C/. O´DALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 – FAX 922 415 228 www.diputaciondelcomun.org - diputaciondelcomun@diputaciondelcomun.org

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ESCRITO DE QUEJA

1.- Datos personales.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL(1)

:C.I.F./N.I.F.

NOMBRE SENTIDO(2)

:

DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) Nº ESC PISO PUERTA

CÓDIGO POSTAL POBLACIÓN MUNICIPIO

EDAD SEXO/GENERO

(2) SITUACIÓN LABORAL ESTADO CIVIL

Masculino Femenino No Binario

TELEFONO FIJO MOVIL EMAIL

Deseo recibir todas la correspondencia (notificaciones, escritos, etc.) por correo electrónico

2.- Administraciones a las que se ha dirigido previamente (3)

.

3.- EXPONE (Puede continuar lo expuesto en el anexo de la siguiente página) (4)

.

SOLICITA, la intervención de La Diputación del Común, para la solución del asunto expuesto en esta queja.

Se le informa que los datos incluidos en el presente formulario, formarán parte de un fichero informatizado, responsabilidad de La Diputación del Común. La finalidad será la tramitación del procedimiento asociado a su queja. Podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a La Diputación del Común, a través de alguna de sus sedes indicadas en el reverso del presente formulario, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Doy mi consentimiento para que mi Queja sea trasladada a otro Defensor del Pueblo o a otro organismo público, en elcaso que La Diputación del Común considere que el competente para tramitar la Queja sea uno de estos organismos(marque sí o no): Sí No

En _________________________, a ____ de ______________ de _______

Fdo(5)

.

C/. O´DALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 – FAX 922 415 228

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1. Rellene el cuadro de datos personales con letra legible, preferentemente con MAYÚSCULAS. Si actúa en representación de otra persona, hágalo constar en el cuadro número 2. En el caso de que la persona reclamante sea transexual o de género no binario, cuyo sexo y nombre de los documentos oficiales difieran del sexo sentido y del nombre elegido por ella, se deberá cumplimentar los datos personales con estos últimos. [M-Masculino] [F-Femenino] [NB-No Binario].

3. Indique las administraciones públicas (Consejerías del Gobierno de Canarias, Ayuntamientos, Cabildos insulares, Administración del Estado, empresas públicas, etcétera) a las que se haya dirigido previamente, con relación al asunto que plantea en su queja.

4. Exponga su queja, con la extensión que sea necesaria. Si requiere más espacio, solicite papel ANEXO en nuestras oficinas, o descárguelo de la página web La Diputación del Común, o añada su propio papel.

5. No olvide firmar el escrito. En el caso REALIZARLO CON SU FIRMA DIGITAL, realícelo el último lugar, una vez cumplimentado todo el formularios, el proceso le obligara a guardar el documento para salvaguardarlo a cambios.

ANEXO I