Escuche a su corazón La apnea del sueño y la enfermedad cardiovascular

Apnea obstructiva del sueño

¿Por qué un cardiólogo debe interesarse en saber si sus pacientes padecen SAOS?

La apnea del sueño se caracteriza por pausas frecuentes de la respiración durante el sueño. Hay dos tipos de apnea del sueño: apnea obstructiva del sueño (SAOS) y apnea central del sueño (ACS).

La SAOS se caracteriza por fuertes ronquidos, el estrechamiento y el cierre de las vías respiratorias superiores durante el sueño.

Consecuencias médicas de laapnea obstructiva del sueño Los pacientes con SAOS no tratada presentan una serie de síntomas a corto plazo, incluido un mayor riesgo de quedarse dormidos mientras desempeñan tareas cotidianas. La SAOS puede afectar negativamente a la calidad de vida, ya que perturba el estado de alerta y altera el estado de ánimo y la memoria. También puede acarrear accidentes laborales y de tráfi co y aumentar las probabilidades de desarrollar otros riesgos a largo plazo para la salud, como accidentes cerebrovasculares (ACV), anomalías del ritmo cardiaco, hipertensión o diabetes tipo 2.

El sueño afecta

al co

razó

n

Apnea central del sueño

¿Por qué un cardiólogo debe interesarse en saber si sus pacientes padecen ACS?

La apnea central del sueño (ACS) es otra forma de respiración alterada durante el sueño (SDB) caracterizada por la interrupción del fl ujo de aire debido a una reducción de la transmisión neural del sistema nervioso central.

Relación entre la apnea central del sueño, la respiración de Cheyne-Stokes y la enfermedad cardiovascular Hay un exceso de mortalidad asociado a la combinación de ACS e insufi ciencia cardiaca (IC).

El corazón afecta al sueño

Apnea obstructiva del sueño La apnea obstructiva del sueño (SAOS) es la forma más habitual de respiración alterada durante

el sueño (SDB) y afecta aproximadamente a un 2% de las mujeres y un 4% de los hombres (Young T.

et al. NEJM 1993). Generalmente se caracteriza por ronquidos fuertes persistentes y una compresión

reiterada parcial (hipopnea) y total (apnea) de las vías respiratorias superiores durante el sueño.

Marcadores de la SAOS

• Obesidad, aumento del tamaño

del cuello

• Vía respiratoria faríngea llena

• Hipersomnolencia

• Incremento de la tensión arterial

Síntomas diurnos de la SAOS

• Cefaleas matutinas

• Somnolencia diurna

• Falta de concentración

• Irritabilidad

• Somnolencia durante la conducción

Síntomas nocturnos de la SAOS

• Ronquidos fuertes persistentes

• Pausas constatadas de la respiración

• Asfi xia o jadeos por falta de aire

• Sueño agitado

• Visitas frecuentes al baño

Cada compresión de las vías respiratorias superiores dura por lo menos 10 segundos y fi naliza con un despertar como respuesta, que interrumpe el sueño y causa una excesiva somnolencia durante el día. La gravedad de la SAOS habitualmente se determina mediante el uso del Índice de Apnea-Hipopnea (IAH), que indica el número de compresiones de las vías respiratorias superiores que se producen cada hora de sueño.

Flujo de aire

Esfuerzo torácico

Apnea central del sueño La apnea central del sueño (ACS) se caracteriza por pausas repetitivas de la ventilación durante el sueño, resultado de

una pérdida de la capacidad de ventilación. La respiración de Cheyne/Stokes se defi ne como la alternancia de periodos

de hiperventilación con volumen tidal creciente/decreciente y periodos de hipopneas centrales o apneas.

