esofago 2010 anatomia y tecnica
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Anatomía del EsófagoAnatomía del Esófago
Dra. Vanasco Verónica AndreaDra. Vanasco Verónica Andrea
El esófago es un El esófago es un tubo muscular que se dirige de la que se dirige de la faringe al estómagofaringe al estómago
Conduce el bolo alimenticio, Conduce el bolo alimenticio, por su propio por su propio peristaltismo
Se extiende Se extiende
Borde inferior del músculo Borde inferior del músculo cricofaríngeo o a nivel C6cricofaríngeo o a nivel C6
Orificio superior del estómago, a Orificio superior del estómago, a nivel D 11 nivel D 11
Longitud y FormaLongitud y Forma
Es más o menos Es más o menos vertical, pues , pues desciende casi paralelo a la columna desciende casi paralelo a la columna vertebralvertebralSe separa, a partir de la cuarta Se separa, a partir de la cuarta vértebra torácicavértebra torácicaEn el recién nacido es de 10 cm. En el recién nacido es de 10 cm. A los dos años es de 16 cm. A los dos años es de 16 cm. En el adulto, es de 20 a 25En el adulto, es de 20 a 25
FormaForma Tiene la forma de un cilindro cuando Tiene la forma de un cilindro cuando está distendido, y cuando está vacío, está distendido, y cuando está vacío, su luz es virtual y tiene la forma de su luz es virtual y tiene la forma de una hendidura transversaluna hendidura transversal
EstrechamientosEstrechamientos
Presenta tres estrechamientosPresenta tres estrechamientos 1 Cricoideo 1 Cricoideo 2 Broncoaórtico2 Broncoaórtico 3 Diafragmático3 Diafragmático
El primer estrechamiento se presenta en el El primer estrechamiento se presenta en el origen del esófago a la altura del cartílago origen del esófago a la altura del cartílago cricoides, se proyecta a nivel de la 6ª. cricoides, se proyecta a nivel de la 6ª. Vértebra cervicalVértebra cervicalEl segundo estrechamiento se sitúa a nivel El segundo estrechamiento se sitúa a nivel del arco aórtico y del bronquio izquierdo y se del arco aórtico y del bronquio izquierdo y se proyecta a nivel de la 4ª vértebra torácica proyecta a nivel de la 4ª vértebra torácica El tercer estrechamiento se sitúa a nivel del El tercer estrechamiento se sitúa a nivel del diafragma y se proyecta a nivel de la 10ª diafragma y se proyecta a nivel de la 10ª vértebra torácica vértebra torácica
El esófago termina en el orificio superior del El esófago termina en el orificio superior del estómago desembocando a nivel de la 11ª estómago desembocando a nivel de la 11ª Vértebra torácica Vértebra torácica
Esfínter Esofágico SuperiorEsfínter Esofágico SuperiorConformado por músculo estriado Conformado por músculo estriado Tiene 2 a 4 cm. de longitudTiene 2 a 4 cm. de longitudFormado principalmente por: Formado principalmente por:
Fibras horizontales del Fibras horizontales del músculo cricofaríngeo músculo cricofaríngeo Y una pequeña parte del Y una pequeña parte del músculo constrictor inferior músculo constrictor inferior
de la faringede la faringeAltura de la quinta y sexta vértebra cervical Altura de la quinta y sexta vértebra cervical
El esfínter esofágico superior y la parte superior El esfínter esofágico superior y la parte superior del esófago, se encuentran inervadas del esófago, se encuentran inervadas Nervio Nervio vago, en su rama laríngeo recurrentevago, en su rama laríngeo recurrente Se encuentra cerrado tónicamente, y se abre, de Se encuentra cerrado tónicamente, y se abre, de forma momentánea en respuesta a una degluciónforma momentánea en respuesta a una deglución
Otra función del esfínter esofágico superior es:Otra función del esfínter esofágico superior es:
La de forman una barrera secundaria, evitando así la La de forman una barrera secundaria, evitando así la aspiración de los contenidos gastroesofágicosaspiración de los contenidos gastroesofágicos
Esfínter Esofágico InferiorEsfínter Esofágico Inferior
Zona de alta tensión Zona de alta tensión De 2 a 4 cm. de longitud De 2 a 4 cm. de longitud Músculo liso, es abrazada por el Músculo liso, es abrazada por el diafragma y es el componente diafragma y es el componente principal de la barrera antirreflujoprincipal de la barrera antirreflujo
Las estructuras anatómicas que Las estructuras anatómicas que definen la definen la barrera antirreflujobarrera antirreflujo son: son:
