epj manual heh version 1 0.doc - d. 11.05 · midtepj manual heh version 1.2 – 15.05.12 7 1.1.2...

MidtEPJ Manual

Vejledning til arbejdsgange ved

brug af MidtEPJ

Hospitalsenheden Horsens 21. maj 2012

Version 1.2

MidtEPJ Manual HEH Version 1.2 – 15.05.12

2

Indholdsfortegnelse Arbejdsgange og MidtEPJ............................................................................... 5 Læsevejledning........................................................................................................ 5

1 Generelt.................................................................................................... 6 1.1 Standardiserede arbejdsgange...................................................................... 6 1.1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) .................................................... 6 1.1.2 Advis til kommuner ....................................................................................... 7 1.1.3 Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom .................................................. 7 1.1.4 Aktindsigt .................................................................................................... 8 1.1.5 Bestilling af undersøgelser og prøver............................................................... 8 1.1.6 Cave ........................................................................................................... 9 1.1.7 Diskretion (Patientkontekstvisning)............................................................... 10 1.1.8 E-journal ................................................................................................... 10 1.1.9 Genoptræningsplaner .................................................................................. 11 1.1.10 Historiske oplysninger .............................................................................. 11 1.1.11 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale .................................................... 12 1.1.12 Kladde i MidtEPJ ...................................................................................... 12 1.1.13 Kontaktkort/kontaktperson ....................................................................... 12 1.1.14 Label ..................................................................................................... 13 1.1.15 Log-in generelt........................................................................................ 13 1.1.16 Logning, Fortrolige oplysninger ................................................................. 14 1.1.17 Mors ...................................................................................................... 14 1.1.18 Opslagstavle ........................................................................................... 15 1.1.19 Overblik (F7) .......................................................................................... 16 1.1.20 Overførsel af data til eksterne databaser .................................................... 16 1.1.21 Patientadministrative opgaver................................................................... 17 1.1.22 Personoplysninger ................................................................................... 18 1.1.23 Print fra MidtEPJ ...................................................................................... 19 1.1.24 Projektdeltagelse..................................................................................... 19 1.1.25 Registreringsassistent .............................................................................. 20 1.1.26 Rette i eksisterende dokumenter ............................................................... 20 1.1.27 Samtykke til behandling ........................................................................... 20 1.1.28 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger ............................. 21 1.1.29 Telefonkonsultation ................................................................................. 21 1.1.30 Tidstro registrering .................................................................................. 22

1.2 Afdelingens arbejdsgange........................................................................... 23 1.2.1 Breve til patienter ....................................................................................... 23 1.2.2 Diagnose- og behandlingsregistrering............................................................ 23 1.2.3 Diktering i SpeechMax / Dicom..................................................................... 24 1.2.4 Papirregistrering ......................................................................................... 24 1.2.5 Pjecer........................................................................................................ 24

2 Henvisning, visitering, booking............................................................... 25 2.1 Standardiserede arbejdsgange.................................................................... 25 2.1.1 Akut henvisning – indlagt/ambulant .............................................................. 25 2.1.2 Registrering af låneseng .............................................................................. 25 2.1.3 Elektronisk henvisning................................................................................. 26 2.1.4 Ikke-elektronisk henvisning ......................................................................... 26 2.1.5 Intern og ekstern henvisning........................................................................ 27 2.1.6 Omvisitering og afslutning af henvisning........................................................ 27 2.1.7 Visitering af henvisning ............................................................................... 28


3

2.2 Afdelingens arbejdsgange........................................................................... 29 2.2.1 Akutte operationspatienter........................................................................... 29 2.2.2 Booking af operationspatient ........................................................................ 29 2.2.3 Booking af patient (aftale) ........................................................................... 29 2.2.4 Booking af sectio ........................................................................................ 30 2.2.5 Henvisning til Palliativt team ........................................................................ 30 2.2.6 Skanning ................................................................................................... 31 2.2.7 Svangrehenvisning...................................................................................... 32

3 Ambulant og behandling ......................................................................... 33 3.1 Standardiserede arbejdsgange.................................................................... 33 3.1.1 Akut ambulant patient – besøg og kontakt – hvis ikke booket i forvejen ............ 33 3.1.2 Ambulante notater /Epikrise......................................................................... 34

3.2 Afdelingens arbejdsgange........................................................................... 36 3.2.1 Elektroniske prøvesvar ................................................................................ 36 3.2.2 Elektroniske svar uden advisering (Patologisvar) ............................................ 36 3.2.3 Ikke-elektroniske prøvesvar ex BDA svar....................................................... 37 3.2.4 Send Opgave ............................................................................................. 38 3.2.5 Lister ambulante besøg ............................................................................... 39 3.2.6 Lokale patientlister...................................................................................... 39 3.2.7 Oplysningsskema........................................................................................ 40 3.2.8 Skift status på patient i ambulatoriet............................................................. 40 3.2.9 Start ambulant besøg og oprettelse af kontakt – ved booket patient ................. 41

4 Indlæggelse og behandling..................................................................... 42 4.1 Standardiserede arbejdsgange.................................................................... 42 4.1.1 Akut indlæggelse ........................................................................................ 42 4.1.2 Indlæggelse opvågningen ............................................................................ 42 4.1.3 Medicinafstemning ...................................................................................... 43 4.1.4 Medindlagt rask ledsager (pårørende) ........................................................... 44 4.1.5 Orlovspatienter - registrering ....................................................................... 44 4.1.6 Terminaloplysninger.................................................................................... 45 4.1.7 Tilsyn ........................................................................................................ 45 4.1.8 Væskeregnskab .......................................................................................... 46 4.1.9 Åbne indlæggelser ...................................................................................... 46

4.2 Afdelingens arbejdsgange........................................................................... 47 4.2.1 Forflytning og lejring af patient..................................................................... 47 4.2.2 Medicin og infusioner................................................................................... 47 4.2.3 Optælling af dage i MidtEPJ .......................................................................... 48 4.2.4 Start planlagt indlæggelse ........................................................................... 49 4.2.5 Stuegang................................................................................................... 49

5 Udskrivelse ............................................................................................. 50 5.1 Standardiserede arbejdsgange.................................................................... 50 5.1.1 Afslut til afdeling eller hospital udenfor MidtEPJ .............................................. 50 5.1.2 Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ .................. 50 5.1.3 Epikrise (indlagte)....................................................................................... 51 5.1.4 Epikriser mellem afdelinger .......................................................................... 51 5.1.5 Sygeplejeepikrise........................................................................................ 52 5.1.6 Ophold på intensiv ...................................................................................... 53 5.1.7 Skift opholdsadresse ................................................................................... 54 5.1.8 Overflytning fra speciale til speciale .............................................................. 55 5.1.9 Udskrivelse fra opvågningen ........................................................................ 55 5.1.10 Udskrivningstjekliste................................................................................ 57

6 Dokumentationspraksis .......................................................................... 58 6.1 Standardiserede arbejdsgange.................................................................... 58 6.1.1 Anvendelse af standardplaner....................................................................... 58


4

6.1.2 Dokumentation, farmaceuter........................................................................ 59 6.1.3 Dokumentation i SFI ................................................................................... 59 6.1.4 Dokumentation, terapeuter .......................................................................... 60 6.1.5 Standardtekster.......................................................................................... 60

7 Nedbrud af MidtEPJ................................................................................. 61 7.1 Nedbrud / Systemtid................................................................................... 61


5

Arbejdsgange og MidtEPJ

Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ

Arbejdsgangene er udarbejdet og beskrevet i forbindelse med implementeringen af MidtEPJ på Hospitalsenheden Horsens i perioden foråret 2012. Arbejdsgangene beskriver bl.a. de organisatoriske ændringer ved anvendelsen af MidtEPJ og er struktureret på følgende måde:

• Arbejdsgange o Generelt

� Standardiserede arbejdsgange � Afdelingens arbejdsgange

o Henvisning, visitering, booking � Standardiserede arbejdsgange � Afdelingens arbejdsgange

o Ambulant og behandling � Standardiserede arbejdsgange � Afdelingens arbejdsgange

o Indlæggelse og behandling � Standardiserede arbejdsgange � Afdelingens arbejdsgange

o Udskrivelse � Standardiserede arbejdsgange � Afdelingens arbejdsgange

• Dokumentationspraksis • Nedbrud af MidtEPJ

De standardiserede arbejdsgange er gældende på alle afdelinger på Hospitalsenheden Horsens og må ikke ændres udover en nærmere uddybning og evt. tilføjelser ift. hvem, der udfører opgaven. I afdelingens arbejdsgange beskrives de specifikke arbejdsgange for netop denne afdeling.


