Ett team på sjukhus eller många team till sjukhus

– vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta

En rapport för Sydnärke-försöket

Gunilla Fahlström Suzanne Blomqvist

FoU Välfärd Utvecklingsenheten PPH Regionförbundet Örebro Örebro läns landsting

Örebro 21 februari 2007

2

Innehållsförteckning

Inledning.............................................................................................................. 3 Bakgrund................................................................................................................. 3

Tillvägagångssätt.......................................................................................... 6

Resultat................................................................................................................ 9 Enkätundersökning ................................................................................................. 9 Journalstudie......................................................................................................... 11 Gruppintervjuer ..................................................................................................... 17 Skattning av tidsåtgång i respektive vårdplaneringsmodell................................... 27

Reflektioner..................................................................................................... 28

Referenser....................................................................................................... 34

3

Inledning Vårdplanering är något som berör många patienter/brukare och personal i ett viktigt skede – när sjukhusvistelsen är till ända och andra aktörer i vårdkedjan skall ta vid. Området är, trots sin stora omfattning i vardagens vårdarbete, tämligen outforskat. Detta gör att kunskapsmässiga vinster kan göras när det gäller vård och omsorg om äldre i kommun och landsting. Ämnesmässigt hör dessa kunskaper hemma framförallt inom socialt arbete/social omsorg och omvårdnad, men tillämpade kunskaper av organisationsinriktad, administrativ och ekonomisk natur kan också förväntas. Den praktiska betydelsen för berörda aktörer – kommuner, sjukhus och primärvård – av utökad kunskap är stor.

Konklusionen av befintlig kunskap – undersökningar med olika omfattning och inriktning – är att vårdplanering inte bara är komplext, utan också komplicerat. Förlopp, följder och effekter över kortare eller längre tid förefaller dock inte vara studerat alls under senare år i Sverige.

Bakgrund Samverkan och vårdplanering Samverkan mellan landsting och kommun och formerna för detta har länge funnits på dagordningen, inte minst när det gäller vård och omsorg om äldre. I denna samverkan är samordnad vårdplanering en arbetsform som betonades i Betalnings-ansvarslagen (SFS 1990) som introducerades i samband med Ädelreformen. En hög multisjuklighet kan iakttas bland de riktigt gamla och god vård och omsorg om denna grupp kräver hög grad av samordning. Enligt Gurner & Thorslund (2003) är bilden inte så ljus då de många insatserna som görs inte samordnas. Samordnad vårdplanering mellan kommun och landsting sker för personer som vid utskrivning från sjukhus bedöms vara i behov av insatser av olika slag från kommunens äldreomsorg. Denna samordnade vårdplanering sker ofta i ett s.k. vårdplane-ringsmöte där samtliga berörda deltar, men det kan också ske indirekt, det vill säga per telefon eller via IT-kommunikation. De berörda är patienten/brukaren och/eller anhörig, sjukhusets olika personalkategorier samt kommunens företrädare: biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska. Ibland är också primär-vården företrädd vilket innebär att det sammantaget kan vara många personer närvarande. I lagens mening är en person utskrivningsklar från sjukhus om behandlande läkare bedömer att sluten vård inte krävs. Kommunens betalnings-ansvar inträder dock först när en vårdplan upprättats för personen (SFS 2003). Efraimsson (2005) framhöll tre aspekter såsom viktiga i samband med vårdplanering nämligen:

- patientens rätt till självbestämmande, integritet och normalitet - samverkan mellan personalgrupper för att främja en bra vård socialt och

medicinskt - ekonomiskt perspektiv – snabb utskrivning.

Kunskapsläge internationellt och nationellt Vårdplanering är en relativt frekvent aktivitet för både kommuner och landsting, men det för svenska förhållanden relevanta vetenskapliga underlaget är magert – två avhandlingar (Styrborn 1994; Efraimsson 2005) samt två studier (Asplund et al 2000;

4

Lund & Williams 1997). En forskningsöversikt av Styrborn (2003) visade en relativt stor internationell kunskap inom området ”samordnad vårdplanering”, men skriver: ”den direkta tillämpbarheten på den svenska formen av samordnad vårdplanering är dock mycket tveksam”. För tillämpning i vårdens kliniska vardag är därför behovet av svenska studier stort, enligt författaren. Studierna bör röra medicinska, omvårdnadsmässiga, funktionella och psykosociala behov vid och efter utskrivning från sjukhus tillgodoseende av dessa. Internationellt har såväl process som effekter studerats (Efraimsson aa). I koncentrat kan sägas att delaktighet och patientcentrering är viktigt liksom lämplig tid för utskrivning av patienten. Kommunikation och förståelse mellan olika vårdenheter är också centralt för god kvalitet i vårdplanering (ibid). Enligt en internationell systematisk kunskapsöversikt över utskrivning från sjukhus med eller utan stöd bodde fler äldre som fått stöd kvar i det egna hemmet 6-12 månader efter utskrivning jämfört med gruppen som inte fått stöd. Effekten på återinläggning på sjukhus var oklar (Hyde, Robert & Sinclair 2000). Efraimssons studier pekar på att det institutionella intresset är överordnat det vårdande perspektivet och beslutsfattandet skedde utifrån ett anbefallt rutinförfarande. Utanförskapet och obegripligheten för patienterna var framträdande. Vårdplaneringsmötet är känsligt – då skall beslut fattas, eller i alla fall riktlinjer dras upp, om hur den närmsta tiden hemmavid skall gestalta sig för en person som troligen är relativt klen. Risken för att något kan gå galet är uppenbar menar Edgren & Lagercrantz (2003). De berör också de skilda världarna som möts – kommun och landsting – vilket också skildras av Michaeli (2003). Dunér (2001) visade att det var svårare att bedöma den äldres behov vid vårdplanering på sjukhus än i hemmet. Enligt andra lokala undersökningar som gjorts i Sverige de sista åren finns brister i sättet att genomföra vårdplanering. Sammanfattningsvis verkar värdet för såväl brukare som personal vara tveksamt (Ring 2005; Efraimsson 2004; Andersson 2003). Vårdplaneringar upptog en stor del av arbetstiden för sjuksköterskor vid sjukhus och kommunens biståndshandläggare och brukarens situation var svår, t.ex. som bifigur i sammanhanget. Nilsson et al (2005) pekade på svagheter när det gäller rutiner för tillgodoseende av den enskildes vård och omsorg efter de två veckor som utskrivningsteamet på sjukhuset svarar för. Modeller för vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro Vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro, USÖ, har genomförts framförallt på ett (traditionellt) sätt. Detta innebar att sjukhuset, vanligen en sjuksköterska på den aktuella avdelningen, kallade kommunens företrädare samt patient och anhörig till vårdplanering när en person var utskrivningsklar. Kommunrepresentanterna, vanligtvis biståndshandläggare och arbetsterapeut och/eller sjuksköterska, reste till sjukhuset där vårdplaneringen gick av stapeln. Tidsperspektivet på situationen och behovet av hjälp var ofta mer långsiktigt, det vill säga inte bara de närmaste veckorna efter utskrivningen från sjukhuset. Flertalet vårdplaneringar gällde personer som bodde i fyra kommuner som USÖ är länsdelssjukhus för nämligen Örebro eller Sydnärke som omfattar tre mindre kommuner, Askersund, Hallsberg och Kumla.

5

En ny modell med ett fast vårdplaneringsteam placerat på sjukhuset provades i liten skala 2003 och ett större försök påbörjades hösten 2005. Ett team med biståndshandläggare, distriktssköterska och arbetsterapeut från Sydnärke samt distriktssköterska och sjukgymnast från primärvård fick sin fasta arbetsplats på sjukhuset1 med ett tidsperspektiv på sex månader. Några månader senare, januari 2006, startade Örebro kommun ett team på liknande sätt för en period av ett år. Primärvården utökade sina resurser tidsmässigt så att också Örebro-teamet fick del av denna resurs. Förfarandet med denna modell blir nu att sjuksköterska på utskrivande avdelning fattar beslut om det behövs en vårdplanering för Hilma eller inte det vill säga bedömer att behovet av insatser i hemmet är oförändrade eller Hilma bor i särskilt boende (= högsta möjliga insats). Om vårdplanering skall ske bjuds teamet till vård-/utskrivningsplanering på vårdavdelningen som vanligtvis börjar med överrapportering från sjuksköterska/avdelning till teamet. En stund senare möter normalt endast teamet berörd person, ibland också anhöriga, för att utreda behovet av hjälp och stöd vid hemkomsten och planera för hur detta kan genomföras. Planeringsperspektivet sträcker sig inte så långt framåt i tiden, utan de närmsta veckorna och utredningen sänds till hemkommunen. Sjukgymnasten deltar ibland i vårdplaneringar, men informerar sig alltid om läget i de ärenden där en sjukgymnastisk bedömning har gjorts eller behöver göras i primärvård. Eventuell information vidarebefordras till personens vårdcentral. Distriktssköterska från primärvården deltar ytterst sällan i vårdplaneringsmötet, men sammanfattar alltid medicinsk information från sjukhuset i personens primärvårdsjournal och vidare-befordrar också den information som behövs. Hon utgör ”distriktsläkarens förlängda arm”. En tid efter hemkomsten, ca två veckor, sker en ny planering med personen och berörd personal från hemkommunen. Tidigare gjordes också uppföljningar i mån av tid och ofta yrkesgruppsspecifikt, det vill säga hela teamet var ej samlat. Syfte Det övergripande syftet med denna upppföljning och utvärdering är att beskriva samt jämföra den gamla och nya modellen för utskrivning/vårdplanering avseende arbetssätt respektive patient-/brukarnytta. Två frågor ställs:

1. Förändras patientnyttan vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus?

2. Blir arbetssättet bättre eller sämre vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus?

1 Sjukhuset stod för lokal samt datorutrustning och satsade också en del personella resurser för att förbereda och följa försöket med sjukhusbaserat vårdplaneringsteam. Vårdplaneringsförsöket var en del i det s.k. Hilma-projektet som de fyra kommunerna och landstinget startat. Hilma-projektet och dess organisation beskrivs bl.a. på Örebro läns landstings hemsida om primärvården.

6

Tillvägagångssätt Utvärderingen bygger på uppgifter från flera källor.