El esfínter esofágico inferior El esfínter esofágico inferior Los pilares del diafragma Los pilares del diafragma El ligamento frenoesofágico El ligamento frenoesofágico
Constitución HistológicaConstitución Histológica
LaLa capa mucosaEpitelio Epitelio pavimentoso estratificadopavimentoso estratificado
Muscularis mucosae La submucosa La capa muscular
Su tercio superior son fibras estriadasSu tercio superior son fibras estriadasEn sus dos tercios inferiores, son En sus dos tercios inferiores, son
fibras lisas tanto circular como fibras lisas tanto circular como longitudinallongitudinal La adventicia
Irrigación del EsófagoIrrigación del Esófago
En el Cuello: En el Cuello: Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia Arterias esofágicas superiores Arterias esofágicas superiores (1)(1)
En el TóraxEn el TóraxArterias bronquiales Arterias bronquiales (3)(3) Arterias esofágicas medias Arterias esofágicas medias (4),(4), ramas de la ramas de la
aorta aorta Arterias intercostales Arterias intercostales (5)(5)
En el abdomen:En el abdomen:Arterias esofágicas inferiores Arterias esofágicas inferiores (6),(6), provenientes provenientes
de las diafragmáticas inferiores de las diafragmáticas inferiores Arteria gástrica izquierda Arteria gástrica izquierda (7)(7)
Drenaje Venoso del EsófagoDrenaje Venoso del Esófago
En el cuello En el cuello
Venas tiroideas inferiores (1)Venas tiroideas inferiores (1)
En el TóraxEn el Tórax
Sistema ácigos (2) Sistema ácigos (2)
En el abdomen En el abdomen
Venas esofágicas inferiores (3) Venas esofágicas inferiores (3)
Linfáticos del EsófagoLinfáticos del Esófago
Superiores Superiores Desembocan en los linfonodos Desembocan en los linfonodos
cervicales cervicales
MediosMediosDesembocan en el grupo Desembocan en el grupo
mediastínico posterior y mediastínico posterior y traqueobronquiales traqueobronquiales
Inferiores Inferiores Desembocan en los linfonodos Desembocan en los linfonodos
gástricos superiores y de ahí a gástricos superiores y de ahí a los linfonodos celiacoslos linfonodos celiacos
Inervación del EsófagoInervación del Esófago
IntrínsecaIntrínseca Plexo MientéricoPlexo Mientérico ( Plexo de ( Plexo de
Auerbach) Auerbach) Se encuentra entre la capa Se encuentra entre la capa
muscular longitudinal y la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular muscular circular
Plexo SubmucosoPlexo Submucoso (Plexo de (Plexo de Meissner) Meissner)
Se encuentra entre la muscularis Se encuentra entre la muscularis mucosae y la capa muscular mucosae y la capa muscular circular del esófago circular del esófago
La inervación 1/3 inferior La inervación 1/3 inferior (músculo liso ) (músculo liso ) nervio vagonervio vago, X par , X par craneal craneal (4)(4)La inervación La inervación simpática del esófago, simpática del esófago, tiende a relajar las tiende a relajar las fibras, y procede del fibras, y procede del plexo nervioso de plexo nervioso de nervios autónomos (nervios autónomos (11) ) La sensibilidad del La sensibilidad del esófago es recogida esófago es recogida por el nervio vagopor el nervio vago
Alteraciones que podemos tener en el esofagoAlteraciones que podemos tener en el esofago- Espasmo difuso del esófago - Espasmo difuso del esófago - - Hernia del hiato esofágico - Enfermedad por Reflujo gastro esofágico - CA de esófago - Esclerodermia - Esclerodermia - Infecciones - Infecciones - Acalasia - Acalasia
Las hernias Hiatales Esofágicas Las hernias Hiatales Esofágicas
Son las anormalidades más frecuentes que afectan la parte Son las anormalidades más frecuentes que afectan la parte altaalta del del tubo digestivo
Hay dos tipos principalesHay dos tipos principales
Hernia por deslizamientoHernia por deslizamiento
Hernia paraesofágicaHernia paraesofágica
Un tercer tipo como una combinaciónUn tercer tipo como una combinación
La La hernia deslizante Desplazamiento craneal concéntrico de la unión Desplazamiento craneal concéntrico de la unión
esófagogástrica, provocando el alojamiento intratorácico esófagogástrica, provocando el alojamiento intratorácico de una porción variable de estómago proximalde una porción variable de estómago proximalEl ligamento frenoesofágico se estira y adelgaza y la El ligamento frenoesofágico se estira y adelgaza y la unión anatómicofuncional entre el diafragma crural y el unión anatómicofuncional entre el diafragma crural y el esfínter esofágico inferior se resiente. esfínter esofágico inferior se resiente.
