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Esame obiettivo del toraceMezzi / Strumenti– Organi di senso; – Stetoscopio/ Fonendoscopio/ Stetofonendoscopio

Esame della parete posteriore: paziente sedutoEsame della parete anteriore : paziente supino

Si procede, come di norma, con:Valutazione generaleIspezionePalpazionePercussioneAuscultazione

Valutazione generale ispettiva

“ Facies ”: –alitamento pinne nasaliDecubito spontaneo preferito :– supino/ indifferente/ ortopneaIspezione del collo: –uso dei muscoli accessori inspiratori

(Trapezio, SCM) con secondaria retrazione fosse sopraclaveari e dei muscoli intercostali

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Tipi fisiologici di respiro

ISPEZIONE: FORMA DEL TORACEAumento diametro A-P che si allinea alle dimensioni di quello L-L = Tor. a botte ( BPCO)Deformità della colonna vertebrale in cifosi /cifoscoliosi = grave restrizione del torace e della sua espansioneAlterazioni di posizione dello sterno: con retrazione ( pectus Excavatum) ; con protrusione ( pectus Carinatum)Simmetria/ Asimmetria del torace e della sua espansione


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Valutazione della Frequenza respiratoriaNormale frequenza: 10-18 atti resp./minBradipnea: < 10 atti resp. / min.Tachipnea: anomalo ↑ atti resp./min > 18 /min.Iperpnea : ↑ della profondità del respiro ( acidosi metabolica)Apnea: assenza temporanea del respiro

con frequenti pause prolungate tra le fasi ventilatorie

ISPEZIONE:CIRCOLI VENOSI SUPERFICIALI EVIDENTI

Condizioni che provocano ostruzione della cava discendente– Aneurismi aorta toracica– Pericarditi– Tromboflebiti – Neoplasie– Occupazioni mediastiniche


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Altri Segni/Sintomi possibili di ostruzione VCS

Edema a mantellina: viso, collo, bracciaTurgore giugulariDispnea, ortopnea, tosse e dolore toracico suggeriscono una ostruzione delle vie aeree superioriStridore, edema della lingua, congestione nasale o epistassiCefalea, sincope e letargia possono insorgere se coesiste edema cerebrale

OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLA VENA AZYGOS

Deviazione del sangue refluo dal collo e braccia in un circolo profondo che, attraverso il plesso delle vene vertebrali ( tributarie delle v. anonime) e le v. intercostali ( tributarie della Azygos / Emiazygos) porta alla V. Azygos e da questa nuovamente alla VCS

DIREZIONI NORMALI DEI CIRCOLI TORACICO

E ADDOMINALE SUPERFICIALI


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Ostruzione VCS sotto lo sbocco della V. AzygosIl sangue dai distretti superiori refluisce attraverso

l’Azygos e raggiunge la VCI attraverso anastomosi a corrente invertita prevalentemente profonde:

1. V. lombari (radici della Azygos) e VCI

2. V. succlavia > v. mammaria > v. epigastriche

3. L’impegno del circolo superficiale laterale della parete toraco-addominale per anastomosi tra le intercostali > epigastriche> VCI è moderato

DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO

SUPERFICIALE INVERTITA

Ostruzione della VCS a livello dello sbocco della AzygosIl sangue refluo raggiunge la VCI solo in parte attraverso il circolo collaterale profondo ( v. Intercostali > Azygos > iliache )La VCI viene raggiunta prevalentemente attraverso circoli superficiali della parete toraco-adominale ( V. intercostali > mammarie interne> epigastriche >Iliache)

DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO SUPERFICIALE INVERTITA E

ACCENTUATA

Direzione del circolo addominale superficiale normale ma accentuata


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PALPAZIONE TORACE

Palpazione IMMEDIATA:– diretta manuale

Palpazione MEDIATA:– manuale con l’ausilio della voce

Palpazione toraceAree di dolorabilitàValutazione dell’espansione della Parete Toracica (Post/Ant)Fremiti Pleurici ; Fremiti BronchialiFREMITO VOCALE TATTILE– Sensazione palpatoria prodotta sulla parete toracica dalla trasmissione

locale delle vibrazioni indotte, normalmente, dall’atto del parlare (dalla laringe→ alla parete toracica: attraverso i bronchi ed il parenchima polmonare )


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Modificazioni FVT– Incrementano la trasmissione locale del FVT:

le condizioni che ↑ la densità del parenchima polmonare, ma preservano la pervietà dei bronchi

– Riducono la trasmissione locale del FVT le condizioni che provocano:

accumulo anomalo di aria/liquido nella cavità toracica ostruzione bronchiale accumulo di tessuto adiposo sulla parete toracica

Con OTTUSITA’/ IPOFONESI !

con OTTUSITA’/IPOFONESI !

Schema alterazioni FVT


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Caratteri generali suoni alla Percussione:La Frequenza (o Altezza o Tonalità)

L’ampiezza dei suoni(o Sonorità o Intensità)

Carattere Clinico


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La qualità di un suono

Associazioni ricorrenti di caratteri di sonorità


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Tecnica di percussione del torace

Scopi della Percussione del torace

Percussione topografica– Determina i confini degli organi toracici

Percussione comparativa– Tende ad evidenziare eventuali alterazioni

strutturali degli organi esaminati in base a differenza del suono indotto dalla percussione su zone simmetriche dei due emitoraci


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Percussione topografica torace (1)Delimitazione Apici (Area di Krönig)– Plessimetro verticale, perpendicolare al

bordo del cucullare, e in posizione mediana

– A) Perc. sia verso l’interno che l’esterno individuando il passaggio dal suono chiaro polmonare a quello ottuso muscolare (ampiezza normale sul cucullare = 4-5 cm)

– B) Perc. anter/basso (r. sopraclavicolare) e post/basso (r. sopraspinosa)[altezza normale nel punto medio = 2,5-4 cm]

Un rimpicciolimento dell’area di Krönig ( ipofonesi)si realizza nei processi infiltrativi (infiammatori / neoplastici) , fibrosclerotici e/o atelettasici che interessano principalmente il parenchima ma anche la pleura degli apici polmonari

Percussione topografica torace (2)

Delimitazione margini anteriori p.– Plessimetro verticale che si muove in

senso latero (emiclaveare)–mediale(Sterno), iniziando dall’alto

– Percussione leggera a livello degli spazi intercostali

Margine ant dx : dal 2° sp. ic. alla 6°costa lungo la marginosternale

Margine ant sx : dal 2° sp.ic. , verticalmente e lungo la margino sternale, fino alla 4° articolazione condrocostale. Da tale punto si porta prima verso l’esterno e poi ruota nuovamente all’interno circoscrivendo l’area di ottusitàassoluta cardiaca ( lingula )

I margini anterioripossono spostarsi all’esterno nel caso di affezioni espansive del mediastino anteriore o sclerosi polmonare, all’interno nel caso di enfisema


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Percussione top. Torace (3)

Margini inferiori (basi polmonari)– Percussione leggera lungo le linee

classiche verticali ant. e post., dall’alto vs il basso fino ad incontrare degli organi confinanti con il polmone : a dx il fegato e a sx (dall’avanti vs dietro) stomaco,milza e rene

Limiti normali– Parasternale = VI costa (marg. sup)– Emiclaveare = VI costa (marg. Inf )– Ascellare media = VII (dx)– VIII (sx) sp.

intercostale– Angolare scapola = IX sp. interc.– Spazio semilunare di Traube:

area anteriore di timpanismo a convessità superiore che corrisponde al Fundus dello stomaco, delimitata medialmente dal fegato e dal cuore, lateralmente dalla milza, in alto dal polmone e in basso dalla arcata costale

