ERCP後膵炎ガイドライン 2015

厚生労働省難治性膵疾患調査研究班・日本膵臓学会

〔ガイドライン〕

ERCP後膵炎ガイドライン 2015厚生労働省難治性膵疾患調査研究班・日本膵臓学会

作成委員会委 員 長：峯　徹哉（東海大学消化器内科）委　　員：明石隆吉（熊本地域医療センター・ヘルスケアセンター）

伊藤鉄英（九州大学大学院病態制御内科学）川口義明（東海大学消化器内科）菅野　敦（東北大学消化器内科）木田光広（北里大学消化器内科）花田敬士（広島県厚生連尾道総合病院消化器内科）宮川宏之（札幌厚生病院）山口武人（千葉県立がんセンター）森實敏夫（日本医療機能評価機構）

評価委員会委 員 長：下瀬川徹（日本膵臓学会理事長，東北大学病院）委　　員：竹山宜典（近畿大学外科学肝胆膵部門）

真弓俊彦（産業医科大学救急医学講座）

3：541

目　　次ERCP 後膵炎ガイドライン作成の手順��������������������������� 544

臨床課題 1：ERCPによりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） ������ 546CQ1―01）膵腫瘍に対して ERCP は行われるべきか？�������������������� 546CQ1―02）胆道癌症例に対して ERCP を施行するべきか？������������������ 548CQ1―03）慢性膵炎症例に対して ERCP は施行するべきか？����������������� 551CQ1―04）胆石症に対して ERCP を施行するべきか？�������������������� 552

臨床課題 2： ERCP適応を考慮する場合に ERCP後膵炎の予測をすることによって患者に， より適切な情報を提供する�������������������������� 555

CQ2―01）膵液流出障害があると，ERCP 後膵炎が発症しやすいか？膵液流出障害はどういう時に生ずるか？ ���������������������������� 555

CQ2―01―1）膵液流出障害があると，ERCP 後膵炎が発症しやすいか？ ����������� 555CQ2―01―2）膵液流出障害はどういう時に生ずるか？ ������������������� 555

　　　　 a：検査時間・膵管への造影剤注入量・圧，カニュレーション回数はERCP 後膵炎発症に関与する����������������������� 555

　　　　 b：膵管擦過や IDUS は ERCP 後膵炎発症に関与するか？ ����������� 556　　　　 c：副乳頭や Santorini 管の機能不全は ERCP 後膵炎発症に関与するか？����� 557

臨床課題 3：病歴聴取することで ERCP後膵炎を予測できるか？ �������������� 558CQ3―01）ERCP 後膵炎を起こしやすい要因で病歴聴取により分かるものはあるか？ ������ 558CQ3―02）ERCP 後，強い腹痛の出現は ERCP 後膵炎である可能性はあるか？��������� 558CQ3―03）ERCP 後，腹部の診察所見で ERCP 後膵炎は診断できるか？������������ 559

臨床課題 4：ERCP後膵炎の危険因子��������������������������� 560CQ4―01）ERCP 後膵炎の患者側危険因子にはどのようなものがあるか？ ����������� 560CQ4―02）ERCP 後膵炎の手技側危険因子にはどのようなものがあるか？ ����������� 561

臨床課題 5：ERCPのインフォームドコンセント���������������������� 562CQ5―01）ERCP のインフォームドコンセントにおいて，特に重症膵炎の発症率および

死亡率の説明は必須か？ ���������������������������� 562CQ5―02）診断的 ERCP の場合，MRCP による代替の可否について説明すべきか？������� 563

臨床課題 6：ERCP後膵炎の早期診断と方法������������������������ 565CQ6―01）ERCP 後膵炎の発症早期の診断に最適な時期は術後何時間か？ ����������� 565CQ6―02）診断に最良な膵酵素は何か？臨床で用いる場合はどれが使いやすいか？ ������� 566CQ6―03）Procalcitonin（PCT）の測定は，ERCP 後膵炎の重症度に有用か？ ��������� 567

臨床課題 7： ERCP後膵炎の診断基準の診断能ERCP後膵炎の診断基準および重症度判定について��������������� 569

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）4：542

CQ7―01）ERCP 後膵炎が疑われる患者で胸腹部 X 線撮影を施行することは急性膵炎の診断率の向上につながるか？ ��������������������� 569

CQ7―02）ERCP 後膵炎が疑われる患者で早期に US，CT，MRI を施行することは急性膵炎の診断率の向上につながるか？ ��������������������� 569

臨床課題 8：ERCP後膵炎の診断基準および重症度判定について��������������� 572CQ8―01）厚生労働省の重症度判定基準は ERCP 後膵炎の重症度の判定に適しているか？���� 572CQ8―02）ERCP 後膵炎の重症度判定を早期に行うことは，死亡率の改善，および

偶発症発症率の低下につながるか？ ����������������������� 572

臨床課題 9：ERCP後膵炎の治療����������������������������� 574CQ9―01）ERCP 後膵炎の治療 ������������������������������ 574CQ9―02）ERCP 後膵炎の治療に蛋白分解酵素阻害薬を投与する場合と投与しない場合とを比べると

治療期間を短縮するか？ ���������������������������� 575CQ9―03）ERCP 後膵炎の治療に大量輸液は，通常の輸液の場合と比べ予後を改善するか？ ��� 576

臨床課題 10：ERCP後膵炎の予防 ���������������������������� 578CQ10―01）蛋白分解酵素阻害薬は ERCP 後膵炎を予防するか？薬剤による違い，投与法の違い，

投与量の違いはあるか？���������������������������� 578CQ10―02）NSAIDs は ERCP 後膵炎を予防するか？投与量の違いはあるか？ ��������� 579CQ10―03）ソマトスタチンは ERCP 後膵炎を予防するか？ ����������������� 580CQ10―04）ステロイドは ERCP 後膵炎を予防するか？ ������������������� 581CQ10―05）膵管ステント留置は ERCP 後膵炎を予防するか？使用する膵管ステントの径や長さ，

形状で予防効果は異なるか？�������������������������� 582CQ10―06）WGC（Wire―guidedcannulation）は ERCP 後膵炎を予防するか？��������� 583

図　ERCP後の手順 ���������������������������������� 584

5：543

ERCP 後膵炎ガイドライン

ERCP後膵炎ガイドライン作成の手順

対象者　対象は様々な疾患あるいは病態でERCPを受ける可能性のある成人の患者であり，性別は特に問わない．

想定する利用者　このERCP後膵炎診療ガイドラインの使用者は消化器専門医を想定しており，一般医あるいは市民は想定していない．消化器専門医とは日本消化器病学会認定専門医，日本消化器内視鏡学会認定専門医あるいはそれに準ずる専門的知識，技能を有する医師である．

スコープ　ERCP 後膵炎に関する疫学的情報，ERCP の技術，ERCP 後膵炎の診断，治療，膵炎のモニタリングなど ERCP 後膵炎に関連する領域での臨床課題を対象とした．介入に関する課題はクリニカルクエスチョン（CQ）を設定し，推奨を作成した．それぞれの課題，CQ に関して包括的な文献検索によりエビデンスを収集した．

診療ガイドライン作成委員会　日本膵臓学会および厚生労働省難治性膵疾患調査研究班から委員長が委託を受け，委員は全国からERCP 件数が多い施設の責任者を地域の偏りのないように選んで，承諾を得た者により診療ガイドライン作成委員会を構成した．委員はこの領域の専門家と医学統計学・診療ガイドライン作成方法論の専門家である．専門性が高い臨床課題のため，メディカルスタッフ，患者を含めた一般市民の代表は含まれていない．

作成手順　ガイドラインの作成において最初に取りかかったのは臨床課題の作成であった．まず，臨床課題を診断と治療，その他に分け作成した．臨床課題は委員全員の賛成で承認され，各委員が分担して担当する臨床課題を決定した．次に，臨床課題に基づいて各担当委員がCQを作成し，更に委員全員の賛成を得，最終的 CQ を委員会で決定した．　文献検索は PubMed と医学中央雑誌から行い，1985 年からの論文を検索した．検索は医学図書館協会に依頼し，CQ ごとにキーワードを決め検索が行われ，各担当委員の了承した検索結果から一次選定を行った．その後文献の全文を取り寄せ，各委員により二次選定を行った．　CQ ごとに得られた文献集合に対して，定性的なシステマティックレビューを行い，エビデンス評価をバイアスリスクと非直接性の観点で行った．　バイアスリスクは選択バイアス，実行バイアス，検出バイアス，症例減少バイアスの 4 つのドメインとその他のバイアスを評価した．ランダム化比較試験の場合は，ランダム割り付け，コンシールメント，盲検化，不完全アウトカムデータ，Intention―to―treat（ITT）解析，早期試験中止，選択的アウトカム報告などを評価した．観察研究の場合は，同じ 4 つのドメインに関し，研究対象の代表性，比較される群間の背景因子の差，ケアの差，アウトカム測定の適切さ，フォローアップの完全さ，不十分な交絡の

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）6：544

調整，量反応関係，効果減弱交絡因子，効果の大きさなどを評価した．診断に関する研究の評価はQUADAS―2 を参考に，バイアスリスクについては対象者が，診断法が適用される集団から臨床に即したランダム選択された集団か，インデックス診断法と参照基準が盲検化されたか，参照基準が不完全かどうか，診断法の実施が不完全かどうか，同時期に施行されたかどうか，データ欠損がないかなどの点から定性的に行うとともに，対象，インデックス診断法，参照基準，アウトカムについて非直接性を考慮した．感度・特異度の定量的な評価は，それぞれ分散に基づく方法で統合した．　エビデンス総体については，バイアスリスクのまとめ，非直接性のまとめ，研究間の非一貫性や報告

（出版）バイアス，効果指標が得られる場合は不精確などを評価してエビデンスの強さを A，B，C，Dの 4段階で評価し，表として付け加えた．効果の大きさや不確実性についても十分に検討を行った．CQは委員 1 名が 2～3 個受け持ち，可能な場合はメタ解析を行った．　推奨の強さはエビデンスの強さ，患者が受ける益と害，負担を考慮し決めた．推奨のグレイディングは強い（1）もしくは弱い（2）と表記した．しないことを推奨する場合はそれがわかるように記述した．推奨の決定にあたっては委員の全員一致を原則とした．　草稿の段階において第 45 回日本膵臓学会（平成 26 年 7 月 12 日）で公聴会を開き，学会参加者の意見を聞き，必要と判断したものを反映させた．

利益相反の取り扱いおよび資金源　Conflict of interests（COI）の開示は日本消化器病学会の基準に従って行った．文献入手費用，会議費用，その他の事務的費用は厚生労働省難治性膵疾患調査研究班の研究費より充当した．診療ガイドライン作成の過程で，作成委員が何らかの個人あるいは団体よりの依頼・請託等を受けることはなかった．

本診療ガイドラインの法的位置づけ　実際の診療は患者の個別的条件が重要であり，一律に推奨が適用されることは想定していない．対象疾患，併存疾患，重症度，病期などの個別的条件を診療ガイドライン作成委員会があらかじめ想定した上で推奨を作成することは不可能である．これらの個別的条件を評価し，判断し，患者の同意を得た上で共同作業として診療を行うのは主治医であり，これらの行為は診療ガイドラインの領域外にある．実際の診療においては主治医の判断が優先されるべきである．したがって，本診療ガイドラインを個別の医療の適切性を判断する法的根拠に用いることはすべきでない．最後に治療については急性膵炎ガイドラインに準じた．

　謝辞：本研究は，平成 26 年度厚生労働科学研究補助金　難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性膵疾患に関する調査研究」（研究代表者　竹山宜典）の助成によって行われた．

7：545

臨床課題 1：ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定）

CQ1⊖01）膵腫瘍に対して ERCPは行われるべきか？

●充実性膵腫瘍に対する ERCP の診断能は高くなく，ERCP の適応の有無について慎重に判断する．IPMN や自己免疫性膵炎では，ERCP が診断上必要な場合がある（推奨度：2，エビデンス：C）．

●膵腫瘍による閉塞性黄疸の場合は内視鏡的胆道ドレナージを行うことを考慮する（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　膵腫瘍に対する ERCP の報告は，数多く認められる．これらの論文の診断能は高く，ERCP の有用性を主張しているが，過去の論文が多い1～5）．また，これらの論文における膵癌の診断は，画像所見から判断した基準がほとんどで，病理組織学的な根拠はなく，客観性に乏しい．ERCP 下膵液細胞診や擦過細胞診の検討も数多く認めるが，その診断能は高くない6～12）（表 1）．　一方，超音波穿刺吸引細胞診・組織診（EUS―FNA）を用いた膵腫瘍の診断能は極めて高く，有用性を論じた多くの質の高い論文を認める13～17）．よって，膵腫瘍の組織学的確定診断を得るためには ERCPではなく，EUS―FNA を用いるべきである．ただし，EUS―FNA は少ないながらも播種の危険性があり18～23），特に膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）などの嚢胞性膵腫瘍への施行は慎重に判断するべきである．IPMN は，ERCP 下膵液細胞診による検討を多数認め24～27），国際診療ガイドライン上膵液細胞診が一つの診断項目になっていることから28），IPMN の診断の際には ERCP が必要な場合がある．更に限局性腫大を来し膵癌との鑑別が必要な自己免疫性膵炎症例には，膵管像が診断基準上有用であり29,30），ERCP の適応を慎重に考慮しなければならない（表 2）．　膵腫瘍による閉塞性黄疸に対する減黄については，切除例と非切除例に分けて判断する必要がある．多くの膵腫瘍のうち，浸潤性膵管癌に関する胆道ドレナージの論文は多数認められる（表 3）．　非切除例に関する胆道ドレナージは，予後の延長31），QOL の改善32），化学療法前の減黄などの理由から可能な限り行われるべきである．その際に，内視鏡的胆道ドレナージが推奨される33）．　浸潤性膵管癌の切除例における術前減黄に関する論文は数多く認めるが，内視鏡的胆道ドレナージ群で術後偶発症を増加させるとの報告が多い34,35）．しかし，浸潤性膵管癌に対する術前補助化学療法の普及

表 1　ERCP における膵癌の診断能

Author 症例数 感度（%）Gilinsky et al. 117 80Bakkevold et al 2082 79Niederau and Grendell 565 92Burtin et al. 68 92Rosch et al. 184 89

表 2　ERCP 下細胞診における膵癌の診断能

Author 症例数 感度（%） 合併症Kameya et al. 44 52.3 記載なしGoodale et al 22 55 記載なしFerrari et al 19 63.6 合併症なしVandervoort et al 42 71.4 膵炎 11%Nakaizumi et al 25 76 合併症なしUchida et al 38 65.8 膵炎 2 例Yamaguchi et al 127 62.2 膵炎 6.4%

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）8：546

に伴い36），今後，切除例に対しても胆道ドレナージが推奨される可能性もあり37），浸潤性膵管癌に対する治療方針の推移を注視していく必要がある．

文　　献1）GilinskyNH,BornmanPC,GirdwoodAH,etal.Diagnosticyieldofendoscopicretrogradecholangiopancreatography

incarcinomaofthepancreas.BrJSurg1986;73:539―43.2）BakkevoldKE,ArnesjøB,KambestadB.CarcinomaofthepancreasandpapillaofVater―assessmentofresect-

abilityandfactorsinfluencingresectabilityinstageIcarcinomas.Aprospectivemulticentertrialin472patients.EurJSurgOncol1992;18:494―507.

3）NiederauC,GrendellJH.Diagnosisofpancreaticcarcinoma.Imagingtechniquesandtumormarkers.Pancreas1992;7:66―86.

4）BurtinP,PalazzoL,CanardJM,etal.Diagnosticstrategiesforextrahepaticcholestasisofindefiniteorigin:endo-scopic ultrasonography or retrograde cholangiography? Results of a prospective study. Endoscopy 1997; 29:349―55.

5）RöschT,SchusdziarraV,BornP,etal.Modernimagingmethodsversusclinicalassessmentintheevaluationofhospitalin―patientswithsuspectedpancreaticdisease.AmJGastroenterol2000;95:2261―70.

6）KameyaS,KunoN,KasugaiT.Thediagnosisofpancreaticcancerbypancreaticjuicecytology.ActaCytol1981;25:354―60.

7）GoodaleRL,Gajl―PeczalskaK,DresselT,etal.Cytologicstudiesforthediagnosisofpancreaticcancer.Cancer1981;47:1652―5.

8）FerrariJúniorAP,LichtensteinDR,SlivkaA,etal.BrushcytologyduringERCPforthediagnosisofbiliaryandpancreaticmalignancies.GastrointestEndosc1994;40:140―5.

9）VandervoortJ,SoetiknoRM,MontesH,etal.Accuracyandcomplicationrateofbrushcytologyfrombileductversuspancreaticduct.GastrointestEndosc1999;49:322―7.

10）NakaizumiA,TatsutaM,UeharaH,etal.Cytologicexaminationofpurepancreaticjuiceinthediagnosisofpancre-atic carcinoma.Theendoscopic retrograde intraductal catheter aspiration cytologic technique.Cancer 1992; 70:2610―4.

11）UchidaN,KamadaH,TsutsuiK,etal.Utilityofpancreaticductbrushingfordiagnosisofpancreaticcarcinoma.JGastroenterol2007;42:657―62.

12）YamaguchiT,ShiraiY,NakamuraN,etal.Usefulnessofbrushcytologycombinedwithpancreaticjuicecytologyinthediagnosisofpancreaticcancer:significanceofpancreaticjuicecytologyafterbrushing.Pancreas2012;41:1225―9.

13）HewittMJ,McPhailMJ,PossamaiL,etal.EUS―guidedFNAfordiagnosisofsolidpancreaticneoplasms:ameta―analysis.GastrointestEndosc2012;75:319―31.

14）PuliSR,BechtoldML,BuxbaumJL,etal.Howgoodisendoscopicultrasound―guidedfine―needleaspirationindiag-nosingthecorrectetiologyforasolidpancreaticmass?:Ameta―analysisandsystematicreview.Pancreas2013;42:20―6.

15）ChenG,LiuS,ZhaoY,etal.Diagnosticaccuracyofendoscopicultrasound―guidedfine―needleaspirationforpancre-aticcancer:ameta―analysis.Pancreatology2013;13:298―304.