En la En la hernia hiatal paraesofágica se produce un se produce un arrollamiento de la curvatura mayor hacia arriba, arrollamiento de la curvatura mayor hacia arriba, permaneciendo la unión esófago-gástrica a nivel permaneciendo la unión esófago-gástrica a nivel diafragmáticodiafragmático
El hiato esofágico del diafragma se encuentra El hiato esofágico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la línea media a localizado a la izquierda de la línea media a nivel de la décima vértebra torácicanivel de la décima vértebra torácica
Es un anillo musculotendinoso compuesto porEs un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los pilares derecho e izquierdo del fibras de los pilares derecho e izquierdo del
diafragma, que provienen de la cara anterior diafragma, que provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro y discos intervertebrales de las cuatro primeras vértebras lumbares, rodean la aorta primeras vértebras lumbares, rodean la aorta y el esófago y se insertan en el centro y el esófago y se insertan en el centro tendinoso del diafragmatendinoso del diafragma
El esófago pasa a través del hiato esofágico El esófago pasa a través del hiato esofágico desde el mediastino posterior hacia el desde el mediastino posterior hacia el abdomenabdomenSu porción más inferior es intraabdominal (1 Su porción más inferior es intraabdominal (1 a 3 cm) y a este nivel está recubierto por dos a 3 cm) y a este nivel está recubierto por dos diferentes capas: diferentes capas:
El peritoneo visceral El peritoneo visceral La membrana frenoesofágica o fascia de LaimerLa membrana frenoesofágica o fascia de Laimer
Hernia paraesofagicaHernia paraesofagica
TECNICATECNICA Se reduce el estómago herniadoSe reduce el estómago herniadoSe extirpa el saco herniarioSe extirpa el saco herniarioSe reduce el hiato ensanchado, colocando puntos de Se reduce el hiato ensanchado, colocando puntos de
sutura en los pilares, por delante del esófago, sutura en los pilares, por delante del esófago, técnica técnica descripta por Hill y Tobíasdescripta por Hill y Tobías
Si existe deslizamiento combinado se añaden medidas Si existe deslizamiento combinado se añaden medidas antirreflujo antirreflujo
Tecnica quirurgicaTecnica quirurgica
Reduccion de la viscera desplazadas en el mediastino y Reduccion de la viscera desplazadas en el mediastino y cierre del hiato, junto a la gastropexia para prevenir cierre del hiato, junto a la gastropexia para prevenir recidivasrecidivas
GastropexiaGastropexiaFijación Fijación del estómago a la pared abdominal anterior del estómago a la pared abdominal anterior
La principal indicación Hernia del hiato paraesofágico, La principal indicación Hernia del hiato paraesofágico, porque esto impide la volvulación del estómago y el paso porque esto impide la volvulación del estómago y el paso del esófago abdominal al tórax del esófago abdominal al tórax
Operación de Belsey Mark IVOperación de Belsey Mark IV
Se aplican puntos entre el fondo Se aplican puntos entre el fondo gástrico y las capas musculares del gástrico y las capas musculares del esófago inferioresófago inferior
Adviértase que estos puntos pasan a Adviértase que estos puntos pasan a través del hiatotravés del hiato
Antes de anudarlos se aplican Antes de anudarlos se aplican puntos en los pilares para reducir puntos en los pilares para reducir el hiato esofágicoel hiato esofágico
Fundoplicatura de NissenFundoplicatura de Nissen
Reducción y movilización de la Reducción y movilización de la cara posterior del funduscara posterior del fundus
Suturas gastro-esófago-gástricas Suturas gastro-esófago-gástricas
Manguito de 3 a 4 cm de alturaManguito de 3 a 4 cm de altura
GASTROPLASTIA MAS FUNDUPLICATURA. GASTROPLASTIA MAS FUNDUPLICATURA.
