de NEE usando ruido enmascarante de banda ancha.

Se utilizarn enmascaramiento posterior de 20 dB como enmascaramiento adicional. Prctica del enmascaramiento para el UP

Ya obtuviste los umbrales de Lauren en la tabla 9.7, una mujer de 35 aos que tuvo otoesclerosis. Con un PTPVA en las frecuencias de la palabra de 12 dB en el odo derecho (OD) y un UP sin enmascaramiento de 50 dB en el odo izquierdo (OI), no pareciera que el enmascaramiento se necesit cuando se obtuvo el UP para el OI. Para confundirnos aun ms, el UP en el OD fue de 15 dB HL. Por lo tanto, alguien sin tu entendimiento de que el enmascaramiento para el UP esta basado en el UP sin enmascaramiento en el OE y el PTPVO en el ONE no enmascarara cuando es necesario. El PTPVO del OD fue de 0 dB.

Por favor calcula el UP del OI menos el PTPVO del OD para ver si el criterio de los 45 dB o ms se cumple. El UP del OI es____ dB menos PTPVO del OD____dB Es necesario enmascarar?

Cuando restamos el PTPVO que es 0 dB al UP sin enmascaramiento que es 50 dB HL, los 50 dB de diferencia son significantes. Por lo tanto, la seal de la palabra entregada al OE pudo haber sido escuchada (por VO) en el ONE. Debemos enmascarar el OD de Lauren para determinar su UP del OI enmascarado. Debemos usar el ruido del espectro de la palabra. A qu NEE debemos presentar el ruido? El PTPVA en el ONE es ___ dB entonces debemos sumar ___ dB para proporcionar un adecuado enmascaramiento inicial. Por lo tanto, el nivel es de ___ dB de NEE.

El PTP in el ONE es de 12 dB, ms los 30 dB SL de NEE es igual a 42 dB de NEE. Podras redondear en nivel de enmascaramiento a 40 o 45 dB de NEE si has estado trabajado en pasos de 5 en 5 dB.

Con 42 dB de NEE de ruido del espectro de la palabra en el OD, el UP en el OI es reevaluado y se encuentra que no cambia, a 50 dB HL. Cul es el UP enmascarado de Lauren en el OI? ___ dB.

Tabla 9.7

Prctica de Enmascaramiento para el Umbral de la Palabra (E.U.P) (Lauren).

2505001000200040008000E.U.P

OD/V.AO.N.E15101015202515

V.O-5-5050

OI/V.AO.E55555045608550

V.O M5501015

Tabla 9.7.Resultados de test de tonos puros de Lauren. Para el clculo del enmascaramiento para el UP puedes usar estos valores o basarte en el UP en el ONE versus las respuestas no enmascaradas del habla en el OE.

S, el enmascaramiento fue suficiente para eliminar la sobreaudicin por unos 30 dB (si usaste 42 dB de NEE). El UP de 50 dB se ha desmostrado que es el valor adecuado, y era sobreaudicin ni sobreenmascaramiento (el umbral no fue cambiado por el ruido). Podemos calcular tambin el mximo de enmascaramiento para ver si all podra haber ocurrido un cruzamiento (Mx. Enmasc. = AIPALABRA + OE PTPVO, o 45 dB + 5 dB = 50 dB). As, no exista ningn sobreenmascaramiento en este ejemplo. Este caso nos recuerda que debemos comparar el UP del OE sin enmascaramiento con el PTPVO en el ONE.

Enmascaramiento para la Logoaudiometra

El enmascaramiento en la logoaudiometra difiere del umbral de la palabra en dos maneras que afectan en la tcnica del enmascaramiento. Primero, en que la intensidad que se realiza la logoaudiometra es mucho ms alta que en el umbral de la palabra y, segundo, en el test de la logoaudiometra se realiza en una intensidad y no en variadas.