16）AffolterKE,SchmidtRL,MatyniaAP,etal.NeedlesizehasonlyalimitedeffectonoutcomesinEUS―guidedfine

表 3　EUS―FNA による膵腫瘍の診断能

Author 論文形式 検討された study 数 感度（%）Hewitt MJ Meta―analysis 33 85Puli SR Meta―analysis 41 86.8Chen G Meta―analysis 31 89Affolter KE Meta―analysis 11 19g：86.7

22g：7825g：91

Madhoun MF Meta―analysis 8 22g：8525g：93

ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） 9：547

needleaspiration:asystematicreviewandmeta―analysis.DigDisSci2013;58:1026―34.17）MadhounMF,WaniSB,RastogiA,etal.Thediagnosticaccuracyof22―gaugeand25―gaugeneedlesinendoscopic

ultrasound―guidedfineneedleaspirationofsolidpancreaticlesions:ameta―analysis.Endoscopy2013;45:86―92.18） ShahJN,FrakerD,GuerryD,etal.MelanomaseedingofanEUS―guidedfineneedletrack.GastrointestEndosc

2004;59:923―4.19）PaquinSC,GariépyG,LepantoL,etal.AfirstreportoftumorseedingbecauseofEUS―guidedFNAofapancreatic

adenocarcinoma.GastrointestEndosc2005;61:610―1.20）DoiS,YasudaI,IwashitaT,etal.NeedletractimplantationontheesophagealwallafterEUS―guidedFNAofmeta-

staticmediastinallymphadenopathy.GastrointestEndosc2008;67:988―90.21）HirookaY,GotoH,ItohA,etal.Caseofintraductalpapillarymucinoustumorinwhichendosonography―guided

fine―needleaspirationbiopsycauseddissemination.JGastroenterolHepatol2003;18:1323―4.22）HongA,VenugopalK,SegarajasingamD,etal.TumorseedingafterEUS―guidedFNAofpancreatictailneoplasia.

GastrointestEndosc2011;74:933―5.23）KatanumaA,MaguchiH,HashigoS,etal.Tumorseedingafterendoscopicultrasound―guidedfine―needleaspiration

ofcancerinthebodyofthepancreas.Endoscopy2012;44(Suppl2UCTN):E160―1.24）MarieF,CouvelardA,HammelP,etal.Intraductalpapillarymucinoustumorsofthepancreas:thepreoperative

valueofcytolgicandhistopathologicdiagnosis.GastrointestEndosc2003;58:701―6.25）YamaguchiK,NakamuraM,ShirahaneK,etal.PancreaticjuicecytologyinIPMNofthepancreas.Pancreatology

2005;5:416―21.26）UeharaH,NakaizumiA,IshiI,etal.Cytologicexaminationofpancreaticjuicedifferentialdiagnosisofbenignand

malignantmucin―producingtumorsofthepancreas.Cancer1994;74:826―33.27）YamaguchiT,ShiraY,IshiharaT,etal.Pancreaticjuicecytologyinthediagnosisofintraductalpapillarymucinous

neoplasmofthepancreas.Cancer2005;104:2830―6.28）TanakaM,Fernández―delCastilloC,AdsayV,etal.Internationalconsensusguidelines2012forthemanagement

ofIPMNandMCNofthepancreas.Pancreatology2012;12:183―97.29） ShimosegawaT,ChariST,FrulloniL,etal.InternationalConsensusDiagnosticCriteriaforAutoimmunePancreati-

tis:GuidelinesoftheInternationalAssociationofPancreatology.Pancreas2011;40:352―8.30）日本膵臓学会・厚生労働省難治性膵疾患調査研究班．報告　自己免疫性膵炎臨床診断基準 2011．膵臓 2012；27：

17―25.31） SarrMG,CameronJL.Surgicalmanagementofunresectablecarcinomaofthepancreas.Surgery1982;91:123―33.32）BallingerAB,McHughM,CatnachSM,etal.Symptomreliefandqualityoflifeafterstentingformalignantbileduct

obstruction.Gut1994;35:467―70.33） SpeerAG,CottonPB,RusselRC,etal.Randomizedtrialofendoscopicversuspercutaneousstentinsertioninmalig-

nantobstructionjaundice.Lancet1987;2:57―62.34） IaconoC,RuzzenenteA,CampagnaroT,etal.Roleofpreoperativebiliarydrainageinjaundicedpatientswhoare

candidates for pancreatoduodenectomy or hepatic resection: highlights and drawbacks. Ann Surg 2013; 257:191―204.

35） vanderGaagNA,RauwsEA,vanEijckCH,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepan-creas.NEnglJMed2010;362:129―37.

36） SatoiS,YanagimotoH,ToyokawaH,etal.Surgicalresultsafterpreoperativechemoradiationtherapyforpatientswithpancreaticcancer.Pancreas2009;38:282―8.

37）KubotaK,SatoT,WatanabeS,etal.Coveredself―expandablemetalstentdeploymentpromisessafeneoadjuvantchemoradiationtherapyinpatientswithborderlineresectablepancreaticheadcancer.DigEndosc2014;26:77―86.

CQ1⊖02）胆道癌症例に対して ERCPを施行するべきか？

●胆管癌に対するERCPは，組織学的診断および直接胆道造影による進展範囲などの診断目的と減黄などの治療目的に必要である（推奨度：1，エビデンス：B）．

●胆嚢癌に対する ERCP は，組織学的診断や進展度診断目的，および減黄などの治療目的に行われる（推奨度：2，エビデンス：B）．

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）10：548

＜解説＞　胆管癌は発生した部位により診断や治療のアプローチが異なること，また水平方向へ進展しやすい性質を有していることから，良悪性診断のみならず，病巣の進展範囲診断も極めて重要になる1～4）．　胆管癌の診断に関して，ERCP と CT，MRI，MRCP などの診断能を比較した報告を認める5～9）．しかし，CT や MRI などの非侵襲的検査の目的は，横断像を中心として病巣の範囲や周囲血管などへの浸潤を評価することである．一方，ERCP の胆管癌における役割は，直接胆道造影による病巣範囲の診断と組織学的診断，ならびに引き続いて施行する胆道ドレナージであり，各々の役割が異なる．つまり，胆管癌はいくつかのmodalityを総合して診断し治療を行う疾患と考えられ，ERCPは胆管癌診療において重要な役割を担っている．しかし，ERCP による胆管癌の組織学的診断能の感度は高くはない10～17）．また，ERCP に引き続いて行われる管腔内超音波検査（Intraductalultrasonograpgy：IDUS）18,19）や経口胆道鏡の報告20）も認められるが，その診断能も高いとは言えず，すべてを総合して診断する必要がある（表4）．　胆嚢癌は壁構造の特異性から，周囲臓器である肝臓や胆管，膵臓に直接浸潤を来しやすい．胆嚢癌の総合的進行度は胆嚢周囲進展度とリンパ節転移により規定される21）．肝内直接浸潤や門脈，動脈浸潤の評価は CT などを用いた評価が優れている22～29）．また，超音波内視鏡（Endoscopic ultrasonography：EUS）は，消化管から詳細に胆嚢壁を描出することが可能であり，胆嚢癌の壁深達度診断における有用性を報告した論文を多数認める30～33）．一方，ERCP は胆管（肝十二指腸間膜）側浸潤（Binf），減黄処置，病理学的診断を得るために施行される34,35）．また，胆嚢癌の病理学的診断における胆汁細胞診は，内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）や内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ（ENGBD）を用いた胆汁細胞診の報告が認められる36,37）．ENGBDにより採取された胆汁細胞診の感度は71.4％～96％と高く36,37），平坦型胆嚢癌においても有用と報告されている．しかし，胆嚢内へのチューブ挿入成功率は 78.5％～81.9％と低いこと37），また膵炎などの偶発症を考慮し，その適応を慎重に選択する必要がある．　近年，EUS―FNA を用いた胆道癌に対する病理組織学的検討の報告が散見される38～41）．いずれの成績も良好であるが，播種の危険性などが不明であり，更なる検討を要する．

表 4　ERCP 下細胞診・生検における胆管癌の診断能

Author 症例数 感度（%）Mansfield JC 16 75Govil H 22 68Glasbrenner B 27 66.7Sugiyama M 17 細胞診：36

　生検：71Vandervoort J 10 60Macken E 30 65Farrell RJ 4 50Kitajima Y 51 細胞診：71.6

　生検：65.2

文　　献1）VasilievaLE,PapadhimitriouSI,DourakisSP.Moderndiagnosticapproachestocholangiocarcinoma.Hepatobiliary

PancreatDisInt2012;11:349―59.2）RazumilavaN,GoresGJ.Classification,diagnosis,andmanagementofcholangiocarcinoma.ClinGastroenterolHepa-

tol2013;11:13―21.3）OlnesMJ,ErlichR.Areviewandupdateoncholangiocarcinoma.Oncology2004;66:167―79.4）YachimskiP,PrattDS.Cholangiocarcinoma:naturalhistory,treatment,andstrategiesforsurveillanceinhigh―risk

ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） 11：549

patients.JClinGastroenterol2008;42:178―90.5）RöschT,MeiningA,FrühmorgenS,etal.AprospectivecomparisonofthediagnosticaccuracyofERCP,MRCP,

CT,andEUSinbiliarystrictures.GastrointestEndosc2002;55:870―6.6）ParkMS,KimTK,KimKW,etal.Differentiationofextrahepaticbileductcholangiocarcinomafrombenignstric-

ture:findingsatMRCPversusERCP.Radiology2004;233:234―40.7）VoglTJ,SchwarzWO,HellerM,etal.StagingofKlatskintumours(hilarcholangiocarcinomas):comparisonofMR

cholangiography,MRimaging,andendoscopicretrogradecholangiography.EurRadiol2006;16:2317―25.8）ChoiJY,KimMJ,LeeJM,etal.Hilarcholangiocarcinoma:roleofpreoperativeimagingwithsonography,MDCT,

MRI,anddirectcholangiography.AJRAmJRoentgenol2008;191:1448―57.9）ChoiYH,LeeJM,LeeJY,etal.Biliarymalignancy:valueofarterial,pancreatic,andhepaticphaseimagingwith

multidetector―rowcomputedtomography.JComputAssistTomogr2008;32:362―8.10）MansfieldJC,GriffinSM,WadehraV,MatthewsonK.Aprospectiveevaluationofcytologyfrombiliarystrictures.

Gut1997;40:671―7.11）GovilH,ReddyV,KluskensL,etal.Brushcytologyofthebiliarytract:retrospectivestudyof278caseswithhisto-

pathologiccorrelation.DiagnCytopathol2002;26:273―7.12）GlasbrennerB,ArdanM,BoeckW,etal.Prospectiveevaluationofbrushcytologyofbiliarystricturesduringendo-

scopicretrogradecholangiopancreatography.Endoscopy1999;31:712―7.13） SugiyamaM,AtomiY,WadaN,etal.Endoscopictranspapillarybileductbiopsywithoutsphincterotomyfordiag-

nosingbiliarystrictures:aprospectivecomparativestudywithbileandbrushcytology.AmJGastroenterol1996;91:465―7.

14）VandervoortJ,SoetiknoRM,MontesH,etal.Accuracyandcomplicationrateofbrushcytologyfrombileductversuspancreaticduct.GastrointestEndosc1999;49:322―7.

15）MackenE,DrijkoningenM,VanAkenE,etal.BrushcytologyofductalstricturesduringERCP.ActaGastroenterolBelg2000;63:254―9.

16）FarrellRJ,JainAK,BrandweinSL,etal.Thecombinationofstricturedilation,endoscopicneedleaspiration,andbiliarybrushingssignificantlyimprovesdiagnosticyieldfrommalignantbileductstrictures.GastrointestEndosc2001;54:587―94.

17）KitajimaY,OharaH,NakazawaT.Usefulnessoftranspapillarybileductbrushingcytologyandforcepsbiopsyforimproveddiagnosisinpatientswithbiliarystrictures.JGastroenterolHepatol2007;22:1615―20.

18）DomagkD,WesslingJ,ReimerP,etal.Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,intraductalultrasonogra-phy,andmagneticresonancecholangiopancreatographyinbileductstrictures:aprospectivecomparisonofimagingdiagnosticswithhistopathologicalcorrelation.AmJGastroenterol2004;99:1684―9.

19）FarrellRJ,AgarwalB,BrandweinSL,etal.IntraductalUSisausefuladjuncttoERCPfordistinguishingmalignantfrombenignbiliarystrictures.GastrointestEndosc2002;56:681―7.

20）FukudaY,TsuyuguchiT,SakaiY,etal.Diagnosticutilityofperoralcholangioscopyforvariousbile―ductlesions.GastrointestEndosc2005;62:374―82.

21）日本胆道外科研究会編．外科・病理胆道癌取扱い規約．第 5 版．金原出版，2003.22）佐々木民人，藤本佳史，芹川正浩，他．MD―CT による胆嚢癌診断．胆道2009；23：703―8.23）窪川良廣，有山　襄，須山正文，他．胆嚢癌の進展様式と画像診断．消外1999；22：39―46.24）YoshimitsuK,HondaH,ShinozakiK,etal.HelicalCTofthelocalspreadofcarcinomaofthegallbladder:Evaluation

ofaccordinigtotheTNMsysteminpatientwhounderwentsurgicalresection.AmJRoentgenol2002;179:423―8.25） JangJY,KimSW,LeeSE,etal.Differentialdiagnosticandstagingaccuraciesofhighresolutionultrasonography,

endoscopicultrasonography,andmultidectorcomputedtomographyforgallbladderpolypoidlesionsandgallbladdercancer.AnnSurg2009;250:943―9.

26）KimSJ,LeeJM,LeeJY,etal.AnalysisofenhancementpatternofflatgallbladderwallthickeningonMDCTtodif-ferentiategallbladdercancerfromcholecystitis.AJR2008;191:765―71.

27）佐田尚宏，小泉　大，笠原尚哉，他．胆嚢癌の MD―CT 診断．胆道2008；22：581―90.28）若井俊文，坂田　純，大橋　拓，他．胆嚢癌肝内進展様式とその診断．肝胆膵2012；64：523―30.29）KimSJ,LeeJM,LeeJY,etal.AccuracyofpreoperativeT―stagingofgallbladdercarcinomausingMDCT.AJR2008;

190:74―80.30）FujitaN,NodaY,KobayashiG,etal.Analysisofthelayerofthestructureofthegallbladderwalldelineatedby

endoscopicultrasoundusingthepinningmethod.DigEndosc1995;7:353―6.31） SadamotoY,KuboH,HaradaN,etal.PreoperativediagnosisandstagingofgallbladdercarcinomabyEUS.Gastro-

intestEndosc2003;58:536―41.32） SugiyamaM,AtomiY,YamatoT,etal.Endoscopicultrasonographyfordifferentialdiagnosisgallbladderlesions:

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）12：550

analysisinsurgicalandfollowupseries.Gut2000;46:250―4.33）FujitaN,NodaY,KobayashiG,etal.DiagnosisofthedepthofinvasionofgallbladdercarcinomabyEUS.Gastroin-

testEndosc1999;50:659―63.34）KaneokaY,YamaguchiA,IsogaiM,etal.Hepatoduodenalligamentinvasionbygallbladdercarcinoma:histologic

patternsandsurgicalrecommendation.WorldJSurg2003;27:260―5.35）NakataT,KobayashiA,MiwaS,etal.Impactoftumorspreadtothecysticductontheprognosisofpatientwith

gallbladdercarcinoma.WorldJSurg2007;31:155―61.36） ItoiT,SofuniA,ItokawaF,etal.Preoperativediagnosisandmanagementofthick―walledgallbladderbasedonbile

cytologyobtainedbyendoscopictranspapillarygallbladderdrainagetube.GastrointestEndosc2006;64:512―9.37）糸井隆夫，祖父尼淳，糸川文英，他．内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージチューブによる洗浄細胞診の意義．胆と膵2005；

26：847―53.38）HijiokaS,HaraK,MizunoN,etal.DiagnosticyieldofendoscopicretrogradecholangiographyandofEUS―guided

fineneedleaspirationsamplingincarcinomas.JHepatobiliaryPancreatSci2012;19:650―5.39）OhshimaY,YasudaI,KawakamiH,etal.EUS―FNAforsuspectedmalignantbiliarystricturesafternegativeendo-

scopictranspapillarybrushcytologyandforcepsbiopsy.JGastroenterol2011;46:921―8.40）DeWittJ,MisraVL,LeblancJK,etal.EUS―guidedFNAofproximalbiliarystricturesafternegativeERCPbrush

cytologyresults.GastrointestEndosc2006;64:325―33.41）EloubeidiMA,ChenVK,JhalaNC,etal.Endoscopicultrasound―guidedfineneedleaspirationbiopsyofsuspected

cholangiocarcinoma.ClinGastroenterolHepatol2004;2:209―13.

CQ1⊖03）慢性膵炎症例に対して ERCPは施行するべきか？

●ERCP は慢性膵炎の診断や膵石治療に有用である（推奨度：2，エビデンス：C）．

＜解説＞　慢性膵炎は，膵実質の脱落，線維化，石灰化などの不可逆的変化が生じ，腹痛などの症状を繰り返しながら次第に膵内外分泌機能が低下する難治性進行性疾患である．慢性膵炎の病期は代償期，非代償期とその間の移行期に分けられ，その進行度に応じて画像所見が異なるため，ERCP と他の診断方法を比較することは難しい．腹部超音波検査1,2）や腹部 CT1～5）の慢性膵炎診断における診断能はいずれも良好であるが，初期の慢性膵炎の変化に対する診断には有用ではない．一方，超音波内視鏡（EUS）は腸管ガスの影響を受けずに詳細な膵実質像を得ることが可能であり，CT や MRI で指摘できない微細な慢性膵炎の変化を診断できる可能性が示唆されている1,2,6～10）．　ERCP は，膵管像を最も明瞭に描出できることから慢性膵炎の診断に有用とされている11）．膵石など進行した慢性膵炎に見られる所見の診断にも有用であるが，微細な分枝膵管の変化を描出することも可能であり，慢性膵炎臨床診断基準 2009 の早期慢性膵炎の診断基準にも採用されている12）．また，膵管ステントやESWLを併用した膵石治療も行われるようになり，ERCPを用いた慢性膵炎の内視鏡治療も普及しつつある13～15）．膵機能が残存している慢性膵炎症例は，膵炎を来す可能性もあることから必要に応じて症例を選択し ERCP を行う必要がある．

文　　献1）RöschT,SchusdziarraV,BornP,etal.Modernimagingmethodsversusclinicalassessmentintheevaluationof

hospitalin―patientswithsuspectedpancreaticdisease.AmJGastroenterol2000;95:2261―70.2）BuscailL,EscourrouJ,MoreauJ,etal.Endoscopicultrasonographyinchronicpancreatitis:acomparativeprospec-

tivestudywithconventionalultrasonography,computedtomography,andERCP.Pancreas1995;10:251―7.3）DeBackerAI,MorteléKJ,RosRR,etal.Chronicpancreatitis:diagnosticroleofcomputedtomographyandmag-

neticresonanceimaging.JBR―BTR2002;85:304―10.

ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） 13：551

4）ManfrediR,BriziMG,MasselliG,etal.Imagingofchronicpancreatitis.Rays2001;26:143―9.5）LuetmerPH,StephensDH,WardEM.Chronicpancreatitis:reassessmentwithcurrentCT.Radiology1989;171:

353―7.6）WiersemaMJ,HawesRH,LehmanGA,etal.Prospectiveevaluationofendoscopicultrasonographyandendoscopic

retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin.Endoscopy1993;25:555―64.

7）NattermannC, GoldschmidtAJ,DancygierH. Endosonography in chronic pancreatitis―a comparison betweenendoscopicretrogradepancreatographyandendoscopicultrasonography.Endoscopy1993;25:565―70.

8） SahaiAV,MishraG,PenmanID,etal.EUStodetectevidenceofpancreaticdiseaseinpatientswithpersistentornonspecificdyspepsia.GastrointestEndosc2000;52:153―9.

9）WallaceMB,HawesRH.Endoscopicultrasoundintheevaluationandtreatmentofchronicpancreatitis.Pancreas2001;23:26―35.

10）ChowdhuryR,BhutaniMS,MishraG,etal.Comparativeanalysisofdirectpancreaticfunctiontestingversusmor-phologicalassessmentbyendoscopicultrasonographyfortheevaluationofchronicunexplainedabdominalpainofpresumedpancreaticorigin.Pancreas2005;31:63―8.

11） SahaiAV,ZimmermanM,AabakkenL,etal.Prospectiveassessmentoftheabilityofendoscopicultrasoundtodiagnose,exclude,orestablishtheseverityofchronicpancreatitisfoundbyendoscopicretrogradecholangiopan-creatography.GastrointestEndosc1998;48:18―25.

12）厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班，日本膵臓学会，日本消化器病学会．慢性膵炎臨床診断基準 2009．膵臓2009；24：645―6.

13）DumonceauJM,DelhayeM,TringaliA,etal.Endoscopictreatmentofchronicpancreatitis:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)ClinicalGuideline.Endoscopy2012;44:784―800.

14）TringaliA,BoskoskiI,CostamagnaG.Theroleofendoscopyinthetherapyofchronicpancreatitis.BestPractResClinGastroenterol2008;22:145―65.

15）ChoiKS,KimMH.JExtracorporealshockwavelithotripsyforthetreatmentofpancreaticductstones.Hepatobili-aryPancreatSurg2006;13:86―93.

CQ1⊖04）胆石症に対して ERCPを施行するべきか？

●胆管結石の症例は，他の診断法で胆管結石が強く疑われる場合に ERCP を行う（推奨度：2，エビデンス：B）．

●胆嚢結石による胆嚢炎症例に対する胆嚢ドレナージ目的の ERCP は推奨されない（推奨度：2，エビデンス：C）．

＜解説＞　胆管結石は急性胆管炎や急性膵炎を引き起こす危険性があるため，診断後速やかに治療を行うべきである．しかし，胆管結石が疑われる症例すべてにERCPを行うことはERCP対象症例の増加および偶発症に結びつく可能性があるため，ERCP 前に正確な胆管結石の診断を行い，対象症例を絞り込む必要がある．　CT の胆管結石診断における感度は 77.3～88.9％と良好であるが1～5），石灰化を伴わない結石や小結石の診断は困難であり，診断能の限界を認識する必要がある．　MRCPの胆管結石診断における感度は82.6～100％と極めて高く6～10），MRCPを行うことでERCP施行症例を減少させるとの報告も認める11）．しかし，小結石の感度が低いとの報告もあり注意を要する12～14）．　胆石症に対する EUS の診断能に関して質の高い報告を認める．EUS と MRCP の診断能を比較したシステマティックレビューでは，両者とも胆管結石に対し，ほぼ同等の高い感度を有していると結論づけている15,16）．また，EUS の診断能に関して 27 論文 2673 例の症例をまとめたメタ解析では，感度 94％と極めて高い診断能が示され，EUS を行うことで必要のない ERCP を回避できると報告している17）．更

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）14：552

に，胆管結石が疑われた症例に対して ERCP もしくは EUS を施行し，その診断能を比較したランダム化比較試験では，ERCP の感度が 75％であったのに対し，EUS の感度は 91％と極めて高く，胆管結石が疑われた場合には最初にEUSを施行するべきであると報告している18）．しかし，EUSを行える施設は限られている．ERCP は胆管結石診療におけるゴールドスタンダードであり，内視鏡的截石術を行う上で必須の手技ではあるが，膵炎などの偶発症を有することから，症状のみによる安易な施行は避けるべきである．　また，胆嚢結石による急性胆嚢炎に対する内視鏡的ドレナージ〔内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ：Endo-scopicnasobiliarygallbladderdrainage（ENGBD），内視鏡的胆嚢ステント留置術：Endoscopicgallblad-der stenting（EGBS）〕の報告が散見される．抗血栓薬使用例や腹水貯留例などへの有用性は期待されるが，その成功率は高くなく，少数例の報告に留まる19～24）．更に，急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン201325）においても，急性胆嚢炎に対する標準的ドレナージとしては経皮経肝胆嚢ドレナージ〔percuta-neoustranshepaticgallbladderdrainage（PTGBD）〕を推奨し，内視鏡的ドレナージは一般的な方法として認められておらず，今後の症例の蓄積を待ちたい．

文　　献1）Anderson SW,RhoE, Soto JA.Detection of biliary duct narrowing and choledocholithiasis: accuracy of portal

venousphasemultidetectorCT.Radiology2008;247:418―27.2）KondoS, IsayamaH,AkahaneM,etal.Detectionofcommonbileductstones:comparisonbetweenendoscopic

ultrasonography,magneticresonancecholangiography,andhelical―computed―tomographiccholangiography.EurJRadiol2005;54:271―5.

3）PerssonA,DahlströmN,SmedbyO,etal.Volumerenderingofthree―dimensionaldripinfusionCTcholangiographyinpatientswithsuspectedobstructivebiliarydisease:aretrospectivestudy.BrJRadiol2005;78:1078―85.

4）ChungWS,ParkMS,YoonSW,etal.Diagnosticaccuracyofmultidetector―rowcomputedtomographyforcommonbileductcalculi: is itnecessarytoaddnon―contrast―enhanced imagestocontrast―enhanced images?JComputAssistTomogr2007;31:508―12.

5）TsengCW,ChenCC,ChenTS,etal.Cancomputedtomographywithcoronalreconstructionimprovethediagnosisofcholedocholithiasis?JGastroenterolHepatol2008;23:1586―9.

6）KatsJ,KraaiM,DijkstraAJ,etal.Magneticresonancecholangiopancreaticographyasadiagnostictoolforcommonbileductstones:acomparisonwithERCPandclinicalfollow―up.DigSurg2003;20:32―7.

7）AubéC,DelormeB,YzetT,etal.MRcholangiopancreatographyversusendoscopicsonographyinsuspectedcom-monbileductlithiasis:aprospective,comparativestudy.AJRAmJRoentgenol2005;184:55―62.

8）DeWaeleE,OpdeBeeckB,DeWaeleB,etal.Magneticresonancecholangiopancreatographyinthepreoperativeassessmentofpatientswithbiliarypancreatitis.Pancreatology2007;7:347―51.

9）KeZW,ZhengCZ,LiJH,etal.Prospectiveevaluationofmagneticresonancecholangiographyinpatientswithsus-pected common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003; 2:576―80.

10）GriffinN,WastleML,DunnWK,etal.Magneticresonancecholangiopancreatographyversusendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinthediagnosisofcholedocholithiasis.EurJGastroenterolHepatol2003;15:809―13.

11）KimYJ,KimMJ,KimKW,etal.Preoperativeevaluationofcommonbileductstonesinpatientswithgallstonedisease.AJRAmJRoentgenol2005;184:1854―9.

12）ChanYL,ChanAC,LamWW,etal.Choledocholithiasis:comparisonofMRcholangiographyandendoscopicretro-gradecholangiography.Radiology1996;200:85―9.

13）MendlerMH,BouilletP,SautereauD,etal.ValueofMRcholangiographyinthediagnosisofobstructivediseasesofthebiliarytree:astudyof58cases.AmJGastroenterol1998;93:2482―90.

14）ZidiSH,PratF,LeGuenO,etal.Useofmagneticresonancecholangiographyinthediagnosisofcholedocholithiasis:prospectivecomparisonwithareferenceimagingmethod.Gut1999;44:118―22.

15）Ledro―CanoD.Suspectedcholedocholithiasis:endoscopicultrasoundormagneticresonancecholangio―pancreatog-raphy?Asystematicreview.EurJGastroenterolHepatol2007;19:1007―11.

16）VermaD,KapadiaA,EisenGM,etal.EUSvsMRCPfordetectionofcholedocholithiasis.GastrointestEndosc2006;64:248―54.

17）TseF,LiuL,BarkunAN,etal.EUS:ameta―analysisoftestperformanceinsuspectedcholedocholithiasis.Gastro-

ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） 15：553

intestEndosc2008;67:235―44.18）KarakanT,CindorukM,AlagozluH,etal.EUSversusendoscopicretrogradecholangiographyforpatientswith

intermediateprobabilityofbileductstones:aprospectiverandomizedtrial.GastrointestEndosc2009;69:244―52.19）FeretisC,ApostolidisN,MallasE,etal.Endoscopicdrainageofacuteobstructivecholecystitis inpatientswith

increasedoperativerisk.Endoscopy1993;25:392―5.20）KjaerDW,KruseA,Funch―JensenP.Endoscopicgallbladderdrainageofpatientswithacutecholecystitis.Endos-

copy2007;39:304―8.21）ToyotaN,TakadaT,AmanoH,etal.Endoscopicnaso―gallbladderdrainageinthetreatmentofacutecholecystitis:

alleviatesinflammationandfixesoperator’saimduringearlylaparoscopiccholecystectomy.JHepatobiliaryPan-creatSurg2006;13:80―5.

22）NakatsuT,OkadaH,SaitoK,etal.Endoscopictranspapillarygallbladderdrainage(ETGBD)forthetreatmentofacutecholecystitis.JHepatobiliaryPancreatSurg1997;4:31―5.

23） ItoiT,SofuniA,ItokawaF,etal.Endoscopictranspapillarygallbladderdrainageinpatientswithacutecholecystitisinwhompercutaneoustranshepaticapproachiscontraindicatedoranatomicallyimpossible.GastrointestEndosc2008;68:455―60.

24）OgawaO,YoshikumiH,MaruokaN,etal.Predictingthesuccessofendoscopictranspapillarygallbladderdrainageforpatientswithacutecholecystitisduringpretreatmentevaluation.CanJGastroenterol2008;22:681―5.

25）急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会編．急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2013．東京：医学図書出版，2013.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）16：554

臨床課題 2：ERCP 適応を考慮する場合に ERCP 後膵炎の予測をすることによって患者に，より適切な情報を提供する

CQ2⊖01）膵液流出障害があると，ERCP後膵炎が発症しやすいか？膵液流出障害はどういう時に生ずるか？

CQ2⊖01⊖1）膵液流出障害があると，ERCP後膵炎が発症しやすいか？

●膵液流出障害があると ERCP 後膵炎が発症しやすいと考えられる（エビデンス：B）．

＜解説＞　ERCP 後膵炎は，造影剤の膵管内注入あるいはカニュレーション刺激による乳頭浮腫・乳頭括約筋攣縮により惹起される膵液の流出障害（膵管口閉塞）の結果として，膵管内圧上昇や血流障害を来し，それに伴う膵管上皮・膵腺房障害によりトリプシンが活性化されると同時に種々の化学的障害因子が発生することにより防御機構の破綻を来して発症すると考えられる1～7）．実験膵炎の作成においても，胆汁やトリプシンを過剰の圧力で膵管に注入することではじめて壊死性膵炎が作成できることから8,9），ERCP後膵炎においてもその重症化に膵管内圧上昇が大きく関与していると考えられる．

文　　献1）AkashiR,KiyozumiT,TanakaT,etal.MechanismofpancreatitiscausedbyERCP.GastrointestEndosc2002;55:

50―4.2）許斐裕之，田邊麗子，小林毅一郎，他．膵液排出路確保による ERCP 後急性膵炎予防の試み．胆と膵 2006；27：

557―62.3） SofuniA,MaguchiH,ItoiT,etal.ProphylaxisofPEPbyanendoscopicpancreaticspontaneousdislodgementstent.

ClinGastroenterolHepatol2007;5:1339―46.4）明石隆吉，清住雄昭，上田城久朗，他．ERCP 後膵炎の現状と対策．GastroenterolEndosc2008；50：1079―92.5）ArataS,TakadaT,HirataK,etal.Post―ERCPpancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSci2010;17:70―8.6）峯　徹哉，川口義明，下瀬川徹，他．PEP のハイリスク患者に対する膵管ステント留置術．Intensivist 2011；3：

728―31.7） SofuniA,MaguchiH,MukaiT,etal.EndoscopicpancreaticductstentsreducetheincidenceofPEPinhigh―risk

patients.ClinGastroenterolHepatol2011;9:851―8.8）大槻　眞，谷　　聡，古海勝彦．実験急性膵炎の作成方法と意義．肝胆膵1994；29：1015―27.9）足立雅尚，竹山宜典，上田　隆，他．急性膵炎の重症化に及ぼす胆膵管閉塞の影響．日消外会誌1993；26：56―63.

CQ2⊖01⊖2）膵液流出障害はどういう時に生ずるか？a：検査時間・膵管への造影剤注入量・圧，カニュレーション回数は ERCP後膵炎発症に関与する

●膵管の閉塞の時間の長さ，造影剤注入量・圧，カニュレーション回数はいずれも膵管内圧上昇を惹起すると考えられ，ERCP 後膵炎発症に関与すると考えられる．したがって，ERCP 関連手技施行に際しては留意する（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　カニュレーション時間については，10分以上1）あるいは15分以上2,3）は ERCP後膵炎発症のリスクとの報告がある．30～40 分は 20 分以下より OR2，40 分以上は 20 分以下より OR2.5 で ERCP 後膵炎が発症

ERCP 適応を考慮する場合に ERCP 後膵炎の予測をすることによって患者に，より適切な情報を提供する 17：555

するとの報告もある4）．施行時間に関しては 30 分以上がリスクとの報告がある3,5）．　ERCP 後膵炎の発症と膵管造影の有無に関する報告としては，膵管造影5），主膵管造影6）がリスク因子との報告や Wirsung 管造影7）がリスク因子との報告もある．造影剤注入量・圧の関与については，2 回以上の膵管造影8），高度の膵管造影圧9），膵管造影が頭部から尾部に及ぶのに比例して10）発症のリスクが高くなるとの報告がある．動物実験ではあるが，膵管造影時の注入圧が重要で，重症度と発症頻度に関係するとの報告もある11）．　カニュレーション 2 回以上12），カニュレーション 10～14 回で OR4.3，カニュレーション 15 回以上でOR9.4でERCP後膵炎発症のリスクが高くなる13）との報告がある．カニュレーション困難例はOR5.1で，ERCP 後膵炎発症のリスクが高くなるとの報告もある14）．

文　　献1）WangP,LiZS,LiuF,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplications:aprospectivemulticenterstudy.AmJ

Gastroenterol2009;104:31―40.2）明石隆吉，清住雄昭，上田城久朗，他．1施設によるERCP後関連手技後膵炎の発症に関する危険因子の前向き検討．

胆道2010；24：179―85.3） SofuniA,MaguchiH,MukaiT,etal.EndoscopicpancreaticductstentsreducetheincidenceofPEPinhigh―risk

patients.ClinGastroenterolHepatol2011;9:851―8.4） SwahnF,NillssonM,ArneloU,etal.Rendezvouscannulationtechniquereducespost―ERCPpancreatitis:aprospec-

tivenationwidestudyof12,718ERCPprocedures.AmJGastroenterol2013;108:552―9.5）浮田雄生，多田知子，池田真幸，他．ERCP 後膵炎の危険因子に関する検討．胆道2007；21：617―22.6）MoffattDC,CoteGA,AvulaH,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplicationsinpatientswithpancreasdivisum.

GastrointestEndosc2011;73:963―70.7）MasciE,MarianiA,CurioniS,TestoniPA.Riskfactorsforpancreatitisfollowingendoscopicretrogradecholangio-

pancreatography:ameta―analysis.Endoscopy2003;35:830―4.8）ChengCL,ShermanS,GoffJ,etal.RiskfactorsforPEP:aprospectivemulticenterstudy.AmJGastroenterol2006;

101:139―47.9）西野隆義，土岐文武，大井　至，他．ERCP 後膵炎の実態と危険因子．胆と膵2006；27：529―32.

10）CheonYK,ChoKB,WatkinsJL,etal.FrequencyandseverityofPEPcorrelatedwithextentofpancreaticductalopacification.GastrointestEndosc2007;65:385―93.

11）HaciahmetogluT,ErtekinC，DolayK,etal.TheeffectsofcontrastagentandintraductalpressurechangesonthedevelopmentofpancreatitisinanERCPmodelinrats.LangenbecksArchSurg2008;393:367―72.

12）Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complication following ERCP. Endoscopy 2007; 39:793―801.

13）BaileyAA,BourkeMJ,KaffesAJ,etal.Needle―knifesphincterotomy:factorpredictingitsuseandtherelationshipwithpost―ERCPpancreatitis(withvideo).GastrointestEndosc2010;71:266―71.