OPERACION DE COLLIS-NISSENOPERACION DE COLLIS-NISSEN
Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico
Las indicacionesLas indicaciones
Persistencia del reflujo gastroesofágicoPersistencia del reflujo gastroesofágico
Desarrollar complicaciones bajo tratamiento médicoDesarrollar complicaciones bajo tratamiento médico
No cumplen tratamientoNo cumplen tratamiento
Mala calidad de vidaMala calidad de vida
Complicaciones como esofagitis, ulcera esofágica, Complicaciones como esofagitis, ulcera esofágica, estenosis y esófago de Barretsestenosis y esófago de Barrets
Principios de la Terapéutica QuirúrgicaPrincipios de la Terapéutica Quirúrgica
Los principios a seguir para que la cirugía sea efectiva sonLos principios a seguir para que la cirugía sea efectiva son
1. La funduplicatura debe ser construida sobre el esófago, próximo a la 1. La funduplicatura debe ser construida sobre el esófago, próximo a la unión cardioesofágicaunión cardioesofágica
2. La funduplicatura debe ser construida sin tensión, usando el fondo 2. La funduplicatura debe ser construida sin tensión, usando el fondo del estómago del estómago
3. La funduplicatura total, como la funduplicatura de Nissen deberá 3. La funduplicatura total, como la funduplicatura de Nissen deberá medir 2 cm de largo en la parte anterior, siempre es más larga en la medir 2 cm de largo en la parte anterior, siempre es más larga en la parte posteriorparte posterior
4. La porción de la funduplicatura en el esófago tiene que estar debajo 4. La porción de la funduplicatura en el esófago tiene que estar debajo del diafragma sin tensióndel diafragma sin tensión
Esofagostomas cervicalesEsofagostomas cervicales
Indicadas en lesiones agudas, por Indicadas en lesiones agudas, por patología benigna, tales como ingestión de patología benigna, tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante cursan con mediastinitis importante
Esofagostomía Esofagostomía cervicalcervical
Consiste en la Consiste en la inserción de inserción de un tubo en una incisión un tubo en una incisión de la porción cervical del de la porción cervical del esófagoesófago (esofagostomía), que se (esofagostomía), que se realiza por delante del realiza por delante del músculo esternocleido músculo esternocleido mastoideo y está mastoideo y está indicada en lesiones que indicada en lesiones que provocan trastornos de provocan trastornos de la degluciónla deglución
En estos casos se efectúa un esofagostoma En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical, con cervical, con resección esofágicaresección esofágica y colocación y colocación de drenajes, además de una de drenajes, además de una yeyunostomía de yeyunostomía de alimentaciónalimentación
La reconstrucción del tránsito se realiza con La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo vez que las condiciones del paciente lo permitapermita
EstomagoEstomago
El estómago es un órgano El estómago es un órgano digestivo encargado de digestivo encargado de recoger los alimentos y recoger los alimentos y líquidos que ingerimoslíquidos que ingerimos
Comienzan las fases Comienzan las fases iniciales de la digestión, iniciales de la digestión, para después vaciar los para después vaciar los alimentos en el duodenoalimentos en el duodeno
Existen muchas enfermedades que pueden afectarlo, pero nos Existen muchas enfermedades que pueden afectarlo, pero nos centraremos en aquellas que pueden solucionarse centraremos en aquellas que pueden solucionarse mediante tratamiento quirúrgico, las cuales sonmediante tratamiento quirúrgico, las cuales son
Úlcera gástrica y duodenalÚlcera gástrica y duodenal
Estenosis gástricasEstenosis gástricas
Tumores benignos y malignos de estómago Tumores benignos y malignos de estómago
GastrostomíaGastrostomía