1. Enkät före vårdplaneringsteamet startade och efter ca sex månader till medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård

2. Granskning av journaler/akter på sjukhus, i kommuner och primärvård

3. Gruppintervjuer sent i projektet med medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård samt chefer

4. Skattning av tidsåtgång.

Urval och genomförande av enkätstudie Med hjälp av kontaktpersoner i respektive kommun, primärvård och på sjukhus listades personer i olika yrkesgrupper (sjuksköterskor, arbetsterapeuter, bistånds-handläggare, läkare, sjukgymnaster) med erfarenhet på ett eller annat sätt av utskrivning/vårdplanering. I kommunerna skärptes kravet en aning då listningen omfattade personer med minst tre års yrkeserfarenhet samt rik erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering vid sjukhus.

Enkätformulär Utifrån samtal med projektgruppen om angelägna frågeområden gjordes en sex sidor lång enkät. Denna innehöll endast få bakgrundsuppgifter om den svarande pga identifikationsrisken såsom sektor, yrkesgrupp och erfarenhet av vårdplanering. I övrigt frågades om vårdplaneringens:

- struktur (deltagare) - arbetsprocess - samarbetsklimat internt och externt - etiska och juridiska aspekter.

Enkäten skickades ut precis i samband med att försöket startade, i oktober månad 2005, och en påminnelse gjordes efter ca två veckor. Av 31 tillfrågade i kommunerna svarade 20 personer vid tillfället före och 14 efter vilket ger svarsfrekvenser på 67% respektive 45%. För primärvårdens del inkom svar på samtliga 6 enkäter där flertalet skrev att de saknade erfarenhet av vårdplanering. Av personal från sjukhuset tillfrågades 26 personer och 16 respektive 9 personer besvarade enkäten vilket ger svarsfrekvenser på 61% respektive 34%. Urval och genomförande av journalgranskning Två saker var viktiga att beakta vid valet av undersökningsmånad som för Sydnärke blev mars månad 2005 respektive 2006 nämligen att:

7

1. försöket skulle ha pågått så länge som möjligt med hänsyn till projekttidens

ram om ett halvår 2. en och samma undersökningsmånad för att undvika inflytande av eventuella

säsongsvariationer. Under mars månad 2005 valdes samtliga 38 personer >65 år hemmahörande i Sydnärke som varit aktuella för utskrivning enligt betalningsansvarslistan (Betalningsansvarslagen) ut. För mars 2006 drogs var tredje person från den totala listan i det elektroniska informationsöverföringssystemet Meddix om 125 personer för att komma upp i en jämförbar gruppstorlek om 38. Detta antal bedöms vara en rimlig ambitionsnivå också med hänsyn till tillgängliga resurser. Det finns oändligt många situationer som kan gälla för Hilma. I tabell 1 beskrivs ytterst kortfattat de kombinationer som kan antas vara de mest möjliga när det gäller Hilmas situation före sjukhusvistelsen (kommunal insats eller inte), hur utskrivningen går till (vårdplanering eller inte) och fortsatt förlopp för Hilma (kommunal insats eller inte). Genom att inte enbart välja vårdplanerade Hilmor i de båda modellerna studeras hur systemet som helhet fungerar, inte bara teammodellerna (se tabell 1). Tabell 1 : Tänkbara variationer på kombinationer av förekomst av kommunala insatser respektive vårdplanering ____________________________________________________________________ Kommunal insats före Vårdplanering Kommunal insats efter ____________________________________________________________________ Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Nej Ja Nej Nej Nej ___________________________________________________________________ Uppgifter från varje persons akter/journaler på sjukhus, primärvård eller kommunal äldreomsorg fördes över till den för ändamålet konstruerade blanketten. Detta gjordes av tre personer – två sjuksköterskor från sjukhus respektive primärvård och en arbetsterapeut från Kumla kommun. Patienter/brukare följs således från utskrivningsdagen och en månad, 30 dagar, framåt i tiden i både kommun- och landstingsdokumentation. Personnummer krävs vid själva insamlandet, men registreras inte utan personerna förses med ett identifikationsnummer. När registrering och kvalitetskontroller av materialet avslutats klipps personnumret bort. Materialet förvaras i låst skåp vid FoU-enheten och förstörs när avrapportering gjorts. Journalgranskningen har godkänts av Forskningsetiska nämnden i Uppsala. Mätinstrument Det formulär som används för att samla individdata om patienter/brukare har konstruerats för detta ändamål. De data som efterfrågas handlar om orsaker till,

8

kontakter med och insatser från sjukhus samt kontakter med och insatser från primärvård respektive kommunal äldreomsorg. Det är fråga om beskrivande data av relativt robust karaktär som också skildrar ett förlopp. Formuläret diskuterades med yrkesföreträdare med erfarenhet av vårdplanering från sjukhus, primärvård och kommunal äldreomsorg. Formuläret är uppbyggt av nio blad med rubrikerna:

- uppgifter om vistelsen (ffa inläggningsorsak samt insatser) på sjukhus - utskrivningsprocedur - insatser som NN skrivs hem med - ytterligare sjukhusvård månaden efter utskrivning (max 3 vårdtillfällen) - kommunala insatser veckan innan inläggning på sjukhus - kommunala kontakter och insatser månaden efter utskrivning från sjukhus - kontakter med och insatser från primärvård månaden efter utskrivning .

Urval och genomförande av gruppintervjuer Fyra gruppintervjuer har genomförts med personal från kommun och primärvård under 2006 – vårdplaneringsteamet i mars månad, representanter för kommunernas ”hemmateam” också i mars respektive de tre berörda vårdcentralerna i maj månad. Ytterligare en intervju genomfördes under hösten 2006 med chefer som är ansvariga för verkställighet av äldreomsorg. En intervju genomfördes under hösten 2006 också med personal från USÖ. Sammanlagt har 25 personer intervjuats (tabell 2). Tabell 2: Antal deltagare i intervjuerna samt representerade enheter ___________________________________________ Antal Summa ___________________________________________ Kommunteam 7 Arbetsterapeut 2 Biståndshandläggare 2 Sjuksköterska 3 _________________________ Antal repr. kommuner 3 Områdeschefer 2 2 kommuner 2 Primärvård totalt 4 Vårdcentralschef 2 Distriktsläkare 2 Sjukgymnast 1 Sjuksköterska 1 ________________________ Antal repr. vårdcentraler 3 Vårdplaneringsteam 5 Kommunal personal 3 Primärvårdspersonal 2 USÖ 7 Läkare 1 Arbetsterapeuter 2 Sjukgymnaster 2 Sjuksköterska/bitr.avdfst 2 ________________________ Antal kliniker 4

9

Frågorna, som var öppet ställda, handlade i huvudsak om upplevt arbetssätt och bedömd patient-/brukarnytta. Hela vårdplaneringsteamet inbjöds och deltog. Utifrån de upprättade listorna i kommunerna, som var ordnade efter kommun och yrkes-grupper, inbjöds den/de personer som stod högst upp till intervju. Om denna avböjde gick förfrågan till nästa person. Representanter för berörda yrkesgrupper, funktioner och vårdcentraler i primärvården inbjöds. Från USÖ deltog personer från olika yrkesgrupper och 4 olika kliniker (en intervju genomfördes med USÖ som rör både Sydnärke och Örebro).

Resultat Som framgår av tabell 3 finns likheter såväl som olikheter mellan de studerade kommunerna avseende förhållanden som kan ha betydelse för hur utskrivning/ vårdplanering vid sjukhus ordnas. Även andra organisatoriska förhållanden som ej listas här kan vara av betydelse. Tabell 3: Beskrivning av vissa förhållanden i Sydnärkekommunerna __________________________________________________________________________ Askersund Hallsberg Kumla __________________________________________________________________________ Avstånd i km till sjukhus 62 27 17 Vårdplaneringsrutin kommun - sjukhus före försök telefon telefon/möte möte/telefon Samlokalisering nej ja nej (arbetsterapeut, biståndshandläggare, sjuksköterska) Journalsystem

- SoL (biståndshandläggare) datoriserad datoriserad datoriserad - HsL (arbetsterapeut, sjuksköterska) papper 05 papper datoriserad

dator 06

Informations(överförings)systemet Meddix ja ja ja __________________________________________________________________________ Vårdplaneringseamet för Sydnärke genomför vanligen tre vårdplaneringar per dag. Detta har föregåtts av en kort telefonkontakt med avdelningen utifrån en checklista när meddelandet kom. Innan vårdplaneringsmötet inhämtar teamet rapport från sjuksköterska på avdelningen och sedan träffar teamet Hilma och anhöriga. Primärvårdens representanter deltar inte i alla vårdplaneringar, men sjukgymnasten försöker bevaka de med särskilt behov av dessa aspekter. Efter avslutat möte dokumenteras uppgifterna i respektive kommuns eller primärvårdens dokumen-tationssystem och nödvändiga kontakter tas.

Enkätundersökning Enkätundersökningens tjugo frågor speglar i huvudsak upplevt arbetssätt och endast något av bedömd patientnytta. Resultatet i allmänhet och i synnerhet skillnaden mellan före och efter måste tolkas mycket försiktigt på grund av bortfallet varför

10

presentationen av resultaten endast görs i text. Man bör tänka på att i en del fall kan den svarande kommunpersonalen inte veta så exakt eftersom de inte deltar i själva vårdplaneringsmötet. I flertalet frågor (13) är skillnaden liten eller mycket liten, men i några fall är skillnaderna så pass stora (minst 20 %) att de kan omnämnas. Förhållanden som ökat i den nya modellen jämfört med arbete i gamla modellen är att:

1. de yrkesgrupper som behövs oftast/alltid deltar i vårdplaneringsmötet. 2. vårdplanering sker när säkert datum för utskrivning finns 3. tidsperspektivet i vårdplaneringen är för kort 4. frågor/information om rehabilitering täcks ganska/mycket väl 5. förekomst av juridiska problem i samband med vårdplanering.