14）PerneyP,BerthierE,PageauxGP,etal.Aredrugsariskfactorofpost―ERCPpancreatitis?GastrointestEndosc2003;58:696―700.

b：膵管擦過や IDUSは ERCP後膵炎発症に関与するか？

●膵管擦過や IDUS は ERCP 後膵炎発症に関与すると考えられるために，施行時には注意を要する（推奨度：2，エビデンス：C）．

＜解説＞　膵管擦過は膵管上皮や Oddi 筋に対する直接的侵襲，検査の長時間化により ERCP 後膵炎発症のリスクが高くなるとされる1～3）．

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）18：556

文　　献1）西野隆義，土岐文武，大井　至，他．ERCP 後膵炎の実態と危険因子．胆と膵2006；27：529―32.2）WangP,LiZS,LiuF,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplications:aprospectivemulticenterstudy.AmJ

Gastroenterol2009;104:31―40.3） SofuniA,MaguchiH,MukaiT,etal.EndoscopicpancreaticductstentsreducetheincidenceofPEPinhigh―risk

patients.ClinGastroenterolHepatol2011;9:851―8.

c：副乳頭や Santorini管の機能不全は ERCP後膵炎発症に関与するか？

●副乳頭やSantorini 管の機能不全はERCP後膵炎発症に関与すると考えられる．したがって，ERCP時に主膵管に造影剤が鬱滞するような例は注意を要する（推奨度：2，エビデンス：C）．

＜解説＞　副乳頭や Santorini 管が主膵管のバイパスとして良好に機能していない例では ERCP 後膵炎発生率が高いという報告がある．機序としてはバイパス機能の不全により膵液流出障害が惹起され，膵管内圧上昇を来すことが考えられる1～3）．

文　　献1）KamisawaT,EgawaN,NakajimaH,etal.Clinicalsignificanceoftheaccessorypancreaticduct.Hepatogastroenter-

ology2003;50:2196―8.2）TabataT,KamisawaT,TakumaK,etal.Doesapatentaccessorypancreaticductpreventacutepancreatitis?Dig

Endosc2010;22:297―301.3） JeurninkSM,SiersemaPD,SteyerbergEW,etal.Predictorsofcomplicationsafterendoscopicretrogradecholan-

giopancreatography:aprognosticmodelforearlydischarge.SurgEndosc2011;25:2892―900.

ERCP 適応を考慮する場合に ERCP 後膵炎の予測をすることによって患者に，より適切な情報を提供する 19：557

臨床課題 3：病歴聴取することで ERCP 後膵炎を予測できるか？

CQ3⊖01）ERCP後膵炎を起こしやすい要因で病歴聴取により分かるものはあるか？

●ERCP 後膵炎が発生しやすい危険因子となるものがあり，一部は病歴の聴取により認知可能であり実施することを推奨する（推奨度：1，エビデンス：B）．

＜解説＞　ERCP 後膵炎の危険因子として Oddi 筋機能不全（SOD），女性，膵炎の既往1），などのほかに最近の報告では患者関連の因子として ERCP 後膵炎の既往，急性膵炎の既往，再発性膵炎の既往，SOD，胆管結石がないこと，胆道系疼痛，が挙げられているが2,3），high volume センターで既往歴などに有意な差は見られないとの報告もある4）．メタ解析では病歴にかかわる項目において，過去の急性膵炎，乳頭括約筋機能不全，女性が riskfactor とされた5）．

文　　献1）AndriulliA,LoperfidoS,NapolitanoG,etal.Incidenceratesofpost―ERCPcomplications:asystematicsurveyof

prospectivestudies.AmJGastroenterol2007;102:1781―8.2）TestoniPA,MarianiA,GiussaniA,etal;SEIFREDGroup.Riskfactorsforpost―ERCPpancreatitisinhigh―　and

low―volumecentersandamongexpertandnon―expertoperators:aprospectivemulticenterstudy.AmJGastroen-terol2010;105:1753―61.

3）ZhouW,LiY,ZhangQ,etal.Riskfactorsforpostendoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis:aretrospectiveanalysisof7,168cases.Pancreatology2011;11:399―405.

4）CottonPB,GarrowDA,GallagherJ,RomagnuoloJ.RiskfactorsforcomplicationsafterERCP:amultivariateanalysisof11,497proceduresover12years.GastrointestEndosc2009;70:80―8.

5）MasciE,MarianiA,CuriniS,TestoniPA.Riskfactorsforpancreatitisfollowingendoscopicretrogradecholangio-pancreatography:ameta―analysis.Endoscopy2003;35:830―4.

CQ3⊖02）ERCP後，強い腹痛の出現は ERCP後膵炎である可能性はあるか？

●ERCP 後の強い腹痛は急性膵炎の可能性が高い（エビデンス：A）．

＜解説＞　ERCP後の膵炎の明確な診断基準はないが1）診断は急性膵炎の診断であり，上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある，血中または尿中に膵酵素の上昇がある，US，CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある1）とされるが，ERCP 後であり診断は比較的容易である．しかし，ERCP 後早期には腹痛以外に生化学・画像診断の変化が少ない場合が多いため慎重に経過観察が必要である．ERCP 後に一時的ではない強い腹痛が発生した場合膵炎の頻度が高く2～6），通常検査後 2～4 時間以内，少なくとも 24 時間以内に発症する．他に穿孔，出血，胆道感染症，などが腹痛を起こす原因となる．検査による一時的な腸管のガスの増加や造影剤の影響による蠕動などや，胆膵管への造影剤の充満，処置による機械的刺激などでも腹痛は生じる．このような腹痛は腹部所見も強くなく経過中の鎮痛剤の使用の有無にかかわらず比較的速やかに改善する．ERCP後の偶発症による穿孔例のうち33％が処置中ではなく処置後に判明し25％が開腹手術を要している6,7）．血清膵酵素は穿孔でも上昇することがあり7）鑑別では診察所見と採血以外に

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）20：558

腹部単純 X 線撮影，CT などが必要となる．

文　　献1）急性膵炎診療ガイドライン 2010 改訂出版委員会編．急性膵炎診療ガイドライン 2010．第 3 版．金原出版，2010.2）MasciE,TotiG,MarianiA,etal.ComplicationsofdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenter

study.AmJGastroenterol2001;96:417―23.3）VandervoortJ,SoetiknoRM,ThamTC,etal.RiskfactorsforcomplicationsafterperformanceofERCP.Gastrointest

Endosc2002;56:652―6.4）AndriulliA,LoperfidoS,NapolitanoG,etal.Incidenceratesofpost―ERCPcomplications:asystematicsurveyof

prospectivestudies.AmJGastroenterol2007;102:1781―8.5）CottonPB,GarrowDA,GallagherJ,RomagnuoloJ.RiskfactorsforcomplicationsafterERCP:amultivariateanalysis

of11,497proceduresover12years.GastrointestEndosc2009;70:80―8.6）MorganKA,FontenotBB,RuddyJM,MickeyS,AdamsDB.Endoscopicretrogradecholangiopancreatographygut

perforations:whentowait!Whentooperate!AmSurg2009;75:477―83;discussion483―4.7）KimJ,LeeSH,PaikWH,etal.Clinicaloutcomesofpatientswhoexperiencedperforationassociatedwithendoscopic

retrogradecholangiopancreatography.SurgEndosc2012;26:3293―300.

CQ3⊖03）ERCP後，腹部の診察所見で ERCP後膵炎は診断できるか？

●ERCP 後，腹部の診察所見は ERCP 後膵炎の診断に有効で実施することを推奨する（推奨度：1，エビデンス：C）．

＜解説＞　ERCP 以外の原因による急性膵炎でも 90％以上腹痛が見られることから1），ERCP 後の急性膵炎は比較的診断は容易である．問診や腹部の診察で急性腹痛発作と圧痛が見られる．腹痛部位は上腹部，次いで腹部全体が多く，背中や胸や側腹部へ放散する．圧痛部位は腹部全体が，次いで上腹部，右上腹部が多い1,2）．ただし ERCP 後の偶発症として消化管穿孔，胆道穿孔，消化管損傷，胆管炎，心肺疾患など2～8）

との鑑別は腹部診察のみでは不十分で CT などの精査が必要なことがある．Grey―Turner 徴候，Cullen徴候などの皮膚着色斑は重症急性膵炎に特徴的な臨床徴候とされるが，ERCP 後早期には現れず急性膵炎としての出現頻度も3％と低く8）早期のERCP後膵炎の診断には有用でない．ERCP後の腹痛は膵炎例が最も多いが緊急手術の必要な偶発症もあり注意深い診察の継続が必要である．

文　　献1）急性膵炎診療ガイドライン 2010 改訂出版委員会編．急性膵炎診療ガイドライン 2010．第 3 版．金原出版，2010.2）TennerS,BaillieJ,DeWittJ,VegeSS.AmericanCollegeofGastroenterologyGuideline:managementofacutepan-

creatitis.AmJGastroenterol2013;108:1400―15.3）MasciE,TotiG,MarianiA,etal.ComplicationsofdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenter

study.AmJGastroenterol2001;96:417―23.4）MorganKA,FontenotBB,RuddyJM,MickeyS,AdamsDB.Endoscopicretrogradecholangiopancreatographygut

perforations:whentowait!Whentooperate!AmSurg2009;75:477―83;discussion483―4.5）AndriulliA,LoperfidoS,NapolitanoG,etal.Incidenceratesofpost―ERCPcomplications:asystematicsurveyof

prospectivestudies.AmJGastroenterol2007;102:1781―8.6）CottonPB,GarrowDA,GallagherJ,RomagnuoloJ.RiskfactorsforcomplicationsafterERCP:amultivariateanalysis

of11,497proceduresover12years.GastrointestEndosc2009;70:80―8.7）AlfieriS,RosaF,CinaC,etal.Managementofduodeno―pancreato―biliaryperforationsafterERCP:outcomesfrom

anItaliantertiaryreferralcenter.SurgEndosc2013;27:2005―12.8）DicksonAP,ImrieCW.Theincidenceandprognosisofbodywallecchymosisinacutepancreatitis.SurgGynecol

Obstet1984;159:343―7.

病歴聴取することで ERCP 後膵炎を予測できるか？ 21：559

臨床課題 4：ERCP 後膵炎の危険因子

CQ4⊖01） ERCP後膵炎の患者側危険因子にはどのようなものがあるか？若年者，女性，oddi筋機能不全（SOD），ERCP後膵炎既往，再発性膵炎は，ERCP後膵炎を起こしやすいか？

●SOD疑い，女性，膵炎の既往はERCP後膵炎の患者側危険因子として十分注意すべきである（推奨度：2，エビデンス：B）．

●若年，肝外胆管拡張なし，慢性膵炎でない，血清ビリルビン値正常は ERCP 後膵炎の患者側危険因子として留意すべきである（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　あらかじめERCP後膵炎の患者側危険因子を認識できることは，適切な術前の情報を患者に提供するためにも重要である．ERCP 後膵炎の危険因子を有する患者に対して ERCP を施行する場合には，その必要性を十分検討し，必要性がある場合には，十分なインフォームドコンセントを得た上で，注意して行うことが重要である．　メタ解析1）により，3 つの独立した患者側危険因子として，SOD 疑い（OR 4.09［3.37―4.96］），女性

（OR2.23［1.75―2.84］），膵炎既往（OR2.46［1.93―3.12］）が挙げられている．5 本の多施設前向き研究の解析2～6）では，ERCP後膵炎の発症に関連が推測される4つの患者側危険因子として，若年（OR1.09―2.87

［1.09―6.68］），肝外胆管拡張なし，慢性膵炎でない（OR1.87［1.00―3.48］），血清ビリルビン値正常（OR1.89［1.22―2.93］）が挙げられている．　統計学的解析では上記因子が挙げられるが，患者側危険因子としての女性，肝外胆管拡張なし，慢性膵炎でない，血清ビリルビン値正常は，多くの症例に該当する因子でもあり，ERCP 後膵炎発生率が高いという統計学的解釈を念頭に置く必要がある．

文　　献1）MasciE,MarianiA,CurioniS,TestoniPA.Riskfactorsforpancreatitisfollowingendoscopicretrogradecholangio-

pancreatography:ameta-analysis.Endoscopy2003;35:830―4.2）FreemanML,NelsonDB,ShermanS,etal.Complicationsofendoscopicbiliarysphincterotomy.NEnglJMed1996;

335:909―18.3）FreemanML,DiSario JA,NelsonDB,etal.Risk factors forpost―ERCPpancreatitis: aprospective,multicenter

study.GastrointestEndosc2001;54:425―34.4）LoperfidoS,AngeliniG,BenedettiG,etal.MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP:apro-

spectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc1998;48:1―10.5）MasciE,TotiG,MarianiA,etal.ComplicationsofdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenter

study.AmJGastroenterol2001;96:417―23.6）WilliamsEJ,TaylorS,FaircloughP,etal.RiskfactorsforcomplicationfollowingERCP;resultsofalarge―scale,

prospectivemulticenterstudy.Endoscopy2007;39:793―801.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）22：560

CQ4⊖02） ERCP後膵炎の手技側危険因子にはどのようなものがあるか？膵管口切開，EPBD，挿管困難，プレカットは，ERCP後膵炎を起こしやすいか？

●プレカット，膵管造影 1 回以上は ERCP 後膵炎の手技側危険因子として留意すべきである（推奨度：2，エビデンス：B）．

●挿管回数 5 回以上，膵管口切開，乳頭バルーン拡張，胆管結石残石ありは ERCP 後膵炎の手技側危険因子として留意すべきである（推奨度：2，エビデンス：B）．

●乳頭切除術を施行する場合には，ERCP 後膵炎に留意すべきである（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　あらかじめERCP後膵炎の手技側危険因子を認識できることは，適切な術前の情報を患者に提供するためにも重要であり，術者として手技を行う場合の留意すべき情報としても重要である．ERCP 後膵炎の危険因子を有する手技を行う ERCP を施行する場合には，その必要性を十分検討し，必要性がある場合には，十分なインフォームドコンセントを得た上で，注意して行うことが重要である．また ERCP 施行中にやむを得ずERCP後膵炎の危険因子を有する手技となった場合には，中止も考慮することが重要である．　メタ解析1）により，2 つの独立した手技側危険因子として，プレカット（OR 2.71［2.02―3.63］），膵管造影 1 回以上（OR2.2［1.60―3.01］）が挙げられている．5 本の多施設前向き研究の解析2～6）では，ERCP後膵炎の発症に関連がありそうな4つの手技側危険因子として，挿管回数5回以上（OR2.40―3.41［1.07―5.67］），膵管口切開（OR3.07［1.64―5.75］），乳頭バルーン拡張（OR4.51［1.51―13.46］），胆管結石残石あり（OR 3.35［1.33―9.10］）が挙げられている．一般的に乳頭切除術も手技側の危険因子として考えられている7,8）．　統計学的解析では上記因子が挙げられるが，手技側危険因子としてのプレカット，膵管造影1回以上，挿管回数 5 回以上，膵管口切開（挿管困難症例に伴う手技），胆管結石残石ありは，ERCP 施行中または施行後に判明する因子でもあるので，施行には注意が必要である．

文　　献1）MasciE,MarianiA,CurioniS,TestoniPA.Riskfactorsforpancreatitisfollowingendoscopicretrogradecholangio-

pancreatography:ameta―analysis.Endoscopy2003;35:830―4.2）FreemanML,NelsonDB,ShermanS,etal.Complicationsofendoscopicbiliarysphincterotomy.NEnglJMed1996;

335:909―18.3）FreemanML,DiSario JA,NelsonDB,etal.Risk factors forpost―ERCPpancreatitis: aprospective,multicenter

study.GastrointestEndosc2001;54:425―34.4）LoperfidoS,AngeliniG,BenedettiG,etal.MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP:apro-

spectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc1998;48:1―10.5）MasciE,TotiG,MarianiA,etal.ComplicationsofdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenter

study.AmJGastroenterol2001;96:417―23.6）WilliamsEJ,TaylorS,FaircloughP,etal.RiskfactorsforcomplicationfollowingERCP;resultsofalarge―scale,

prospectivemulticenterstudy.Endoscopy2007;39:793―801.7）HarewoodGC,PochronNL,GostoutCJ.Prospective,randomized,controlledtrialofprophylacticpancreaticstent

placementforendoscopicsnareexcisionoftheduodenalampulla.GastrointestEndosc2005;62:367―70.8）NortonID,GostoutCJ,BaronTH,etal.Safetyandoutcomeofendoscopicsnareexcisionofthemajorduodenal

papilla.GastrointestEndosc2002;56:239―43.

ERCP 後膵炎の危険因子 23：561

臨床課題 5：ERCP のインフォームドコンセント

CQ5⊖01） ERCPのインフォームドコンセントにおいて，特に重症膵炎の発症率および死亡率の説明は必須か？

●ERCP後膵炎の重症化による死亡について，事前に説明することは必須である（推奨度：1，エビデンス：C）．

＜解説＞　厚生労働省調査研究班報告では，平成 23 年から 25 年の 3 年間の急性膵炎の成因として診断的 ERCPによるものは全体の 1.9％，重症急性膵炎の成因としては 1.3％であった．また，急性膵炎の死亡率は軽症が 0.8％であったのに対し，重症は 10.1％と高率であった1）．一方，2007 年から 2011 年までの全国 800施設のアンケート調査における ERCP 後膵炎の発症率は，年度によって多少の差はあるが 0.84～1.18％であり，また重症膵炎は 0.09～0.14％であった（表 5）2）．海外の報告では，1987 年から 2003 年までの 21の論文のシステマティックレビューにおいて合計16855例のERCPを施行した症例の検討では，3.5％の急性膵炎発症率，0.4％の重症化率，0.11％の死亡率を報告している3）．　ERCP の偶発症に関する医療訴訟の報告を見ると，米国で法的に問題となった ERCP 関連偶発症の検討では 40 例中 10 例が訴訟となり，そのうち 5 例が敗訴となった4）．一方，本邦の報告では判例データベースからの検索で ERCP 関連の訴訟は 9 件あり（昭和 60 年～平成 19 年），そのうち 6 例が重症膵炎を併発して死亡したもので，4 例は医療者側の過失と認定され敗訴となった5）．　ERCPのインフォームドコンセントについての具体的な検討は極めて少ないが，その中で英国81施設の ERCP 専門ユニットでの前向き調査が報告されている．それによると ERCP に従事している 89％の医師が ERCP 術前に文書によるインフォームドコンセントの取得を行っていた．また，ERCP 関連偶発症の説明内容としては，出血（97％）に続いて膵炎の発症リスク説明が 96％と多かった6）．　以上をまとめると，診断的 ERCP 後に急性膵炎を発症する危険性は 1％前後であり，また重症急性膵炎の発症は約 0.1％と推定され，重症化した場合は約 10％の死亡率である．欧米では ERCP 施行前に膵炎発症の危険性，重症化およびそれに伴う死亡の危険性について，具体的な数値を示しインフォームドコンセントを行うことが一般的であり，本邦においても事前の説明は必須と考えられる．

表 5　ERCP 後膵炎の疫学調査（文献 2 を改変）

年度 2007 2008 2009 2010 2011総数 11403 13869 14427 16848 18723膵炎 発症数（%）

100 （0.877）

116 （0.836）

170 （1.178）

165 （0.979）

168 （0.897）

重症膵炎 発症数（%）

12 （0.105）

13 （0.094）

17 （0.118）

20 （0.119）

27 （0.144）

文　　献1）下瀬川徹，濱田　晋，正宗　淳，他．難治性膵疾患に関する調査研究平成 23 年度～25 年度総合研究報告書．急性膵

炎，重症急性膵炎の全国調査．2014：61―74.2）峯　徹哉，明石隆吉，伊藤鉄英，他．難治性膵疾患に関する調査研究平成 23 年度～25 年度総合研究報告書．ERCP

後膵炎疫学調査．2014：141―5.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）24：562

3）AndriulliA,LoperfidoS,NapolitanoG,etal.Incidenceratesofpost―ERCPcomplications:asystematicsurveyofprospectivestudies.AmJGastroenterol2007;102:1781―8.