6

1 Generelt

1.1 Standardiserede arbejdsgange

1.1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adresse-beskyttelse

Oplysninger om adressebeskyttelse kommer via Folkeregisteret til MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes.

Hvor kan adressebeskyttelse ses?

Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt:

Redigering af adressebeskyttelse

Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres. Evt. redigering foregår via CPR-kontoret.

Besked til informationen

Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har adressebeskyttelse


7

1.1.2 Advis til kommuner Om advis

Advis til kommuner sker automatisk, når pt. indlægges. Advis ligger under personoplysninger, indlæggelsessvar. Kontaktoplysninger på kommunens borgere overføres direkte til MidtEPJ. Type Indlæggelsesadvis sendes fra hospitalet til kommunen

Indlæggelsessvar sendes fra kommunen til hospitalet

(Oplysninger om kontaktpersoner i kommunen kan oprettes på et faneblad under værktøjet personoplysninger)

Udskrivelsesadvis

sendes fra hospitalet til kommunen

Øvrig kommunikation med kommuner

Fortsætter på vanlig vis i forhold til sundhedsaftaler, fx genoptræningsplaner (GOP) og korrespondance i øvrigt

1.1.3 Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom Afskrivning af notater fra SpeechMax / Dicom

Trin Handling 1 Vælg notat i SpeechMax / Dicom som sædvanligt 2 Indtast patientens cpr. nr. i MidtEPJ 3 Tjek at du har den rigtige patientkontekst 4 Find det sted i MidtEPJ, hvor du skal dokumentere, fx

Resultatoversigt/Diagnoseoversigt/Indlæggelseoplysninger/Ambulant oplysninger

5 Vælg evt. ”Registreringsassistenten” mhp. at registrere ”På vegne af” og valg af ”Adm. enhed.” - Vær opmærksom på at ændre, så afsnittet bliver korrekt. OBS dato og klokkeslæt

6 Alternativt vælg ”På vegne af” og valg af ”Adm. enhed” nederst i hver enkelt dokumentationsskabelon. OBS dato og klokkeslæt

7 Afspil diktat og dokumenter 8 Husk at ændre Registreringsassistenten, hvis du næste gang skal

dokumentere på vegne af en anden person


8

1.1.4 Aktindsigt Dokumentation af aktindsigt

Hvis … Så … der er givet aktindsigt dokumenteres det i aktiviteten Aktindsigt

ZZ0211 af lægen

1.1.5 Bestilling af undersøgelser og prøver Om bestilling af undersøgelser/ Prøver

SFI’en ”Undersøgelser” anvendes til dokumentation af bestilte undersøgelser og prøver, når der ikke er FULD elektronisk integration fra MidtEPJ, fx radiologiske afdelinger

Arbejdsgang Indtastning

Ved indtastning af alle undersøgelser og prøver kan personalet danne sig et overblik over det, der er bestilt og status for undersøgelsen

I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen


9

1.1.6 Cave Ansvar for registrering af Cave

Cave-type Ansvarlig for

registrering Husk

Cave vedr. Medicin (Lægemiddel og reaktion)

Læge

Opdater Cave ved ny kontakt med patienten

Cave vedr. Andet (Allergen og reaktion)

Læge, plejepersonale, jordemødre

Opdater Cave ved ny kontakt med patienten

Allergi og intolerance

Dokumenteres i Cave og ikke i en SFI.

Cave debut

Hvis.. så.. patienten ikke husker debuttidspunkt

oprettes Cave med dags dato Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet

debuttidspunktet ligger mange år tilbage

oprettes Cave med cirka årstal Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet

Forespurgt patienten om cave

Registrer Seneste forespørgsel med dato ved opdatering af Cave.

Cave og epikriser

Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter


10

1.1.7 Diskretion (Patientkontekstvisning) Diskretion

Når du skal registrere en patients ønske om diskretion, skal du gøre følgende: Trin Handling

1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i højre side

2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK

Hvor kan diskretion ses?

Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor der står ”Diskretion” med rød tekst:

Besked til informationen

Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har ønsket diskretion

1.1.8 E-journal Hvor kan patientens E-journal ses?

Patientens E-journal ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet ved at trykke på

Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger

• MidtEPJ vil overføre data til E-journal. Dog kan enkelte afdelinger have valgt at skærme udvalgte notater/diagnoser

• Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen ”Læs journal” i MidtEPJ


11

1.1.9 Genoptræningsplaner Om genoptrænings-planer

Genoptræningsplaner i MidtEPJ følger MedCom-standard, og indholdet er besluttet på regionsniveau ved Kvalitet og Sundhedsdata / Sundhedsinformatik.

Arbejdsgang

• Genoptræningsplaner udfyldes i MidtEPJ • Sendes elektronisk til egen læge, kommune og evt. andet

sygehus • Printe et eksemplar til patienten • Afsendte genoptræningsplaner kan ses i MidtEPJ

Fejl ved afsendelse af genoptrænings-planer

Hvis afsendelsen fejler er der en meddelelse på organisatorisk niveau ”Korrespondanceopgaver”/ ”Fejlet korrespondance”. I tilfælde af at genoptræningsplanen ikke kan sendes, skal den printes og sendes pr. post.

1.1.10 Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdata-banken

Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken

Sådan finder du det

Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra

Sundhedsdatabanken


12

1.1.11 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang

Der vil komme nogle ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Disse indskannes i ”Skanningsmodulet” under Arkiv. HUSK at navngive dokumentet (ex.) ”HEH-medicinskafdeling M2” , på den måde vil vi kunne sortere på dokumenter hørende til Hospitalsenheden Horsens.

1.1.12 Kladde i MidtEPJ Om kladder Studerende i MidtEPJ

Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af ”flueben” i boksen ”kladde” nederst i dokumentet Desuden benyttes kladde i de afdelinger, hvor det er valgt, at en person starter på SFI’en, og en anden person arbejder videre på SFI’en, og dermed godkender kladden til sidst. ”Gem som kladde” benyttes i øvrigt kun undtagelsesvis

Studerende i MidtEPJ kan dokumentere og benytte kladdefunktionen. Den praktikansvarlige skal herefter ind og godkende det skrevne.

• En kladde vises i en parentes • En kladde kan redigeres efterfølgende • En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der

skal ikke handles på notatet endnu • Husk at godkende kladden, når du er færdig med

den. Så bliver den til et gældende notat • På organisatorisk niveau kan man se en liste over

kladder i afsnittet/afdelingen • Oprydning i kladdelisten er hver enkelt

medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter

• Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion, før der trykkes ”ok”

1.1.13 Kontaktkort/kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner

Ved udlevering af kontaktkort til patienten skal SFI’en ”kontaktkort” udfyldes. Dette gælder samtidig som en registrering ift. DDKM.


13

1.1.14 Label Label

Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient

• Der printes et label-ark ved hver ny kontakt • Modtagende enhed / person printer label-arket • Label-arket placeres forrest i patientens chartek

1.1.15 Log-in generelt Generelt om log-in

• MidtEPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor

brugeren er logget på • Hvis brugeren behandler patient i egen afdeling, skal brugeren

være logget på det afsnit, hvor patienten behandles • Hvis brugeren behandler patienter på andre afdelinger, skal

brugeren også være logget på eget afsnit (fx tilsyn på andre afd.)