Las pruebas sugieren que entre un 33 y un 42% de los pacientes con insufi ciencia cardiaca presentan ACS/RCS

predominante. (Sin, D.D. et al. AJRCCM 1999 – Javaheri, M. et al. Circulation 1998)

Marcadores de ACS en pacientes con insufi ciencia cardiaca

– Anciano (> 60 años)

– Varón

– Fibrilación auricular

– PCO2 arterial más baja (38 mm Hg) (Sin, D.D. et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999)

– Mayor sensibilidad al CO2

(Javaheri, S. N Engl J Med. 1999)

• Otros factores de predicción de la ACS:

– Patrones respiratorios oscilantes durante

la vigilia (Brack, T. et al. Chest. 2007)

y ejercicio (Leite, J.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2003

& Olson, L.J. et al. Chest. 2008)

Síntomas de la ACS

• Los pacientes con IC y ACS pueden referir:

– Disnea nocturna paroxística

– Despertares nocturnos frecuentes

• Los ronquidos, la somnolencia diurna excesiva

y la obesidad son menos habituales que en

pacientes con SAOS

La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por modelos crescendo-decrescendo con pausas que duran por lo menos 10 segundos y que se repiten al menos 3 veces.

Flujo de aire

Esfuerzo torácico

Resultados intermedios• Hipertensión

Peppard et al. NEJM 2000

• Diabetes Reichmuth et al. AJRCCM 2005

Resultados graves• Infarto de miocardio

Sert Kuniyoshi et al. J Am Coll Cardiol 2008

• Accidentes cerebrovasculares Yaggi et al. NEJM 2005

• Insufi ciencia cardiaca congestiva Shahar et al. AJRCCM 2001

• Muerte Marin et al. Lancet 2005

Riesgos cardiovasculares potenciales asociados a la SAOS

“Gracias a la CPAP y a un poco de actividad física, me encuentro mucho mejor y ya no tengo palpitaciones”.

Un varón de 49 años con obesidad fue ingresado en el hospital aquejado de palpitaciones, mareos y falta de aire, que le despertaron mientras dormía. Tenía antecedentes de fi brilación auricular (FA) paroxística, que se resolvía espontáneamente sin ninguna intervención específi ca en un plazo de 24 horas desde su aparición, e hipertensión tratada.

El sueño afecta

al co

razó

n

Tratamiento de la SAOS con CPAP

2

1,5

1

0,5

Sano Roncador simple SAOS leve no tratada SAOS grave no tratada SAOS tratada con CPAP

Acontecimientos cardiovasculares no letalesMuerte cardiovascular

2,5

0

Índice de probabilidad ajustado a acontecimientos cardiovasculares

En la exploración clínica se observó que el paciente presentaba difi cultad respiratoria con una tensión arterial de 77/45 y una frecuencia cardiaca de 165 latidos por minuto.

La FA con respuesta ventricular rápida y segmentos ST normales se confi rmó mediante ECG. Las enzimas cardiacas se encontraban dentro de los límites normales. Una cardioversión con 100 J restauró satisfactoriamente el ritmo sinusal del paciente.

Al revisar el historial del paciente, el médico detectó ronquidos fuertes y somnolencia excesiva durante el día. En una exploración se observaron ciertas anomalías de las vías respiratorias superiores que sugerían la presencia de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

El paciente se sometió a un estudio del sueño en el que se observó SAOS grave con un Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) de 37/h y una SpO2 mínima del 75%. Por consiguiente, se inició la terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

Al cabo de 1 año, el paciente utilizaba la máquina de CPAP regularmente y se observaron mejorías signifi cativas en el estado de somnolencia durante el día. Con la práctica regular de ejercicio logró disminuir el IMC y no se produjeron más episodios de FA.

Penn Sleep Centres. “Continuous Positive Airway

Pressure Therapy for Patients with Obstructive Sleep

Apnoea and Atrial Fibrillation.” March/April 2009.

Penn Medicine. Fecha de acceso 5/8/2010 en:

http://www.pennmedicine.org/phys_forum/pto/

mar_apr09/sleep.html

• El riesgo de acontecimientos cardiovasculares letales y no letales aumenta signifi cativamente con la gravedad de la SAOS. Martin, J.M. et al.