4）CottonPB.Analysisof59ERCPlawsuits;mainlyaboutindications.GastrointestEndosc2006;63:378―82.5）日山　亨，吉原正治．胆膵系内視鏡に関する民事訴訟の現状．胆と膵2012；33：111―7.6）WilliamsEJ,TaylorS,FaircloughP,etal.Arewemeetingthestandardssetforendoscopy?Resultsofalarge―scale

prospectivesurveyofendoscopicretrogradecholangio―pancreatographpractice.Gut2007;56:821―9.

CQ5⊖02）診断的 ERCPの場合，MRCPによる代替の可否について説明すべきか？

●診断的 ERCP の場合，自己免疫性膵炎（AIP）など一部の疾患を除き，MRCP による代替の可能性についての説明は必須である（推奨度：1，エビデンス：B）．

●ERCPを応用した胆汁・膵液細胞診など，病理学的検索を目的とした検査はMRCPでは代替不能である（推奨度：1，エビデンス：C）．

＜解説＞　胆道疾患の診断に関する 498 編の MRCP 関連の文献検索で，67 編（4711 例）のメタ解析を行った報告では，MRCP は胆管狭窄の同定において 95％の感度と 97％の特異度を示し，高い診断能が明らかであった．また，胆管結石，良性・悪性の鑑別診断では感度がそれぞれ 92％，88％であり，ある程度の質的診断能を有していた1）．最近報告された良性胆管閉塞症例 257 例のランダム化比較試験では，初めにERCPを施行した群と初めにMRCPを施行した群を比較したところ，原疾患あるいは治療にかかわる合併症の出現頻度および閉塞性黄疸の出現頻度はそれぞれ 14.3％，19.1％および 39.7％，49.6％と，両群で有意差はなかった．しかし，MRCPを最初に施行した群ではそのうち50％の症例が精査としてのERCPを回避でき，更に診療のために休職を必要とした日数は，初めに ERCP 施行した群が 3.4±7.7 日であったのに対し，初めに MRCP を施行した群では 2.0±4.8 日（P＜0.001）と有意に短かった2）．　膵疾患では慢性膵炎の診断において，ERCP と MRCP を同一時期に施行した 24 例の比較で，ERCPの膵管所見をゴールドスタンダードとすると MRCP の診断能は感度 88％，特異度 98％，正診率 91％と，良好な成績であった．しかし，MRCP では分枝の描出が不良であり，感度は 76％と低下した3）．一方，臨床的に膵癌を疑った124例に対し，MRCPとERCPの診断能を比較した前向き試験では，MRCP，ERCP の膵癌診断における感度，特異度はそれぞれ 84％，97％および 70％，94％であり，両検査に統計学的有意差はなかった4）．　以上の報告をまとめると，膵管分枝の描出を含め微細な膵管像を必要とする自己免疫性膵炎（AIP）など一部の疾患を除き5），胆道・膵疾患の診断的 ERCP のほとんどは MRCP で代替可能と考えられ，診断的 ERCP 施行にあたっては検査前に MRCP による代替についてインフォームドコンセントを行うことは必須である．　一方，診断的 ERCP において胆汁・膵液細胞診やブラシ細胞診が行われることがある．胆道癌，膵癌におけるこれら経乳頭的病理検査の成績は，感度 6～64％，特異度約 99％とされており，その有用性を疑問視する意見もある6）．しかし，膵管内乳頭粘液性膵腫瘍（intraductalpapillarymucinousneoplasm：IPMN）における良性・悪性の鑑別では，感度はやはり 35.1％と低率であるものの特異度 97.2％，正診率92.9％と良好な成績が報告されている7）．更に，画像診断のみではほとんど診断不可能な膵の上皮内癌の診断では，膵管内にチューブを留置して行う複数回の膵液細胞診にて，膵癌の疑いがある 20 例中 15例に上皮内癌が発見され（感度 100％，特異度 83.3％，正診率 95％），高率に診断可能であったと報告されている8）．以上のように，ERCP を応用した病理学的検索を目的とした検査は MRCP では代替不能で

ERCP のインフォームドコンセント 25：563

あり，ERCP の有用性と必要性は認められる．

文　　献1）RomagnuoloJ,BardouM,RahmeE,etal.Magneticresonancecholangiopancreatography:ameta―analysisoftest

performanceinsuspectedbiliarydisease.AnnInternMed2003;139:547―57.2）BhatM,RomagnuoloJ,daSilveiraE,etal.Randomisedclinicaltrial:MRCP―firstvs.ERCP―firstapproachinpatients

withsuspectedbiliaryobstructionduetobileductstones.AlimentPharmacolTher2013;38:1045―53.3）TamuraR,IshibashiT,TakahashiS.Chronicpancreatitis:MRCPversusERCPforquantitativecalibermeasure-

mentandqualitativeevaluation.Radiology2006;238:920―8.4）AdamekHE,AlbertJ,BreerH,etal.Pancreaticcancerdetectionwithmagneticresonancecholangiopancreatogra-

phyandendoscopicretrogradecholangiopancreatography:aprospectivecontrolledstudy.Lancet2000;356:190―3.5）KamisawaT,TuY,EgawaN,etal.CanMRCPreplaceERCPforthediagnosisofautoimmunepancreatitis?Abdom

Imaging2009;34:381―4.6）BurnettAS,CalvertTJ,ChokshiRJ.Sensitivityofendoscopicretrogradecholangiopancreatographystandardcytol-

ogy:10―yreviewoftheliterature.JSurgRes2013;184:304―11.7） SuzukiR,ThosaniN,AnnangiS,etal.Diagnosticyieldofendoscopicretrogradecholangiopancreatography―based

cytologyfordistinguishingmalignantandbenignintraductalpapillarymucinousneoplasm:Systematicreviewandmeta―analysis.DigEndosc2014;26:586―93.

8） IiboshiT,HanadaK,FukudaT,etal.Valueofcytodiagnosisusingendoscopicnasopancreaticdrainageforearlydiagnosisofpancreaticcancer:establishinganewmethodfortheearlydetectionofpancreaticcarcinomainsitu.Pancreas2012;41:523―9.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）26：564

臨床課題 6：ERCP 後膵炎の早期診断と方法

CQ6⊖01）ERCP後膵炎の発症早期の診断に最適な時期は術後何時間か？

●ERCP 後膵炎の早期診断において，ERCP 後 2～6 時間の血清膵酵素測定（おもに血中アミラーゼ）が推奨される（推奨度：1，エビデンス：B）．

＜解説＞　急性膵炎の要因のなかで，ERCP 後膵炎は原因となる ERCP 検査と膵炎発症との時間的な把握が行いやすい，という特徴を有している．言い換えれば，ERCP 終了後の身体所見，臨床検査所見を継時的にとらえることで，膵炎発症の危険性を早期に診断できる可能性が高く，ひいては適切な初期治療に結びつけることができるものと考えられる．腹痛などの身体所見については他項に譲るが，臨床検査所見の中で急性膵炎の診断において，血中の膵酵素上昇の確認が重要である．　多くの場合，迅速な測定が可能で最も普及している血中アミラーゼの上昇により診断可能であるが，単一の膵酵素のみを診断の根拠とすることは好ましくないとされる1）．実際，ガイドラインあるいは多くの報告では，血中リパーゼが血中アミラーゼよりも診断能に優れることが指摘されている2～6）．しかし，本邦の緊急検査体制や迅速性を考慮すると血中アミラーゼによる診断が現実的であると考えられ1,7），本ガイドラインにおいても血中アミラーゼ測定の推奨を行うこととする．　ERCP 後の血中アミラーゼ値の検討では，ERCP 施行後 3 時間の血中アミラーゼ値が正常値の 3 倍以上を示した場合の膵炎発症率は 21％であり，3 倍以下の発症率 0.7％に比べ有意に高率であった（p＜0.001，感度 83％）8）．一方，ERCP 後 2 時間と 6 時間の血中アミラーゼ値が正常上限の 5 倍以上であった場合の膵炎発症の予測感度は，それぞれ 87％，86％で有意差はなかったとされている9）．また，4 時間後，24 時間後の血中アミラーゼ値が正常上限 1.5 倍以上の場合の ERCP 膵炎発症感度，特異度はそれぞれ 77％，63％，および 74％，64％と，有意差はなかったとする報告もある10）．更に，ERCP 後 4 時間の血中アミラーゼ値による膵炎発症の予測感度，特異度はそれぞれ，カットオフ値を正常の 1.5 倍とした場合 87.2％，83.4％，2.5 倍とした場合 84.6％，89.8％，5 倍とした場合 61.5％，95.5％であり，有意差は見られなかったとも報告されている11）．　これらの報告を見ると，ERCP 後膵炎の発症予測における血中アミラーゼ測定の最適な時期は，カットオフ値の設定によるばらつきもあることから，特定の時間を設定することは困難である．しかし，早期診断の観点から時間帯を指定するとすれば，カットオフ値を正常上限の2～3倍として，血中アミラーゼ測定は ERCP 後 2～6 時間が適切であると考えられる．

文　　献1）急性膵炎診療ガイドライン 2010．第 3 版．金原出版，2010.2）WorkingPartyoftheBritishSocietyofGastroenterology;AssociationofSurgeonsofGreatBritainandIreland;

PancreaticSocietyofGreatBritainandIreland;AssociationofUpperGISurgeonsofGreatBritainandIreland.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Gut2005;54(Suppl3):iii1―9.

3）KoizumiM,TakadaT,KawaradaY,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:diagnosticcri-teriaforacutepancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSurg2006;13:25―32.

4）TennerS,BaillieJ,DewittJ,VegeSS.Americancollegeofgastroenterologyguideline:managementofacutepan-creatitis.AmJGastroenterol2013;108:1400―15.

5）WorkingGroupIAP/APAAcutePancreatitisGuidelines.IAP/APAevidence―basedguidelinesforthemanagement

ERCP 後膵炎の早期診断と方法 27：565

ofacutepancreatitis.Pancreatology2013;13(4Suppl2):e1―15.6） vanGeenenEJ,vanSantvoortHC,BesselinkMG,etal.Lackofconsensusontheroleofendoscopicretrograde

cholangiographyinacutebiliarypancreatitisinpublishedmeta―analysesandguidelines:asystematicreview.Pan-creas2013;42:774―80.

7）PezzilliR,ZerbiA,DiCarloV,BassiC,DelleFaveGF;WorkingGroupoftheItalianAssociationfortheStudyofthePancreasonAcutePancreatitis.Practicalguidelinesforacutepancreatitis.Pancreatology2010;10:523―35.

8） ItoK,FujitaN,NodaY,etal.Relationshipbetweenpost―ERCPpancreatitisandthechangeofserumamylaselevelaftertheprocedure.WorldJGastroenterol2007;13:3855―60.

9）KapetanosD,KokozidisG,KinigopoulouP,etal.Thevalueofserumamylaseandelastasemeasurementsinthepredictionofpost―ERCPacutepancreatitis.Hepatogastroenterology2007;54:556―60.

10）ArtifonEL,ChuA,FreemanM,etal.Acomparisonoftheconsensusandclinicaldefinitionsofpancreatitiswithaproposaltoredefinepost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis.Pancreas2010;39:530―5.

11） SuttonVR,HongMK,ThomasPR.Usingthe4―hourPost―ERCPamylaseleveltopredictpost―ERCPpancreatitis.JOP2011;12:372―6.

CQ6⊖02）診断に最良な膵酵素は何か？臨床で用いる場合はどれが使いやすいか？

●ERCP後膵炎の診断において，血中リパーゼの測定が困難な場合は血中アミラーゼの測定を行う（推奨度：1，エビデンス：A）．

●血中リパーゼは急性膵炎の診断において有用であり，可能であれば測定が望ましい（推奨度：1，エビデンス：A）．

●尿中トリプシノーゲン 2（dipdisktest）は診断能が高く急性膵炎診断の迅速化に有望であるが，本邦ではdipsticktest（尿中 trypsinogen―2）は市販されていないため一般の使用は困難であり，研究レベルの測定に留まっているのが現状である（推奨度：1，エビデンス：B）．

＜解説＞　欧米や本邦の最近報告されているガイドラインや研究報告では，感度，特異度からは血中リパーゼの方が血中アミラーゼよりも有用であるとされている1～6）．すなわち，血中リパーゼは血中アミラーゼと比較し感度は同等であるが，特異度に優れており，推奨度は高いと言える．　その他の検査では，尿中アミラーゼ，P 型アミラーゼ（アミラーゼ・アイソザイム），血中エラスターゼ 1，血中トリプシン，血中ホスフォリパーゼ A2（PLA2）などがある．　最もよく用いられるアミラーゼに関しては，ERCP 後 4 時間，24 時間のアミラーゼ値が正常上限 1.5倍以上とした場合の膵炎発症感度，特異度はそれぞれ 77％，63％，および 74％，64％と，有意差はなかった7）．また，術後 4 時間の血清アミラーゼ値による膵炎発症の予測感度，特異度はそれぞれ，カットオフ値正常の 1.5 倍とした場合 87.2％，83.4％，2.5 倍とした場合 84.6％，89.8％，5 倍とした場合 61.5％，95.5％であった8）．　ERCP 後膵炎の診断において，血中トリプシノーゲン 2 は血清アミラーゼ，血清 P 型アミラーゼに比べより早期にピークを示し（術後 1 時間に対しアミラーゼは 4～6 時間後），ERCP 後膵炎の早期診断に有用と考えられた9）．また，尿中トリプシノーゲン 2（trypsinogen―2，dipsticktest）の検討では，術後3 時間の膵炎予測感度は 84.6％，特異度 97.1％，また陽性的中率は 73.3％と良好であった．それに対し，血清アミラーゼ，リパーゼの術後 3 時間の陽性的中率はそれぞれ 42.9％，36.4％と，尿中トリプシノーゲン 2 に比べ不良であった10）．更に，最近の 13 論文のメタ解析では尿中トリプシノーゲン 2 は感度82.3％，特異度 93.5％と報告されており，膵炎の早期診断に有用であるとされている11）．　以上より，本邦の多くの施設における検査体制を考慮すると，血中リパーゼは迅速な検査法としての

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）28：566

位置づけは困難であると言える．したがって，現実的に施行可能な検査として，血中アミラーゼの測定を行うことを推奨し，施設によって可能であれば血中リパーゼ測定が望ましいとした．一方，尿中トリプシノーゲン 2 は ERCP 後膵炎の早期診断に有用である可能性が高いが，dipstick test（試験紙状のスティック様キット）が市販化される見通しもないことから，現状の記載に留めた．

文　　献1）WorkingPartyoftheBritishSocietyofGastroenterology;AssociationofSurgeonsofGreatBritainandIreland;

PancreaticSocietyofGreatBritainandIreland;AssociationofUpperGISurgeonsofGreatBritainandIreland.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Gut2005;54(Suppl3):iii1―9.

2）KoizumiM,TakadaT,KawaradaY,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:diagnosticcri-teriaforacutepancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSurg2006;13:25―32.

3）TennerS,BaillieJ,DewittJ,VegeSS.Americancollegeofgastroenterology.guideline:managementofacutepan-creatitis.AmJGastroenterol2013;108:1400―15.

4）WorkingGroupIAP/APAAcutePancreatitisGuidelines.IAP/APAevidence―basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Pancreatology2013;13(4Suppl2):e1―15.

5） vanGeenenEJ,vanSantvoortHC,BesselinkMG,etal.Lackofconsensusontheroleofendoscopicretrogradecholangiographyinacutebiliarypancreatitisinpublishedmeta―analysesandguidelines:asystematicreview.Pan-creas2013;42:774―80.

6）PezzilliR,ZerbiA,DiCarloV,BassiC,DelleFaveGF;WorkingGroupoftheItalianAssociationfortheStudyofthePancreasonAcutePancreatitis.Practicalguidelinesforacutepancreatitis.Pancreatology2010;10:523―35.

7）ArtifonEL,ChuA,FreemanM,etal.Acomparisonoftheconsensusandclinicaldefinitionsofpancreatitiswithaproposaltoredefinepost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis.Pancreas2010;39:530―5.

8） SuttonVR,HongMK,ThomasPR.Usingthe4―hourPost―ERCPamylaseleveltopredictpost―ERCPpancreatitis.JOP2011;12:372―6.

9）KobayashiK,SasakiT,SerikawaM,etal.Assessmentoftrypsinogen―2levelsasanearlydiagnosticforpost―endo-scopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis.Pancreas2011;40:1206―10.

10）TsengCW,ChenCC,LinSZ,etal.Rapidurinarytrypsinogen―2teststrip inthediagnosisofpancreatitisafterendoscopicretrogradecholangiopancreatography.Pancreas2011;40:1211―4.

11）ChangK,LuW,ZhangK,etal.Rapidurinarytrypsinogen―2testintheearlydiagnosisofacutepancreatitis:ameta―analysis.ClinBiochem2012;45:1051―6.