La mnima AI es 45 dB, igual que en el caso del umbral de la palabra. La comparacin se realiza entre el nivel de presentacin (N.P.) en el OE y el PTPVO en el ONE Si una persona tuviera un umbral de la palabra de 30 dB en OE y 40 dB SL se utilizan para presentar palabras monosilbicas, se exploraran a 70 dB HL. Con un criterio de AI MIN, cualquier PTP por VO de 25 dB o menos (ej.: 70 25 = 45) en el ONE necesitara enmascaramiento para prevenir la sobre audicin.

La decisin para enmascarar en la Logoaudiometra es un clculo fcil una vez que determinamos en NP del OE Si la diferencia entre el NP en el OE y el PTPVO en el O.N.E. es 45 dB o ms, entonces debemos enmascarar.

Cundo enmascarar en la Logoaudiometra?

Considerando que presentamos palabras monosilbicas a un NP en el OE, debemos escoger un nivel adecuado para la lista entera. Vamos a utilizar la recomendacin de Goldstein y Newman para el enmascaramiento de la Logoaudiometra, lo cual es el NP para la Logoaudoemtra menos 30 dB. Si tenemos un NP en el OE de 70 dB HL y un PTPO.N.E. en la VO de 10 dB HL, entonces el enmascaramiento se necesita, ya que la diferencia de 60 dB excede el criterio de los 45 dB. Vamos a chequear el nivel de enmascaramiento del O.N.E. a (70 dB menos 30 dB) 40 dB de N.E.E. de ruido del espectro de la palabra (u otro ruido de banda ancha). Si no existe una prdida conductiva en el O.N.E., ese ser el nivel adecuado.

Por favor ntese que en una prdida conductiva en el O.N.E. disminuye la influencia del enmascaramiento en la cclea del O.N.E., equivalente al GAP. Digamos que el PTPVA en el O.N.E. es de 10 dB (como el ejemplo anterior), pero PTPVO en ese odo es -10dB (con un GAP de 20 dB). Con un nivel de presentacin en la logoaudiometra de 70 dB en el odo a estudiar y un enmascaramiento de 40 dB en el O.N.E., 20 dB se pierden tratando de sobrepasar el bloqueo conductivo, as que slo 20 dB de enmascaramiento le llegan a la cclea. Estos 20 dB de N.E.E. subirn el umbral a 20 dB HL en el O.N.E. en lugar de 40 dB HL en los casos no conductivos. De hecho, la reduccin del enmascaramiento es tan grande que ya no es un enmascaramiento efectivo. Las palabras en el O.E. ahora pueden ser escuchadas en el O.N.E. Los 70 dB menos los 45 dB (A.I.MIN) indica que 45 dB pueden llegar a la cclea del O.N.E., con slo 20 dB de enmascaramiento. Este efecto conductivo en el O.N.E. se considera slo en la prueba de logoaudiometra porque el nivel de enmascaramiento est basado en el NPOE en lugar del umbral de V.A.O.N.E

Para eliminar este problema potencial, cuando estamos frente a una prdida conductiva en el O.N.E., agregamos el GAP al nivel de enmascaramiento. En este caso vamos a usar 70 menos 30 o 40 dB de N.E.E. ms 20 dB para el GAP, para un total de 60 dB de N.E.E.

Resumen para el Enmascaramiento en la LogoaudiometraLa logoaudiometra es un procedimiento diferente de los sealados anteriormente, ya que no utiliza un umbral, sino que un solo nivel.

Vamos a utilizar un ruido de banda ancha o ruido del espectro de la palabra para enmascarar.

El nivel de enmascaramiento en el O.N.E. es N.P.TE menos 30 dB.

Esto nos asegura que por lo menos 15 dB de N.E.E. sobre la sobreaudicin, incluso si una persona tiene una A.I.MIN (45 dB)

Ya que el N.E.E. est basado en el O.E. y no en un nivel especficamente sobre el O.N.E., una prdida conductiva puede descartar la frmula. Debemos agregarle enmascaramiento igual al GAP.