De förhållanden som minskat i den nya modellen jämfört med arbete i gamla modellen är att:

1. genomförandet av mötet fungerar väl. Samtliga svarande svarade att så var fallet med gamla modellen mot ca 2/3 för den nya

2. frågor/information om omvårdnad täcks ganska/mycket väl. Informationsöverföring och dokumentation liksom utförande av det överenskomna fungerade väl i båda modellerna enligt de svarande (minst 80%). En vikande tendens kunde ses beträffande uppfattningen om vårdplaneringen i sin helhet som bra/utomordentlig. Samverkan på hemmaplan befanns vara bättre än den externa. Frånvaro av etiska problem rapporterades av ca hälften och ändrades inte beroende på modell vilket tyder på att etiska överväganden ofta är närvarande i detta arbete. De rapporterade ökningarna rör förhållanden som man strävat efter att uppnå såsom allsidig bemanning av teamet och bättre bevakning av rehabiliteringsbehov. Tidsperspektivet var dock ett kvarstående problem. Problem med juridiska aspekter hänger sannolikt samman med sekretess och delegation2. De förhållanden där minskningar iakttagits rör förhållanden som de svarande antingen kan ha svårt att ha ha en klar uppfattning om då man inte deltar på samma sätt som tidigare, men också sådant som man i det dagliga arbetet anser har försämrats. En jämförelse med sjukhuset visar att ca 70% ansåg att vårdplaneringsmötet fungerade mycket väl i den gamla modellen och 80% upplevde etiska problem i samband med utskrivning. Uttalade etiska problem angavs endast av en tredjedel av de svarande i Sydnärke. I den sammanfattande bedömningen av utskrivnings- och vårdplanering i den första mätningen angav ingen från sjukhuset det högsta svarsalternativet, ”utomordentlig”. Den låga svarsfrekvensen från sjukhuset i andra mätningen kräver stor försiktighet, men det kan noteras att några svarande då valt detta svarsalternativ.

2 Biståndshandläggaren hade en viss anställning i samtliga tre kommuner.

11

Journalstudie Resultatet av vad de 38 granskade journalerna 2005 respektive 2006 visade presenteras i flera tabeller. Presentationen är uppdelad på 2005 (kommunteam reser till sjukhus) och 2006 (fast vårdplaneringsteam på sjukhus) och sedan på Hilmor där utskrivning skett genom ett vårdplaneringsmöte respektive utskrivning utan sådant möte. Tabell 4: Allmän beskrivning av vårdplanerade och ej vårdplanerade personer som skrivits ut enligt betalningsansvarslistan i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen Antal % Antal % Antal % Antal % 11 27 20 18 ALLMÄN BESKRIVNING Födelseår medel 1922 1925 1921 1925Män 2 18% 9 33% 9 45% 11 61% Kvinnor 9 82% 18 67% 11 55% 7 39% Ensamboende 9 82% 17 63% 13 65% 9 50% Samboende 2 18% 7 26% 7 35% 9 50% Ordinärt boende 10 91% 18 67% 17 85% 14 78% Särskilt boende 1 9% 7 26% 2 10% 4 22% Akut 5 45% 23 85% 12 60% 15 83% Planerad 6 55% 4 15% 4 20% 3 17% 1 diagnos 5 45% 18 67% 4 20% 5 28% 2 diagnos 2 18% 3 11% 10 50% 7 39% 3 diagnos 3 27% 4 15% 3 15% 3 17% 4 diagnos 0 0% 1 4% 2 10% 0 0% 5 diagnos 1 9% 1 4% 1 5% 2 11% Medelantal diagnoser 2,2 1,6 2,3 2,1 Bedömning arbetsterapeut 5 45% 5 19% 7 35% 3 17% Bedömning sjukgymnast 6 55% 5 19% 5 25% 5 28% Insats arbetsterapeut 3 27% 2 7% 5 25% 2 11% Insats sjukgymnast 4 36% 6 22% 5 25% 5 28% Livets slutskede 0 0% 1 4% 3 15% 0 0% Demensvård 1 9% 2 7% 0 0% 3 17% Annat omfattande vårdbehov 5 45% 9 33% 4 20% 2 11% Vårdtid i dagar spännviddd 7-67 1-14 4-43 2-25 Medelvårdtid i dagar 21 7 11 7 Telefonkontakt äldreomsorg 10 91% 20 74% 3 15% 7 39% Antal med betaldagar 2 18% 0 0% 0 0% 0 0% Spännvidd betaldagar 0-31 0 0% 0 0% 0 0% Medeltal dagar vpl - utskrivning 7,9 2,7 Dödsfall 0 0% 2 7% 3 15% 1 6%

12

Tabell 4 visar att den studerade gruppen var lika gammal båda åren, men köns-fördelningen var däremot inte likadan då övervägande del var kvinnor 2005 mot nästan jämnt fördelad 2006. Av de 38 studerade journalerna fördubblades nästan antalet vårdplaneringar – från 11 till 20. Flertalet var kända av kommunen, framförallt av biståndshandläggare, oavsett vårdplanering eller ej. (Insatser och beslut före inskrivning beskrivs något mer utförligt i tabell 7). Man kom in akut från hemmet och om man ser till medeltalet diagnoser kan konstateras att gruppen i alla fall inte var friskare 2006 än 2005 enär en svag ökning kunde noteras. De vårdplanerade hade högre medeltal diagnoser än ej vårdplanerade. Dokumentationen visade inte tydligt vad vården handlade om men ”annat omfattande vårdbehov” dominerade. Medelvårdtiden minskade avsevärt för vårdplanerade (21 till 11 dagar), men var oförändrad för ej vårdplanerade (7 till 7 dagar). Antalet dagar mellan vårdplanering och utskrivning var kortare 2006 (2,7 mot 7,9). Dödsfall inträffade under uppföljningsperioden båda åren, 2 respektive 4 personer avled. Antal personer med s.k. betalningsansvarsdagar var få (2) eller inga alls. I samband med utskrivning förekom telefonkontakt med kommunen i hög grad 2005, oavsett om vårdplanering ägde rum eller ej. 2006 var detta mer sällsynt, också för ej vårdplanerade (7/18). Återinläggningar inträffade båda åren, men rörde något fler 2005 (9 mot 5) och en andra återinläggning för två personer noterades 2005. Tabell 5: Dokumenterade och planerade insatser vid utskrivning från sjukhus i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL IngenSjukhus ut % % % % utan insats sol, ssk, at 11 27 20 18 med insats från sol 11 100% 15 56% 18 90% 14 78% med insats från ssk 1 9% 4 15% 7 35% 6 33% med insats från atpt 0 0% 0 0% 1 5% 1 6% med insats från SoL + ssk 1 9% 1 4% 7 35% 4 22% med insats från SoL + atpt 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% med insats från ssk + atpt 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% med insats från pv 8 73% 16 59% 16 80% 12 67% med insats från dsk 1 9% 3 11% 3 15% 3 17% med insats från sjg 0 0% 0 0% 5 25% 0 0% med insats från läkare 8 73% 16 59% 14 70% 11 61%

Det var enligt tabell 5 mycket ovanligt att vårdplanerade skrevs hem från sjukhus utan någon insats alls från kommunen (0 mot 2 personer = 10%). För ej vårdplanerade förekom det dock i större, om än sjunkande, utsträckning (33% mot 22%). Vårdplanerade skrevs i princip alltid hem med SoL-insats och så var också fallet med ej vårdplanerade (56% respektive 78%). Dokumentationen av själva vårdplaneringsmötet i sjukhusjournalerna var inte särskilt fyllig.

13

Tabell 6: Kontakter med kommun veckan före respektive månaden efter utskrivning och kontakter med primärvård månaden efter utskrivning i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18 KONTAKTER FÖRE OCH EFTER Återinläggning 1 sjukhus 2 18% 7 26% 3 15% 2 11% Återinläggning 2 sjukhus 0 0% 2 7% 0 0% 0 0% Kommun före känd av bh 9 82% 22 81% 18 90% 14 78% känd av ssk 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% känd av at 3 27% 4 15% 5 25% 1 6% känd av totalt 9 82% 23 85% 18 90% 14 78% Kommun efter ej ngt kryss bh eller ändrat beslut 2 18% 13 48% 6 30% 9 50% ej ngt kryss ssk 1 9% 5 19% 2 10% 6 33% ej ngt kryss atpt 5 45% 12 44% 6 30% 6 33% kryss bh+ssk+atpt 7 64% 8 30% 11 55% 4 22% ej kryss bh eller ssk eller atpt 1 9% 1 4% 0 0% 1 6%

kryss i minst en bh,at, ssk "uppföljning inom kommun" 6 55% 1 4% 8 40% 1 6% Primärvård efter ej kontakt ngn grupp 3 27% 8 30% 3 15% 7 39% ej kontakt läkare 3 27% 8 30% 5 25% 8 44% ej kontakt dsk 11 100% 24 89% 15 75% 16 89% ej kontakt sjg 9 82% 24 89% 16 80% 16 89% ej kontakt kurator 11 100% 27 100% 19 95% 18 100%ej kontakt psykolog 11 100% 27 100% 20 100% 18 100%

Uppföljning i kommunen under månaden efter utskrivning skedde oftare, men inte alltid, för vårdplanerade (6/11 respektive 8/20) än ej vårdplanerade (1 person båda åren). En uppföljning inom en månad förekom alltså oavsett modell och ökade totalt sett något, från 18% till 24%. 2005 var det totalt 2 personer som ej hade någon dokumenterad kontakt alls med kommunal äldreomsorg (biståndshandläggare, arbetsterapeutt, sjuksköterska) under uppföljningsmånaden. 2006 var siffran 1 (tabell 6).