• Korrekt log-in er en forudsætning for, at MidtEPJ automatisk kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger korrekt

Betydning af rigtigt log-in

• Dokumentation og registreringer placeres korrekt på

patientens forløb • Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp

automatiske indberetninger til Landspatientregisteret • Registreringer vil fremgå korrekt på produktionstal og

statistikker • De rigtige dokumenterede og registrerede data kan trækkes

på patienten

Bemærk vedr. log-in

• Konteksten på patientniveau viser cpr-nr. og navn på den patient, du har valgt

• Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt (henv., amb. eller indl.)

• Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, står en oplysning om, hvor patienten er indlagt


14

1.1.16 Logning, Fortrolige oplysninger Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger

MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor:

• Se kun i journaler på patienter, som du har i behandlings-mæssig relation til

• Lån ikke din adgangskode ud til andre • Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes

frem igen (logning)

1.1.17 Mors Registrering af død i MidtEPJ

Når en patient dør, skal der • Registreres mors-oplysninger under ”Funktioner” i

menulinjen eller fra ikon i kontekstlinjen Herefter sker der følgende:

• Indlæggelsen afsluttes automatisk • Patienten forsvinder fra afdelingens lister • Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i

booking • Der kommer til at stå ”Død” i kontekstlinjen på

patienten

Indberetning til Sundhedsstyrelsen

• Der foretages ingen automatisk indberetning af

dødsattesten til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres uændret via SEI

Dokumentation ved Mors

• Registrer i journalen, hvem der har skrevet

dødsattest • Tilføj relevant SFI i patientens plan og dokumentér

her. (Der er endnu ikke lavet en generel fælles standardplan)

Patientens aftaler

• Slet patientens aftaler


15

1.1.18 Opslagstavle Opslagstavlen

Opslagstavlen benyttes til ikke-kliniske oplysninger, fx

• at der opbevares værdigenstande for patienten • medbragt papir fra primær sektor • dosispakket medicin afbestilt • medbragt medicin, tøj, hjælpemidler • mm.

Sådan bruges opslagstavlen

Når du skal oprette et opslag på opslagstavlen, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Vælg en af følgende muligheder:

• Simpelt opslag • Værdigenstande • Papirjournal/papirchartek placering

5 Udfyld dialogen • Simpelt opslag, vigtigt

Vigtige opslag forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet

• Simpelt opslag, ikke vigtigt. Ikke vigtige opslag slettes automatisk efter 4 døgn.

6 Klik OK

Slet opslag

Husk at slette opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet


16

1.1.19 Overblik (F7) Om Overblik

Overblik er en foruddefineret samling (profil) af den valgte patients data. Overblikket giver ikke det fulde billede af alle data, da der er sket et til- og fravalg ved den foruddefinerede profil. Alle patientens nyeste data i profilen findes altid i Overblikket

Opbygning af Overblik

• Overblik er opbygget således, at der kan vælges forskellige profiler for Overblikket

• En profil kan fx være: Læge, Anæstesitilsyn, Plejepersonale sengeafsnit

• Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste prøvesvar, Målinger, Objektivt, Operationer

• Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten

• Det er muligt at vælge en anden filtrering af de forskellige elementer

• Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik

• Via Overblik er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ ved at klikke på pilene

• Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] + [Tab]

1.1.20 Overførsel af data til eksterne databaser Overførsel af data som hidtil

• Overførsel af data til fagspecifikke databaser og kvalitetsdatabaser sker ikke automatisk bortset fra NIP (KOL, hofte, fødsler)

• Data til DAD lægger sig på siden ”kliniske databaser”, hvorfra der sker en aktiv afsendelse

• Overførsel til øvrige databaser skal ske som hidtil • Data til brug for eksterne databaser kan opsættes i

overblikket


17

1.1.21 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver

Dagligt tjek af patientadministrative opgaver:

• Klargøring af en kontakt til indberetning via overblikket ”Standard SKS-koder”

• Resultater uden kontakt (kontekstløse). Her skal der manuelt tilknyttes kontekst til aktiviteterne/resultaterne, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning

• Epikrisekladder indlagte • Manglende epikriser • Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) • Vedligeholde ventestatus • Fejlliste ryddes op – valideringsfejl, LPR-fejl og kladder

Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver:

• Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR

Ansvar

Registreringsansvarlige


18

1.1.22 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger

Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontakter Fx Professionelle • Anden professionel kontakt

• Sygehusbehandler o Læge, sygeplejerske og terapeut

opretter og sletter sig selv o Anvendes til ptt. med langvarige

kroniske forløb. (Ellers anvendes SFIén ” Kontakt person” til angivelse af kontaktperson)

• Egen læge • Anden læge

Personlige • Pårørende

Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse

• Rediger personoplysninger • Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt.

midlertidig adresse

Opdatering af personlige oplysninger fra CPR

Sker via …

• Rediger personoplysninger • Hent nyeste oplysninger

Supplerende oplysninger

• Rediger personoplysninger • Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja

Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger BEMÆRK:

Hvis der er valgt Ja ved ”Ønsker diskretion”, vil det fremgå i

øverste højre hjørne af skærmbilledet med rødt: Diskretion vil sige, at det ikke er tilladt at videregive oplysninger om patientens tilstedeværelse på hospitalet


19

1.1.23 Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ

• Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ • Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har

brug for det, skal printet ikke gemmes i patientens chartek • I patientchartek skal kun ligge det, som ikke findes

elektronisk

Print af journal til anden instans

• Der udleveres kun journalprint fra egen afdeling

Forbedring af print af journal

Forventes i 2012

1.1.24 Projektdeltagelse Om projektdeltagelse

Når en patient deltager i et projekt benyttes SFI’en ”Projektdeltagelse”, hvor projektets navn, afdeling samt kontaktperson for projektet indtastes. SFI´´en ”Projektdeltagelse” hentes ind i arket ”Overblik”

Arbejdsgange ved deltagelse i projekt

Personen, som modtager patientens tilkendegivelse/underskrift for deltagelse i projektet, dokumenterer i SFI’en ”Projektdeltagelse” Læg pt. på Patientlisten ” Projekt ang…….”

Hvor findes oplysning om, at patienten deltager i et projekt

Søge i ”Læs journal” eller se i ”Overblik”


20

1.1.25 Registreringsassistent Hvad er registrerings-assistenten?

Med registreringsassistenten kan du registrere

• på vegne af en anden, eller • for et andet tidspunkt (efterregistrering)

Dvs. at du kan ændre person og tid

Vælg det korrekte

Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende:

• Korrekt patient • Korrekt kontekst • Korrekt person (fx læge) • Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed

1.1.26 Rette i eksisterende dokumenter Hvad må du rette i eksisterende dokumenter?

• Deciderede fejl i et notat anføres i et nyt notat, hvor der henvises til det notat, der er fejl i. Samtidig laves der en tilføjelse i det notat med fejl, der henviser til det nye notat med rettelsen

• Hvis den forkerte dokumentation er sket i en sammensat aktivitet (flere forskellige SFI’er), skal ovenstående foregå i alle SFI’erne

• Hvis man ændrer i tekst for at dække over evt. fejl, vil det blive logget ”bagved”, og oplysningerne vil kunne findes frem

1.1.27 Samtykke til behandling Placering af oplysninger om samtykke til behandling

Såfremt der findes samtykkeerklæringer med patientens underskrift

skannes de ind i ”Skanningsmodulet under Arkiv

Samtykke til operationer og anden undersøgelse og behandling

dokumenteres i standardplanerne


21

1.1.28 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Om samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger

• Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke til, at vi indhenter og viderebringer oplysninger, som er relevante i forhold til patientens aktuelle kontakt

Arbejdsgang ved afvist samtykke

Hvis patienten afviser samtykke, skal det registreres på følgende måde: 1 Vælg Administrativ Info ikonet i højre side i startbilledet på

patientniveau 2 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og

indtast en evt. kommentar 3 Klik OK

Hvor kan afvist samtykke ses?

Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med ”administrativ info” er rødt:

Automatik

Der er ingen automatik mellem et afvist samtykke og afsendelse af epikriser.

1.1.29 Telefonkonsultation Hvad er en telefonkonsultation?

• En telefonkonsultation er en telefonisk kontakt med en patient, som erstatter et besøg

• Telefonkonsultationen kan være booket eller akut

Registrering af telefonkonsultation

Hvis … Så … patienten allerede har en ambulant kontakt

registres telefonkonsultationen på denne

patienten ikke har en ambulant kontakt

oprettes en ambulant kontakt på patienten


22

Arbejdsgang

Booking af en telefonkonsultation: Trin Handling 1 Book telefonkonsultation

Når telefonkonsultationen har fundet sted: Trin Handling 1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede

konsultation 2 Dokumenter telefonkonsultation (Journalnotat) 3 Sæt flueben ved ydelsen – BVAA33A

Telefonkonsultation – ingen booking: Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten

er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat ”Telefonkonsultation” 3 Hvis aktiviteten ”Telefonkonsultation” ikke er der, så læg det

ind via ”Patientplan” – ”Opret Aktivitet” – Vælg ”Telefonkonsultation”

4 Dokumenter telefonkonsultationen 5 Sæt flueben ved ydelsen – BVAA33A

1.1.30 Tidstro registrering Tidstro registrering

• Registreringer i MidtEPJ foregår tidstro – dvs. at MidtEPJ automatisk tager aktuel tid som gældende

• Hvis du registrerer senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal du rette tiden til tidspunktet for handlingen


23

1.2 Afdelingens arbejdsgange

1.2.1 Breve til patienter Om breve til patienter

• Breve til patienter, forsikringsselskaber etc skrives i brevmodulet i MidtEPJ , printes ud og sendes.

1.2.2 Diagnose- og behandlingsregistrering Diagnose- registrering

Bemærk

• Journaloptagende læge opretter (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet. Diagnoser kan oprettes fra afsnittes standarddiagnoser, hvis disse findes. Ellers søges i SKS browseren

• Diagnosen præsenteres herefter i Overblikket i MidtEPJ • Lægen opdaterer (arbejds-)diagnose på patienten i

diagnosehierarkiet under forløbet • Under patientens forløb kan diagnoser

o flyttes i hierarkiet o kvalificeres o afsluttes

• Når patient afsluttes o dikterer lægen en aktionsdiagnose og evt. B-diagnose

fra diagnosehierarkiet o diagnoserne kobles sammen med kontakten

• Diagnoser og behandlinger indberettes herefter automatisk til Landspatientregisteret

Diagnose-registrering (ambulant)

• For ambulante patienter skal der registreres en A-diagnose inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR

Behandlings-registrering

• Behandlingsregistrering sker via de valgte bookinger og SFI’er

´’


24

1.2.3 Diktering i SpeechMax / Dicom Diktering i SpeechMax / Dico

Trin Handling 1 Indtast cpr-nr. på SpeechMax / Dicom og dikter som vanligt

efter diktatvejledningen i den enkelte afdeling

1.2.4 Papirregistrering Papirregistrering Der vil løbende blive udviklet elektroniske dokumenter i MidtEPJ – så al registrering vil kunne foregå elektronisk.

Der er nogle registreringer, som kommer til at foretages på papir – dette indskannes i ”Skanningsmodulet” under Arkiv. Scoringer • Der foreligger retningslinie på E-dok

• Scoringsresultater dokumenteres på papir med konklusion i EPJ.

• EPJ påminder om tidspunkter for scoringer på tidslinje over aktiviteter

Observationskurver

• Dokumenteres på papir • Felter, der forefindes elektronisk i

EPJ skal dokumenteres her Gamle MR/Røntgenbeskrivelser

• Konklusionerne af undersøgelser foretaget forud for indlæggelsen på HEH kan beskrives ved journaloptagelse

• Journalkopi af beskrivelserne kan skannes ind i ”Skanningsmodulet” evt. ses i E-journal

Hjælpemidler

• Registrering af hjælpemidler foretages i hjælpemiddeldatabasen

• Registrering af hjælpemidler i brug hos den enkelte patient fremgår i tværfaglig status

1.2.5 Pjecer Dokumentation for udlevering af pjecer

Dokumentation for udlevering af informationsmateriale og pjecer foregår i den relevante SFI.

Udlevering af pjecer

Foregår på vanlig vis.


25

2 Henvisning, visitering, booking


2.1.1 Akut henvisning – indlagt/ambulant Sådan gør du

Når … Så … du modtager en akut henvisning på papir

• indtast henvisningen i MidtEPJ • husk at afslutte henvisningen

med afslutningsårsag ”indlagt akut”/ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten

Hvis … Så … der er sendt en henvisning med EDI eller indtastet en henvisning

• afslut den med afslutningsårsag ”indlagt akut”/ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten

2.1.2 Registrering af låneseng Lånesenge

• Afdeling M3 (P7) har lånesenge på afdeling P4 o Medicinsk afdeling er stamafdeling. Afdeling P4 er

opholdsadresse


26

2.1.3 Elektronisk henvisning Om elektronisk henvisning

Hvis … Så … henvisningen har status ”Modtaget” eller ”Uvisiteret”

kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling

henvisningen videresendes internt

flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger

henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling

afsluttes den med en afslutningsårsag

Arbejdsgang

Trin Handling 1 Henvisninger findes på organisationsniveau under

Korrespondance og Henvisninger 2 Henvisninger åbnes og gøres ”klar til visitering” til lægens

daglige visitering

2.1.4 Ikke-elektronisk henvisning Om ikke- elektronisk henvisning

Der vil fortsat komme henvisninger på papir. Bemærk om disse:

• Papirhenvisningen skal indtastes i MidtEPJ med relevant tekst

• Hvis man med det samme opdager, at henvisningen ikke er til egen afdeling, sendes henvisningen videre med intern post uden at registrere noget i MidtEPJ

• Papirhenvisningen skal skannes ind i ”Skanningsmodulet” og kan herefter tilgås fra ”Korrespondance” og Henvisningsoplysninger


27

2.1.5 Intern og ekstern henvisning Henvisning til intern og ekstern modtager

Når en patient skal indkaldes fra hjemmet, skal der sendes en elektronisk henvisning til

• anden afdeling • andet sygehus • speciallæge

Brug ”Opret/send henvisning”

Automatiske overførsler

Caveoplysninger kommer automatisk på både interne og eksterne henvisninger Medicinoplysninger kommer automatisk på eksterne henvisninger

2.1.6 Omvisitering og afslutning af henvisning Omvisitering af henvisning

En visiteret henvisning … Hvis … kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge

den har status ”Visiteret” eller ”Revisiteret”

Inden for egen afdeling

OBS! Der kan ikke omvisiteres inden for egen afdeling

Arbejdsgang

1 Stå på organisatorisk niveau 2 Vælg ”Korrespondance” 3 Vælg fanen ”Ventende patienter” 4 Højreklik på den aktuelle patient 5 Vælg ”Gå til patientens henvisninger” 6 Højreklik og vælg ”Omvisiter henvisning” 7 Udfyld boksen 8 Klik ”OK”

Afslutning af henvisning

Hvis henvisningen … Så … • ikke længere er aktuel • ikke skal omvisiteres • ikke skal videresendes til en

anden sygehusafdeling



28

2.1.7 Visitering af henvisning

Generelt om visitering

• Visitering foregår elektronisk – uden print • Alle henvisninger visiteres dagligt af visiterende læge evt.