Esta incisión realizada en el Esta incisión realizada en el estómago permite la estómago permite la colocación de un tubo de colocación de un tubo de material sintético para material sintético para alimentación, alimentación, exteriorizándose uno de sus exteriorizándose uno de sus extremosextremos
Abordaje quirúrgicoAbordaje quirúrgico
Incisión paramediana supraumbilcal izquierda
Es el establecimiento de un orificio temporal o Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estomago que puede estar permanente en el estomago que puede estar indicada para una descompresión indicada para una descompresión gastrointestinal o para proporcionar alimentos gastrointestinal o para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la por periodos prolongados cuando la alimentación no puede proporcionarse por otros alimentación no puede proporcionarse por otros mediosmedios
POSICIÓN POSICIÓN Decúbito SupinoDecúbito Supino
INSTRUMENTALINSTRUMENTALHerniaHernia
ELEMENTOS:ELEMENTOS:Sonda de foley, jeringa de 10cc, cable de Sonda de foley, jeringa de 10cc, cable de electrobisturi, paquete de ropa, electrobisturi, paquete de ropa, mango de la cielitica, riñoneramango de la cielitica, riñonera
SUTURAS:SUTURAS:- vicryl 2/0 - vicryl 2/0
- seda 3/0- seda 3/0- vicryl 0 - vicryl 0 - monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante
PASOS PRINCIPALES:PASOS PRINCIPALES:1. Apertura abdominal1. Apertura abdominal2. Incisión gástrica2. Incisión gástrica3. Colocación del tubo de alimentación dentro del estomago y 3. Colocación del tubo de alimentación dentro del estomago y fijación de este fijación de este4. Cierre de la incisión4. Cierre de la incisión
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICADESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Pequeña incisión mediana o paramediana Pequeña incisión mediana o paramediana supraumbilical izquierdasupraumbilical izquierda
Identifica y toma el estomago con p. de Babcock o de Identifica y toma el estomago con p. de Babcock o de allis, y se tracciona hasta ponerla en contacto con la allis, y se tracciona hasta ponerla en contacto con la heridaherida
Separar los bordes de la incisión con separador Separar los bordes de la incisión con separador De Farabeauf De Farabeauf
Realizar una jareta sobre la pared gástricaRealizar una jareta sobre la pared gástrica
Posteriormente se realiza con bisturi ó con electro Posteriormente se realiza con bisturi ó con electro una incisión en el centro de la jaretauna incisión en el centro de la jareta
El instrumentador debe de estar preparado para El instrumentador debe de estar preparado para aspirar el contenido gástrico aspirar el contenido gástrico
El tubo de alimentación se coloca y se anuda a la El tubo de alimentación se coloca y se anuda a la jareta alrededorjareta alrededor
Suturar el tubo al peritoneo para fijarlo Vicryl 2/0Suturar el tubo al peritoneo para fijarlo Vicryl 2/0El balón de la sonda se infla El balón de la sonda se infla La herida se cierra en la forma habitualLa herida se cierra en la forma habitual
El drenaje se puede abocar por la misma El drenaje se puede abocar por la misma herida o sacarlo por contraaberturaherida o sacarlo por contraabertura
Gastrectomía parcialGastrectomía parcial Consiste en la Consiste en la extirpación de una parte del estómagoextirpación de una parte del estómagoLa reducción se realiza en cuadros patológicos que tienen sede La reducción se realiza en cuadros patológicos que tienen sede
selectiva en el tejido constitutivo del estómago, como la selectiva en el tejido constitutivo del estómago, como la úlcera pépticaúlcera péptica La extirpación implica casi siempre también la eliminación del La extirpación implica casi siempre también la eliminación del píloropíloro
