Ennen verensiirtoa tehtävät tutkimukset

– miksi veret viipyvät?16.3.2016

Anu Korhonen

www.veripalvelu.fi

Veriryhmät

• punasolun pintarakenne• periytyvä• löydetty siihen tarttuvan vasta-aineen perusteella

• veriryhmäjärjestelmät– 35 järjestelmää, joissa yli 330

veriryhmätekijää– esim ABO ja RH

Veriryhmät• rakenteeltaan monimuotoisia• tehtäviä:

• kuljetusproteiineja • pinnan entsyymejä • sytokiinireseptoreita• adheesiomolekyylejä

The Indian Immunohematology Initiative

• kliininen merkitys– raskaus– verensiirrot– elinsiirrot

Veriryhmät

• tärkeimmät ABO ja RhD• esimerkkejä muista:

järjestelmä veriryhmätekijät

RH C c E e CwKEL K kJK (Kidd) Jka Jkb Jk3FY (Duffy) Fya FybMNS M N S sLW* LWa LWbLE (Lewis) Lea Leb

*Landsteiner-Wiener

ABO-veriryhmäjärjestelmä

• runsaasti myös muissa kudoksissa

• tehtävää ei tunneta• ABO

• A, B ja H veriryhmät useilla kädellisillä

• sama geneettinen tausta• ainoastaan ihmisapinoilla

punasoluissa, muilla epiteeli- ja endoteelisoluissa, pääasiassa suolistossa

ABO-veriryhmäjärjestelmä• Henkilön ABO-veriryhmä määräytyy sen

mukaan, onko punasolun pinnalla • A- antigeenejaA• B-antigeeneja B• molempia AB• ei kumpaakaan O

• Henkilöllä on vasta-aineita niitä ABO-antigeeneja vastaan, jotka häneltä itseltään puuttuvat

• kutsutaan isoagglutiniineiksi• muodostuvat varhaislapsuudessa

luontaisesti

OA B AB

• ABO-epäsopivan veren siirto johtaa aina vakavaan, välittömään verensiirtoreaktioon

Rh-veriryhmäjärjestelmä

• ABO:n jälkeen seuraavaksi merkittävin veriryhmä• varsin immunogeeninen huomioidaan aina verensiirroissa• yleisin sikiön ja vasta-syntyneen hemolyyttisen taudin aiheuttaja

• raskauden aikainen vasta-aineseuranta ja anti-D-suojaus• Rh:t muodostavat kuljetuskanavan sekä solun tukirangan osan

8

Rh-veriryhmäjärjestelmä

• RhD positiivinen – suomalaisista 87 %

• RhD negatiivinen – Eurooppa 15 %– Suomi 13 %– Afrikka 4–5 %– Kaukoitä

Kell

• hyvin immunogeeninen• suomalaisista vain 4 % K pos• vasta-aine anti-K aiheuttaa vakavaa sikiön

ja vastasyntyneen hemolyyttistä tautia• tytöille ja fertiili-ikäisille naisille vain K neg

punasoluja

Immunisaatio

• potilaan T-solut tunnistavat siirretyt punasolut vieraiksi• myös raskauden seurauksena

punasolut

• potilas voi muodostaa vasta-aineita vieraita tekijöitä vastaan

• muistisolujen takia reaktio nopeampi seuraavalla kerralla

Kinnear & Martin, 2006

www.veripalvelu.fi

Veriryhmävasta-aineet• vasta-aineet voivat olla

• luonnollisia• esim isoagglutiniinit anti-A, anti-B,

anti-Lea, anti-Leb• autovasta-aineita

• tarttuvat kaikkiin punasoluihin, myös potilaan omiin

• usein vailla spesifiteettiä• esim panagglutiniini

• punasoluimmunisaation kautta spesifisiä• esim anti-D (Rh), anti-c (Rh),

anti -K (Kell)• kliinisesti merkityksellisiä

• voivat aiheuttaa– verensiirtoreaktion– sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisen taudin