Mobilità attiva delle basi polmonari

= 3-5 cm

in condizioni normali

Percussione del torace nel paziente sdraiato di latoLungo il piano del materasso esiste una zona di ottusità nella parte più bassa del toraceLungo il margine inferiore del diaframma si presenta una diminuzione del suono chiaro polmonareUn’area analoga si rileva all’apice inferiore della scapola superiore


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Percussione Comparativa Torace

Suono iperfonetico– Aumento contenuto aereo alveolare (Enfisema)– Presenza di aria nel cavo pleurico (Pneumotorace)– Formazione di cavità aeree parenchimali, grandi e

deterse– Detensione parenchima polmonare (limite superiore

di versamenti pleurici)L’ iperfonesi può assumere carattere timpanico[ Skodismo = suono di scatola] in particolari condizioni in cui strutture polmonari o toraciche vibrano assieme all’aria: enfisemi, pnx aperto, cavità aeree superficiali, limite superiore di versamenti pleurici

Percussione comparativa torace (2)

Suono ipofonetico– Diminuzione di vario grado aria alveolare : processi infiltrativi,

neoplasie, edema– Versamento pleurico di moderata entità– Cavità polmonari con liquido– Ispessimenti pleurici– Aumento dello spessore parete toracica : ↑masse muscolari,

↑grasso sottocutaneoIl suono polmonare si modifica quando l’addensamento parenchimale raggiunge ∅ minimi di 4 cm e non è piùprofondo di 5 cm rispetto alla parete esterna del toraceSimilmente, i versamenti pleurici inducono direttamente ipofonesi quando raggiungono un volume di almeno 200 ml. Sotto tali livelli, il versamento si raccoglie alla base e induce, solitamente, solo una modificazione della normale escursione di essa.


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Differenziazione tra ipofonesi basali

Versamento pleurico modesto (~ 100-150 ml)– Limite superiore ipofonesi

con decorso ascendente dalla paravertebrale alla angolare della scapolaChe si abbassa facendo decombere il paziente sul lato sano o chinandolo in avantiNon si modifica con il respiro

Ispessimento pleurico post infiammatorio– Limite superiore ipofonesi

Immobile con i cambiamenti di posizioneSi rischiara con la inspirazione forzata

Percussione comparativa torace (3)

Suono ottuso

– Totale scomparsa contenuto aereo dal polmoneProcessi infiltrativi, atelettasia, edema polmonare, infarti polmonari, neoplasie, cisti

– Versamento pleurico massivo (>200 ml)

– Notevole ispessimento pleurico


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Reperti percussori del versamento pleurico

Versamento trasudativo– Ottusità con limite superiore

lievemente obliquo vs alto a partire dalla linea spondiloidea

Versamento essudativo– Ottusità con limite superiore curvo a

convessità superiore ( percussione leggera – versamenti a camicia !)

– Triangolo rettangolo di Garland, omolaterale a base in alto, con plessimetria iperfonetica e timpanica, e con ↑ FVT (detensione del parenchima polmonare)

– Triangolo rettangolo opposto di Grocco, controlaterale a base in basso, con plessimetria ipofonetica (sbandamento del mediastino postero-inferiore)

Il limite dei versamenti pleurici cospicui, se liberi, è mobile con i cambi di posizione , specie in quelli di natura trasudatizia. Nel caso di versamento saccato, l’ottusità è di forma variabile ed il limite superiore èimmobile

Aree toraciche di differente suono in condizioni patologiche


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Ascoltazione del torace

Si adopera il fonendo-stetoscopio biauricolareIl fonendoscopio (membrana),strettamente aderente alla cute, identifica meglio i suoni ad alta frequenza (tonalità)Lo stetoscopio (campana), leggermente poggiata sulla cute onde evitare l’azione di filtro di questa, identifica meglio i suoni a bassa frequenza (tonalità)