14

Tabell 7: Kontakter, beslut och insatser från kommun veckan före inläggning 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18

KOMMUN VECKAN FÖRE BH kontakt (information, råd) 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% utredning/beslut/omprövning 1 9% 1 4% 0 0% 0 0% uppföljning/omprövning 0 0% 0 0% 0 0% 1 6% vårdplanering kommun + landsting 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Beslut hemtjänst (service) 6 55% 11 41% 8 40% 6 33% hemtjänst (omvårdnad) 5 45% 8 30% 3 15% 2 11% mattjänst 5 45% 3 11% 4 20% 0 0% trygghetslarm 3 27% 10 37% 9 45% 11 61% dagvård 1 9% 2 7% 1 5% 2 11% korttidsvård 0 0% 7 26% 1 5% 1 6% rehabilitering 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% särskilt boende 1 9% 6 22% 2 10% 2 11% annat 0 0% 1 4% 1 5% 0 0%

Sjuksköterska pat är inskriven i hemsjukvård 4 36% 18 67% 11 55% 10 56% kontakt per telefon (information, råd) 0 0% 0 0% 1 5% 1 6% hembesök (information, råd) 0 0% 4 15% 3 15% 0 0% provtagning/undersökning 1 9% 6 22% 4 20% 2 11% behandling 3 27% 5 19% 1 5% 5 28% vårdplanering kommun 0 0% 1 4% 0 0% 1 6% annat 0 0% 0 0% 1 5% 1 6%

Arbetsterapeut Kontakt 1 9% 0 0% 2 10% 1 6% Samordning/samordnad vårdplanering 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Miljö-/omgivningsutredning 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 0 0% 3 11% 1 5% 0 0% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredn. 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Åtgärder/bedömning/träning 0 0% 4 15% 1 5% 1 6% Vårdplanering/uppföljning 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Annat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Enhetschef/personal i social dokumentation, verkställt 0 0% 1 4% 0 0% 0 0%

Av vårdplanerade 2006 hade 70% notering om utredning/beslut. För ej vård-planerade respektive 2005 var siffran lägre, 39-45%. Det var framförallt omvårdnad/ hemtjänst som ändrades och i synnerhet för vårdplanerade. För vårdplanerade var korttidsvård en vanligare insats 2005 än 2006, men totalt sett var skillnaden inte så stor. Särskilt boende och rehabilitering fanns inte alls med i efterförloppet 2006 men däremot 2005. Inskrivning i hemsjukvård var överlag vanligare 2006 än 2005, både för vårdplanerade och ej vårdplanerade liksom åtgärder/bedömning/träning av arbetsterapeut (tabell 8).

15

Tabell 8: Kontakter med, beslut och insatser från kommunal äldreomsorg månaden efter utskrivning

2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18

KOMMUN MÅNADEN EFTER Biståndshandläggare kontakt (information, råd) 0 0% 1 4% 2 10% 0 0% utredning/beslut 5 45% 12 44% 14 70% 7 39% planering inom kommun 3 27% 1 4% 6 30% 2 11% vårdplanering kommun+landsting 2 18% 0 0% 4 20% 1 6%

Nya/ändrade beslut om: hemtjänst (service) 3 27% 7 26% 8 40% 4 22% hemtjänst (omvårdnad) 0 0% 1 4% 8 40% 2 11% mattjänst 2 18% 1 4% 4 20% 3 17% trygghetslarm 3 27% 3 11% 7 35% 0 0% dagvård 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% korttidsvård 5 45% 4 15% 3 15% 4 22% rehabilitering 1 9% 1 4% 0 0% 0 0% särskilt boende 2 18% 2 7% 0 0% 0 0% annat 0 0% 0 0% 1 5% 0 0%

Sjuksköterska/hemsjukvård pat är inskriven i hemsjukvård 7 64% 13 48% 16 80% 11 61% kontakt per telefon (information, råd) 0 0% 3 11% 4 20% 3 17% hembesök (information, råd) 5 45% 10 37% 11 55% 5 28% provtagning/undersökning 6 55% 17 63% 6 30% 7 39% behandling 8 73% 19 70% 13 65% 8 44% vårdplanering kommun 5 45% 6 22% 6 30% 3 17% annat 2 18% 4 15% 2 10% 2 11% kontakt läkare 5 45% 6 22% 9 45% 2 11%

Arbetsterapeut Kontakt 4 36% 2 7% 4 20% 4 22% Samordning/samordnad vårdplanering 0 0% 2 7% 5 25% 0 0% Miljö-/omgivningsutredning 4 36% 4 15% 5 25% 2 11% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 4 36% 9 33% 7 35% 7 39% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredn. 1 9% 5 19% 5 25% 4 22% Åtgärder/bedömning/träning 4 36% 13 48% 9 45% 10 56% Vårdplanering/uppföljning 3 27% 3 11% 2 10% 2 11% Annat 1 9% 1 4% 0 0% 1 6%

Enhetschef/personal i social dokumentation, verkställt 4 36% 8 30% 2 10% 4 22%

Tabell 5 visar att vårdplanerade ofta skrevs hem med insats från primärvård (72% respektive 80%) medan ej vårdplanerade i något lägre grad skrevs hem med primärvårdskontakt, oftast läkare (59% resp 66%). Flertalet hade dock kontakt med primärvård efter, oavsett vårdplanering eller ej (tabell 9). En högre andel vårdplanerade hade kontakt 2006 än 2005 (85% mot 72%), medan det omvända mönstret kunde iakttas för ej vårdplanerade (70% mot 61%). Kontakt med distriktssköterska förekom ej i vårdplaneringsgruppen 2005, men 2006, 25%. Av ej

16

vårdplanerade hade 11% respektive 12 % en sådan kontakt. Av vårdplanerade hade ungefär en femtedel kontakt med sjukgymnast vid båda mätningarna, 2/11 (18%) resp 20%. Av ej vårdplanerade var siffran lägre, 11% respektive 12%. Ingen psykologkontakt förekom och en vårdplanerad person hade kontakt med kurator 2006. Tabell 9: Kontakt med och insats från primärvård månaden efter inskrivning i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18

PRIMÄRVÅRD MÅNADEN EFTER Läkare Kontroll av journalhandling 5 45% 17 63% 11 55% 8 44% Uppföljning enl. planering 3 27% 8 30% 6 30% 5 28% Undersökning av ny åkomma 4 36% 7 26% 4 20% 3 17% Fortsatt behandl. av kronisk sjukdom 4 36% 10 37% 9 45% 4 22% Provtagning 1 9% 4 15% 3 15% 5 28% Ändrad läkemedelsordination 4 36% 7 26% 9 45% 4 22% Epikris signeras: datum 1 9% 11 41% 9 45% 7 39% Kommentar till epikris:Ja/Nej 0% 0% 0% 0% Remiss till USÖ för inläggning 2 18% 4 15% 0 0% 2 11% Distriktssköterska Besök VC 0 0% 0 0% 1 5% 0 0%

Fanns meddelande fr USÖ med vid besök (ja/nej/vet ej) 0 0% 0 0% 0 0% 1 6% Telefonsamtal patient 0 0% 3 11% 4 20% 2 11% Telefonsamtal anhörig 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Pat anser vpl fr USÖ oklar 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Anhörig anser vpl fr USÖ oklar 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Sjukgymnast Besök VC 1 9% 3 11% 1 5% 0 0% Hembesök 2 18% 1 4% 2 10% 2 11% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 3 15% 2 11% Hjälpmedel till pat 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Kurator Besök VC 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Psykolog Besök VC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

17

Gruppintervjuer Fem fokusgruppsintervjuer Fem fokusgruppsintervjuer har genomförts för att undersöka fördelar och nackdelar med den nya modellen. Intervjuerna gjordes med personal från vårdplaneringsteamet för Sydnärke, med personal från kommunerna Kumla, Hallsberg och Askersund, med chefer från kommunerna Kumla, Hallsberg och Askersund, samt med personal från primärvården i Sydnärke. Intervjuerna med vårdplaneringsteamet, primärvården samt personal från kommunerna gjordes under våren 2006 medan intervjun med chefer från kommunerna samt medarbetare från USÖ gjordes under hösten 2006. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna om vilken av vårdplaneringsmodellerna som de föredrar. I beskrivningen nedan har vi valt att kalla den grupp av äldre patienter som diskuteras för Hilma. Intervjuer med personal från kommun och primärvård Hilma är på sjukhuset Fördelar I den inledande delen av processen är det en fördel för primärvården (PV) att inte behöva hantera en stor mängd fax för de Hilmor som läggs in, och som inte har en patientansvarig läkare, PAL, i primärvården. En hantering som tedde sig meningslös ur vårdsynpunkt och endast som en administrativ börda. För personal från Kumla och Hallsberg kommun är det en fördel att inte behöva lägga tid på att åka in till USÖ för vårdplanering. Alla fyra intervjugrupperna är helt eniga om att kvaliteten på själva vårdplaneringen är högre i den nya modellen. Aspekter av detta som nämns är att:

- Bedömningen blir bredare då både sjuksköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare medverkar vid varje vårdplanering. Det betyder att de arbetsterapeutiska frågorna får en bättre bevakning än tidigare, och ADL-bedömingarna blir bättre. Arbetsterapeut kallas nu av avdelningarna mycket oftare till vårdplanering än tidigare. Det finns nu också möjlighet till en bra bevakning av det sjukgymnastiska perspektivet vilka aldrig fanns tidigare.

- Den bedömning av Hilmas behov som teamet gör är sannolikt en mer

”objektiv” än den som gjordes då hemkommunens medarbetare åkte in till USÖ/hade telefonkontakt för vårdplanering. Teamet har inga förutfattade meningar om Hilma för de har inte haft någon tidigare kontakt, och det är ingen risk för att de gör sina bedömningar lite i ljuset av resurstillgången i hemkommunen.

- Personerna som arbetar i teamet blir duktiga på sin uppgift, ”professionella”,

på ett sätt som man inte kan bli om man t.ex. åker in några gånger per år för att delta i ett vårdplaneringsmöte. När man från hemkommunen kom till någon

18

avdelning för vårdplanering kunde man känna sig ganska vilsen vad gäller vem man skulle prata med, vilken information man behövde.

- Diskussionen med avdelningarna kan skötas mer professionellt då teamet kan

skaffa sig gedigen kunskap om USÖ:s arbetssätt och resurser, och därför föra en mer initierad diskussion med USÖ om vem som gör vilka insatser till Hilma än man kunde från kommunernas sida tidigare. Den kunskap de får om både USÖ:s, primärvårdens och kommunernas resurser gör att de bättre kan ”värna om” Hilma och se till att Hilma får den hjälp hon behöver.

- Ytterligare en fördel är att själva vårdplaneringsmötet tar kortare tid än

tidigare, det tar ca 45 minuter. Tidigare kunde ett vårdplaneringsmöte vara 1 – 2 timmar. Den kortare tiden hänger bl.a. samman med att teamet tar rapport från någon av sjuksköterskorna på avdelningen innan mötet, och sedan träffar teamet Hilma själva. Vidare med att teamet ringer till avdelningen då kallelse till vårdplanering kommer och samlar information om Hilma utifrån en förbestämd mall som täcker alla adekvata områden.