sammen med visitationssekretær/sygeplejerske

Visitering

Trin Handling 1 I MidtEPJ: Find de uvisiterede henvisninger

(under ”Korrespondanceopgaver”, ”Henvisning til visitation”, ”Uvisiteret”)

3 Registrer visitationsdato, bemærkninger (ordinationer), ventegruppe og henvisningsdiagnose. Hvis der skal oprettes en tillægsdiagnose til henvisningsdiagnosen trykkes ”opret”. Herefter åbner diagnosebrowseren sig og det er så muligt at vælge diagnose og derefter tillægskode. Find relevante tillægsdiagnose og tryk ”tilføj”

4 Klik på ”Visiter”

Omvisitering

En henvisning … Hvis … kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge

den har status ”visiteret” eller ”revisiteret”

Afslutning af henvisning

En henvisning … Hvis … afsluttes med en afslutningsårsag



29


2.2.1 Akutte operationspatienter Om akutte patienter til operation

Efter ibrugtagning af MidtEPJ foregår booking af akutte patienter til operation som sædvanligt via NEPO-tavlen

2.2.2 Booking af operationspatient Booking af operationspatient

• Der laves en operationstilmelding til OP, der sendes med en opgave mhp. booking og indkaldelse

• Patienterne bookes til OP ifm. forambulant eller ambulant undersøgelse og anæstesitilsyn

• Patienterne får en OP-tid til Operationsgangen/Dagkirurgisk afsnit

2.2.3 Booking af patient (aftale) Sådan skal du booke en patient

Når du skal booke en patient, skal du …

• vælge patienten i relevant kontekst, dvs det forløb hvor du vil booke et besøg.

• Bookingen oprettes via planlægning – patientplan. • Er det første besøg, bliver der automatisk oprettet en

ambulant periode, når besøget startes via afviklingslisten i booking.

Valg af bookingopgave

De kendte bookingopgaver kan i nogle tilfælde være opdelt i flere udgaver og placeret i forskellige opgavetyper (mapper), når bookingopgaverne fremsøges. Det er vigtigt, at du vælger den korrekte, så patientforløbet bliver registreret korrekt i EPJ


30

2.2.4 Booking af sectio Arbejdsgang for booking af sectio

Booking af sectio foregår på følgende måde:

Hvis … Så …

kvinden er i fødsel booker læge grad 2 + 3 i NEPO der planlægges et sectio ved ambulant besøg

booker sekretær sectio med elektiv indlæggelse

kvinden er på fødegangen eller indlagt

bookes grad 1 sectio: • OP-personalet efterregistrerer i

NEPO

2.2.5 Henvisning til Palliativt team Eksterne henvisninger til Palliativt team

En ekstern henvisning til Palliativt team skal være

• elektronisk henvisning

Arbejdsgang elektroniske henvisninger

Trin Handling 1 Henvisninger findes på organisationsniveau under

Korrespondance og Henvisninger 2 Henvisninger åbnes og gøres ”klar til visitering” til lægens

daglige visitering

Om elektronisk henvisning

Hvis … Så … henvisningen har status ”Modtaget” eller ”Uvisiteret”

kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling

henvisningen videresendes internt

flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger




31

2.2.6 Skanning Papirmateriale.

Kan indskannes i arkivet.

Sådan gør du:

Ikonet Arkiv – højreklik i arbejdsfeltet og ”Gem i arkiv” Udfyld Dialogboksen med relevant data – Start ALTID Titel med HEH …. Under arbejdsgang kan man vælge om dokumentet skal til godkendelse ved en ansvarlig person.

Klik på Scan eller Udpeg fil (hvis det er det man skal) Klik OK og dokumentet skannes/lægges ind i patientens arkiv.


32

2.2.7 Svangrehenvisning Svangrehenvisning

Svangrehenvisninger modtages fortsat på papir.

Indtastning i EPJ

Svangrehenvisninger indtastes i EPJ og skannes ind i ”Skanningsmodul”, hvorefter det kan tilgås via ”Korrespondance” og henvisningsoplysninger

Booking

Undersøgelse Bookes af … Førstegangsundersøgelse jordemodercentrets sekretær Fremtidige jordemoder- kontroller

jordemødrene

Fordeling af svangrehenvis-ningen

Efter booking sendes et eksemplar af henvisningen til

• Jordemodercentret

Vandrejournalen

• Der sker ikke ændringer i anvendelsen af vandrejournalen, men jordemoderkonsultationsbesøgene skal også registreres i EPJ


33

3 Ambulant og behandling


3.1.1 Akut ambulant patient – besøg og kontakt – hvis ikke booket i forvejen Sådan gør du

Når du modtager en akut patient, og patienten ikke er booket og ikke har et forløb/en kontakt i forvejen, skal du tjekke, om patienten har en ambulant kontakt på dit afsnit i forvejen.

Hvis … Så … patienten ikke er booket og ikke har et forløb/en kontakt på dit afsnit

1. Indtast patientens cpr. nr. 2. Klik på ”Tvilling” ikon – registrer

ambulant besøg 3. Klik ja til, at du vil oprette

ambulant kontakt 4. Udfyld afsnit ved at klikke i pilen

og vælge dit afsnit 5. Vælg startdato og klokkeslæt,

stamafdeling, afsnit, henvist fra Besøget er nu registreret og indberettet

patienten allerede har en kontakt på dit afsnit

1. Indtast patientens cpr. nr. 2. Klik på ”Tvilling” ikon – registrer

ambulant besøg 3. Vælg kontakt

Besøget er nu registreret og indberettet


34

3.1.2 Ambulante notater /Epikrise Ambulant notat/ Epikrise genereres delvis automatisk.

Caveoplysninger Overføres automatisk til

epikrisen Medicinoplysninger Overføres automatisk til

epikrisen Fra Resultater: Klinikerne selv, hvilke resultater der skal indgå ved at vælge Ctrl E på det resultat, man ønsker over i epikrisen.

Overføres herefter til epikrisen.

Procedure- og OP-beskrivelser Diagnosekoder

Overføres automatisk til epikrisen OP-beskrivelser kun hvis specialet ønsker det

Standardtekster Kan indsættes i epikriseteksten, når epikrisen har status ”Under udarbejdelse”

Ambulante notater: Vurdering Konklusion Plan Ordination Medicin notat (ikke medicin fra medicinmodul) Hertil udvalgte UX-koder samt alle K-koder

Overføres til ambulant epikrise.


35

Arbejdsgang

Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar

1 Dikter ikke til ambulant epikrise. Notater overføres automatisk fra Resultater

Læge og/eller sygeplejerske

2 Find epikrisen i Korrespondance og Epikriser

Sekretær

3 Tjek at data er overført til epikrise Sekretær 4 Tjek diagnoser og evt. behandlinger Sekretær 5 ”Send” epikrisen til rette instans Sekretær

Epikriser til andre afdelinger udenfor MidtEPJ

Epikriser sendes som vanligt via Edifact.


36


3.2.1 Elektroniske prøvesvar Godkendelse af elektroniske prøvesvar

Fase Beskrivelse Ansvar

1 Hver dag tjekkes og godkendes alle ikke-godkendte prøvesvar Hvis der er noget, der skal reageres på, gøres dette

Læge

2 Når samtlige prøvesvar er kommet (inkl. eventuelle ikke-elektroniske prøvesvar), vurderes det videre forløb

Læge

3 SFIén ”Undersøgelser” anvendes Sekretær/Læge Se i øvrigt eventuelle lokale arbejdsgangsbeskrivelser

Uddelegering til sygeplejersker

Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse.