CQ6⊖03）Procalcitonin（PCT）の測定は，ERCP後膵炎の重症度に有用か？

●ERCP 後膵炎の重症度判定に Procalcitonin（PCT）の有効性は高いと考えられるが，現在のところ測定に時間を要し高額であるため，一般臨床検査としての推奨度は低い（推奨度：1，エビデンス：B）．

＜解説＞　Procalcitonin（PCT）はカルシトニンの前駆蛋白であり，甲状腺 C 細胞において生成されるペプチドである．細菌感染症，敗血症ではPCTは炎症性サイトカインにより誘導され，血中に分泌される．PCTは現在，多くの施設において化学発光免疫測定法によって，簡便かつ迅速に測定可能となっている．　急性膵炎の重症度判定において，PCT の感度，特異度はそれぞれ 72～81％，86％であり，CRP よりも有効との報告がある1～4）．また，PCT は膵感染の予知において感度 80％，特異度 91％であり，有効と報告されている1,5）．　膵炎発症後臓器不全を呈する症例の診断能に関し，PCT は感度 92％，特異度 84％（カットオフ値0.5pg/l）と，良好な診断能であった6）．一方，重症例に対する発症後 12 時間以内の PCT 測定の陰性的中率は 83％であった7）．

ERCP 後膵炎の早期診断と方法 29：567

　急性膵炎に合併する急性腎障害の診断に関する前向き試験では，腎障害を発症した症例のICU入院時の PCT 平均値は，発症しなかった症例の 100 倍高値を示した（p＜0.05）．また，ROC 曲線による腎障害の予測では，PCT は 0.986 と極めて良好な値を示し，血清アミロイド A 蛋白（SAA），インターロイキン 6（IL―6），CRP よりも有意に良好であった8）．　以上のように，PCTによる膵炎の重症度予測は有効性が高いと考えられるが，測定に時間を要する上に高額であり，一般臨床検査としてはまだ使用できず専門施設での特殊検査となっているのが現状である．

文　　献1）MofidiR,SuttieSA,PatilPV,etal.Thevalueofprocalcitoninatpredictingtheseverityofacutepancreatitisand

developmentofinfectedpancreaticnecrosis:systematicreview.Surgery2009;146:72―81.2）Gurda―DudaA,Kuśnierz―CabalaB,NowakW,etal.Assessmentoftheprognosticvalueofcertainacute―phase

proteinsandprocalcitoninintheprognosisofacutepancreatitis.Pancreas2008;37:449―53.3） SkipworthJR,PereiraSP.Acutepancreatitis.CurrOpinCritCare2008;14:172―8.4）BrownA,James―StevensonT,DysonT,etal.Thepanc3score:arapidandaccuratetestforpredictingseverity

onpresentationinacutepancreatitis.JClinGastroenterol2007;41:855―8.5）RauBM,KemppainenEA,GumbsAA,etal.Earlyassessmentofpancreatic infectionsandoverallprognosis in

severeacutepancreatitisbyprocalcitonin(PCT):aprospectiveinternationalmulticenterstudy.AnnSurg2007;245:745―54.

6）Kylänpää―BäckML,TakalaA,KemppainenE,etal.Procalcitoninstriptestintheearlydetectionofsevereacutepancreatitis.BrJSurg2001;88:222―7.

7）PindakD,ParrakV,PechanJ,etal.Theclinicalvalueoftheprocalcitonininpredictionofseverityandoutcomeinacutepancreatitis.Hepatogastroenterology2003;50(Suppl2):ccviii―ccix.

8）HuangHL,NieX,CaiB,etal.Procalcitoninlevelspredictacutekidneyinjuryandprognosisinacutepancreatitis:aprospectivestudy.PLoSOne2013;8:e82250.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）30：568

臨床課題 7：ERCP 後膵炎の診断基準の診断能　ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について

CQ7⊖01） ERCP後膵炎が疑われる患者で胸腹部 X線撮影を施行することは急性膵炎の診断率の向上につながるか？

●ERCP 後膵炎が疑われる場合には，胸腹部単純 X 線撮影は必ずしも必要ではない（推奨度：2，エビデンス：C）．

＜解説＞　急性膵炎における腹部単純X線所見にはイレウス像，大腸拡張の急激な途絶であるcoloncut―offsign，局所的な小腸拡張像である sentinelloopsign といった消化管の異常ガス像が知られており1～3），2010 年に改訂された急性膵炎診療ガイドラインでは，急性膵炎が疑われる場合には腹部単純X線は必要であると明記され推奨されている4）．しかし，ERCP 後膵炎の診断において，胸腹部 X 線検査が有用であるかを論じた報告はなくその有用性は明らかではない．　ERCP 検査後には消化管内に多量の空気が貯留していることが予想され，急性膵炎に伴う消化管の異常ガス像を早期に診断することは困難と考えられる．内視鏡に伴う偶発症（消化管穿孔）の診断には有用な場合があるが，ERCP 後膵炎が疑われる場合にはただちに CT など他のモダリティを考慮すべきである．胸腹部の単純 X 線検査を施行することで，ERCP 後膵炎の診断が遅延することはさけたい．また急性膵炎に伴い胸部単純 X 線検査で胸水貯留像や ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）像を認めることがあるが，これらの所見はいずれも急性膵炎に特異的なものではなく補助診断として活用すべきである5）．

文　　献1）PikhardtPJ.Thecoloncutoffsign.Radiology2000;25:387―9.2）片岡慶正，伊藤令子，保田宏明，他．急性膵炎の腹部単純 X 線写真と腹部超音波検査．消化器画像 2004；6：

579―85.3）跡見　裕，森　俊彦，森岡恭彦．急性膵炎・膵石症の X 線像・エコー像．臨床外科1988；43：617―22.4）急性膵炎の診療ガイドライン作成委員会編．第 IV 章急性膵炎の診断．急性膵炎診療ガイドライン 2010．第 3 版．東

京：金原出版，2010：54―5.5）片岡慶正，伊藤令子，阪上順一，他．急性膵炎の診療 update．松野正紀監修，東京：鳥居薬品，2008：31―4.

CQ7⊖02） ERCP後膵炎が疑われる患者で早期に US，CT，MRIを施行することは急性膵炎の診断率の向上につながるか？

●ERCP 後膵炎が疑われる患者にはただちに US を行う（推奨度：1，エビデンス：B）．●US にて病変の描出が不良の場合にはただちに CT を行う（推奨度：1，エビデンス：B）．●MRI は内視鏡的な胆道結石の治療後や，出血を伴う重症膵炎を疑う場合に有用である（推奨度：2，

エビデンス：C）．

ERCP 後膵炎の診断基準の診断能　ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について 31：569

＜解説＞　ERCP 後膵炎はその発症時期が明確であるが，臨床症状が出現しても画像上の異常所見の出現までに時間的なギャップが生じるため，患者の全身状態を臨床的に把握して経過を慎重に観察し，画像診断を必要に応じて繰り返し行うことが大切である1～3）．　ERCP 後膵炎が疑われる場合，US は費用，簡便性，侵襲性の面で優れており，繰り返し施行可能で，膵腫大，膵実質周囲の炎症性変化，胸腹水などを捕捉でき，ERCP の手技を用いた内視鏡的排石後の残存胆管結石，胆管拡張の確認も可能であるため，最初に施行されるべき検査の一つであり4），現行の急性膵炎診療ガイドラインでも推奨されている5）．しかし，膵炎発症早期には疼痛のためプローブ操作が制限されたり，腸管運動低下あるいは ERCP 時の送気の影響で消化管内にガスが貯留することが多く，病変の描出が困難な場合がある6,7）．一方，近年急性膵炎，特に壊死性膵炎の診断において造影 US が造影 CTと同等に有用である報告が見られる8～10）．ERCP後膵炎における報告は見られないが，今後，腎機能低下などによりヨード造影剤が使用できない症例における膵壊死の早期診断への応用が期待される．　CTはUSの場合に障害となる消化管のガスや腹壁や腹腔内の脂肪の影響を受けることがなく，客観的な画像所見を得ることが可能で，急性膵炎および腹腔内合併症の診断において最も有用であり，現行の急性膵炎診療ガイドラインでも推奨されている5）．CT の適応は膵炎の確定診断ができていない場合，重症度判定，臨床症状が悪化した場合の病状確認などが想定される11）．膵腫大，膵周囲から後腹膜腔への炎症の波及，腸間膜の脂肪織濃度上昇，液体貯留，仮性嚢胞，不均一な膵実質吸収度や膵壊死，脂肪壊死の所見が認められれば診断に有用である7,12）．膵壊死範囲や合併症の正確な評価は造影 CT が必須であるが，腎機能低下の患者における使用はメリットとデメリットを検討して施行することが重要である12）．近年，multi―detectorrowCT（MDCT）を用いた perfusionCT が急性膵炎早期の膵壊死の診断に有用と報告されており，ERCP 後膵炎でも応用が期待される13）．重症例では早期から膵壊死を示唆する造影不良域が認められ，発症後24～48時間に悪化することが多いため，臨床症状が増悪した場合は発症時に加えて，2～3 日後にも造影 CT を再検することが望ましい12）．　一方，ERCP 関連手技後に上腹部痛が発症した場合，ERCP 後膵炎と並んでスコープ操作による十二指腸穿孔，内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）による穿孔なども考慮に入れる必要があり，造影 CT はこれらの鑑別にも有用である14）．　MRIはX線被曝がなく，ERCP後膵炎が疑われる患者で腎機能低下を認める場合，また臨床症状の変化により頻回に画像評価が必要な場合に施行を考慮する11）．ただしMRI造影剤でも腎障害が発生する可能性に留意し，患者の腎障害が高度な場合は，MRI を造影剤なしで施行することも考慮する．一方，短所として金属製品の持ち込みが難しいため，ペースメーカーや人工呼吸器管理の患者では施行が困難であり，CT より撮像時間が長いこと，疼痛が強く息止めができない場合は画像が不鮮明になることなどが挙げられる．MRI は濃度分解能に優れているため，CT では鑑別が困難な軽症の浮腫性膵炎15），壊死や浸出液貯留，出血の同定に有用であり，造影 MRI で壊死の検出感度は更に向上する16）．また，ERCP関連手技後に遭遇する可能性のある主膵管の損傷17），仮性膵嚢胞の描出能にも優れている．また，MRCPは胆管膵管像を撮像可能で，ERCP 関連手技後，胆道小結石の残存による膵炎が疑われる場合には撮像を考慮する．

文　　献1）明石隆吉．ERCP後膵炎の診断・治療指針．厚生労働省難治性疾患克服研究事業「難治性膵疾患に関する調査研究班」

編．急性膵炎における初期診療のコンセンサス改訂第 3 版．膵臓2011；26：665―6.2）明石隆吉，清住雄昭，上田城久朗，他．ERCP 後膵炎の現況と対策．GastroenterolEndosc2008；50：1079―92.3）峯　徹哉，明石隆吉，五十嵐良典，他．ERCP 後膵炎の診断．肝胆膵2009；59：275―80.4）清水京子，白鳥敬子．診断．厚生労働省難治性疾患克服研究事業「難治性膵疾患に関する調査研究班」編．急性膵炎

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）32：570

における初期診療のコンセンサス改訂第 3 版．膵臓2011；26：656―7.5）急性膵炎の診療ガイドライン作成委員会編．第 IV 章急性膵炎の診断．急性膵炎診療ガイドライン 2010．第 3 版．東

京：金原出版，2010：55―6.6） JefferyRBJr,LaingFC,WingVW,etal.Extrapancreaticspreadofacutepancreatitis:newobservationswithreal―

timeUS.Radiology1986;159:707―11.7） SilversteinW,IshikoffMB,HillMC,etal.Diagnosticimagingofacutepancreatitis:prospectivestudyusingCTand

sonography.AJR1981;137:497―502.8）GoleaA,BadeaR,Socaciu,etal.Quantitativeanalysisoftissueperfusionusingcontrast―enhancedtransabdominal

ultrasound(CEUS)intheevaluationoftheseverityofacutepancreatitis.MedUltrason2010;12:198―204.9）LuQ,ZhongY,WenXR,etal.Cancontrast―enhancedultrasoundevaluatetheseverityofacutepancreatitis?Dig

DisSci2011;56:1578―84.10）RipollesT,MartinezMJ,LopezE,etal.Contrast―enhancedultrasoundinthestagingofacutepancreatitis.Eur

Radiol2010;20:2518―23.11）北川元二，成瀬　達，石黒　洋，他．急性膵炎の画像診断―CTorMRI―．胆と膵2002；23：807―12.12）岡崎和一．腹部 CT 検査．厚生労働省難治性疾患克服研究事業「難治性膵疾患に関する調査研究班」編．急性膵炎に

おける初期診療のコンセンサス改訂第 3 版．膵臓2011；26：657―8.13）武田和憲，木村憲治，佐藤明弘．PerfusionCT による急性膵炎の診断．膵臓2007；22：547―55.14）PannuHK,FishmanEK.Complicationsofendoscopicretrogradecholangiopancreatography:spectrumofabnormali-

tiesdemonstratedwithCT.RadioGraphics2001;21:1441―53.15）AmanoY,OishiT,TakahashiM,KumazakiT.Nonenhancedmagneticresonanceimagingofmildacutepancreatitis.

AbdomImaging2001;26:56―63.16）HirotaM,KimuraY,IshikoT,etal.Visualizationoftheheterogenousinternalstructureofso―called“pancreatic

necrosis”bymagneticresonanceimaginginacutenecrotizingpancreatitis.Pancreas2002;25:63―7.17）HirotaM,KamekawaK,TashimaT,etal.Percutaneousembolizationonthedistalpancreaticducttotreatintrac-

tablepancreaticjuicefistula.Pancreas2001;22:214―6.

ERCP 後膵炎の診断基準の診断能　ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について 33：571

臨床課題 8：ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について

CQ8⊖01）厚生労働省の重症度判定基準は ERCP後膵炎の重症度の判定に適しているか？

●厚生労働省の重症度判定基準を用いることを推奨する（推奨度：1，エビデンス：B）．

＜解説＞　ERCP後膵炎における重症度の判定に関しては，Cottonらの重症度区分（表6）1）が汎用されているが，

「発症早期における迅速な重症度の判定」という観点からは十分に実臨床に則しているとは言い難い．特に，動注療法の適応の有無を判断する場合などにはCottonらの重症度区分では対応が困難であり，現時点で，本邦における ERCP 後膵炎の重症度の判定は，厚生労働省の急性膵炎重症度判定基準2）に準じて行うのが妥当と考える．峯らは厚生労働省の難治性膵疾患に関する調査研究班で新たな基準案を提案している3）．ERCP 後膵炎と診断されればただちに重症度を判定し，その後も繰り返し重症度を評価する．また，重症急性膵炎は高次医療施設への転送を考慮する必要がある．　ただし，胆管炎などの感染や腎障害を合併する症例では，厚生労働省の重症度判定基準では過大評価されてしまう可能性があり，ERCP 後膵炎の病態に適した重症度の判定基準の設定が望まれる4）．

表 6　Cotton らの ERCP 膵炎の重症度（文献 1 より改変）

軽症 中等症 重症◦急性膵炎の臨床症状◦血清アミラーゼの上昇

正常値と比較して 3 倍以上（手技後 24 時間後）

◦緊急入院を要する◦2 ～ 3 日の入院期間延長

◦4 ～ 10 日の入院を要する ◦10 日以上の入院を要する◦出血性膵炎症例◦壊死・仮性嚢胞の形成◦経皮的ドレナージ/手術を要する

文　　献1）CottonPB,LehmanG,VennesJ,etal.Endoscopicsphincterotomycomplicationsandtheirmanagement:anattempt

atconsensus.GastrointestEndosc1991;37:383―93.2）大槻　眞，武田和憲，松野正紀，他．急性膵炎重症度判定基準と診断基準の改定．胆と膵2008；29：301―5.3）峯　徹哉，明石隆吉，伊藤鉄英，他．ERCP 後膵炎の診断基準の検証と重症化因子―尿中トリプシノーゲンと尿中

TAP―．厚生労働省科学研究費補助金平成 24 年度総括・分担研究報告書．2013；97―101.4）明石隆吉，伊藤鉄英，五十嵐良典，他．ERCP 後膵炎の前向き検討の進捗状況および ERCP 後膵炎の診断基準，病

態，治療に対する考察と今後の対策．厚生労働省科学研究費補助金　平成 19 年度　総括・分担研究報告書．2008：37―43.

CQ8⊖02） ERCP後膵炎の重症度判定を早期に行うことは，死亡率の改善，および偶発症発症率の低下につながるか？

●ERCP 後膵炎と診断されればただちに重症度判定を行い，以後も繰り返し行うことを推奨する（推奨度：1，エビデンス：C）．

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）34：572

＜解説＞　ERCP 後膵炎には，短期間の経過観察のみで改善する軽症から，循環不全や臓器不全，重症感染症などの偶発症を発症し，死亡にまで至る重症まで様々なものがある．発症頻度は診断的 ERCP で 0.8％，治療的 ERCP で 1.9％であり，重症急性膵炎の発症頻度は診断的 ERCP で 0.07％，治療的 ERCP で 0.1％であった1）．重症急性膵炎の割合は急性膵炎全体と比較すると低いが，重症急性膵炎となると，その死亡率は 10.1％と依然として高く，厚生労働省重症度判定基準の予後因子 3 点以上かつ造影 CTGrade2 以上の症例に限ると死亡率 30％を超えている2,3）．そのため，重症度を早期に正確に判定することで，適切な初期治療を導入し，また重症であれば ICU 管理，IVR（Interventional Radiology），CHDF（持続血液濾過透析），内視鏡的治療，外科的治療，NST などの特殊治療に対応可能な施設への転送を考慮することが必要である4）．　ERCP 後膵炎は医原性であるがゆえに発症早期に診断されたら，厚生労働省難治性膵疾患調査研究班の重症度判定基準を用いてただちに重症度判定を行う必要がある．しかし，初回の重症度判定が軽症であっても，経過中に重症と判定される症例も少なくなく，Practice Guidelines in Acute Pancreatitis

（2006）では重症度を判定する上で APACHEIIscore を入院から 3 日間は計算することが推奨されている5）．重症度判定は初回のみではなく，48 時間以内に少なくとも 2 回以上，更に 72 時間までは経時的に繰り返し行うことが重要である．

文　　献1）跡見　裕，税所宏光，早川哲夫，他．内視鏡的乳頭処置に関する研究．難治性膵疾患に関する調査研究，平成 12 年

度厚生労働省研究．2001：47―53.2）下瀬川徹，佐藤賢一，正宗　淳，他．急性膵炎，重症急性膵炎の全国調査．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克

服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班平成 22 年度総括・分担研究報告書．2011：37―43.3）武田和憲，片岡慶正，木原康之，他．急性膵炎重症度判定基準（2008）の検証．厚生労働科学研究費補助金難治性疾

患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班平成 20 年度総括・分担研究報告書．2009：49―51.4）急性膵炎診療ガイドライン2010改訂出版委員会編．急性膵炎診療ガイドライン2010．第3版．東京：金原出版，2009.5）BanksPA,FreemanML.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practice

guidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol2006;101:2379―400.

ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について 35：573

臨床課題 9：ERCP 後膵炎の治療

CQ9⊖01） ERCP後膵炎の治療 ERCP後膵炎の治療に抗菌薬を投与する場合と投与しない場合とを比べると治療期間を短縮するか？ 急性膵炎のガイドラインに準ずる

●重症例においては，抗菌薬により膵膿瘍などの感染性膵合併症を減少させ，治療期間の短縮，死亡率の低下をもたらす可能性がある（推奨度：2，エビデンス：B）．軽症例では，予防的抗菌薬の投与は基本的に不要であるが，胆道感染例では投与が必要である（推奨度：1，エビデンス：A）．

＜解説＞　ERCP 後膵炎のみに対する抗菌薬に関する論文は検索した限り存在しない．一般に膵炎に対する抗菌薬の投与に関しては異論が多く，コンセンサスが得られていないのが現状で，特に軽症例ではその投与の必要性は不明であるが，重症膵炎例に関してはその効果が報告されている1～8）．このためERCP後膵炎の進展により，重症化が疑われる場合には，膵およびその周囲の感染から敗血症，多臓器不全への進展を防ぐために，抗菌薬を経静脈的，腹腔動脈，上腸管脈的に投与を開始する1～3）．この際，使用すべき抗菌薬は，抗菌スペクトラムが広く，膵組織への移行が良いとされるカルバペネム系の imipenem9～11），meropenem12～14）などや，またはニューキノロン系の ciprofloxacin15）などが推奨されている．胆道感染が合併している場合には，胆汁への移行の良好な第二世代以降のセフェム系抗菌薬の使用も推奨される．投与方法については，膵やその周囲への十分な抗菌薬濃度を得るために保険で認められている最大量を投与すべきである．また，カルバペネム系，セフェム系などの β ラクタム系抗菌薬の効果は，菌の最小発育阻止濃度（MIC）以上の薬物濃度に接する時間に依存するとされるため，一回投与量を増やすよりも投与回数を多く（0.5g×1 日 3 回）するべきであり，一方，ニューキノロン系抗菌薬は，最大薬物濃度が重要であるため，投与回数を 1，2 回と少なくすべきである．　カルバペネム系，ニューキノロン系抗菌薬はともに腎排泄性であるため，重症例では腎機能障害が引き起こされることの多い急性膵炎例では投与量，使用期間に注意が必要である．また，これらの抗菌力の強い抗菌薬を長期間（1～2 週間以上）投与すると菌交代現象を引き起こし，MRSA，薬剤耐性緑膿菌などの耐性菌や真菌などの感染が高率に引き起こされるため，同一抗菌薬投与は1～2週間以内とすべきである．

文　　献1）VillatoroE,BassiC,LarvinM.Antibiotictherapyforprophylaxisagainstinfectionofpancreaticnecrosisinacute

pancreatitis.CochraneDatabaseSystRev2006;(4):CD002941.2）UKWorkingPartyonAcutePancreatitis.UKguidelinesformanagementofacutepancreatitis.Gut2005;54(Suppl

3):iii1―9.3）ForsmarkCE,BaillieJ;AGAInstituteClinicalPracticeandEconomicsCommittee,AGAInstituteGoverningBoad.

AGAInstitutetechnicalreviewonacutepancreatitis.Gastroenterology2007;132:2022―44.4）GolubR,SiddiqiF,PohlD.Roleofantibioticsinacutepancreatitis:Ameta―analysis.JGastrointestSurg1998;2:

496―503.5） SharmaVK,HowdenCW.Prophylacticantibioticsadministrationreducessepsisandmortalityinacutenecrotizing

pancreatitis:ameta―analysis.Pancreas2001;22:28―31.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）36：574

6）deVriesAC,BesselinkMG,BuskensE,etal.Randomizedcontrolledtrialsofantibioticprophylaxisinsevereacutepancreatitis:relationshipbetweenmethodologicalqualityandoutcome.Pancreatology2007;7:531―8.

7）BaiY,GaoJ,ZouD,etal.Prophylacticantibioticscannotreduceinfectedpancreaticnecrosisandmortalityinacutenecrotizingpancreatitis:Evidencefrommeta―analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJGastroenterol2008;103:104―10.

8）AkshintalaVS,HutflessSM,ColantuoniE,etal.Systematicreviewwithnetworkmeta―analysis:pharmacologicalprophylaxisagainstpost―ERCPpancreatitis.AlimentPharmacolTher2013;38:1325―37.

9）PederzoliP,BassiC,VesentiniS,etal.Arandomizedmulticenterclinicaltrialofantibioticsprophylaxisofsepticcomplicationsinacutenecrotizingpancreatitiswithimipenem.SurgGynecolObstet1993;176:480―3.

10） SchwarzM,IsenmannR,MeyerH,etal.Antibioticuseinnecrotizingpancreatitis.Resultsofcontrolledstudy.DtschMedWochenschr1997;122:356―61.

11）NordbackI,SandJ,SaaristoR,PaajanenH.Earlytreatmentwithantibioticsreducestheneedforsurgeryinacutenecrotizingpancreatitis―asingle―centerrandomizedstudy.JGastrointestSurg2001;5:113―8.

12）ManesG,RabittiPG,MenchiseA,etal.Prophylaxiswithmeropenemofsepticcomplicationsinacutepancreatitis:arandomized,controlledtrialversusimipenem.Pancreas2003;27:e79―83.

13）ManesG,UomoI,MenchiseA,etal.Timingofantibioticsprophylaxisinacutepancreatitis:acontrolledrandomizedstudywithmeropenem.AmJGastroenterol2006;101:1348―53.

14） IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepan-creatitis:aplacebo―controlled,double―blindtrial.Gastroenterology2004;126:997―1004.

15）GragPK,KhannaS,BohidarNP,etal.Incidence,spectrumandantibioticsensitivitypatternofbacterialinfectionsamongpatientswithacutepancreatitis.JGastroenterolHepatol2001;16:1055―9.

CQ9⊖02） ERCP後膵炎の治療に蛋白分解酵素阻害薬を投与する場合と投与しない場合とを比べると治療期間を短縮するか？

●重症膵炎において蛋白分解酵素阻害薬および抗菌薬の膵局所動注療法は，感染性合併症，死亡率を低下させる（推奨度：2，エビデンス：B）．特に，この傾向は，48 時間以内に開始する群において有意である．

＜解説＞　ERCP 後膵炎のみに対する酵素阻害薬に関しても一定のコンセンサスが得られていないのが現状である．しかしながら急性膵炎と診断されたら，保険適応である蛋白分解酵素阻害薬を原則的に投与するのが一般的である．その投与法に関しては，膵組織は肝や腎と比較して薬剤の移行性が低く，特に急性壊死性膵炎では膵の循環障害のため，経静脈的投与では薬物の移行が低いとされ，この問題を解決するために膵を灌流する動脈から薬物を直接注入する動注療法が開発された．この動注療法により，蛋白分解酵素阻害薬や抗菌薬の膵組織における濃度は上昇し，膵炎の進展を抑制し，感染性合併症を低下させることが報告されている1～3）．　また急性壊死性膵炎において蛋白分解酵素阻害薬（Nafamostat）および抗菌薬 imipenem の膵局所動注療法，Nafamostat 単独動注療法（抗菌薬は静脈投与），Nafamostat，imipenem 経静脈投与群の 3 群を比較した報告では，死亡率は 6.7％，13.6％，43.8％，感染性壊死合併頻度は，0％，22.8％，50％であり，Nafamostat および imipenem の膵局所動注療法の優位性が証明された4）．更に，Nafamostat およびimipenem の膵局所動注療法を発症から 48 時間以内に開始した群，48～72 時間に開始した群，72 時間以降に開始した群の 3 群比較では，48 時間以内に開始した群で有意に呼吸不全の発生頻度，死亡率が他の群と比較して低かったと報告されている5）．また，急性壊死性膵炎の膵局所動注療法の全国集計でも，発症から48時間以内に開始した群の死亡率は11.9％であり，48時間以降に開始された群の死亡率23.6％と比較して有意に低く，更にNafamostatおよび imipenemの膵局所動注療法群の感染性膵壊死発症率は

ERCP 後膵炎の治療 37：575

7.6％であり，Nafamostat 単独動注療法（抗菌薬は静脈投与）群の23.5％と比較して有意に低かったと報告している6）．抗菌薬 meropenem による膵局所動注療法でも，imipenem と有意差を認めなかったと報告されている7）．

文　　献1）角川陽一郎，武田和憲，砂村眞琴，他．十二指腸盲管法による実験的急性膵炎に対する蛋白分解酵素阻害剤持続動注

療法の効果．日消誌1990；87：1444―50.2）HayashiJ,KawaradaY,IsajiS,etal.Therapeuticeffectsofcontinuousintraarterialantibioticsinfusioninpreventing

pancreaticinfectioninexperimentalacutenecrotizingpancreatitis.Pancreas1996;13:184―92.3）MikamiY,TakedaK,MatsudaK,etal.Ratexperimentalmodelofregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorand

itseffectsonsevereacutepancreatitis.Pancreas2005;30:248―53.4）TakedaK,MatsunoS,SunamuraM,etal.Continuousregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorandantibiotics

inacutenecrotizingpancreatitis.AmJSurg1996;171:394―8（レベル 3b）．5）TakedaK,YamauchiJ,ShibuyaK,etal.Benefitofcontinuousregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorand

antibioticsinthemanagementofacutenecrotizingpancreatitis.Pancreatology2001;1:668―73（レベル 3b）．6）TakedaK,MatsunoS,OgawaM,etal.Continuousregionalarterialinfusion(CRAI)therapyreducesthemortality

rateofacutenecrotizingpancreatitis:resultsofcooperativenationalsurveyinJapan.JHepatobiliaryPancreatSurg2001;8:216―20.

7）白井邦博，丹正勝久，篠原克浩，他．メロペネムを用いた重症性膵炎に対する膵局所動注療法の有効性―イミペネムとの比較―無作為化試験．日消外会誌2008；41：1―11.

CQ9⊖03）ERCP後膵炎の治療に大量輸液は，通常の輸液の場合と比べ予後を改善するか？ 輸液量は，ERCP後膵炎治療の予後に影響するか？ 急性膵炎のガイドラインに準じる

●急性膵炎では，血管透過性の亢進による血漿成分の間質への拡散により脱水，ショックが引き起こされるため，発症早期より十分な輸液を行い，最低 0.5ml/kg/時間尿量を確保することが大切である（推奨度：1A）．その後は，十分循環動態，尿量などをモニターしながら，輸液量を管理することにより，合併症率，死亡率などを下げることができる（推奨度：1，エビデンス：A）．

＜解説＞　膵炎では，血管透過性の亢進による血漿成分の間質への拡散により脱水，ショックが引き起こされるため，発症早期より十分な輸液を行い，最低 0.5ml/kg/時間尿量を確保することが大切である1～3）．2009年の厚生労働省膵疾患調査研究班の全国調査の結果では，重症膵炎患者で死亡した 60 歳未満の患者は，全例，輸液開始後 24 時間の輸液量が不足（50ml/kg 未満）していた4）．このため，健常成人では 1 日1500～2000ml（25～30ml/kg/体重）の水分量を必要とするが，急性膵炎初期には健常人の2～5倍量（50～150ml/kg/体重）の輸液が必要となる．この時の輸液は，細胞外液（酢酸リンゲル，あるいは乳酸リンゲル）を用いる．特に，最初の 6 時間には一日量の 1/2～1/3 の輸液をすべきである．高齢者や心肺腎機能の低下した患者に対しても CVP などの継時的な循環モニターを行いながら，十分な輸液を行う必要がある．また，必要ならば循環状態をより厳密に管理できる ICUなどを完備した病院へ搬送すべきである．　しかし，76人の重症膵炎患者を対象とした初期輸液のRCTによると，10～15ml/kg/hrの急速な輸液を長時間（13.5±6.6hr）続けて循環不全を補正した群は，5～10ml/kg/hr の輸液速度で循環不全を補正した群と比較して，人工呼吸器装着率（94.4％ vs 65％），腹部コンパートメント症候群発生率（72.2％vs32.5％），敗血症発症率（63.9％ vs37.5％），および死亡率（31.6％ vs10％）ともに有意に高く，過剰

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）38：576

な輸液が予後を不良とすることを証明した5）．これらの事実より，輸液は初期に十分行うべきだが，循環動態をモニターしながら，輸液量を減量して管理しなければならないことが示された．

文　　献1）UKWorkingPartyonAcutePancreatitis.UKguidelinesformanagementofacutepancreatitis.Gut2005;54(Suppl

3):iii1―9.2）ForsmarkCE,BaillieJ;AGAInstituteClinicalPracticeandEconomicsCommittee,AGAInstituteGoverningBoad.

AGAInstitutetechnicalreviewonacutepancreatitis.Gastroenterology2007;132:2022―44.3）厚生労働省難治性疾患克服研究事業「難治性膵疾患に関する調査研究班」編．急性膵炎における初期診療のコンセン

サス改訂第 3 版．膵臓2011;26：651―83.4）峯　徹哉，明石隆吉，五十嵐良典，他．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する

調査研究　平成 20 年度総括・分担研究報告書．2009：77―8.5）MaoEQ,TangYQ,FeiJ,etal.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacutestage.ChinMedJ2009;122:

169―73.

ERCP 後膵炎の治療 39：577

臨床課題 10：ERCP 後膵炎の予防

CQ10⊖01） 蛋白分解酵素阻害薬は ERCP後膵炎を予防するか？薬剤による違い，投与法の違い，投与量の違いはあるか？

●個々のRCTの結果から，蛋白分解酵素阻害薬はERCP後膵炎の発症率を低下させる可能性があり，現在日常診療において使用されているのが一般的である（推奨度：1，エビデンス：C）．

●最近のメタ解析の結果からは，Gabexate，UlinastatinともにERCP後膵炎の発症を減らさず，ERCP後膵炎を予防する根拠に乏しい（推奨度：2，エビデンス：C）．

●Nafamostatmesilate に関しては5本のRCTの検討でERCP後膵炎に対する予防効果があるとされたが更なる検討が必要である（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　2011 年のメタ解析は 18 本の RCT の解析で蛋白分解酵素阻害薬は ERCP 後膵炎を予防できないと報告されている1）．蛋白分解酵素阻害薬の種類（Gabexatemesilate，Ulinastatin，Nafamostatmesilate）による差はあるのかに関しては，これまでいくつかの検討がなされている．　Gabexatemesilateに関しては，ERCP後膵炎の予防効果を評価した6つのhighqualityRCT2～7）から，コントロール群 6.3％，Gabexate mesilate 群 4.5％と ERCP 後膵炎の発症率に差はない結果となっている．4 つの RCT のメタ解析8），5 つの RCT のメタ解析9）からも Gabexate mesilate の ERCP 後膵炎の予防効果はなく（OR0.67，95％CI0.31―1.47），高アミラーゼ血症，腹痛に関しても予防効果を示さなかった．　Gabexatemesilateの投与法に関するメタ解析10）では，6時間以下の短時間投与と12時間以上の長時間投与ともに ERCP 後膵炎の予防効果に関与しなかった．別の 2 つの RCT のメタ解析11）では，Gabexatemesilate の長時間投与法に ERCP 後膵炎の予防効果なしと結論している．　その後 2014 年のメタ解析12）でも，7 本の RCT を用いた検討で gabexatemesilate の有用性はないと報告されている．　Ulinastatin に関しては，4 本の RCT があり13～16），コントロール群との比較を行った試験では，Ulina-statin150000UのERCP前投与で予防効果ありとしたもの14）とUlinastatin100000UのERCP後投与で予防効果なしとしたもの16）に結論は分かれたが，Gabexatemesilate との比較を行った日本の試験13,15）では，Ulinastatin 高用量 450000U，低用量 150000U，Gabexatemesilate900mg を比較した試験で統計学的有意差なし13），Ulinastatin150000U，Gabexatemesilate600mg を比較した試験でも統計学的有意差なし15）

の結果から，Ulinastatin の ERCP 後膵炎の予防効果なしの結論であった．　同様に 6 本の RCT を用いた検討12）でも Ulinastatin の有用性はないと結論されている．　Nafamostatmesilate に関しては 5 本の RCT の検討12）で ERCP 後膵炎に対する予防効果があると結論している．　近年のメタ解析をはじめとする臨床研究では，蛋白分解酵素阻害薬のERCP後膵炎予防効果に関しては疑問視されており，ERCP 施行症例全例に行うべきかどうかは更なる検討が必要であると考える．ただし，現在日常診療において使用されているのが一般的である．

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）40：578

文　　献1）SetaT,NoguchiY.ProteaseinhibitorsforpreventingcomplicationsassociatedwithERCP:anupdatedmeta―analy-

sis.GastrointestEndosc2011;73:700―6.e1―2.2）AndriulliA,ClementeR,SolmiL,etal.GabexateorsomatostatinadministrationbeforeERCPinpatientsathigh

riskforpost―ERCPpancreatitis:amulticenter,placebo―controlled,randomizedclinicaltrial.GastrointestEndosc2002;56:488―95.

3）AndriulliA,SolmiL,LoperfidoS,etal.ProphylaxisofERCP―relatedpancreatitis:arandomized,controlledtrialofsomatostatinandgabexatemesylate.ClinGastroenterolHepatol2004;2:713―8.

4）BenvenuttiS,ZancanellaL,PiazziL,etal.Preventionofpost―ERCPpancreatitiswithsomatostatinversusgabexatemesylate:Arandomizedplacebocontrolledmulticenterstudy.DigLivDis2006;38:S15.

5）CavalliniG,TittobelloA,FrulloniL,etal.Gabexateforthepreventionofpancreaticdamagerelatedtoendoscopicretrogradecholangiopancreatography.Gabexateindigestiveendoscopy―ItalianGroup.NEnglJMed1996;335:919―23.