- Ytterligare en fördel är att Hilma får mer utrymme under vårdplaneringsmötet

när det inte blir fokus främst på en diskussion mellan kommunens och USÖ:s representanter. Ett problem med det gamla arbetssättet var att Hilma ”blev väldigt liten” under vårdplaneringsmötet. Mötet dominerades av diskussionen mellan kommunens representanter och USÖ: s representanter.

- Man upplever att vårdplaneringsteamet är tryggt i sin uppgift, och den

tryggheten kan de förmedla till Hilma under vårdplaneringsmötet. Man tror att tryggheten kan öka då Hilma vet att planeringen är bara för 2 veckor, sedan gör man en ny planering med kommunens personal på hemmaplan.

Vårdplaneringsteamets bild är att samarbetsklimatet mellan kommunerna och USÖ förbättras genom att teamet lär känna personalen på avdelningarna, lär känna USÖ:s organisation och arbetssätt. Vidare kan nämnas att teamet blir vana att hantera gränsdragningsdiskussioner och därför kan göra det på ett sätt som motverkar konflikter – ”Ingen behöver bli uppvarvad”. Teamets bild är vidare att på de flesta avdelningar är man tacksam över att man inte behöver lägga tid på att sitta med på vårdplaneringsmötena, men undantag finns dock. Intrycket från teamets sida är också att Hilma och hennes anhöriga är tillfreds med det nya sättet att vårdplanera, teamet har i vilket fall inte fått några klagomål. Intrycket är att Hilma och hennes anhöriga förstår den nya modellen. Nackdelar Nackdelar med det nya arbetssättet gällande den inledande delen i processen påtalas av arbetsterapeuter, sköterskor och biståndshandläggare i hemkommunerna, inte av chefer från kommunerna eller primärvårdspersonal. Man upplever informa-tionsöverföringen som det största problemet med det nya arbetssättet. All information ska nu gå genom teamet och man har inte längre direktkontakt med avdelningarna. Den information som teamet har om Hilma är inte lika fyllig som den man själv kunde förmedla avdelningarna. Man kan t.ex. från teamet föreslå åtgärder som redan är prövade och som inte fungerade för att man inte har information om detta. När man

19

fanns på plats själv (fysiskt eller i telefon) så kunde man diskutera Hilma mot bakgrund av hela sin kunskap om Hilmas hemsituation. All denna information är ju inte möjlig att överföra till vårdplaneringsteamet. Okunskap hos teamet om arbetssättet ute i de tre kommunerna kan också leda till en del missförstånd kring vilka insatser som kan ges och på vilket sätt. Man tycker också att gränsdragning kan vara svår om hur mycket information man ska lämna ut om Hilma till teamet. Känslig information som inte är relevant för vårdplaneringsdiskussionen vill man av etiska skäl inte lämna ut. Något man tycker sig ha förlorat genom det nya arbetssättet är att biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska inte längre ”tvingas” tillsammans inför en vårdplanering på USÖ. Man tycker att teamarbetet runt Hilma delvis har blivit lidande av det. Från Askersund åkte man aldrig till USÖ utan man gjorde vårdplaneringen via telefonkontakt tillsammans med en sjuksköterska på respektive avdelning. Det är endast om Hilma ska ha ändrade insatser från kommunen som vårdplaneringsteamet ska sköta vårdplaneringen. I annat fall ska vårdplaneringen skötas som tidigare, det vill säga direkt med hemkommunen. I samband med den kontakten kan det hända att man upptäcker att insatsbehovet är förändrat. Frågan måste då föras till vårdplaneringsteamet, något som kan vara påfrestande för samarbetsklimatet. Personalen från kommunerna har bilden av att det kan göra det lite rörigt för avdelningarna att ha två olika system för vårdplanering som de ska arbeta med parallellt. Det har hänt vid ett par tillfällen att anhöriga har klagat över att teamet inte kan anpassa tiderna för vårdplaneringsmöten efter när anhöriga kan delta. Kanske är det dock så att en del anhöriga dock inte förstått att planeringen på USÖ nu endast gäller den närmaste tvåveckorsperioden. Det har också hänt vid ett par tillfällen att Hilma har ringt till hemkommunen för att försäkra sig om att de vet att hon är på väg hem, vilket kan tolkas som en osäkerhet på om informationsöverföringen fungerar. Man har bilden av att det förekommer att Hilma till fler insatser än det sedan visar sig hon vill ha när hon varit hemma ett tag. Inträffar att man inte upplyst Hilma om kostnaden för insatserna, så hon tackar nej av ekonomiska skäl. Något som biståndshandläggaren i vårdplaneringsteamet upplever som en belastning är att alltid genast skriva ner och skicka bedömning och insatsbeslut till hemkommunen i anslutning till vårdplaneringsmötet. Detta lämnar alltför liten tid till eftertanke. Ytterligare ett problem är att organisationen med endast en biståndshandläggare i teamet gör arbetet sårbart. Då denna person är frånvarande för ledighet eller sjukdom sker inga vårdplaneringsmöten, alternativt så går man tillbaka till den gamla modellen. Detta sätter för stor press på biståndshandläggaren i teamet. Ytterligare kommentarer Vårdplaneringsteamet beskriver att relationerna inom teamet upplevs som goda. Teamet känner det dock som att de har fått ”starta i uppförsbacke” och först nu (vid intervjutillfället) fått ”rull” på verksamheten. Detta upplevde man hänger samman med att det inte fanns något specificerat uppdrag när de startade. De har heller ingen arbetsledning på plats och detta kändes otillfredsställande på många sätt. Ingen från

20

projektledningen eller styrgruppen har kontaktat gruppen sedan de började för att undersöka hur arbetet går och även detta känns som en brist. Teamet upplever det som utvecklande att arbeta med vårdplaneringen, men tror att de efter ett par år skulle tappa dels det egna kliniska kunnandet, dels aktuell information om vilka resurser som finns i den egna ”hemma-verksamheten”. Ska man behålla teammodellen så behöver man ha tidsbegränsade förordnanden för att sedan gå tillbaka till sin ordinarie verksamhet. Primärvårdssjuksköterskan i teamet är i stort sett aldrig med på vårdplaneringsmöten då Hilma sällan behöver insatser från primärvården vid hemkomst. Hon tycker att ett bättre sätt att organisera kontakten mellan USÖ och primärvården vad gäller äldre patienter som skrivs ut från USÖ är att varje vårdcentral får in- och utskrivningsmeddelandena från USÖ direkt till sig och att de sedan kontaktar avdelningarna för information. Från primärvårdens sida anser man att vårdplaneringsteamet är korrekt bemannat avseende yrkeskategorier. Vidare att dokumentationen i BMS/Medix måste göras av en sjuksköterska då den innefattar en medicinsk bedömning, uppgiften går alltså inte att överföra t.ex. på en sekreterare. Man har fått väldigt få telefonsamtal från vårdplaneringsteamet, det finns utrymme för att ta emot fler sådana. En telefonkontakt kan ibland vara ett säkrare sätt att se till att information om uppföljningsbehov finns för Hilma än att räkna med att informationen i epikrisen från USÖ når fram i god tid, och läses. Sjukgymnasten menar att bedömningen av det sjukgymnastiska behovet är bättre nu, men då sjukgymnasterna i vårdplanerings-teamet inte hinner gå på alla vårdplaneringsmöten kan det fortfarande finnas ett stort mörkertal när det gäller behovet av sjukgymnastinsatser. Från kommunernas sida konstaterar man att det faktum att man nu har färre korttidsplatser i kommunerna än förr gör pressen större på att vårdplaneringen måste fungera bra. Man känner sig osäker på om det är juridiskt korrekt att teamet faxar insatsbeslutet från vårdplaneringsmötet till Askersund kommun. En annan juridisk osäkerhet gäller om Hilma blir tillfrågad på USÖ om det är OK att man utbyter information om henne inför vårdplaneringsmötet. Hilma kommer hem och arbetet på hemmaplan Fördelar Från primärvårdens sida beskriver man att man blir bättre informerad om att Hilma varit inlagd och när man träffar en Hilma som varit inlagd på USÖ sedan man senast sågs så kan man läsa i Hilmas BMS-journal om inläggningen och eventuell vårdplanering. Sjukgymnasterna får också mycket bättre information om vilka Hilmor som varit inlagda som är i behov av sjukgymnastiska insatser vid hemkomsten. Från kommunens sida har man också intrycket av att primärvården nu är bättre informerad om de Hilmor som varit inlagda på USÖ. En fördel för kommunerna är att personal inte längre behöver åka in till USÖ för vårdplanering och detta lämnar mer utrymme för att göra andra uppgifter ”på hemmaplan” än vad som tidigare var möjligt. En fördel för kommunens arbete är den tvåveckorsuppföljning som nu görs medför att de vårdplaneringsbeslut som togs inne på USÖ följs upp. Tidigare kunde det ”bara rulla på”. En annan fördel är att när