3.2.2 Elektroniske svar uden advisering (Patologisvar) Godkendelse af elektroniske patologisvar

Patologisystemet tilgås via Blomsten

Advisering af beskrevet patologisvar – funktionaliteten kommer først efter uge 24 – indtil da:

Patologisvar vil i denne periode modtages på netværksprinter i de respektive afdelinger. Dette gælder patologisvar fra såvel Randers og Aarhus. Forslag til midlertidig arbejdsgang: De modtagne patologisvar håndteres af den ansvarlige medarbejder. Medarbejderen fremsender opgave til rekvirerende læge via MidtEPJ Rekvirerende læge dokumenterer i SFIén ”undersøgelser” at patologisvar er set og dikterer relevant notat til sekretæren. Opfølgning på om svaret er set kan evt. vælges håndteret i den enkelte afdeling, fx i form af, at de modtagne patologisvar efter nogle dage kontrolleres i MidtEPJ, for at sikre at dokumentationen er i orden.


37

3.2.3 Ikke-elektroniske prøvesvar ex BDA svar Håndtering af rtg.-undersøgelser fra 17/5-12 indtil Trykknapintegration til RIS/PACS findes i MidtEPJ. Når vi i HE Horsens vender RIS/PACS fra Vejle til Århus den 17-5-2012, står vi uden den tætte integration til EPJ. BDA integration og advisering af beskrevne svar til MidtEPJ findes IKKE d. 21/5 2012. Kommer med MidtEPJ-version RM9 - planlagt til midt i juni 2012.

Indtil integration og advisering findes i MidtEPJ anvendes manuel arbejdsgang i forhold til godkendelse af BDA svar - se beskrivelse i E- dok.


38

3.2.4 Send Opgave Der er mulighed for at sende opgaver til sig selv og til udvalgte personer. Sen en opgave

Vælg Opret opgave

Udfyld med relevant data – x i Egen opgave eller vælg modtager.

Opgaver findes på organisatorisk niveau – afdelingsopgaver


39

3.2.5 Lister ambulante besøg Opgavetavlelister og aftalelister i BookPlan

Afviklingslister benyttes til at skifte status på patienterne Kalenderlister benyttes til at finde dagens patienter på et

program

3.2.6 Lokale patientlister De lokale patientlister anvendes til oprettelse af lister til specielle behov ex. projektptt. Åbenindlæggelse m. fl.

Vælg Tilføj patient til patientliste

Vælg den ønskede patientliste

Patientlisten tilgås via organisatorisk niveau - patientoversigt – fjernes også herfra.


40

3.2.7 Oplysningsskema

Oplysningsskema

• Oplysningsskema udfyldes af patient • Skemaet skannes ind i ”Skanningsmodulet”

Dokumentation i EPJ Relevante elementer fra selvdeklarationsskemaet dokumenteres i EPJ

3.2.8 Skift status på patient i ambulatoriet Generelt

Der findes flere forskellige status, fx:

• Afventes • US startet • US slut

Nogle afdelinger har status som ”Udeblevet”, ”Aflyst” m.m.

Hvornår statusskift

Statusskift skal kun foretages i de tilfælde, hvor patienten er til stede. Hvis man ikke foretager det statusskift, bliver besøget ikke registreret, og afdelingen får ikke penge for besøget

Lister

”US startet” på en afviklingsliste er det samme som ”Start ambulant besøg” på en aftaleliste. Det anbefales, at man bruger afviklingslisten

Sådan gør du

Klik på pilen, så skiftes status:

Afslutte besøget

Man behøver ikke afslutte besøget. Det sker automatisk


41

3.2.9 Start ambulant besøg og oprettelse af kontakt – ved booket patient Start ambulant besøg

Registrering af ”Ambulant besøg startet” foregår fra Afviklingslisten, når konsultationen startes på undersøgelsesstuen. Den må IKKE startes før.

Sådan gør du

Trin Handling

1 Gå i booking 2 Vælg ”Afviklingslister” 3 Vælg ”Dagens program” 4 Klik på den blå pil yderst til højre i skærmbilledet ud for

den aktuelle patient 5 Vælg status ”US startet” – feltet med patient skifter fra

blå til grøn Når man har skiftet status til ”US startet”, oprettes der automatisk en kontakt/et forløb på patienten. Du skal derfor ikke oprette en kontakt/et forløb igen

Indberetning/ Afregning

Statusskift til ”US startet” afstedkommer en automatisk indberetning af besøget og dermed afregning til det afsnit, som bookingopgaven er knyttet til

Hvem

Det aftales lokalt (tværfagligt), hvem der har ansvar for at starte det ambulante besøg


42

4 Indlæggelse og behandling


4.1.1 Akut indlæggelse Sådan gør du

Når du skal indlægge en akut patient, skal du gøre følgende: Trin Handling Hvem 1 Brug ikonet ”Indlæg patient” Plejepersonale 2 Udfyld felterne i dialogboksen Plejepersonale 3 Opret standardplan i Patientplanen Plejepersonale 4 Udfyld/tjek personoplysninger Plejepersonale

Planlagte indlæggelser

Ikonet ”Indlæg patient” bruges KUN til akutte indlæggelser. For planlagte indlæggelser: Se Start planlagte indlæggelser

4.1.2 Indlæggelse opvågningen Opholdsadresse

Ved patientens ankomst til opvågningen rettes opholdsadressen.

Dette gøres ved klik på udfyld med tidspunkt og den nye opholdsadresse.


43

Modtagelse af patient på opvågningen

Trin Handling 1 Tast patient CPR nummer 2 Gå i ”planlægning” 3 Gå i ”patientplan” 4 Højreklik, vælg ”opret standardplan” 5 Vælg ”modtagelse i opvågningen” 6 Dobbeltklik på ”modtagelse i opvågningen” 7 Vælg/fravælg aktiviteter ift. Relevans for patienten ved at

fjerne/sætte flueben i boks 8 Tryk ”OK” 9 Gå i ”resultater” 10 Opret resultat ud for ”ankomstscore”

Opvågningsskema

I opvågningsskemaet patientens CPR, dato + klokkeslæt, BT, puls, Tp, RF, saturation, ilttilskud, væske ind og udgift og NRS- smertescoren. På TOKS-skemaet dokumenteres de seneste målinger af puls, blodtryk, temperatur, NRS-score, ilttilskud. Opvågningsskemaet sendes med patienten ved udskrivelsen

4.1.3 Medicinafstemning Medicinafstemning

Skal ske ved … Ansvar

• Indlæggelse • Overflytning • Udskrivelse • Ambulant

Lægen

Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … afstemme medicin ved indlæggelse

• kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM

• godkende patientens aktuelle medicin i MEM

afstemme medicin ved overflytning

• kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM


afstemme medicin ved udskrivelse

• afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM



44

afstemme medicin ved ud ambulant besøg

• afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM


Der skal IKKE anvendes SFI til medicinafstemning, men Godkendes i selve medicinordinationen. 2.9.4 Medicinafstemning, Hospitalerne i Region Midtjylland: http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_hovenl.nsf/UI2/3255E9A8CC0880E5C125778400277238?OpenDocument

4.1.4 Medindlagt rask ledsager (pårørende) Generelt om medindlagt rask ledsager (pårørende)

• Indlæggelse som rask ledsager beror på en lægelig vurdering • Pårørende må kun indlægges, hvis de optager en normeret

seng. • Forældre til børn indlægges som vanligt. • En rask medindlagt betyder intet i forhold til DRG-afregning

Sådan gør du

Når du skal indlægge medindlagt rask ledsager (pårørende), skal du gøre følgende: Trin Handling 1 registrere rask ledsager (pårørende) med diagnosekoden

”rask ledsager” – DZ763 (rask person) – DZ763B (rask nyfødt)

2 registrere henvisningsmåde med ”sygehusafsnit” og indlæggelsesmåde ”akut”

4.1.5 Orlovspatienter - registrering Registrering af orlovspatienter

Det vil herefter fremgå af patientoversigten på organisatorisk niveau, at patienten er på orlov

Når du skal … Så skal du … registrere, at en patient er på orlov

gøre det under Aktuel periode ”Indlæggelsesoplysninger” under ”fravær”


45

4.1.6 Terminaloplysninger Hvor noteres terminal-oplysninger

• Terminaloplysninger noteres under ”Personoplysninger”, ”Rediger personoplysninger” • I bemærkningsfeltet skrives ”Terminalerklæring udfyldt +

dato”

Terminaltilskud til lægemidler

Ved ansøgning til terminaltilskud til lægemidler udfyldes SFI’en ”Terminaltilskud til lægemidler, ansøgning”

4.1.7 Tilsyn Bestilling af tilsyn

Når … Så … der bestilles et tilsyn fra en anden afdeling

foregår det ikke elektronisk, men på vanlig vis med en papirrekvisition eller pr. telefon

Log-in MidtEPJ

Lægen logger ind på eget afsnit. Vælg patientens kontekst (den afdeling pt. er indlagt på)

Dokumentation af tilsyn

Tilsyn dokumenteres i SFI´en Tilsyn (Hentes evt. fra biblioteket.)