6）ManesG,ArdizzoneS,LombardiG,etal.Efficacyofpostprocedureadministrationofgabexatemesylate inthepreventionofpost―ERCPpancreatitis:arandomized,controlled,multicenterstudy.GastrointestEndosc2007;65:982―7.

7）XiongGS,WuSM,ZhangXW,GeZZ.Clinicaltrialofgabexateintheprophylaxisofpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis.BrazJMedBiolRes2006;39:85―90.

8）ZhengM,ChenY,YangX,etal.Gabexateintheprophylaxisofpost―ERCPpancreatitis:ameta―analysisofrandom-izedcontrolledtrials.BMCGastroenterol2007;7:6―13.

9）AndriulliA,LeandroG,FedericiT,etal.ProphylacticadministrationofsomatostatinorgabexatedoesnotpreventpancreatitisafterERCP:anupdatedmeta―analysis.GastrointestEndosc2007;65:624―32.

10）RudinD,KissA,WetzRV,etal.Somatostatinandgabexateforpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatog-raphypancreatitisprevention:meta―analysisofrandomizedplacebo―controlledtrials.JGastroenterolHepatol2007;22:977―83.

11）ManesG,ArdizzoneS,LombardiG,etal.Efficacyofpostprocedureadministrationofgabexatemesylate inthepreventionofpost―ERCPpancreatitis:arandomized,controlled,multicenterstudy.GastrointestEndosc2007;65:982―7.

12）YuharaH,OgawaM,KawaguchiY,IgarashiM,ShimosegawaT,MineT.Pharmacologicprophylaxisofpost―endo-scopic retrograde cholangiopancreatographypancreatitis: protease inhibitors andNSAIDs in ameta―analysis. JGastroenterol2014;49:388―99.

13）FujishiroH,AdachiK,ImaokaT,etal.Ulinastatinshowspreventiveeffectonpost―endoscopicretrogradecholan-giopancreatographypancreatitisinamulticenterprospectiverandomizedstudy.JGastroenterolHepatol2006;21:1065―9.

14）TsujinoT,KomatsuY,IsayamaH,etal.Ulinastatinforpancreatitisafterendoscopicretrogradecholangiopancrea-tography:arandomized,controlledtrial.ClinGastroenterolHepatol2005;3:376―83.

15）UekiT,OtaniK,KawamotoK,etal.Comparisonbetweenulinastatinandgabexatemesylateforthepreventionofpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis:aprospective,randomizedtrial.JGastroenterol2007;42:161―7.

16）YooJW,RyuJK,LeeSH,etal.Preventiveeffectsofulinastatinonpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatog-raphy pancreatitis in high―risk patients: a prospective, randomized, placebo―controlled trial. Pancreas 2008; 37:366―70.

CQ10⊖02）NSAIDsは ERCP後膵炎を予防するか？投与量の違いはあるか？

●NSAIDs（インドメタシンまたはジクロフェナック 50・100mg の経肛門的投与）は ERCP 後膵炎の予防効果を有する（推奨度：2，エビデンス：B）．

●ERCP直前または直後のインドメタシンまたはジクロフェナック50・100mgの経肛門的投与が推奨されるが，日本人における NSAIDs の投与量に関しては今後の検討が必要である（推奨度：2，エビデンス：B）．

ERCP 後膵炎の予防 41：579

＜解説＞　2008～2009 年の 4 本の RCT のメタ解析1～3）では，インドメタシンまたはジクロフェナック 100mg の経肛門的投与が検討された（2 本の RCT はインドメタシン ERCP 直前投与，残りの 2 本の RCT はジクロフェナックERCP直後投与）．NSAIDs投与群で有意にERCP後膵炎を予防し（RR0.36，95％CI0.22―0.60，NNT15），NSAIDs 関連の有害事象も問題なかったとしている．　2013年の本邦からのメタ解析4）では，9本のRCTを用いた検討でNSAIDs（summaryRR＝0.58；95％CI＝0.44―0.76）の有用性が示されている．更に，サブグループ解析でもインドメタシンとジクロフェナックの両者の予防効果が示されている．　海外の最近のメタ解析5）は，経肛門的NSAIDsによる予防効果が最も優れている（summaryRR＝0.37；95％CI＝0.21―0.59）と結論している．　NSAIDs（インドメタシンまたはジクロフェナック 50・100mg の経肛門的投与）の ERCP 後膵炎の予防効果に関しては，エビデンスレベルが高い多くの研究が報告されているが6），現在日本では保険適応が認可されていない．また NSAIDs には副作用もあり，ERCP 施行症例全例に行う予防治療としては投与量も含め，今後の検討が必要である．

文　　献1）DaiHF,WangXW,ZhaoK.Roleofnonsteroidalanti―inflammatorydrugsinthepreventionofpost―ERCPpancre-

atitis:ameta―analysis.HepatobiliaryPancreatDisInt2009;8:11―6.2）ElmunzerB,WaljeeA,EltaG,etal.Ameta―analysisofrectalNSAIDsinthepreventionofpost―ERCPpancreatitis.

Gut2008;57:1262.3）ZhengMH,XiaHH,ChenYP.RectaladministrationofNSAIDs inthepreventionofpost―ERCPpancreatitis:a

complementarymeta―analysis.Gut2008;57:1632―3.4）YuharaH,OgawaM,KawaguchiY,IgarashiM,ShimosegawaT,MineT.Pharmacologicprophylaxisofpost―endo-

scopic retrograde cholangiopancreatographypancreatitis: protease inhibitors andNSAIDs in ameta―analysis. JGastroenterol2014;49:388―99.

5）AkshintalaVS,HutflessSM,ColantuoniE,etal.Systematicreviewwithnetworkmeta―analysis:pharmacologicalprophylaxisagainstpost―ERCPpancreatitis.AlimentPharmacolTher2013;38:1325―37.

6）OtsukaT,KawazoeS,NakashitaS,etal.Low―doserectaldiclofenacforpreventionofpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis:arandomizedcontrolledtrial.JGastroenterol2012;47:912―7.

CQ10⊖03）ソマトスタチンは ERCP後膵炎を予防するか？

●ソマトスタチンは ERCP 後膵炎を予防する根拠に乏しい（推奨度：2，エビデンス：B）．●投与法（12 時間かけての高用量のソマトスタチン投与やボーラス投与）によっては，ERCP 後膵炎

を予防する可能性がある（推奨度：2，エビデンス：B）．

＜解説＞　2007 年に海外から出た 9 本の RCT のメタ解析1）では，ソマトスタチンは ERCP 後膵炎の予防効果がないと結論されていた（OR0.73，95％CI0.54―1.006，RR0.734，95％CI0.535―1.006）．　投与法に関して，同じく 2007 年の別のメタ解析2）では，ソマトスタチンの長時間投与（12 時間）はERCP 後膵炎の予防効果があり（95％CI 3.4―12.0，P＜0.0001），短時間投与（12 時間未満）では ERCP後膵炎の予防効果を示さず（differenceintheincidence2.3％，95％CI5.2―0.5），ボーラス投与（4μg/kgまたは 250μg）で ERCP 後膵炎の予防効果があったとしているが（95％CI 4.4―12.0，P＜0.0001），前出のメタ解析1）では，ソマトスタチンの長時間投与（3RCT）と短時間投与（4RCT）の間に ERCP 後膵炎

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）42：580

の予防効果の差異はなく，ボーラス投与では ERCP 後膵炎の予防効果があったと結論している（OR0.271，95％CI0.138―0.536，differenceinincidence8.2％，95％CI4.4―12.0，NNT12，95％CI8―23）．　2010 年に本邦から出版された 10 本の RCT のメタ解析3）では，ソマトスタチンは ERCP 後膵炎の予防効果があると結論されている（summaryRR＝0.52（0.30，0.90））．サブ解析では12時間かけての高用量のソマトスタチン投与やボーラス投与にてより予防効果があるとされている．　ソマトスタチンアナログであるオクトレオチドに関しては，15 本の RCT のメタ解析4）で ERCP 後膵炎の予防効果なしと結論しているが（OR0.78，95％CI0.57―1.08），200 例以上を対象とした 5 本の RCTに絞ると，ERCP 後膵炎の予防効果があった（OR0.50，95％CI0.32―0.79，P＝0.003，NNT31）．　投与法（12 時間かけての高用量のソマトスタチン投与やボーラス投与）によっては，ERCP 後膵炎を予防する可能性があるが，現在日本では保険適応が認可されていない．ERCP 施行症例全員に行う予防治療とはならないと考えられる．

文　　献1）AndriulliA,LeandroG,FedericiT.Prophylacticadministrationofsomatostatinorgabexatedoesnotpreventpan-

creatitisafterERCP:anupdatedmeta―analysis.GastrointestEndosc2007;65:624―32.2）RudinD,KissA,WetzRV,SottileVM.Somatostatinandgabexateforpost―endoscopicretrogradecholangiopan-

creatographypancreatitisprevention:meta―analysisofrandomizedplacebo―controlledtrials.JGastroenterolHepa-tol2007;22:977―83.

3）OmataF,DeshpandeG,TokudaY,etal.Meta―analysis:somatostatinoritslong―actinganalogue,octreotide,forprophylaxisagainstpost―ERCPpancreatitis.JGastroenterol2010;45:885―95.

4）BaiY,GaoJ,ZouDW,LiZS.Prophylacticoctreotideadministrationdoesnotpreventpostendoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis:ameta―analysisofrandomizedcontrolledtrials.Pancreas2008;37:241―6.

CQ10⊖04）ステロイドは ERCP後膵炎を予防するか？

●ステロイドは ERCP 後膵炎を予防する根拠に乏しく，投与しないことを推奨する（推奨度：2，エビデンス：A）．

＜解説＞　2 つのメタ解析にてステロイドの ERCP 後膵炎の予防効果はないと結論されている1,2）．　ステロイドに関係した 7 つの RCT のメタ解析では，ERCP 後膵炎（OR1.13，95％CI0.89―1.44，P＝0.32），重症化（OR1.61，95％CI0.74―3.52，P＝0.23），高アミラーゼ血症（OR0.92，95％CI0.57―1.48，P＝0.73），いずれも予防効果なく，ステロイドの予防投与は推奨されないと結論している2）．

文　　献1）BaiY,GaoJ,ShiX,ZouD,LiZ.Prophylacticcorticosteroidsdonotpreventpost―ERCPpancreatitis:ameta―analysis

ofrandomizedcontrolledtrials.Pancreatology2008;8:504―9.2）ZhengM,BaiJ,YuanB,etal.Meta―analysisofprophylacticcorticosteroiduseinpost―ERCPpancreatitis.BMC

Gastroenterol2008;8:6.

ERCP 後膵炎の予防 43：581

CQ10⊖05） 膵管ステント留置は ERCP後膵炎を予防するか？使用する膵管ステントの径や長さ，形状で予防効果は異なるか？

●ERCP後膵炎の高リスク患者に対する予防的膵管ステント留置は推奨される（推奨度：2，エビデンス：A）．

●ステントとしては 5Fr 径，ストレートタイプの自然脱落型膵管ステントの使用が推奨されるが，ステントの脱落には十分注意して，自然脱落しない場合には内視鏡的にステントを抜去する必要がある（推奨度：2，エビデンス：A）．

＜解説＞　2 つのメタ解析1,2）にて ERCP 後膵炎の高リスク患者において膵管ステントは予防効果があるとされている．　2011 年の 8 本の RCT と nonRCT のメタ解析3）でも，ERCP 後膵炎の高リスク患者において膵管ステントは ERCP 後膵炎と高アミラーゼ血症の両者に予防効果があるとされている．　RCT のメタ解析が 2007 年に本邦から出版され4），自然脱落型膵管ステントは，ERCP 後膵炎の危険因子の有無に関係なく，ERCP 後膵炎を有意に予防したとしている（PEPincidenceinthestentandno―stentgroupswas3.2％ vs.13.6％，respectively；P＝0.019）．　5Fr と 3Fr の膵管ステントを比較した RCT5,6）では，ERCP 後膵炎の予防効果は同等であり，5Fr の方が，留置失敗例が少ないとされている．　ERCP 施行後 5～10 日で膵管ステントが脱落していない場合は，膵炎を惹起する可能性があるので，内視鏡的抜去が推奨される5,7）．　ERCP後膵炎の高リスク患者に対する予防的膵管ステント留置はERCP後膵炎を予防する可能性が高く，積極的に施行すべきであると考えられるが，現在日本では予防的な膵管ステント留置には保険適応が認可されていないことは留意すべきである．また胆管処置後に，わざわざ膵管へのアプローチをすべきかに関しては慎重に検討すべきである．IPMN 症例では粘液によるステント閉塞の可能性があり，逆効果の可能性があることにも留意すべきであろう．

文　　献1）SinghP,DasA,IsenbergG,etal.Doesprophylacticpancreaticstentplacementreducetheriskofpost―ERCPacute

pancreatitis?Ameta―analysisofcontrolledtrials.GastrointestEndosc2004;60:544―50.2）AndriulliA,ForlanoR,NapolitanoG,etal.Pancreaticductstentsintheprophylaxisofpancreaticdamageafter

endoscopicretrogradecholangiopancreatography:asystematicanalysisofbenefitsandassociatedrisks.Digestion2007;75:156―63.

3）ChoudharyA,BechtoldML,ArifM,etal.Pancreaticstentsforprophylaxisagainstpost―ERCPpancreatitis:ameta―analysisandsystematicreview.GastrointestEndosc2011;73:275―82.

4） SofuniA,MaguchiH,ItoiT,etal.Prophylaxisofpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitisbyanendoscopicpancreaticspontaneousdislodgementstent.ClinGastroenterolHepatol2007;5:1339―46.

5）ChahalP,TarnaskyPR,PetersenBT,etal.Short5Frvslong3Frpancreaticstentsinpatientsatriskforpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2009;7:834―9.

6）FehmiSMA,SchoenfeldPS,ScheimanJM,etal.5Frprophylacticpancreaticstentsareeasiertoplaceandrequirefewerguidewiresthan3Frstents.GastrointestEndosc2008;67:AB328―9.

7） SmithMT,ShermanS,IkenberrySO,HawesRH,LehmanGA.Alterationsinpancreaticductalmorphologyfollow-ingpolyethylenepancreaticstenttherapy.GastrointestEndosc1996;44:268―75.

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）44：582

CQ10⊖06）WGC（Wire⊖guided cannulation）は ERCP後膵炎を予防するか？

●胆管深部挿管を目的とする場合，WGC は通常の造影法と比較して，ERCP 後膵炎の発生を低下させ，挿管成功率を増加させることが期待される．WGC は胆管深部挿管を目的とする場合は考慮される方法である（推奨度：2，エビデンス：B）．

●日本の最近の研究では，通常法と比較してWGCはPEPの発生率の低下や挿管成功率の増加効果はないとあり，日本の現状としては各施設の術者の判断で使い分けているのが現状である．

＜解説＞　通常造影法と WGC 法を比較し，両者に ERCP 後膵炎の発生率に差がないと報告しているものもあるが1～4），4 本のメタ解析5～8）で，通常造影法と比べ，WGC 群で有意に ERCP 後膵炎の発生率が低かったと結論している．5 本の RCT の解析5）と 7 本の RCT の解析8）の OR は各々 0.23（95％CI 0.13―0.41），0.38

（95％CI0.19―0.76）であった．ともに胆管深部挿管率も向上させた．2012年のコクランレビュー9）による12 本の RCT の解析では WGC 法はカニュレーション率を有意に増やしかつ ERCP 後膵炎のリスクを減少させ，最も適切な第一選択のカニュレーションテクニックとされている．　海外のメタ解析などの結果は上記であるが，日本の多施設共同研究の結果3,4）からは，通常法と比較して WGC は ERCP 後膵炎の発生率の低下や挿管成功率の増加効果はないとあり，日本の現状としては各施設の術者の判断で使い分けているのが現状である．日本と海外での対象症例（体格なども含めた）の差異や術者のテクニックレベルの違いなどが関与している可能性もある．どのような症例で WGC を施行すべきであるかといった検討が今後の課題と考えられる．

文　　献1）BaileyAA,BourkeMJ,WilliamsSJ,etal.AprospectiverandomizedtrialofcannulationtechniqueinERCP:effects

ontechnicalsuccessandpost―ERCPpancreatitis.Endoscopy2008;40:296―301.2）KatsinelosP,ParoutoglouG,KountourasJ,etal.AcomparativestudyofstandardERCPcatheterandhydrophilic

guidewireintheselectivecannulationofthecommonbileduct.Endoscopy2008;40:302―7.3）KawakamiH,MaguchiH,MukaiT,etal.Amulticenter,prospective,randomizedstudyofselectivebileductcan-

nulationperformedbymultipleendoscopists:theBIDMENstudy.GastrointestEndosc2012;75:362―72.4）KobayashiG,FujitaN,ImaizumiK,etal.Wire―guidedbiliarycannulationtechniquedoesnotreducetheriskof

post―ERCPpancreatitis:Multicenterrandomizedcontrolledtrial.DigEndosc2013;25:295―302.5）CennamoV,FuccioL,ZagariRM,etal.Canawire―guidedcannulationtechniqueincreasebileductcannulationrate

andpreventpost―ERCPpancreatitis?Ameta―analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJGastroenterol2009;104:2343―50.

6）ChoudharyA,PuliS,IbdahJ,BechtoldM.GuidewireuseforpreventionofpostERCPpancreatitis:ameta―analysisofrandomizedcontrolledtrials.GastrointestEndosc2009;69:AB305.

7）MadhounM,TeC,StonerJ,MapleJ.Doeswire―guidedcannulationpreventpost―ERCPpancreatitis?Ameta―analysis.GastrointestEndosc2009;69:AB132.

8）CheungJ,TsoiKK,QuanWL,LauJY,SungJJ.Guidewireversusconventionalcontrastcannulationofthecommonbileductforthepreventionofpost―ERCPpancreatitis:asystematicreviewandmeta―analysis.GastrointestEndosc2009;70:1211―9.

9）TseF,YuanY,MoayyediP,LeontiadisGI.Guidewire―assistedcannulationofthecommonbileductforthepreven-tionofpost―endoscopicretrogradecholangiopancreatography (ERCP)pancreatitis.CochraneDatabaseSystRev2012;12:CD009662.

ERCP 後膵炎の予防 45：583

図　ERCP 後の手順

膵　　　臓　　30 巻 4 号（2015）46：584