• hankaloittavat potilaan hoitoa– tarvittavat laboratoriotutkimukset viive punasolusiirtoihin– veren saatavuus– verensiirtoreaktion vaara– raskausimmunisaatiot

• ennen verensiirtoa– punasoluvasta-aineiden seulonta ja tunnistus – sopivuuskokeet

• mikäli potilaalla on kliinisesti merkityksellisiä vasta-aineita, on siirrettävän veren oltava kyseisten antigeenien suhteen negatiivista

Vasta-aineiden kliininen merkitys

www.veripalvelu.fi

Immunisaatio• 2-10% verensiirtoja saaneista muodostaa vasta-aineita• vasta-ainemuodostukseen vaikuttaa:

• verensiirtojen määrä• veriryhmätekijän immunogeenisyys• veriryhmän yleisyyden erot• potilaan immunologinen herkkyys

Veripalvelussa vuonna 2015 todetut uudet veriryhmävasta-aineet

399

13313298 92 87 71 58 58 51 34 29 26 26 22 18 14 11 11 10 9 7 6 6 6 6 6 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Verenluovuttajasta tehtävät veriryhmätutkimukset

• jokaisesta luovutuksesta• ABO ja RhD -määritykset

• kahdesta ensimmäisestä luovutuksesta• yleisimmät Rh-järjestelmän antigeenit (C,c, E,

e) sekä K-antigeeni

• osasta luovuttajia tutkitaan myös muita veriryhmiä (laaja fenotyypitys)

• tyypitys kahdesta eri luovutuksesta merkintä valmisteen etiketissä

• vain veriryhmät, joiden suhteen valmiste on negatiivinen, ilmoitetaan etiketissä

Potilaasta ennen punasolusiirtoa tehtävät tutkimukset

1 ABO- ja RhD- veriryhmämääritykset potilaasta2 Punasoluvasta-aineiden seulonta potilaasta3 Sopivuuskoe jokaiselle siirrettäväksi aiotulle yksikölle

• Tutkimukset vievät aina oman aikansa – paras tapa varmista nopea verensaanti toimenpiteessä on tilata tutkimukset hyvissä ajoin!

Veriryhmätutkimukset

• Veriryhmätutkimukset perustuvat suurimmaksi osaksi punasolujen ja niitä vastaan muodostuvien vasta-aineiden välisiin reaktioihin

• Vasta-aineen kiinnittyminen punasolujen pintaan aiheuttaa solujen tarttumisen toisiinsa (= agglutinaatio)

ABO-veriryhmämääritys

• ABO-määritys on tehtävä kahteen kertaan, eri aikaan otetuista näytteistä • potilaan tunnistaminen!

• Veriryhmä määritetään punasoluantigeenien ja plasman isoagglutiniinienperusteella

• Jos tulokset ovat epäselvät, on jatkotutkimukset tehtävä ennen verensiirtoa

• Niin kauan kuin veriryhmätulosta ei ole varmistettu, siirretään O-ryhmän punasoluja ja AB-ryhmän plasmaa

Punasoluvasta-aineiden seulonta• Tutkimus kertoo, onko potilaalla vasta-aineita jotakin

veriryhmätekijää vastaan

• Seulontatulos negatiivinen ABO ja RhD -ryhmien mukaisten yksiköiden sopivuuskoe

• Seulontatulos positiivinen punasoluvasta-aineiden tunnistus

verensiirtosuositus, jossa huomioidaan todettu veriryhmävasta-aine

• Seulontatulos on voimassa:• Ilman aikarajaa, jos tutkittava ei ole raskaana tai

saanut verensiirtoa neljään viikkoon ennen tutkimusta tai sen jälkeen

• 5 vrk näytteen ottamisesta raskaana olevilla tai jos on saanut verta näytteenoton jälkeen tai neljän viikon sisällä ennen näytteenottoa