Relativa scarsa udibilità dei rumori di origine respiratoria

UDIBILITÀ

0

100 100FREQUENZA

500 1000 10000

= Maggioranza dei suoni respiratori

# #


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RUMORI RESPIRATORI NORMALI

Genesi dei rumori polmonari normaliMurmure vescicolare

– Le ipotesi concordano sulla origine periferica di esso, anche se non escludono il concorso di una componente centrale

– È verosimilmente generato da microvortici che si generano nella fase di passaggio del flusso non turbolento di aria dalle piccole vie respiratorie negli alveoli (inspir. = maggiore e completa udibilità) e viceversa (espir.= minore e parziale udibilità )

– Si ascolta normalmente su quasi tutti i campi polmonari

La registrazione del MV, associata con la contemporanea misurazione della distribuzione regionale polmonare della ventilazione di un gas radiomarcato (XENON), evidenzia che l’intensità di esso è correlata alla intensità della distribuzione del gas


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SOFFIO TRACHEALE

Intensità e tonalitàmolto elevateGenesi “centrale”(laringe-Trachea)Normalmente ascoltabile solo sulla trachea extratoracicaPresenta un vuoto ascoltatorio, la “pausa”,nella fase di passaggio inspiratoria - espiratoria

Soffio broncovescicolareRumore di frequenza ed intensità moderataA genesi mista (centrale-periferica)Non dotato di pausaNormalmente ascoltabile solo nel primi due spazi intercostali anteriormente e nelle regioni interscapolari posteriormenteSi ascolta meglio sull’emitorace dx dove il bronco è più vicino al torace


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Soffio BronchialeRumore ad alta intensità e frequenza, di origine “centrale”Caratterizzato dalla “ pausa” e dalla migliore ascoltabilità in fase espiratoria Ascoltabile in superficie solo in presenza di addensamenti capaci di propagare tali frequenze alterando la funzione di filtro normalmente esercitata dal parenchima polmonare ( che favorisce il passaggio dei rumori a più bassa frequenza)Normalmente lo si ascolta solosullo sterno (addensamento osseo !)In qualsiasi altro campo polmonare, il suo rilievo è un sensibile indice di addensamento del parenchima polmonare

Genesi della “pausa”


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Varianti anormali dei rumori polmonari normali

Ascoltare su un campo polmonare inusuale– Soffio laringo-Tracheale = “cornage” ( udibile anche a

distanza) con associato rientro inspiratorio del giugulo ( “tirage”): in condizione di ostruzione acuta della laringe, trachea, grosso bronco da spasmo,edema , corpo estraneo

– Soffio bronchiale = addensamento polmonare flogistico, neoplastico

Variazioni di intensità, qualità e durata del murmure vescicolare

Genesi di soffi bronchiali (SB) patologici

1. Condizioni che favoriscono la trasmissione di esso dai bronchi alla parete toracica

2. Condizioni che ostacolano/impediscono la produzione di murmure vescicolareAddensamento polmonare : purché i bronchi siano pervi(polmoniti,fibrosi, neoplasie, infarti) in cui si realizzano entrambe le condizioni fisiopatologiche citate. La tonalità del SB è di solito aspra. Nel caso l’addensamento coinvolga i bronchi = silenzio respiratorio. Escavazioni polmonari comunicanti con un bronco pervio : viene a mancare il murmure vescicolare, e il soffio bronchiale si trasmette in funzione dell’addensamento parenchimale periescavazione ( soffi anforici per cavità ampie)Versamenti pleurici con collasso parenchimale (e scomparsa del MV) senza collasso bronchiale. La tonalità del SB è di solito dolce. La sede di migliore ascoltazione varia con il decubito nel caso di versamenti pleurici liberi ( si abbassa , in uno con l’abbassamento del limite superiore del versamento, facendo decombere il paziente di fianco e sul lato opposto a quello del versamento stesso)


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Rumori respiratori aggiunti o accessori ( patologici )[analisi del suono ad alta risoluzione temporale: 800mm/sec]