Prctica del Enmascaramiento en la LogoaudiometraGreg tiene una prdida auditiva en su odo derecho. La tabla 9.8 nos muestra su odo izquierdo que no tiene un GAP significativo. Esto nos simplifica el enmascaramiento para la logoaudiometra (o sino tendramos que considerar el componente conductivo). El enmascaramiento no se necesit para el umbral de la palabra, ya que la diferencia era de slo 30 dB entre el umbral del odo derecho y el PTPVO en el odo izquierdo (45- 15). Sin embrago, ahora estamos presentando palabras a un nivel sobre el umbral, digamos a 40 dB SL (sobre el umbral de la palabra del OE o el PTPVA del OE). As que las palabras monosilbicas sern presentadas a 85 dB HL (45 + 40= 85 dB HL). Se necesita enmascaramiento para la logoaudiometra? Si- No -Slo si el paciente lo pide.

La respuesta es un fuerte s, porque el ONE de seguro podra escuchar el material hablado que se le presentar al OE Por favor noten que porque utilizamos una A.I.MIN estimamos la sobreaudicin conservadoramente. Los 85 dB en el OE se pueden reducir a 45 dB (AIMIN), resultando en una estimulacin en el ONE a 40 dB HL. Esto es 25 dB sobre el umbral del ONE

Tabla 9.8

Prctica de enmascaramiento para el reconocimiento de palabras (Greg)2505001000200040008000

RE-AC254045506075

RE-BC2535505055

LE-AC51515153040

LE-BC515102035

El enmascaramiento para la logoaudiometra difiere de los umbrales de tonos puros y de la palabra. Esta tabla muestra los umbrales para los tonos puros de Greg, para cada uno puedes decidir si se necesita enmascaramiento y cunto enmascaramiento usar.

De acuerdo al criterio de la logoaudiometra, Cunto ruido de banda ancha se necesita para evitar la sobreaudicin? ____ dB N.E.E.

En este caso le sustraemos 30 dB al NP para el habla y entregamos esa cantidad de enmascaramiento al O.N.E. Le vamos a entregar 55 dB de N.E.E. al odo izquierdo (85- 30= 55dB N.E.E.). Incluso si Greg tuviera realmente una A.I.MIN, el enmascaramiento va a estar por lo menos 15 dB sobre el umbral de habla en el O.N.E.

Como todas las condiciones de enmascaramiento, debemos estar seguros de no estar sobre enmascarando. T crees que 55dB estn sobreenmascarando? S - No

Cunto enmascaramiento (N.E.E.) se necesitara para sobreenmascarar el odo izquierdo y que ste interfiriera con la medida del umbral del odo derecho?

50 dB - 60 dB - 70 dB - 80 dB - > 80 dB

Asumamos (conservadoramente) que la AI es 45 dB. Por lo tanto, 55 dB de enmascaramiento en el O.N.E. estn atenuados por 45 dB antes de que lleguen a la cclea del O.E. El cruzamiento de la seal de enmascaramiento es de 10 dB de N.E.E., pero por supuesto, esto no es escuchado por Greg, ya que su PTPV.O es de 45dB HL en ese odo. Para llegar a ese nivel VO necesitaramos 35 dB ms (55+ 35= 90 dB N.E.E.). Sin embargo, esto slo es el mximo de enmascaramiento, no sobreenmascaramiento. Para sobreenmascarar necesitamos 95 dB N.E.E. (asumiendo que tiene una AIMIN). La respuesta correcta es >80 dB (AIMIN= 45 dB + BC PTPOE= 50 dB).

Enmascaramiento para otros tests audiomtricosHemos discutido cmo enmascarar para tonos puros bsicos y pruebas del habla. Reglas similares se pueden utilizar para otros procedimientos audiomtricos. Las pruebas dependen de la frecuencia de los tonos puros, el nivel del habla, y el transductor que se utiliza. Cuando hay un peligro en una prueba de cruzamiento de la seal al O.N.E., se necesita enmascarar.