Skrivning af tilsyn

Indtil alle afdelinger er på MidtEPJ gøres som følgende: Hvis … Så … tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ

skrives tilsynet i MidtEPJ af lægen/sekretæren på patientens afdeling

Tilsyn fra andre hospitaler

Tilsyn fra andre hospitaler skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet finder sted - altså hvor patienten er indlagt


46

4.1.8 Væskeregnskab Generelt om beregning og dokumentation

Væskeindgift/udgift skrives i løbet af døgnet på væskeskema. Væskeregnskabet regnes fra kl. 06.00 til kl. 06.00

Arbejdsgang

Når du skal … Så skal du … dokumentere og beregne patientens væskeindgift og –udgift i løbet af døgnet

anvende papir væskeskemaer – findes i E-dok

dokumentere væskeregnskabet for et døgn

benytte SFIén ” Væske og kostregistrering

Når døgnets væskeregnskab er indtastet i MidtEPJ, lægges væskeskemaerne til makulering

4.1.9 Åbne indlæggelser Hvor noteres en åben indlæggelse

• En åben indlæggelse noteres under ”Personoplysninger”, ”Rediger personoplysninger” • I bemærkningsfeltet skrives ”Har åben indlæggelse på afsnit

X”

Indlæggelse af patient, der har åben indlæggelse

En patient med åben indlæggelse indlægges Akut via ”sengen” Henvist fra:

• Egen læge eller • Andet

o Selvhenvender


47


4.2.1 Forflytning og lejring af patient Forflytnings- Beskrivelse

Forflytningsbeskrivelse skal udfyldes i SFIén ”Forflytning eller SFIén ”Forflytning udvidet”

Hjælpemidler og underlag

Det er fysioterapeutens opgave at fremskaffe relevante hjælpemidler og eventuelt underlag i samråd med sygeplejen

Lejrings-beskrivelser

Lejringsbeskrivelser udfyldes tilsvarende

4.2.2 Medicin og infusioner Medicin til indlagte

Skal ordineres og administreres i MEM

Medicin til ambulante

Det er hensigtsmæssigt, at al patientens medicin fremgår af medicinoversigten i MEM* Minimumskravet er:

• Medicin, der administreres af sygehuspersonalet, skal ordineres og administreres i MEM

• Medicin, der udstedes recept på, skal ordineres og administreres i MEM

IV medicin og IV væsker

Skal ordineres og administreres i MEM


48

4.2.3 Optælling af dage i MidtEPJ

Log på afsnit Vælg patient. Klik ”Enter”

Klik på ”Funktioner” Klik på ”Patientkontekst-oplysninger” Klik på ”Sæt optælling af dage” (”Fjern optælling af dage” er lige nedenunder)

Udfyld den korrekte startdato. Skriv evt. en tekst Klik ”OK”

Antal dage fremgår nu. Optællingen af dag kan fjernes igen ved at bruge ”Fjern optælling af dage” – se billede 2.


49

4.2.4 Start planlagt indlæggelse Afviklingslister

Afviklingslister benyttes til at finde patienter til planlagt

indlæggelse

Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … indlægge en patient 1. åbne booking/afviklingslisten

”Planlagte indlæggelser” 2. højreklikke på aftalen og vælge ”Indlæg patient”

4.2.5 Stuegang Når du har noget til stuegang

Afvikles som i dag – SFIén ”Journalnotat” anvendes til dokumentation


50

5 Udskrivelse


5.1.1 Afslut til afdeling eller hospital udenfor MidtEPJ Generelt

Ved overflytning til en afdeling eller et hospital udenfor MidtEPJ skal patienten altid afsluttes i MidtEPJ

Sådan gør du

Afslut patienten med relevant afslutning til ekstern afdeling i MidtEPJ

5.1.2 Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ Generelt

Ved overflytning ”Afsluttes patient til sygehusafsnit” og indlægges på modtagende afdeling som ”Henvist fra sygehusafsnit” i MidtEPJ

Arbejdsgang

Hvis … Så … overflytning til andre hospitaler

benyt indlæggelsesoplysninger og ”Afslut patient til sygehusafsnit”

overflytning mellem afdelinger i HEH

modtagne afdeling trykker på ”Overflyt pt.” under indlæggelsesoplysninger (pt. udskrives, da på ”fraflyttende” afdeling og indlægges på ”modtagende” afdeling i samme seance)


51

5.1.3 Epikrise (indlagte) Om epikriser

Ved patientens kontakt til hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance – Epikriser

Automatiske overførsler

Ved indlagte patienter overføres Medicin og Cave automatisk til epikrisen

Andre overførsler

Diagnose- og behandlingskoder bliver automatisk overført, når de er udpeget og registreret som A eller B diagnoser

Arbejdsgang

Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar

1 Når patienten udskrives: Dikter en epikrise OG via organisatorisk niveau – ikonet korrespondance – vælg ”Epikrise – ikke færdige” Under note skrives ” Epikrise skrevet” – dette giver overblik over, hvilke epikriser der er dikteret

Læge

2 Skriv epikrisen, vælg underskriver og gem

Sekretær

3 Send epikrisen til rette instanser Sekretær 4 ”Send” eventuel epikrisen til ”Klar til

godkendelse” Afhængig af lokale arbejdsgange

Sekretær

5 Find epikrisen på organisatorisk niveau - Korrespondanceopgaver – Epikriser - ikke færdige

Læge

6 Godkend epikrisen Læge 7 Hvis der er rettelser til epikrisen:

Dikter korrektion og aflever til sekretær Læge

8 Ret epikrisen og fremsend den igen til rette instanser

Sekretær

Epikriser til andre afdelinger

Se arbejdsgangen Epikriser mellem afdelinger

5.1.4 Epikriser mellem afdelinger Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … bruge en epikrise fra en anden afdeling på hospitalet

læse den i MidtEPJ. Der sendes ikke epikriser internt mellem afdelingerne


52

5.1.5 Sygeplejeepikrise Udfyld Sygeplejeepikrise – højreklik på resultatet og vælg Korrespondancebrev

Ret evt. sygeplejeepikrisen til – Godkend og print sygeplejeepikrisen ud.(kan senere sendes til kommunen.


53

5.1.6 Ophold på intensiv Overflytning til Intensiv: Intensiv afsnittet foretager flytningen som modtagende afdeling – undtaget, når flytningen foregår direkte fra Akutafdelingen – se nedenfor. Overflytning fra Intensiv: Modtagende afdeling foretager flytningen. Overflytning til intensiv

Ansvar

• foretages af intensiv afdeling Ved overflytning til intensiv

• er det altid en anden afdeling, der er patientens stamafdeling • intensiv er opholdsadresse

Arbejdsgang ved overflytning til intensiv

Trin Handling 1 Klik på ikonet seng med grøn pil=”Skift opholdsadresse” 2 Vælg rette intensivafdeling

Patienten fremgår nu på patientoversigten på opholdsadressen intensiv. Patientens stamafdeling fremgår ligeledes af oversigten

Indlæggelses-tidspunkt

Når … Så skal du … en patient overflyttes til intensiv fra skadestuen

overflytte patienten på det tidspunkt, hvor patienten visiteres til intensiv, da der ikke må være overlap mellem indlæggelse på skadestue og indlæggelse på intensiv

Arbejdsgang ved overflytning til intensiv fra Skadestuen

Overflytning til Intensiv fra Akutafdelingen/Skadestuen: Akutafdelingen foretager overflytning til relevant stamafdeling (speciale) og registrerer i samme arbejdsgang opholdsadresse på Intensivafsnittet.

