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8/8/2019 Episiotomia y Episiorafia312 Ppt Share)

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Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal



Aponeurosis

Músculos subyacentes



Piel perineal


Aponeurosis

Musculos del cuerpo perineal



Esfinter anal

« suelen extenderse de modo ascendente auno o ambos lados de la vagina y formar una

lesión triangular irregular.



Piel perineal


Cuerpo perineal

Esfinter anal



Se extiende a través de la mucosarectal y expone la luz de ese segmento

intestinal.



es la sección delanillo vulvar y del

fascículo

puborrectal del

músculo elevador

DEFINICIO

N

OBJETIVO

Prevenir los

desgarros

perineales

graves, así como

los trastornos de

la estática

pélvica.

Permite abreviar

la expulsión fetal

y facilita las

maniobras

obstétricas.



Etimológicamente episiotomía significa "cortar elpubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

También denominada perineotomía.

Es una intervención quirúrgica que pretendefacilitar la expulsión del feto ampliando el canalblando del parto.



Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en1742.

Primer reporte de una incisión perineal fue realizado enHapsburg, Alemania en 1799.

Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.

En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla´episiotomíaµ a la incisión perineal y el primero en criticarla(considerarla inadmisible e innecesaria).



Hasta fines del s. XIX el uso más liberal de la episiotomíacomenzó a considerarse.

En 1895 Stahl defendió su uso rutinario argumentando que adiferencia de lo que sucedía en los casos de laceracionesespontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitíala restauración integra del periné.

Su mayor auge en la práctica obstétrica en EU fue despuésde los artículos de Pomeroy en 1918. La conducta entoncescambió« del uso selectivo y terapéutico« al uso rutinario yprofiláctico (primíparas).



Argumentos a favor de episiotomía rutinaria:

² Salva a la mujer de los debilitantes efectos del

sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de unperíodo expulsivo prolongado.

² Preserva la integridad del suelo pelviano y del introitovulvar.

² Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectosinmediatos y remotos de la compresión prolongada.

² Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum

vésico -vaginal.



En conclusión (según De Lee)«

1. Evitaba el dolor.

2. Prevenía desgarros.3. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad

perinatal.

4. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientessecuelas.

« con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estasaseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en lacomunidad médica y su uso se incremento con relativa poca

evidencia científica.



Reduce el tiempo deexpulsión.

Disminuye elsufrimiento fetal.

Facilita las maniobrasobstétricas.

Evita a corto plazo losdesgarros perinealesgraves.

Previene a largo plazolos trastornos de laestática pélvica.

«uno de los procedimientos quirúrgicos más

comunes en el mundo.



Se realiza con mayor frecuencia en pacientesnulíparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad

de una laceración perineal por lascaracterísticas del periné.

Podemos hacer referencias ha:

Madre

Feto

Técnica del parto



Indicaciones

necesarias

Dependen dela textura yconformacióndel periné

Primiparidad

Textura delperiné

Conformacióndel periné



El exceso de volumen fetal.

Ciertas presentaciones debido a una incorrectaacomodación como en el caso de:

presentación de cara

presentación de nalga

Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamañomacrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.

Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducirel riesgo de sufrimiento fetal.



En intervenciones obstétricas:

fórceps,

vacuum extractor

espátulas de Thierry

distocia de hombros

ayuda manual en el parto de nalgas

Por esta razón, la episiotomía es una técnicacoadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal

blando, al tiempo que facilita la rápida y fácilextracción fetal.



De acuerdo con su posición en relacióncon la línea media puede ser:

Lateral

Medial

Medio-lateral



La incisión parte de la horquilla vulvary forma un ángulo de 45° con lahorizontal, en dirección a latuberosidad isquiática.

Se realiza hacia la derecha o hacia laizquierda dependiendo del operador.

Se realiza con tijeras rectas y sobreuna longitud de aprox. 4 cm.

Debe hendirse la piel del periné, lavagina, los músculos superficiales, ysobre todo, el fascículo puborrectal delelevador del ano, la cual debe sercompleta.



En el transcurso de las extraccionesinstrumentadas el eje de sección ha de tornarsehorizontal, teniendo en cuenta la deformación

que ocasiona las espátulas de los fórceps.