Enmascaramiento Para Test Especiales De Tonos Puros Y Del HablaEn muchos casos, tests audiomtricos avanzados se realizan para ayudarnos a descartar la presencia de factores retrococleares. Por ejemplo Tone decay (ver capitulo 8) es un procedimiento audiomtrico comnmente utilizado para este propsito. Si el nivel inicial del tono en el odo estudiado puede ser sobre escuchado por el otro, o si el nivel de deterioro del test nos seala que es probable que haya una sobreaudicin, uno debe enmascarar. Sin enmascaramiento adecuado, el O.N.E. puede responder al final del examen, guiado al examinador a conclusiones errneas (por ejemplo., la perdida auditiva puede parecer ser coclear y no retrococlear); 30 dB NEE sobre el nivel de enmascaramiento utilizados para el umbral de tonos puros a esa frecuencia sera adecuado para mostrarnos un resultado positivo en la prueba de tone decay.

Generalmente, pruebas auditivas centrales (ver captulo 26 y 28) se realizan a aquellos que han tenido una audicin esencialmente normal y no requieren enmascaramiento. Muchas pruebas centrales no pueden acomodar el enmascaramiento por los efectos desconocidos sobre los resultados de la prueba. Hay razones para creer que para algunos tests centrales, la sobreaudicin es una preocupacin menor. Por ejemplo un grupo de estudiantes de una universidad que tenan perdidas completas unilaterales, se les enteg el SSW, que es una prueba que mide la funcin central auditiva dictica. Porque parte del mensaje a cada odo esta compitiendo y parte no esta compitiendo, uno pensara que la porcin que no compite seguramente se sobreoira, la seal del odo sordo es de 105 dB HL. Sin embargo, no hubo sobreaudicin en palabras que competan en el odo normal, y slo palabras que no estaban compitiendo se escuchaban. Por lo tanto, pruebas centrales de este tipo, puede ser que no necesiten enmascaramiento. Mayores estudios sobre este tema se requieren.

Enmascaramiento para Respuestas Auditivas del Tronco CerebralLa necesidad de enmascarar tambin existe en las pruebas de respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR). Los principios bsicos que gobiernan el enmascaramiento para la prueba ABR son similares a los utilizados en la audiometra conductual. El estmulo clic que se utilizan comnmente en este tipo de examen contiene un espectro amplio de sonidos. Por lo tanto, el ruido usado para enmascarar debe tener tambin un espectro amplio de frecuencias. Hall (1992) recomienda aproximadamente 65 dB como criterio o el nivel del tono pip en el OE y la V.O.O.N.E. Esta amplia AI elimina la necesidad de enmascarar en muchos casos. Si el enmascaramiento se necesita, Hall recomienda el nivel rutinario de 50 dB N.E.E., ya que este nivel debiera enmascarar hasta las presentaciones ms altas (asumiendo que no hay un GAP en el O.N.E.) Fonos insertables comnmente se utilizan para la prueba ABR. Esto aumenta la AI por alrededor de 20dB (con una insercin moderada), lo cual reduce aun ms la necesidad de enmascaramiento.

El dilema del enmascaramiento En 1950, Naunton seal que en casos de prdidas conductivas profundas en ambos odos, nos bamos a enfrentar a un dilema. En algunos casos, proveer enmascaramiento suficiente para eliminar la sobreaudicin, va a ser tan intenso que se va a escuchar por el O.E. y por lo tanto elevar en nivel umbral real de la persona (sobreenmascarar). El siguiente ejemplo ilustra este dilema del enmascaramiento.