Arbejdsgang ved flytning fra intensiv til stamafsnit

Ansvar

• foretages af intensiv afdeling Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet ”Skift opholdsadresse” 3 Vælg rette opholdsadresse


54

Arbejdsgang ved overflytning fra intensiv til anden afdeling uden for HEH

Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr 2 Klik på ikonet ”Aktuelle periode” 3 Klik på ”Afslut patient” 4 Vælg Afslutningsmåde ”F Afsluttet til Sygehusafsnit” 5 Ved Afsluttet til vælges rette afdeling

Når en intensiv patient skifter stamafdeling

Hvis patientens behandlingsansvar overgår til ny stamafdeling skal patienten overflyttes til den nye stamafdeling men bibeholde intensivt afsnit som opholdsadresse

5.1.7 Skift opholdsadresse Generelt

Ved intern flytning til andet afsnit i samme stamafdeling, registreres ny opholdsadresse via funktionen ”Skift opholdsadresse” via ikonet

Arbejdsgang

Hvis … Så … Intern flytning indenfor samme afdelingskode (stamafdeling)

skifter modtagende afsnit opholdsadresse på patienten


55

5.1.8 Overflytning fra speciale til speciale Når pt. Overflyttes fra et speciale og indlægges i et andet speciale – vælg Pilen Vælg Overflyt pt. Udfyld herefter med nye afdeling + team + stue/seng på næste skærmbillede.

5.1.9 Udskrivelse fra opvågningen Udskrivningsscore

Trin Handling 1 Gå i ”resultater” 2 Opret resultat ud for udskrivningsscore 3 Scor patienten på relevante parametre 4 Skriv dd i feltet ”afsluttet dd” 5 Skriv evt. kommentar i kommentarfeltet. 6 Skriv på TOKS-skemaet de seneste værdier 7 Klik OK

Afslut alle aktiviteter

Trin Handling 1 Gå i ”planlægning” 2 Ving af i boks ved ”modtagelse i opvågning”, hvis der er

flere planer lagt ind i opvågningen, der skal afsluttes, gentages

3 Højreklik på ”modtagelse i opvågning” 4 Vælg ”håndter flere” 5 Vælg ”afslut markerede” 6 Klik JA


56

Patientstatus i Surgical/iHospitalet/ booking

Ændres i det øjeblik patienten forlader opvågningen af opvågningssygeplejersken – dette sker ved statusskift i Cetrea Surgical/iHospital.

Opholdsadresse

Ved patientens udskrivelse fra opvågningen rettes opholdsadressen

tilbage til stamafdelingen. Dette gøres ved klik på udfyld med tidspunkt og den nye opholdsadresse.


57

5.1.10 Udskrivningstjekliste Generelt

Vedrørende patienter, som er tilknyttet primær sektor. Udskrivningstjeklisten består af:

• Koordination af udskrivning • Færdigbehandling • Transport • Kontakt til sygeplejersken

Udskrivningstjeklisten er en opfølgningsaktivitet, hvilket vil sige, at man kan starte med at skrive i standardplanen ”Udskrivningstjekliste”, når patienten indlægges og efterhånden følge op i aktiviteterne indtil udskrivelsen.

Arbejdsgang

Trin Handling 1 Find aktiviteten Udskrivningstjekliste 2 Start dokumentationen ved indlæggelse af patienten 3 Følg op på dokumentationen efter behov, og når der laves

aftaler omkring udskrivelse 4 Afslut Udskrivningstjeklisten ved patientens udskrivelse 5 Print Udskrivningstjekliste Sygeplejeepikrise og Medicinliste 6 Udlever Udskrivningstjekliste, Sygeplejeepikrise og

Medicinliste til patienten 7 Send Udskrivningstjekliste, Sygeplejeepikrise og Medicinliste

til kommunal hjemmepleje pr. post


58

6 Dokumentationspraksis


6.1.1 Anvendelse af standardplaner Om standardplaner

Standardplaner i MidtEPJ består af et Sundheds Fagligt Indhold (SFI), der er sammensat af en række aktiviteter (handlinger, (be)handlinger og observationer), som patienten skal have udført og dokumenteret under patientforløbet.

Arbejdsgang for en standardplan

Trin Handling Ansvar 1 Via Patientplan vælges den relevante

standardplan 2 Klik på standardplanen for at åbne den 3 Tjek at indholdet af standardplanen er relevant 4 Fravælg ved at fjerne ”flueben” evt. ikke

relevante aktiviteter i standardplanen 5 Udrul standardplanen 6 Tilføj evt. ekstra aktiviteter til standardplanen 7 Luk standardplanerne når patienten

udskrives/afsluttes

Relevant personale

Arbejdsgang ved overflytning

Trin Handling 1 Luk standardplanerne (dvs. gennemfør/afslut aktiviteterne),

hvis de ikke er relevante for modtagende afdeling ved at annullere ikke anvendte aktiviteter og gennemføre/afbryde øvrige aktiviteter

2 Til slut afsluttes mappen (opdater med F5)

Arbejdsgang for standardplaner anæstesiologisk afdeling

Trin Handling 1 Anæstesiologisk afdeling lukker selv ikke relevante

standardplaner/aktiviteter ved flytning til afdelingen 2 Anæstesiologisk afdeling lukker selv egne

standardplaner/aktiviteter


59

6.1.2 Dokumentation, farmaceuter Om farmaceutnotatet

På afdelinger, hvor farmaceuter laver medicinafstemning, skal farmaceuten dokumentere sine anbefalinger vedr. medicin i et Farmaceutnotat

Hvor ligger farmaceutnotatet?

• Farmaceutnotatet ligger i biblioteket ”

6.1.3 Dokumentation i SFI Om dokumentation i SFI

I en SFI dokumenteres kun i de felter, hvor klinikeren har vurderet patienten I de øvrige felter dokumenteres der ikke noget, de bliver stående blanke. De blanke felter er et udtryk for en stillingtagen til, at punktet ikke er relevant


60

6.1.4 Dokumentation, terapeuter Terapeut-SFI

• Terapeuter skal logge på EPJ via Ergo- og fysioterapien • Der ligger Terapeut-SFI på

o Ergo- og fysioterapien

Henvisning til terapeut

Patienter henvises til terapeut via patientlisten Fys – henvisning eller Ergo henvisning

Booking

Booking af Sker ambulante patienter i selve terapien

Ydelseskoder

Terapeuterne dokumenterer ydelseskoder via Terapeut-SFI

6.1.5 Standardtekster Operations-beskrivelser m. fl.

Når du skal … Så skal du … benytte alle typer af standardtekster, fx en operationsbeskrivelse

være logget ind på de respektive afsnit, og du får mulighed for at udpege den ønskede standardtekst


61

7 Nedbrud af MidtEPJ

7.1 Nedbrud / Systemtid Generelt

Hvis … Så … en kritisk situation måtte opstå, hvor MidtEPJ ikke er tilgængelig for alle eller mange brugere

vil adgang til Opslags-MidtEPJ blive etableret og der dannes nødrapporter til medicinen. Retningslinje i E-dok.

Projektgruppen maj 2012.

epj manual heh version 1 0.doc - d. 11.05 · midtepj manual heh version 1.2 – 15.05.12 7 1.1.2...

Documents