La ausencia de ampliación perineal

va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras incide sobre la piel y vagina

2. sección del fascículo puborrectal.



DESVENTAJAS

Dolor postoperatorio.

Mayor pérdidahemática.

Peor resultado

anatómico-estético.

Cicatrización másdifícil.

VENTAJAS

Proporciona buenespacio vaginal.

Protege en grado

máximo frente a losdesgarrosperineales graves.



Los principales errores cometidos durante su ejecuciónson:

EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar elfascículo puborrectal del elevador.

EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragiano escinde completamente el fascículo muscular.

EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya seha establecido.

EPdemasiado lateral.



Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso delperiné.

Ventajas:

Desventajas:

Poco hemorrágica

Más anatómica

Fácil de reconstruir

Menos dolorosa

Riesgo de que la incisión sepropague hasta el esfínter anal

Aumento de fístulas

rectovaginales



Tipo de episiotomía

Características media mediolateral

Reparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente

defectuososPerdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

E xtensiones frecuentes raras



E

xcepto por las extensiones de tercer ycuarto grado«

la episiotomía media es mejor.

FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:

1. Nuliparidad

2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo

3. Variedad posterior persistente del occipucio

4. Aplicación media o baja de fórceps

5. Uso de anestésicos locales

6. Raza asiática



Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirigehorizontalmente a 90º hacia la ramaisquiopúbica.

Sección del canal excretor de la glándula deBartholino, origen de quistes.

Reparación delicada.

Más hemorrágica.



Posibilidad de que se produzca una dehiscenciavulvar asimétrica.

Debilita el centro fibroso del periné.

Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.

Causa de necrosis cutáneas o cicatricesviciosas.



La EP se debe practicar cuando la cabeza apareceen la vulva, es decir, cuando

la presentación se apoya enel periné, en el 4to. plano deHodge, y durante unacontracción hasta undiámetro de 3 a 4 cm.

Antes de distender y dedilatar el anillo vulvar.



Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:

1. Constrictor de la vulva

2. Bulbo cavernoso

4. Transverso (segmento A-B)



Protección del perinéen las contracciones

Infiltración de anestesia

en toda la región, seinfiltra también elintroito.



Se espera que la cabezadescienda

Se introducen los dedosíndice y medio para proteger el feto y se realiza el corte.Evitar tijeras de punta agudapara no penetrar recto.Hacerlo durante una

contracción para enmascarar el dolor.



Proteger periné para evitar desgarros.



Material de sutura:

Algunos autores consideran a los derivados delacido poliglicolico como los de elección, por su

mayor reducción del dolor y de necesidad deanalgesia.

Las suturas no absorbibles (seda, nylon),

utilizados en la reparación de la piel,causan mayor dolor.



Reparación: debe ser lo más anatómica posible,restituir la función muscular normal.

Condiciones de asepsia quirúrgicas:

Limpieza del periné

Campos y guantes estériles

Tampón vaginal

La reparación requiere una adecuada analgesiaque, en ausencia de anestesia epidural, puedeconseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif.planos y dando plazo de espera suficiente.



En forma continuase cierra la mucosa

y submucosavaginal



Después del cierre dela insición vaginal yde volver a unir los

bordes cortados delanillo del himen seanuda y corta la

sutura.

A continuación se

colocan 3 o 4 puntosen la aponeurosis yel músculo del periné

incidido.



Una sutura continua selleva hacia abajo paraunir con la aponeurosis

superficial.

Conclusión de lareparación , la suturase lleva hacia arriba

con un punto

subcuticular.



Se colocan puntosa través de la piel y

aponeurosissubcutánea sin

apretarlos.

Reparar mucosa rectal con puntosfinos.

A continuación se aproximan losextremos desgarrados del esfínter

anal con 2-3 puntos sueltos.



1. Unión de la mucosa y submucosa anorrectalesmediante sutura continua o puntos separados con unmaterial de sutura fino absorbible, como catgutcrómico o vycril 3-0 o 4-0.

2. Se identifica la extensión superior de la laceración analanterior y se colocan suturas a través de la submucosadel ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vérticeanal.