Melvin tiene una historia familiar de otoesclerosis. A l se le diagnostic con esta enfermedad hace 15 aos. Con el paso de los aos, su audicin ha disminuy en ambos odos. Sus niveles umbrales no enmascarados se muestran en la tabla 9.9

Tabla 9.9

2505001000200040008000

OD/V.A O.E556065657080

OD/V.O-5551015

OI/V.A O.N.E556065657080

OI/V.O0501520

Dilema de enmascaramiento Melvin

Umbrales de tonos puros sin enmascaramiento de Melvin, que padece de otoesclerosis.

El OD es el OE. Cuando se usan fonos supra-aurales caemos en el dilema del enmascaramiento. Necesitamos enmascarar, pero hasta el mnimo enmascaramiento va a sobreenmascarar.

Cuando se examina el odo derecho (OE) por VA a 1000 Hz, vemos que se necesita enmascarar porque la diferencia entre VATE es 65dB mayor que VOO.N.E. Esto equipara o excede la AIMIN a 1000Hz de 40dB. Por lo tanto, vamos a enmascarar el odo izquierdo. Sin embargo, es claro que el N.E.I para el odo izquierdo sobreenmascarara; esto es, NBN de 95dB NEE (65dB HL + 30) esto excede con creses en NME. De hecho, con una AIMIN, 50dB de NEE se cruzaran al OE y elevaran su va sea de 5 a 50dB HL. Esto incrementara la respuesta por VATE de 65dB HL a 115dB! Claramente, ste no es su umbral, sino el resultado del sobreenmascaramiento. Aunque disminuyramos el enmascaramiento a enmascaramiento mnimo, todava sera muy alto y probablemente sobreenmascarara.

Para esta ilustracin, el enmascaramiento mnimo en el odo izquierdo a 1000 Hz sera de 70dB de NEE. Esto es 65dB sobre la VOO.N.E., lo cual excede los 50dB de sobreenmascaramiento (AIMIN=40dB + VO.O.E= 5dB + 5dB para sobreenmascarar). Por lo tanto, no hay, aparentemente, un mtodo apropiado para enmascarar el O.N.E. sin sobreenmascarar, aun cuando utilizas la AI actual de Melvin, en lugar de la AI mnima.

Vas a ver el mismo dilema para cada frecuencia en ambos odos, y podemos asumir que el mismo problema existe en los 8000 Hz. Veamos si la va sea tambin se afecta. En los 1000 Hz en el odo derecho hay un GAP de 60dB, as que tenemos que enmascarar por VO porque la seal podra ser escuchada por el O.N.E. Sin embargo, el enmascaramiento inicia pide 85dB N.E.E. (no se incluira el enmascaramiento del efecto oclusin, porque en el O.N.E. existe una prdida conductiva). Esto es 80dB sobre el umbral del OE y por lo tanto sobreenmascararamos. Aun el enmascaramiento mnimo de 70dB en el odo izquierdo excedera el enmascaramiento mximo.

El mismo dilema existe para el umbral de la palabra y la logoaudiometra. Por ejemplo, con intensidad a 65 dB en el odo derecho, Melvin respondera el 50% del tiempo. Este tal vez no es su umbral real, 65 dB menos 7 dB de PTP para la VOONE dan una diferencia de 58 dB. Esto excede el criterio de la AI mnima de 45 dB y por lo tanto, requiere enmascaramiento para el UP. Sin embargo, 30 dB sobre el PTPVA del odo izquierdo son 93 dB de N.E.E., los cuales se van a escuchar por el OE por alrededor de 41 dB. Y entonces nuevamente estamos en el dilema del enmascramiento.

Para el odo derecho, la logoaudiometra se entreg a 40 dB SL (re: 63 dB PTPVA ) es de 103 dB HL. No hay dudas de que se va a escuchar por los umbrales buenos de Melvin por VO en el ONE. Para enmascarar se requieren 130 dB menos 30, o 73 dB NEE ms 58 dB del GAP (=131 dB NEE) de ruido de banda ancha. Ese nivel de enmascaramiento est sobre el lmite del audimetro, pero aun cuando 100 dB, son inadecuados para enmascarar, estaramos sobreenmascarando el OE.