Punasoluvasta-aineiden seulonta • Seulonta tehdään käyttämällä 2-4 eri luovuttajan punasoluja, joiden

veriryhmätekijät tunnetaan• Solujen annetaan reagoida potilaan plasman kanssa• Plasmassa olevat vasta-aineet aiheuttavat testisolujen agglutinoitumisen

positiivinen seulontatulos• Jos plasmassa ei ole vasta-aineita, punasolut ei agglutinoidu seulonnan

tulos on negatiivinen• Positiivisen seulontatuloksen syy on selvitettävä ennen verensiirtoa

tehdään vasta-ainetunnistus

Punasoluvasta-aineiden tunnistus• Punasoluvasta-aineiden tunnistuksessa käytetään samaa menetelmää kuin

seulonnassakin• Tunnistuksessa tunnettujen testisolujen määrä on kuitenkin suurempi (yleensä 11

tunnettua solua)

Anti-E ja anti-c (Rh) vasta-aineet

Punasoluvasta-aineiden tunnistus• Tunnistustutkimus

• oman sairaalan verikeskuksessa tai• Veripalvelussa

• Jos vasta-aineita on useampia tai vasta-aine on harvinainen, tunnistus voi viedä useita päiviä

• Hankalimmat tapaukset ulkomaisiin referenssilaboratorioihin tutkittavaksi tutkimus voi viedä viikkoja

• Punasoluvasta-aineet vaikeuttavat veren saatavuutta• tutkimukset vievät aikansa eikä sopivia veriyksiköitä ole ehkä

saatavilla sairaalan omassa verikeskuksessa• joskus sopivat luovuttajat kutsutaan erikseen luovuttamaan• kiiretapauksissa joudutaan antamaan sopivuuskokeiden

perusteella sopivia yksiköitä ennen vasta-ainetunnistuksen valmistumista

Sopivuuskokeen tarkoitus

1. Varmistaa verivalmisteen sopivuus

2. Varmistaa vasta-aineseulonnan (ja tunnistuksen) tulos

3. Löytää harvinaisiin veriryhmiin kohdistuvat vasta-aineet, joita seulontasolut ei tunnista

Sopivuuskoe

Potilaan plasmaVasta-aineet

Verivalmisteen punasolutAntigeenit

Sopivuuskoe

• Siirrettäväksi aiottujen punasolujen annetaan

reagoida potilaan plasman kanssa

• Negatiivinen tulos

Sopivuuskokeen tulkinta "Sopii"

Yksiköt voidaan siirtää potilaalle

• Positiivinen tulos

Sopivuuskokeen tulkinta ”Ei sovi"

Syy on aina selvitettävä

Vasta-ainetunnistus

Veriryhmä ja seulonta -käytäntö

Verensiirtoa varten ei aina tarvita fyysistä sopivuuskoetta, vaan sen sijaan voidaan tehdä ”sähköinen” sopivuuskoe

• Ennen punasolujen siirtoa tehdään veriryhmämääritys ja vasta-aineiden seulonta

• Jos viitteitä vasta-aineista ei ole, annetaan oman veriryhmän mukaisia verivalmisteita ilman sopivuuskokeita

– tietojärjestelmä vertaa annettavan valmisteen tietoja potilaan veriryhmä- ja seulontatutkimustuloksiin

– punasolut ovat välittömästi käytettävissä potilaille, ilman sopivuuskokeista aiheutuvaa viivettä

– valmisteita ei varata tietylle potilaalle, vaan koko varasto on käytettävissä

• fyysinen sopivuuskoe edelleen potilaille, joilla on todettu punasoluvasta-aineita sekä maksan tai kantasolusiirron saaneille potilaille

Miksi veret viipyvät?• ABO RhD -määritys ja vasta-aineseulonta ~20-30 min• Sopivuuskoe ~20-30 min+ näytteiden otto ja esikäsittely