21

uppföljningen görs efter två veckor är det lättare att fokusera på de psykosociala frågorna då de mer ”dramatiska” medicinska frågorna är uppklarade. Hilma kan ”stå på sig bättre” i diskussionen av den fortsatta planeringen när hon är i hemmiljö och sannolikt mår bättre än på sjukhuset. Att göra den uppföljande planering som ska göras 2 veckor efter Hilmas hemkomst fungerar enligt cheferna mycket bra i en kommun, något mindre bra i den andra. I den kommun där denna rutin fungerar bra tycker man att planeringen för mötet kan göras i god tid så att alla berörda yrkeskategorier kan delta. Även kontaktperson kan delta vilket man inte gjorde då vårdplaneringen skedde på USÖ. Då den långsiktiga planeringen nu görs vid detta tillfälle är det också möjligt att bättre bedöma Hilmas behov då hon har hunnit repa sig en del under de 2 veckorna samt att man har möjlighet att se Hilma i hennes hemmiljö. Det är mindre risk att man fortsätter med insatser bara av slentrian. Nackdelar Upplevelsen från samtliga intervjuade från kommunernas sida är att man nu har kortare tid att förbereda Hilmas hemkomst. När man själv förde dialogen med USÖ var man mer ”mentalt förberedd”, och man visste säkert när Hilma kom hem. Nu är rutinen att 5 dagar efter att kommunen fått meddelandet om att vårdplanering sker så ska Hilma väntas hem. Man hör av sig från teamet med kort varsel och meddelar t.ex. att i morgon kommer Hilma hem. Problematiskt kan också vara att Hilma kan komma hem från USÖ sen eftermiddag utan att man från vårdplaneringsteamet har kollat om det finns någon som kan möta upp hemmavid vid en så sen tidpunkt på dagen. Synpunkterna som här följer lämnades av arbetsterapeuter, sjuksköterskor och biståndshandläggare i kommunerna: Man oroar sig för att Hilma kommer hem utan att man fått information om detta. Det är svårt att lita på att ”hör ni inget så är det inget”, utan man ringer upp teamet eller avdelningarna för att fråga om hur situationen är. Den oro detta leder till upplevs som en påtaglig försämring av den egna arbetssituationen, särskilt sjuksköterskorna uttrycker detta. Man vet heller inte riktigt hur man ska hantera informationen man får från teamet om Hilma, den information man får via Medix eller ett fax när vårdplaneringsmötet har genomförts. Då man inte träffat Hilma själv är man osäker på om Hilma själv fått all information man själv fått. Man är därför osäker på vad som är OK att skriva in i det egna dokumentationssystemet, vilket blir ett etiskt dilemma. Man nämner som exempel att om man får information om att Hilma är döende så vill man vara säker på att Hilma själv och anhöriga också har fått den informationen innan man dokumenterar den. I en av kommunerna upplevde man tvåveckorsuppföljningen som obefogad. Oftast hade kommunens sjuksköterska och arbetsterapeut redan innan 2 veckor gått haft mycket kontakt med Hilma. Det var endast biståndshandläggaren som hade anledning att träffa Hilma efter två veckor. Det blir alltså ingen gemensam bedömning av Hilmas insatsbehov man gör. I de två övriga kommunerna har man gjort till rutin att boka planeringsmöte hos Hilma tillsammans efter 2 veckor. Man har gjort det till en rutin att både sjuksköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare deltar i mötet för den fortsatta vårdplaneringen två veckor efter hemkomst. Man uttrycker att det kanske går att utveckla en ny modell för att få teamarbetet att fungera bra på hemmaplan igen, även om man inte ”tvingas” samman av att åka till USÖ för vårdplanering.

22

Anhörigkontakten blir sämre då man inte träffar dem/haft kontakt i det mer akuta läget. Anhöriga är sällan motiverade att komma till vårdplaneringsmöte 2 veckor efter utskrivning då det varit på USÖ för vårdplanering nyligen. Ytterligare kommentarer Från läkarna i primärvården uttrycker man att epikrishanteringen fortfarande är ett problem, de skickas för sent från USÖ (kommer 2-3 veckor efter utskrivning), och de läses ibland bristfälligt av den läkare som signerar epikrisen vilket leder till att de lämnas utan åtgärd. De sjukgymnastinsatser som bedömts relevanta vid vård-planeringen har ”hållit” vid uppföljningen från primärvården, dvs. de har varit adekvata. Chefer från två kommuner tror inte att antalet betalningsansvarsdagar hänger samman med vilken modell man har för vårdplanering. Det förekommer vidare att avdelningar låter Hilma gå hem utan vårdplanering, och så visar det sig när Hilma kommer hem att hon är i stort behov av kommunala insatser. Detta sker dock varken oftare eller mera sällan än förr.

Intervju med personal från USÖ I intervjun deltar sjuksköterskor/biträdande avdelningsföreståndare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt läkare. De personer som deltar i intervjun kommer från medicinkliniken, ortopedkliniken, kirurgkliniken samt geriatriska kliniken. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna vad gäller vilken av vårdplaneringsmodellerna de föredrar.

Vårdplaneringsprocessen Fördelar En stor fördel som beskrivs är att man från USÖ:s sida nu har ett fåtal personer att samarbeta med i planeringen för Hilmas utskrivning. Tidigare hade man väldigt många personer från olika kommuner/delar av Örebro kommun. Upplevelsen är att man nu tillsammans med vårdplaneringsteamet har utvecklat en gemensam referensram/gemensamma värderingar om hur det är rimligt att resonera kring Hilmas behov inför utskrivningen. Man har utvecklat gemensamma ”spelregler” kring när är Hilma utskrivningsklar och till vad. Man beskriver att detta underlättar oerhört mycket i arbetet att planera för Hilmas utskrivning. Från flera kliniker beskrivs det tidigare arbetssättet som ett påtagligt arbetsmiljö-problem för avdelningarna. Man beskriver att det har förekommit att sköterskor lämnat sin anställning med motivering att de for för illa av den situation som mötet med kommunrepresentanter i vårdplaneringssammanhang innebar. Sköterskorna beskrev upplevelsen av att bli mycket respektlöst bemötta av kommunens biståndshandläggare. Från kommunernas sida ville man till varje pris behålla Hilma på avdelningen och man förkastade ofta sköterskornas och läkarnas bedömning av

23

Hilmas tillstånd. Vårdplaneringsmötena kunde upplevas som ”krig” och som en mycket stor påfrestning för sköterskegruppen. Med den nuvarande modellen upplevs situationen som helt förändrad – ”det bästa som har hänt på kliniken på 6 år!”. Nu upplevs vårdplaneringen inte alls som en belastning utan som en möjlighet att bidra till en bra situation för Hilma när hon kommer hem. En av sköterskorna kommenterar att hon är glad för att det nu är länge sedan hon i vårdplaneringssammanhang hörde frågan ”När infaller betalnings-ansvaret?”. Ytterligare en fördel är att vid varje vårdplanering som nu görs på USÖ deltar både sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Även sjuk-gymnast deltar vid vissa tillfällen. Detta gör att bedömningen som görs blir mer gedigen i det att såväl medicinska, sociala som rehabiliterande aspekter belyses. Tidigare var det sällsynt att alla kompetenserna fanns med vid varje möte, och sjukgymnastisk kompetens fanns aldrig med. Många gånger fick arbetsterapeuterna försöka täcka även det sjukgymnastiska perspektivet. Intervjudeltagarna beskriver vidare att personerna som arbetar i teamet blir duktiga på sin uppgift med denna uppgift för de arbetar bara med detta och bedömningen blir därför av högre kvalitet. Teamet får ett stort kunnande både vad gäller vilka resurser som finns inom kommun och landsting och får förståelse för olika somatiska tillstånd, tillfriskningstakt etc. Den bedömning av Hilmas behov som teamet gör är sannolikt mer enhetlig än den som gjordes då hemkommunens medarbetare åkte till USÖ för vårdplanering. Hilmas behov är i fokus utan att bedömningen påverkas av hänsyn till hur situationen ser ut i Hilmas hemkommun. Vårdplaneringsteamet verkar kunna sätta Hilmas bästa i fokus även då det innebär att kommunen får betalningsansvar för ytterligare dagar på USÖ. Man tycker att det borde borga för en rättvisare bedömning så att det inte blir olika bedömningar beroende på i vilken kommun/del av kommunen man bor. De Hilmor som inte har några anhöriga som kan tala för Hilma har också bättre chans till en rättvis och mer objektiv bedömning av sitt insatsbehov. En fördel är också att det nu alltid bara är tre personer som deltar vid själva vårdplaneringsmötet, dvs. vårdplaneringsteamet. Tidigare kunde väldigt många människor vara med vid vårdplaneringsmötet då man deltog både från kommun och från avdelning. Diskussionen blev då ofta också främst mellan företrädare för USÖ respektive kommunen om vem som skulle göra vad för Hilma och med starkt fokus på ekonomiska frågor istället för på Hilmas behov. Hilma och hennes anhöriga kom lätt bort i diskussionen. För de kliniker där Hilmas tillstånd många gånger förbättras väldigt snabbt under kort tid beskiver man fördelen att vårdplaneringen nu bara gäller de 2 närmsta veckorna efter utskrivning. Tidigare gällde ju vårdplaneringen man gjorde på sjukhuset för en längre tid. Som t.ex. nyopererad kunde Hilma ha stort behov av insatser, men detta var något som snabbt ändrades då Hilmas tillstånd förbättrades. Nackdelar En av deltagarna i intervjun uttrycker att arbetet med Hilma från USÖ:s sida har försämrats genom att man inte längre har direktkontakt med kommunens personal. Vidare att det kan kännas otryggt för Hilma att inte få träffa ”hemma-teamet” på USÖ, och det kan upplevas förvirrande att möta helt nya personer. Att inte som

24

avdelningspersonal delta i själva vårdplaneringsmötet kan också innebära att man har svårare att svara på frågor från Hilma efteråt om vad som beslutades. För Hilmor med mycket korta vårdtider tog man tidigare direkt kontakt med kommunens personal för att planera för Hilmas hemkomst. Nu måste man vänta till dess att vårdplaneringsteamet gjort sitt arbete och det kan betyda att Hilma får vara kvar på avdelningen längre än vad som hade behövts. En liknande situation kan uppstå kring Hilmor i livet slutskede. Avdelningen måste först få en bedömning från palliativa teamet och först därefter gör vårdplaneringsteamet sin insats. Om vårdformen hade kunnat ändras direkt efter palliativa teamets bedömning hade man kunnat undvika att Hilmor ibland har fått sluta sitt liv på en av sjukhusavdelningarna. Ytterligare kommentarer Man uttrycker att det ibland kan kännas frustrerande om vårdplaneringsteamet gör en annan bedömning än den man själv gjort. Detta förekom ju dock även i det gamla arbetssättet. Man konstaterar att frågeställningarna att ta ställning till vid vårdplanering antagligen skiljer sig en del åt beroende på att man arbetar med olika typer av somatiska tillstånd. För en del kliniker ter det sig som att frågan oftast handlar om att Hilma inte kan skrivas hem direkt och vad är då lämplig vårdnivå. För andra kliniker kan Hilma oftast skrivas ut till hemmet och det man behöver bedöma är behovet av insatser där. Samarbete med vårdplaneringsteamet Fördelar Diskussionen med avdelningarna kan skötas mer professionellt då teamet kan skaffa sig gedigen kunskap om USÖ:s arbetssätt och resurser, och därför föra en mer initierad diskussion med USÖ om vem som gör vilka insatser till Hilma än man kunde från kommunernas sida tidigare. Rollerna blir på det sättet tydligare. Upplevelsen är att man nu tillsammans med vårdplaneringsteamet också har utvecklat en gemensam referensram grundad på gemensamma värderingar om hur det är rimligt att resonera kring Hilmas behov inför utskrivningen. Diskussionen blir ”lugn och sansad”. En av arbetsterapeuterna i intervjugruppen beskriver särskilt det positiva i att nu kunna utveckla en gemensam referensram kring arbetsterapeutiska frågeställningar. Vidare att hon upplever att man från teamets sida verkligen tar fasta på hennes bedömningar och att man kan ha en öppen och jämbördig dialog. Nackdelar Ibland får man ha vårdplaneringsmöten senare än vad som motiveras av Hilmas tillstånd pga att teamet har väntetider vilket innebär att Hilma får tillbringa längre tid på avdelningen än hon annars hade behövt göra. Samarbetet med kommunerna Fördelar En av arbetsterapeuterna uttrycker att hon tidigare lade mycket tid på att få kontakt med arbetsterapeuterna i kommunen för att informera om Hilma. Nu sparas mycket tid för henne när teamet sköter kontakten med distriktsarbetsterapeuterna. För