Como Tratar Con Los Dilemas Del EnmascaramientoLos audilogos han probado una serie de procedimientos para contrarrestar el dilema del enmascaramiento. Por ejemplo, recientemente Pope (1998) recomend el test de FIT (Bergman, 1964) como un procedimiento muy til. Sin embargo, los grandes avances han resuelto el dilema del enmascaramiento utilizando los fonos insertables en el CAE.

Enmascaramiento por fonos incertables

La eleccin de qu tipo de audfono usar en exmenes y/o enmascaramiento, va a influir en tus desiciones de enmascaramiento. Los dos estilos que se ocupan ms comnmente en el testeo audiolgico hoy en da son supra-aural y fonos insertables.

De estos dos tipos de fonos, el sonido de los supra-aurales tiene ms rea de contacto con el odo, esto resulta en mayores presiones de sonido necesarios para llegar al umbral, lo cual reduce la AI para la seal. En 1953 Zwislocki demostr que la desventaja en la AI con los fonos supra-aurales y recomend el uso de fonos insertables para incrementar la AI. Hemos discutido los valores de la AI anteriormente. Estos valores se obtuvieron utilizando fonos supra-aurales y por lo tanto va a incrementar significativamente cuando utilizamos fonos insertables.

Una insercin superficial de los fonos es poco til sobre los fonos supra-aurales, y una insercin un poco ms onda puede darnos beneficios considerables. Con Ethymotic Research ER-3A, una insercin profunda se obtiene cuando el borde de afuera del probe est a 2 a 3 mm dentro del canal de odo. Sin embargo, esto puede ser incmodo para el paciente. Una insercin media, cuando el borde externo del fono est a la par con la apertura del canal, va a incrementar la AI, aunque menos que con el profundo, pero con un mayor confort para el paciente. Yacullo (1996) sugiere que estimaciones conservadoras de la AI Min con este tipo de prueba (ER-3A) que es de 75 dB bajo los 1000 Hz y 50 dB sobre la frecuencia 1000 Hz.

Si uno aplica estos valores de AI a los ejemplos sealados anteriormente, es fcil ver que la necesidad de enmascaramiento en muchos casos va a ser eliminada. Otro beneficio de los fonos insertables es el aumento del NME antes de sobreenmascarar. l nos muestra que esto virtualmente elimina el dilema del enmascaramiento.

ResumenLa Tabla 9.10 resume los procedimientos de enmascaramiento presentados en este captulo, los estudiantes pueden referirse a esto antes de examinar para incrementar su confianza y xito en el enmascaramiento. Aunque el enmascaramiento clnico es un procedimiento dificultoso para estudiantes ( y a veces profesionales) para dominarlo, hemos encontrado que los procedimiento presentes pueden ser tiles, eficientes y didcticos. Como cualquier otra actividad compleja, toma tiempo el dominarlo.

Agradecimientos- Queremos agradecer a David Eddins por las revisiones de sus manuscritos y sus excelentes sugerencias.

Tabla 9.10

Resumen de EnmascaramientoCaractersticaConduccin areaConduccin seaUPLogoaudiometra