3. Se coloca un 2do. plano a través de la capa muscular del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntosseparados. Este plano de reforzamiento debeincorporar los extremos desgarrados del esfínter analinterno, que se identifica como engrosamiento de lacapa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales delconducto anal.



4. Se puede identificar como la estructura fibrosa blancabrillante que yace entre la submucosa del conducto analy las fibras del esfínter anal externo.

5. En muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia loslados y debe buscarse y localizarse para su reparación.

6. Los extremos rotos del músculo EAS estriado y su capsula seidentifican y sujetan con pinzas Allis.

7. Los extremos rotos delE

AS

suelen retraerse a los lados enuna forma asimétrica.



8. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12del cuadrante del reloj a través del músculo EAS y su

capsula de tejido conectivo.

9. Las suturas a través de las porciones inferior yposterior del esfínter deben colocarse primero yanudarse al final para facilitar esa parte de lareparación.

10. El resto de la reparación es similar a la descrita parauna episiotomía media.



La profilaxis antibiótica no parece necesaria.

CPO locales:

Lavado con agua 2 veces al día, así como de cadadeposición.

Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%.

Uso de ropa holgada, evita maceración.

Secado de cicatriz.

En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efectoantiálgico y antiinflamatorio local.



Se distinguen las siguientes complicaciones:

Complicaciones inmediatas

Complicaciones precoces en el pospartoinmediato

Complicaciones tardías



Hemorragias

Desgarro de la

episiotomía



Hematomaspuerperales

(trombosisperineovulvares)

Dolor y edemaperineal



La aplicación de compresas de hielo tiende adisminuir el edema y aliviar las molestias.

La aplicación tópica de lidocaina en ungüento no

es eficaz para aliviar el dolor de la EP o lasmolestias de la laceración perineal.

Los analgésicos como la codeína dan alivioconsiderable.

Debido a que el dolor puede ser señal de un granhematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, ode celulitis perineal, es indispensable revisar estossitios cuidadosamente si el dolor es intenso y

persistente.



Están básicamente representadas por el dolor perineal y la dispareunia secundaria.

Consecuencias de un error técnico.

Factores psicológicos, que ocupan primer plano:

Escaso conocimiento del esquema corporal

Temor de la sutura o de la relación con lapareja



Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.

Quiste de la glándula de Bartholino.

Producto de una incisión horizontal que secciona elcanal excretor.

Fístulas rectovaginales o rectoperineales.



Mejor revisión disponible hasta el momento«

« compara postulados expuestos por De Lee.

En lo que respecta al dolor perineal,

vaginal severo y a la dispareunia, la revisiónno muestra diferencias entre la episiotomíarutinaria y la selectiva.

Mas aún el riesgo de sufrir dolor en elgrupo al que se practicó episiotomía enforma selectiva fue 29% menor que en elgrupo de episiotomía rutinaria.

Mejor revisión disponible hasta el momento





El uso rutinario de la EP no la incidencia de desgarro perineal de3° y 4° grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo demorbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones enla cicatrización a los 7 días.

La evidencia que surge de la revisión informa, por el contrario, elriesgo de desgarros severos en la EP selectiva, 16% menor paranulíparas, y 29% para multíparas.

La única ventaja demostrada deriva de la práctica rutinaria, es unriesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la EP reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de unaumento en el daño perineal posterior.





Solo un estudio confiable sugiere una reducción enla duración del 2° periodo del parto, en tanto que en

otros estudios se encuentra un efecto contrario onulo.

En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo dedepresión moderada al minuto de nacer fue igualpara ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a

UCIP del grupo de EP selectiva fue 26% menor queen el de EP rutinaria.



El uso restrictivo y juicioso de la

episiotomía versus el uso rutinario,implicaría una reducción delnúmero de episiotomías del 62%,del trauma perineal posterior del12%, del requerimiento de suturas

perineales del 27% y del dolor

perineal del 28%.



¯No hay sustitutivo del juicio quirúrgico y el

sentido común°



Reme JM; Monrozies X; Perinea U.M.:

Episiotomie Encycl Med Chir. Elsevier,París.2001 E-41-897

M. Kirschner.T

ratado deT

écnicaOperatoria general y especial, Tomo IX.

Aller Juan. Obstetricia moderna

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