25

sjuksköterskorna sparas också tid genom att de inte behöver lämna medicinsk information både till sköterskor i primärvården och i kommunen, teamet sköter den kommunikationen. I detta arbetssätt upplever man att det blir ett tydligare fokus på kommunens ansvar för Hilmas situation efter utskrivning, vilket man tycker ter sig som rimligt. Nackdelar En av intervjudeltagarna tycker att kontakten med kommunerna är sämre nu då man var vårdplaneringsteamet som ett mellanled mellan sig och kommunens personal. Ytterligare kommentarer Det kunde vara en fördel om teamet lägger in en del av den information om Hilma som de hämtar från kommunens dokumentation i Medix. Bakgrundsinformation om Hilma kan vara till god hjälp för t.ex. bedömningen som görs av USÖ:s arbetsterapeuter. När det gäller kommunens betalningsansvar så har man bilden av att det varken är mer eller mindre av detta under den tiden vårdplaneringsteamet har arbetat. Man ser det som att Hilmor ligger kvar på USÖ med betalningsansvar för att kommunerna har ont om resurser för mellanvårdsformer. Samarbete med primärvården Fördelar Sjukgymnasterna från USÖ trycker särskilt på den förbättring den nya modellen innebär för dem i kontakten med primärvårdens sjukgymnaster. Man vet att all information man ger sjukgymnasterna i teamet vidarebefordras till rätt sjukgymnast i primärvården. Man gör nu också en avrapportering om alla typer insatser som man bedömer Hilma är i behov av. Tidigare fanns en tendens hos sjukgymnasterna på USÖ att inte rapportera behov av t.ex. enklare uppföljning då man hade bilden av att sjukgymnasterna i primärvården hade väldigt ont om resurser. Nu lämnar man till primärvården att göra den bedömningen. Sjukgymnasterna beskriver också att tidigare gick det åt mycket tid till att försöka få tag i sjukgymnasterna i primärvården de gånger man ville rapportera över en Hilma. De var mycket svåra att nå på telefon. Nu behöver man inte alls lägga tid på detta moment utan det jobbet sköter sjukgymnasten i vårdplaneringsteamet. För sjuksköterskorna sparas också tid genom att de inte behöver lämna medicinsk information både till sköterskor i primärvården och i kommunen, teamet sköter den kommunikationen. Även om man upplever sig ha liten kontakt med läkarna i primärvården så vet man att de ändå tar del av dokumentationen om Hilmas vårdtillfälle via sköterskan i vårdplaneringsteamet. Man uttrycker ett önskemål om mer samarbete med läkarna i primärvården kring Hilma, men det är varken mer eller mindre av detta nu i jämförelse med tidigare. Nackdelar Inga nackdelar beskrivs av intervjudeltagarna.

26

Dokumentation och informationsöverföring Fördelar Att träffa vårdplaneringsteamet för att lämna information en stund innan vård-planeringsteamet träffar Hilma och hennes anhöriga ser man som mycket positivt. Vårdplaneringsteamet är alltid mycket väl förberett med de frågor de vill ha svar på och man får själv chans att lämna den information som är adekvat. Man har också nu chans att förmedla information om Hilma som kunde kännas okänsligt att lämna när Hilma var närvarande. T.ex. att Hilma kanske ter sig mer orienterad än hon är under en längre stunds kontakt. Införandet av Medix sammanfaller ju med införandet av den nya vårdplaneringsmodellen. Man uttrycker dock att man är mycket nöjd med hur dokumentationen görs och hur informationsöverföringen görs. Nackdelar Inga nackdelar beskrivs av intervjupersonerna. Etik & juridik Intervjupersonernas bild är att det inte finns några påtagliga vare sig etiska eller juridiska problem med den nya modellen för vårdplanering och att det inte gjorde det med den gamla modellen heller. Synpunkter från Hilma och hennes anhöriga En av sköterskorna från medicinkliniken hade frågat runt lite bland de äldre patienterna om vad de tycker om den nya modellen och responsen hade varit att man tyckte den är helt OK. Vid något tillfälle har någon anhörig uttryckt besvikelse över att vårdplaneringsteamet inte kan justera tidpunkten för vårdplaneringsmötet utifrån den anhöriges önskemål. Man har i övrigt inte fått några reaktioner vare sig från Hilma eller från hennes anhöriga. Sammanfattande bedömning Den sammanfattande bedömningen av sex av sju deltagare är att det nya arbetssättet starkt är att fördra. Man uttrycker också att vårdplaneringsteamen borde bli fler. Intrycket är att teamet arbetar under högt tryck och att det tar sig uttryck bl.a. i att man får ha vårdplaneringsmöten senare än vad som motiveras av Hilmas tillstånd vilket innebär att Hilma får tillbringa längre tid på avdelningen än hon annars hade behövt. En person bland de intervjuade föredrar den gamla modellen. Avslutande summering av de 5 intervjuerna Hilma är på sjukhuset När det gäller själva vårdplaneringen är intervjugrupperna eniga om att denna i huvudsak genomförs på ett bättre sätt nu än tidigare. Det som nämns är bl.a. en bredare, mer objektiv och mer professionell bedömning av Hilmas insatsbehov vid hemkomsten, bättre informationsunderlag från avdelningarna samt en tryggare och inte så ”förminskande” situation för Hilma under själva mötet. Vad gäller bredden i bedömningen så påtalas särskilt att det nya arbetssättet innebär en mycket bättre bedömning av Hilmas behov av rehabiliteringsinsatser. Från kommunernas sida menar man dock att en brist är att vårdplaneringsteamet inte har lika god information

27

om Hilmas hemmasituation som personal från hemkommunen har. Sjukgymnast och primärvårdssjuksköterska i teamet tycker dock det är svårt att jämföra det gamla sättet med det nya eftersom primärvården i stort sett aldrig tidigare deltog i vårdplanering. Hilma kommer hem och arbetet på hemmaplan De chefer från kommunal verksamhet som intervjuats pekar på att en fördel med det nya arbetssättet är att mindre tid går åt för vårdplanering då personal inte längre behöver åka till USÖ. Det är tid som kan ägnas åt andra uppgifter. Från en av kommunerna tycker cheferna vidare att uppföljningen på hemmaplan av insatserna som beslutats på USÖ fungerar mycket bättre nu än tidigare. Upplevelsen från kommunernas sida, både från personal och från chefer, är att man nu har kortare tid att förbereda Hilmas hemkomst. När man själv förde dialogen med USÖ var man mer ”mentalt förberedd” och man visste säkert när Hilma kom hem. Vidare oroar personalen sig för att Hilma kommer hem utan att man fått information om detta. Den oro detta leder till upplevs som en påtaglig försämring av den egna arbetssituationen, särskilt för sjuksköterskorna. Man upplever vidare att teamarbetet kring Hilma på hemmaplan har blivit lidande samt att anhörigkontakten på hemmaplan blivit sämre. Från primärvårdens sida beskriver man att man nu blir bättre informerad om att Hilma varit inlagd. När man t.ex. träffar Hilma som varit inlagd på USÖ sedan man senast sågs så kan man läsa i Hilmas BMS-journal om inläggningen och eventuell vårdplanering. Sjukgymnasterna får nu också mycket bättre information i de fall då Hilma är i behov av sjukgymnastiska insatser vid hemkomsten från USÖ. Vilket arbetssätt föredrar man? Personal från de tre kommunerna ansåg att det finns både för- och nackdelar med båda arbetssätten, men att nackdelarna med den nya modellen överväger och föredrar det tidigare arbetssättet. Chefer från kommunen, personal i vårdpla-neringsteamet samt intervjuade från primärvård och sjukhus föredrog det nya arbetssättet. Skattning av tidsåtgång i respektive vårdplaneringsmodell Även om Hilmas situation kan variera avsevärt och därmed vårdplaneringen och tidsåtgången för den också skilja sig åt. finns dock en viss grundstruktur , oavsett modell. Utöver själva vårdplaneringsmötet skall även andra moment utföras som att skicka och ta emot kallelser, inhämta information, ta sig till och från vårdplaneringen, dokumentera samt föra över information. Själva vårdplaneringsmötet kunde i den gamla modellen ta 1-2 timmar per deltagande personal från sjukhus och kommun. Primärvården deltog i princip aldrig i mötet. Restiden för kommunens deltagare varierade beroende på avståndet till sjukhuset. I den nya modellen åtgår ca tre kvart per deltagande teampersonal. Dokumentationsinsatsen är likadan för kommun-personal oavsett modell, men troligen något mindre för sjukhuset i den nya modellen. Sjukhusets totala tidsinsats i den nya modellen beräknas uppgå till ca tre kvarts timma per vårdplanering. Primärvårdens insats var tidigare ca tjugo minuter för dokumentationsarbete och i den nya modellen beräknas insatsen kunna variera

28

mellan ca en halvtimme till närmare en och en halv timme om någon personal deltar i själva mötet. Om uppföljning av Hilmas situation på hemmaplan ett par veckor senare sker vid ett hembesök åtgår lika lång tid per deltagande personal oavsett modell, men uppföljningen kan organiseras så att den sker enskilt av varje profession eller med alla på en gång.