Ronco sonoroRonco

T ↓Fr.domin.= 200Hz

Ronco sibilanteSibilo

T ↑Fr.domin.= 400HzRumori

Continui( ≥ 250 msec)

Rantoli a piccole bolle;

Crepitii

Rantoli a piccole bolle

INT ↓ ; T ↑Durata di 2 Cicli

=6 msec

Rantoli a grosse bolle

Rantoli a grosse bolle

INT ↑ ; T ↓Durata di 2 Cicli

= 9 msecRumori

discontinui(< 20 msec)

SinonimiTerm. ATSCaratteri acustici

Tipologia di durata

Rumori aggiunti discontinui: Rantoli/CrepitiiSono ascoltabili sia in Insp. che in Esp., Possono essere proto /meso / tele-insp/esp

Si producono per diversi meccanismi1. Gorgogliamento del gas attraverso secrezioni ↑

Produco bolle sonore più o meno grandi in funzione delle dimensioni delle vie aeree dove si genera il fenomenoSi modificano con la tosse che rimuove le secrezioni

2. Apertura rapida e sequenziale di diverse piccole vieaeree in assenza di secrezioni ma in presenza di flogosi / fibrosi dell’interstizio polmonare/parziale collasso alveolare al di sotto di versamento pleurico

riequilibro rapido delle pressioni e produzione di una serie di onde acustiche che coprono sia la insp. che la esp. (crepitio)È importante la presenza di tale reperto per più cicli respiratori per distinguerli dai rantoli fini da spiegamento delle piccole vie aeree declivi ( che normalmente si chiudono a bassi volumi respiratori) auscultabili anche in Normali durante i primi atti inspiratori profondi , specie al mattino al risveglio


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Rumori aggiunti continui: Ronchi/SibiliSono ascoltabili per quasi tutto il ciclo respiratorio in quantomascherano (elevata intensità) tutti gli altri rumori respiratoriSi producono quando le vie aeree, in funzione della restrizione del loro lume quasi al punto di chiusura, entrano in vibrazioneÈ dimostrato che la tonalità del suono (ronco o sibilo) dipende

esclusivamente dalla velocità con la quale l’aria transita nelle vie bronchiali, ed è indipendente dal calibro originario delle vie aeree stesseÈ, conseguentemente, evidente che non vi è alcuna possibilitàdi formulare ipotesi credibili sulle dimensioni delle vie aeree dalle quali si generano tali rumori continuiÈ anche stato dimostrato che sibili a frequenza molto elevata (> 1000 Hz) vengono meglio trasmesse lungo le vie aeree che attraverso il parenchima e la parete toracica [ascoltare sempre la Trachea nei pazienti con una storia consistente di asma recente, nei quali siano inascoltabili sibili / ronchi sul torace]

Rumori accessori pleurici: gli sfregamenti pleurici

Si producono quando le lamine pleuriche sono ruvide, irregolari, per deposizione di essudato, spesso fibrinoso,( indotto da processi infettivi, traumatici e neoplastici) e quindi scorrono tra loro in maniera irregolare durante i movimenti respiratori.Possono assumere carattere acustico variabile ( fruscìo, crepitio, cigolìo, rumore di raspa)Si ascoltano sempre in inspirazione ( acme) ma anche in espirazione e meglio nelle regioni infero -laterali del torace, dove è maggiore l’attrito di scorrimento tra i foglietti pleuriciLa sede di migliore ascoltazione può variare in funzione della entità della essudazione siero-fibrinosa: aumentando la essudazione, la sede di migliore ascoltazione si sposta progressivamente dal basso verso l’alto


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Caratteri differenziali tra sfregamenti pleurici fini e rantoli crepitanti(A), e tra sfregamenti pericardici e pleuro-pericardici (B)

Sono palpabili ma si modificano con tosse (fremito bronchiale)

Sono palpabili (fremito pleurici)

ascoltabili su tutto ambito torace

+ ascoltabili reg. latero-inferiori tor.