Lancet 2005.

• La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es el estándar aceptado para el tratamiento de la SAOS.

• La CPAP mantiene abiertas las vías respiratorias superiores durante el sueño mediante el suministro de aire presurizado a través de una mascarilla nasal o full face.

• Se ha constatado que una terapia de CPAP efi caz mejora la calidad de vida del paciente, reduce los riesgos para la salud asociados a la SAOS y constituye un ahorro en los costes relacionados con la atención sanitaria. Otake, K.

et al. Thorax 2002.

• La terapia con CPAP reduce signifi cativamente las consecuencias cardiovasculares asociadas a la SAOS. Marin et al. Lancet, 2005.

La terapia con CPAP puede disminuir el riesgo cardiovascular asociado a la SAOS.

Acontecimientos cardiovasculares durante un seguimiento de 10 años. La terapia con CPAP reduce signifi cativamente las consecuencias cardiovasculares asociadas a la SAOS. Adaptado de Marin et al. Lancet, 2005.

El riesgo de acontecimientos cardiovasculares letales y no letales aumenta signifi cativamente con la gravedad de la SAOS

La terapia con CPAP reduce signifi cativamente las consecuencias cardiovasculares asociadas a la SAOS

Apnea obstructiva del sueño

Directrices actuales para la SAOS

Directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología 2007 “Es importante tener en cuenta la apnea del sueño en la caracterización de pacientes obesos, especialmente aquellos con hipertensión resistente a los tratamientos farmacológicos convencionales. Además, hay que investigar la presencia de apnea obstructiva del sueño en los pacientes hipertensos clasifi cados como ‘no dipper’ en mediciones ambulatorias de la tensión”. Mancia et al. Eur Heart J 2007

Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología 2008 “Hay que plantearse el tratamiento con CPAP en casos de SAOS documentada mediante polisomnografía”. Dickstein et al. Eur Heart J 2008

Formule preguntas generales sobre el sueño:• ¿Ronca?• ¿Su pareja ha constatado episodios de interrupción

de la respiración durante el sueño?• ¿Padece cefaleas matutinas?• ¿Tiene sueño durante el día?

¿El paciente presenta dos o más de los síntomas anteriores?En caso afi rmativo, prosiga con el paso 3.

Otra opción es explorar a los pacientes con un dispositivo validado (como RUSleeping).

Efectúe el diagnóstico de apnea del sueño (si dispone de la formación adecuada) o bien derive a los pacientes a un profesional del sueño .

Y ahora qué hacemos...

1

2

3

4

Apnea central del sueño

Directrices actuales para la ACS

Directrices de la American Heart Association 2008 “El reconocimiento de que una estrategia multidisciplinaria es de vital importancia para una adecuada evaluación de la enfermedad relacionada con el sueño, junto con una mayor interacción entre especialistas en medicina cardiovascular y del sueño, ofrece esperanzas para una atención a los pacientes mejor y más integrada de cara al futuro”. Somers et al. Circulation 2008

La colaboración entre cardiólogos y médicos del sueño es de vital importancia para una buena atención de los pacientes

Busque síntomas concretos en pacientes con medicaciones optimizadas para IC, preguntándoles si padecen disnea y/o fatiga.

Pregunte a los pacientes si su pareja ha constatado periodos de interrupción de la respiración e hiperventilación durante el sueño.

Efectue el diagnóstico de apnea del sueño (si se dispone de la formación adecuada) o bien derive a los pacientes a un profesional del sueño .

Y ahora qué hacemos...

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• La ACS nocturna está asociada a una mayor mortalidad en pacientes con IC. Hanly et al. AJRCCM 1996

• La ACS nocturna es un factor independiente para el trasplante cardiaco. Lanfranchi et al. Circulation 1999

Enfermedad cardiovascular asociada a ACS

Tratamiento de la ACS con servoventilación

“Utilizo la máquina unas 6 horas cada noche y ahora puedo llevar una vida normal”.