El tránsito del estómago al intestino se asegura con una El tránsito del estómago al intestino se asegura con una gastroduodenostomíagastroduodenostomía
Con mayor frecuencia, la conexión se realiza entre el muñón del Con mayor frecuencia, la conexión se realiza entre el muñón del estómago y el estómago y el yeyunoyeyuno ( (gastroyeyunoanastomosisgastroyeyunoanastomosis) ) Gastrectomía proximalGastrectomía proximal Gastrectomía en mangaGastrectomía en manga Gastrectomía distalGastrectomía distal
Gastrectomía parcial con gastroduodenostomíaGastrectomía parcial con gastroduodenostomíaComprende la extirpación parcial del estómago, y la Comprende la extirpación parcial del estómago, y la
creación de una nueva apertura entre este y el duodenocreación de una nueva apertura entre este y el duodeno
Abordaje quirúrgicoAbordaje quirúrgico
Se ingresa a la cavidad a través de unaSe ingresa a la cavidad a través de una incisión mediana incisión mediana supraumbilicalsupraumbilical
Gastrectomía RadicalGastrectomía RadicalConsiste en la extirpación de todo el estómago y Consiste en la extirpación de todo el estómago y
de los de los tejidos linfáticostejidos linfáticos cercanos cercanosSe realiza principalmente en presencia de Se realiza principalmente en presencia de cáncer de estómagocáncer de estómago
Gastrectomía totalGastrectomía totalConsiste en la extracción del estómago, del Consiste en la extracción del estómago, del
cardiascardias al al píloropíloroEl muñón de El muñón de esófagoesófago se conecta directamente se conecta directamente al al íleoníleon o al o al coloncolon, neo-estómago, neo-estómago
Gastrectomía de 98% y Gastrectomía de 98% y Gastro-yeyuno-anastomosis en Y de RouxGastro-yeyuno-anastomosis en Y de Roux
Gastroenterostomía en Y de RouxGastroenterostomía en Y de Roux
Un muñón de Un muñón de estómago se conecta con un estómago se conecta con un extremo seccionado de asa intestinalextremo seccionado de asa intestinal
Por tanto, se conecta el Por tanto, se conecta el duodenoduodeno lateralmente al lateralmente al asa intestinal mismaasa intestinal misma
Gastroenterostomía Bilroth IIGastroenterostomía Bilroth II
Conectando el muñón con la convexidad de una Conectando el muñón con la convexidad de una de las primeras asas intestinales, que es de las primeras asas intestinales, que es dispuesta para formar la letra mayúscula dispuesta para formar la letra mayúscula griega omega griega omega
PiloromiotomíaPiloromiotomía
Es unaEs una incisión incisión que se realiza que se realiza en el píloro para liberar una en el píloro para liberar una estenosisestenosis
Abordaje quirúrgicoAbordaje quirúrgico
El abdomen se abre por El abdomen se abre por medio de una medio de una incisión paramediana derecha supraumbilical, para llegar para llegar al píloro se deben colocar al píloro se deben colocar separadores de Balfourseparadores de Balfour
PASOS PRINCIPALES
1. Apertura abdominal
2. Identificación del piloro
3. Realización de incisiones longitudinales a niveles del piloro
4. Cierre de la incisión
VagotomíaVagotomíaEs la Es la resección de porciones del nervio
vagoEl objetivo es lograr una El objetivo es lograr una disminución de
la cantidad de jugo gástrico
Abordaje quirúrgicoAbordaje quirúrgicoSe realiza una Se realiza una incisión mediana
supraumbilicalLa exposición del esófago se logra La exposición del esófago se logra
mediante la separación del hígado mediante la separación del hígado hacia arribahacia arriba
El cirujano empleando una tijera de El cirujano empleando una tijera de Metzembaum larga y una pinza para Metzembaum larga y una pinza para tejidos, separa el esófago de la tejidos, separa el esófago de la membrana peritoneal adyacente, y de membrana peritoneal adyacente, y de esa manera se aborda el nervio vagoesa manera se aborda el nervio vago
FIN……………