AI Min

AI tpica

Enmascarar si

Enmascaramiento ms comun

Tipo de enmascaramiento

NEI

NEP

NME

Sobreenmascaramiento

Efecto Oclusin30-50 dB basados en la frecuencia

60-65 dB

HLOEAIMin + VOONE

Infrecuente

Ruido de banda estrecha

+30 dB SL NEEb

+20 dB SL NEEe

NEEONE=AI+ VOOENEEONEAI+ VOOE + 5

No

0 dB tericamente

0-20 dB

OE GAP10 dB

No muy frecuente

Ruido de banda estrecha

+20 dB SL NEEb

+20 dB SL NEEe

NEEONE=VA AI+ VOOENEEONEVA AI+ VOOE+ 5

Normal/S-N

(250Hz1 kHz)45 dB

65 dB

UPOE AIMin+ VOONE

Infrecuente

Ruido del espectro del habla

+30 dB SL NEEc

+20 dB SL NEEe

NEEONE=AI+ VOOEaNEEONEAI+ VOOEa+ 5

No

45 dB

65 dB

NPEOEAIMin+ VOONE

Ms frecuente

Ruido del espectro del habla

PLOEd 30 dB

NA

NEEONE=AI+ VOOEaNEEONEAI+ VOOEa+ 5

No

aVOONE = PTP (500, 1000 Y 2000 Hz)

bsobre umbral VA en el ONE

csobre PTP o UP en el ONE

dNPE en el OE

esobre el nivel de enmascaramiento previo en el ONEEfecto oclusin

Es necesario tener una consideracin especial al enmascara por va osea. Cuando el fono se pone en el odo no evaluado, el fono en si produce un mejoramiento artificial en la respuesta osea, esto es conocido como el efecto de oclusin. Sanders () dice que esta respuesta mejorada es el resultado de la presin de sonido generada en el CAE cerrado y transmitida por el mecanismo conductivo.

Esto esta asociado a una energa adicional que llega a la caclea mas que a cualquier otro cambio sensitivo. El EO ocurre cuando se ocluye un odo normal o uno con perdida sensorioneural, por lo que debe ser considerado en el clculo del Mkg. En contraste, no hay un mejoramiento en la conduccin cuando al altercion en el odo medio. Una patologa conductiva produce un mejoramiento en la conduccin osea que es igual al efecto de oclusin, por lo que no altera el clculo del mkg.

Mkg efectivo y concepto de Banda critica.

La intensidad de la seal del mkg no necesariamente produce cambios en el umbral auditivo, el ANSI S3.6-1989 define el mkg efectivo como un nivel en el que el umbral tonal (usando un criterio del 50%) se modifica segn la frecuencia a evaluar, teniendo que ser el tono mkg en mismo a evaluar. El nivel de mkg efectivo es igual al nivel auditivo del cambio del umbral del tono puro. (el mkg tiene que tener la misma intensidad que el umbral del tono puro). El mkg efectivo va a tener un efecto en el umbral del odo evaluado mas que en la seal mkg. Los niveles de mkg efectivo pueden ser expresado en HL, la plicacin de este en la audio clnica ha simplificado el uso del procedimiento de mkg. Esto permite que el clnico sepa la eficiencia del mgk para un sonido en particular, as especificando el umbral (NHL) en que la seal va a ser cambiada por el mkg cuando se presenta al odo no evaluado.Conocer el concepto de banda critica es fundamental para la aplicacin clnica del mkg efectivo. Forma la base para la toma de decisin sobre la seleccin de la seal del mkg y su calibracin.Tres investigaciones sobre mabda critica que destaca la relacin entre el mkg y la evaluacin tonal.

1. Fltsher (1940). Hipotetiza que una banda de frecuencia restringida contenida dentro de un ruido de banda ancha es suficiente para enmascarar efectivamente una seal de tono puro. Esta banda critica esta centrada en el tono a evaluar. Tb sugiere ensanchar la banda no va a mejorar la eficiencia de la seal del mkg. Desde 1940 la literatura a apoyado el uso de sonidos de banda estrecha para enmascarar frecuencias aisladas.

2. Hawkins, Stevens (1950) documentaron bandas anchas para el mgk mopnoaural de tonos puros con ruido blanco en 8 niveles sensitivos de 20 a 90dB a 16 frecuencias seleccionadas entre 100 a 9.000Hz. sus descubrimientos hablan de las dos dimensiones del concepto de banda critica. De la frecuencia de la band