+ Vasta-ainetunnistus VP:ssa ~60 min – 1 vrk tai kauemmin+ Näytteet ja veret lentokoneella – lähdettävä kentälle jo 2h

ennen koneen lähtöä+ Harvinaisten verien sulatus VP:n pakkasesta

~2-4h/ valmiste+ Harvinaiseen veriryhmään kuuluvien luovuttajien

kutsuminen, tutkiminen ja punasolujen valmistus ~1-3vrk tai kauemmin

Esimerkkitapaus 1• Suunniteltu toimenpide keskiviikkoaamuna pohjois-suomalaisessa

keskussairaalassa• Sopivuuskoenäytteet otetaan tiistaina potilaan tullessa osastolle• Vasta-aineiden seulonta onkin positiivinen ja joudutaan ottamaan uudet

näytteet vasta-ainetunnistusta varten• Näytteet lähetetään lentoteitse Veripalveluun Helsinkiin• Näyte on Veripalvelussa vasta keskiviikkoaamuna leikkaus on siirrettävä

iltapäivään

26

jatkuu

• Veripalvelussa tieto aiemmin todetusta anti-Jka (Kidd) vasta-aineesta• Vasta-ainetunnistus (anti-C (Rh) vasta-aine) valmistuu klo 13.00,

sopivuuskoesuosituksessa suositellaan punasoluja, jotka ovat K neg, C neg, e neg ja Jka neg

• Verikeskuksessa ei ole tällaisia valmisteita, joten sopivuuskokeet tehdään Veripalvelussa ja sopivat veret lähetetään iltalennolla leikkaus joudutaan siirtämään torstaiaamuun

• Potilas on joutunut olemaan yhden ylimääräisen päivän osastolla odottamassa toimenpiteeseen pääsyä

Ennakoi!

• Heti kun toimenpidettä suunnitellaan:• Onko aikaisempia verensiirtoja – onko ollut ongelmia?• Onko raskauksia, anti-D suojaus annettu 6 kk sisällä?• Jos potilas ei ole raskaana eikä saanut lähiaikoina verivalmisteita

veriryhmämäärityksen ja vasta-aineseulonnan voi tehdä heti Tulokset ovat valmiina ennen toimenpidettä Myös jatkotutkimukset on ehditty tehdä Tarvittaessa on ehditty kutsua luovuttajat ja toimittaa sopiva valmiste verikeskukseen

Esimerkkitapaus 2• Kiireellinen leikkaus perjantai-iltapäivänä, verentarve 2 punasoluvalmistetta• Ei aiempia verensiirtoja tässä sairaalassa• Veriryhmämääritys ja sopivuuskoeveret otetaan ja tutkitaan kiireellisesti• Veriryhmä O RhD pos, vasta-aineiden seulonta negatiivinen• Sopivuuskokeissa toinen punasoluyksikkö ei sovi• Soitto Veripalveluun: ei tietoa aikaisemmista punasoluvasta-aineista

neuvotaan kiiretapauksessa siirtämään sopivuuskokeissa sopivat yksiköt• Ennen verien siirtoa otetaan verinäytteet vasta-ainetunnistusta varten

jatkuu• Näytteet (+ letkunpätkä epäsopivasta pussista) lähetetään Veripalveluun

tutkittavaksi päivystysaikana• Näyte on perillä Veripalvelussa perjantai-iltana• Vasta-ainetunnistuksessa todetaan anti-LWb vasta-aine

• LWb antigeenia ei ole seulontasoluissa, vasta-aine jää kiinni sopivuuskokeessa• LWb antigeenin esiintyvyys suomalaisessa väestössä (6%)

• Verensiirtoihin suositellaan ryhmänmukaisia punasoluja, jotka ovat K neg ja LWb neg

• Potilaalle tarvitaan punasoluvalmisteita, joista on tutkittu veriryhmätekijöitä laajasti. Sairaalan verikeskuksessa ei välttämättä ole tällaisia veriä vaan sopivat valmisteet lähetetään Veripalvelusta.

Muista:

• Varaudu ajoissa• Veriryhmämääritys kahdesta erikseen otetusta

näytteestä• Sopivuuskoe voimassa 5 vuorokautta• Tytöille ja fertiili-ikäisille naisille K neg verta• Vasta-aineita todettu huomioitava aina• Oikea veriyksikkö oikealle potilaalle!

Kiitos!