Un varón de 72 años de edad, con sobrepeso y cardiomiopatía no isquémica (diagnosticada 4 años atrás) fue ingresado en el hospital para terapia diurética aquejado de disnea nocturna, edema y fatiga. No había sido hospitalizado por insufi ciencia cardiaca congestiva en los años posteriores al diagnóstico.

La servoventilación mantiene abiertas las vías respiratorias superiores durante el sueño proporcionando aire presurizado a través de una mascarilla nasal o full face. Además, ajusta automáticamente la presión inspiratoria para evitar acontecimientos centrales.

• En el ensayo CANPAP no se demostró un efecto benefi cioso de la CPAP en la morbilidad y mortalidad de pacientes con ACS e IC. Bradley, T.D. et al. NEJM 2005

• Los resultados de un análisis post hoc del ensayo CANPAP sugieren que tratar la ACS de manera satisfactoria en estos pacientes puede mejorar signifi cativamente la supervivencia. Arzt, M. et al.

Circulation 2007

• Con BiPAP ASV se redujo el IAH por debajo de 15 en un grupo de pacientes con IC y ACS predominante que no estaban recibiendo un tratamiento adecuado con CPAP. Arzt et al. Chest 2008

• Los pacientes con ICC y con SAOS y ACS/RCS que recibían un tratamiento médico óptimo experimentaron una mejoría de la función cardiovascular con terapia con servoventilación. Kasai et al. Circulation 2010

El corazón afecta al sueño

Los pacientes con IC pueden benefi ciarse de un tratamiento efi caz de la ACS

Los pacientes con ICC y con SAOS y ACS/RCS que recibían un tratamiento médico óptimo experimentaron una mejoría de la función cardiovascular con terapia con servoventilación.Adaptado de Kasai et al. Circulation 2010

En una exploración detallada se detectó que actualmente presentaba NYHA clase III y estaba siendo tratado de forma óptima con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes, diuréticos y un antagonista de la aldosterona. En el electrocardiograma se observó un ritmo sinusal normal y no había ningún otro motivo aparente de descompensación de la insufi ciencia cardiaca crónica preexistente, como infección, insufi ciencia renal, sobrecarga volumétrica o falta de cumplimiento de la medicación.

En la ecocardiografía 3D se observó una disfunción del ventrículo izquierdo (VI)

considerable (FEVI 33%). Aunque el paciente no refi rió somnolencia diurna subjetiva, su pareja refi rió ronquidos y respiración jadeante. En un estudio del sueño se detectó apnea central del sueño grave con un Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) de 57/h, por lo que se aplicó presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) nasal.

Después de 4 semanas de CPAP, el IAH se había reducido a 30/h pero no se observaron diferencias en la FEVI ni los síntomas. Por consiguiente, se tomó la decisión de aplicar terapia con servoventilación (SV).

Después de 3 meses de terapia con SV, el IAH había mejorado a 6/h. El paciente experimentó una mejoría de los síntomas cardiacos y retomó un nivel de actividad normal, sin disnea al hacer esfuerzos ni nicturia. En la ecocardiografía 3D se observó una fracción de eyección del 40%. El paciente demostró un alto cumplimiento con el dispositivo BiPAP autoSV (5,2 h/noche) durante el periodo de tratamiento de 3 meses.

Skowasch et al. Inédito 2010

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8

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6

5

4

3

2

1

0Servoventilación CPAP

10

9,1%

1,9%

%FEVI Incremento de la FEVI después de 3 meses

80

60

40

20

100

Supervivencia sin trasplante cardiaco (%)

ACS suprimida con CPAP (5 acontecimientos)ACS no suprimida con CPAP (13 acontecimientos)Control (26 acontecimientos)

00 63 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Mes

El tratamiento óptimo de la ACS en pacientes con IC mejoró la supervivencia. Adaptado de Arzt et al.

Circulation 2007

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