Non si modificano con la pressione

Si accentuano con + pressione fonend.

Scompaiono spesso con tosse

Immodificati da tosse

- superficiali+ superficiali

Preval. inspiratoriIn ed espiratori

- Circoscritto+ Circoscritto

Rantolo crepitanteCrepitio pleuricoA B

↓ In apneadopo inspirazione profonda

↑ In apneadopo inspirazione profonda

Contrazioni cardiache e atti del respiro

Contrazioni cardiache

sede anterioreSede anteriore

Sfregamento pleuro -

pericardico

Sfregamento pericardico *

* “Crepitazio Mediastinica”

Altri rumori aggiunti : “ascoltazione della parola”

Trasmissione normale– Risonanza vocale indistintaParenchima normale è cattivo conduttore di vibrazioni ad alta tonalità

(frequenza)Trasmissioni anormali– Broncofonia = ascoltazione distinta e rinforzata della parolaNelle condizioni di addensamento polmonare a bronco pervio (+ SB e↑ FVT)

– Pettiroloquia = percezione sillabica e distinta della parola anche sillabata in maniera afona.

Il fenomeno (pettiroloquia afona) è molto precoce negli addensamenti ed evidente al limite superiore di versamenti pleurici

– Egofonia = tipo particolare di broncofonia in cui la parola trasmessa acquista un timbro nasale e belante

Si apprezza soprattutto al limite superiore dei versamenti pleurici , forse, quando, oltre gli alveoli, siano compressi anche i bronchi


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Correlazioni clinico-patologiche

Schema riassuntivo di rumori aggiunti


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Sintesi rilievi semeiologici Addensamento polmonare

Pleurite : sintesi dei segni e sintomi


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Pneumotorace : sintesi semeiologica

Pnx : artificiale; traumatico; spontaneo prim./sec.Pnx parziale– Scarse modificazioni pressione intrapleurica

con iperfonesi distrettualePnx totale chiuso– Pressione intrapleurica intorno a zero o

leggermente negativa, perché il polmone retraendosi chiude la breccia mentre l’aria penetrata si riassorbe; suono iperfonetico non timpanico

Pnx totale aperto– La pressione intrapleurica è simile a quella

atmosferica. Suono percussorio iperfonetico con timbro timpanico-metallico (con l’aria vibrano anche la parete toracica e bronchi-trachea)

Pnx a valvola (ipertensivo)– Iperfonesi metallica che, con gli incrementi di

pressione progressivi, passa ad ipofonesi e silenzio respiratorio associati a sbandamento del mediastino ed insufficienza cardiocircolatoria All’ispezione = ritardata e ↓

espansione del lato affetto

Sintesi dei principali rilievi semeiologici in corso di alterazioni polmonari( in assenza di tutti i rilievi è obbligatorio l’esame Rx per escludere la patologia)

Silenzio respiratorio

Ipofonesi↓ FVTDev Med dal lato malato

Espansione ritardata del lato affetto

Atelettasia(lobare)

Soffio bronchiale Egofonia

Ipofonesi↑ FVTEspansione ritardata del lato affetto

Addensam.(polmonite)

Silenzio respiratorio

Ipofonesi↓ FVTDev Med dal

lato sano

Espansione ritardata del lato affetto

Vers Pleur (massivo)

Soffio anforico(bronco pervio)

Silenzio respiratorio(bronco chiuso)

Iperfonesi con timpanismo

FVT assenteEspansione ritardata del lato affetto

PNX (totale)

Espirazione ProlungataSibili

Basi abbassateIperfonesi

↓ Espansibilità↓ FVT

Iperinsufflaz,uso dei muscoli

accessori

Asma br.acuto

Ascoltaz.Percus.Palpaz.Ispez.Malattia


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Cause di dispnea e sintomi associati


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