Reflektioner Detta avsnitt är uppdelat i tre delar: en om metod och genomförande, en mer sam-manfattande och konkluderande vad gäller resultatet samt en diskuterande. I de två senare är strävan att så långt möjligt knyta an till de inledande frågorna om patientnytta och arbetssätt. Gränsdragningen mellan dessa kan ibland vara flytande vilket kan vara värt att tänka på vid läsningen. Undersökningsmetoder och genomförande De erfarenheter av det nya och gamla arbetssättet för vårdplanering som presenterats rörande Sydnärke måste ses i ljuset av några överväganden nämligen att försöket inte pågått så lång tid vilket är mycket viktigt att beakta när man söker uttala sig om förändringar och dessas beskaffenhet avseende riktning, tyngd och beständighet.

1. Bortfallet i enkäten gör att dessa uppgifter måste tolkas mycket försiktigt. När

det gäller enkätundersökningen kan vissa frågor i formuläret ha upplevts svåra att svara på och särskilt vid andra tillfället om man inte själv deltog i själva mötet. Det är också väl känt att enkäter kan vara behäftade med en låg svarsfrekvens.

2. Intervjuerna har gjorts vid olika tidpunkter vilket innebär att grupperna från

sjukhuset och chefer i kommunerna hade ett betydligt längre tidsperspektiv av den nya modellen att referera till än vad vårdplaneringsteamet och hemma-teamen i kommunen hade. Det verkar som bilden av den nya modellens fördelar blir alltmer positiv ju längre tid som förflutit. Det är mycket viktigt att minnas att intervjuerna inte återspeglar representativ mängd eller kvantitet utan endast möjliga synpunkter och eventuella variationer i dessa.

3. Avseende journalgenomgången är det viktigt att betänka att de insamlade

uppgifterna utgår från flera steg. För det första är det en fråga om kvalitet i det dokumenterade i förhållande till verkligheten och för det andra kvaliteten i det granskade. Det är väl känt att dokumentation innehåller mer eller mindre stora brister. En skillnad mellan 2005 (kommunteam vårdplanerar) och 2006 (sjukhusbaserat vårdplaneringsteam) finns för primärvårdens del innebärande att rutinerna skärptes 2006 när det gäller dokumentation som studeras här. Det gör att resultatet således kanske inte bara avspeglar verkliga förändringar utan också förbättrade dokumentationsvanor. När det gäller granskningen förelåg ingen stor press i tid och den har gjorts av erfaren personal vilket ökar tillförlitligheten. Sedan är det tillika ett mycket uppmärksamhetskrävande arbete vilket gör att enstaka fel kan smyga sig in. Ett datorbaserat

29

journalsystem är också mer lättarbetat och överskådligt än ett pappersbaserat vilket är fallet för sjukhusmaterialet.

4. Informationssystemet Meddix infördes i samband med den nya modellen för

vårdplanering. Medix ska göra det möjligt för USÖ, primärvård och kommuner att ta del av samma information om Hilma. Läkarna från primärvården anser att Meddix inte fyller någon funktion då det inte är rimligt att använda två dokumentationssystem – man har sedan tidigare BMS. Sjukgymnasten har däremot nytta av Meddix då han får patienter direkt från avdelningarna är det möjligt att gå in och läsa avdelningarnas anteckningar om Hilma. Från kommunernas sida ser man möjligheterna att använda Medix som goda även om man även där har parallella datorbaserade dokumentationssystem. Upplevelsen av det nya vårdplaneringssättet kan dock ha påverkats av det samtidiga införandet av Meddix som system för informationsöverföring och dokumentation. Man ser dock Meddix som viktigt för informationsutbytet mellan USÖ och kommunerna. Meddix har skapat bättre administrativ ordning och reda.

Sammanfattande iakttagelser När det gäller patientnytta kan konstateras att:

Själva vårdplaneringsmötet blir av bättre kvalitet för både Hilma och kommunen med ett fast vårdplaneringsteam och det förefaller att vara relativt oomstritt. Kvalitetshöjningen kan relateras till flera företeelser såsom:

1. systematisk insamling av information före vårdplaneringstillfället 2. absolut aktuell och ”osminkad” bild av Hilmas hälsa 3. lägre risk att Hilma blir ”förminskad” genom färre mötesdeltagare 4. bättre bevakning och därmed bedömning av rehabiliteringsbehov 5. rättvisa och objektivitet i bedömning av behov gynnas 6. allsidig och jämbördig diskussion om lämplig utskrivningstidpunkt och till vad 7. gemensamma ”spelregler”. Kvaliteten i nästa skede, Hilmas hemkomst, föreföll i alla fall i ett tidigt skede,

vara ett visst problem då upplevelsen av osäkerhet och bristande kontroll i hemmateamen var tydlig med den nya modellen. Vissa insatser kan vara livsviktiga och därför akut tidsbestämda, såsom för sjuksköterskan, medan andra insatser i och för sig också kan vara tidsbestämda och livsviktiga, men är inte akuta på samma sätt för en biståndshandläggare. Denna uppfattning om osäkerhet och bristande kontroll var inte tydlig i senare intervjuer där en mer positiv bild framträdde vilket tyder på tidens betydelse.

Hilma träffar flera olika personer som är inbegripna i utskrivning och fortsatta

insatser med den nya modellen.

30

När det gäller arbetssättet kan noteras att:

Arbetsuppgifterna för sjukhusbaserade vårdplanerare blir betydligt mer specialiserade jämfört med ”vanligt” arbete i kommun eller primärvård. Det blir något av löpande band-karaktär med vårdplanering och dokumentation som hela tiden återkommer. Arbetet har alltså en relativt hög förhandsstyrning

Den fysiska arbetsmiljön för vårdplaneringsteamet var inte helt optimal. När

det gäller verksamheten som sådan kan en ”ö-känsla” finnas då sammanhanget är annorlunda – ett sjukhus.

Tydliga och goda former för arbetsledning, kontakt med och koppling till

hemmaarenan måste finnas. Vårdplaneringsteames medlemmar är väldigt frekvent mycket mer ”nära”

varandra i denna yrkesutövning jämfört med ”vanligt” arbete i kommun eller primärvård.

Det är organisatoriskt sårbart – både externt och internt – samt individuellt

påfrestande för berörd person om denna är ensam i sin yrkeskategori. Ett system där back-up finns av vana ersättare vid hastig frånvaro är uttänkt är viktigt. Biståndshandläggaren har en avgörande och, juridiskt sett, ensam roll när det gäller bedömning och beviljande av biståndsinsatser. Sjuksköterska och arbetsterapeut kan till viss del, men inte helt och hållet, täcka upp för varandra när det gäller bedömning och dokumentation.

Den nya modellen innebär en ökad osäkerhet för kommunens sjuksköterskor.

En sämre anhörigkontakt liksom försämrat teamarbete var andra upplevelser bland kommunföreträdare.

Den gamla modellen för utskrivning/vårdplanering kunde utgöra ett rejält

problem i arbetssituationen3 för sjukhussjuksköterskor som deltog i vård-planering.

Parallella system existerar för utskrivning/vårdplanering genom att personer i

särskilt boende eller som bedöms ha/har oförändrade kommunala insatser inte vårdplaneras av teamet.

Huvudaktörerna i utskrivnings- och vårdplaneringsprocessen är två oavsett

modell – sjukhus och kommun – men primärvården och dess insatser blir tydligare i den nya modellen.

Enligt tillgänglig statistik över utskrivningar från sjukhus med koppling till

Betalningsansvarslagen som utgjorde urvalsramen för denna undersökning, ökade antalet tämligen kraftigt melllan 2005 och 2006. Denna förändring kan helt och hållet tillskrivas Meddix, det nya datorbaserade administrativa systemet för informationsöverföring mellan sjukhus – primärvård – kommun,

3 Begreppet arbetsmiljöproblem skall ej ges en juridisk innebörd.

31

och har inte någon verklighetsgrund. Betalningsansvarsdagarna var få vid båda undersökningstillfällena.

En vårdplanering utförd av sjukhusbaserat vårdplaneringsteam tar kortare tid

jämfört med den gamla modellen.

Kommuner som tidigare deltagit i vårdplaneringsmöten på sjukhus vinner tid på vårdplanering som görs av sjukhusbaserat vårdplaneringsteam. Sjukhuset vinner tid och primärvården satsar mer tid med ett sjukhusbaserat vård-planeringsteam.

Diskussion Fler vårdplaneringar Antalet vårdplaneringar ökade mellan 2005 och 2006. De tecken som finns i materialet – och samhället i övrigt med allt fler ”sjuka överlevare” – torde innebära att Hilmorna inte blir färre och heller inte piggare framöver vilket gör att antalet vårdplaneringar inte minskar utan snarare kan förväntas öka. Journalgenomgången visade att Hilma vanligtvis var allas angelägenhet och ansvar – hon var oftast känd av kommunen innan sjukhusvistelsen, hade vanligtvis kommunala insatser efteråt och inte sällan också primärvårdskontakt. Uppföljning under månaden efter utskrivning skedde oavsett vårdplaneringsmodell, men ökningen av uppföljning som noterades med den nya modellen följer intentionen i denna. Utredningar och beslut om insatser fanns också dokumenterat oavsett modell liksom förekomst av vårdplanering eller inte. Patientnytta Journalgenomgången visar på en genomsnittligt kort(are) vårdtid på sjukhuset, men enligt intervjuerna förekommer det att Hilma blir kvar på sjukhuset längre än vad som anses medicinskt nödvändigt beroende på det höga trycket på vårdplanerings-teamets tider. USÖ ser i jämförelse med kommunen vanligtvis Hilma under en mycket kort(are) period och har en mycket kort(are), men naturligtvis ändå mycket viktig, process. Upplevelsen av att tiden mellan vårdplanering och utskrivning blivit kortare styrks av journalgranskningen vilket ställer krav på hemmaplan att kunna ta emot Hilma med kort varsel dygnet runt. Detta behöver inte vara något problem om kompetent och tillräcklig bemanning finns vilket också syns vara fullt möjligt av intervjuresultaten att döma.

Förstärkningen av rehabiliteringsperspektivet framgår mycket väl i samtliga datakällor. Det sjukgymnastiska perspektivet har stärkts dels genom möjligheten till medverkan i de vårdplaneringar där det finns ett identifierat behov, men också av den allmänt förbättrade möjligheten till fylligare, ej sållad, information från USÖ till primärvårdens sjukgymnaster. Fler Hilmor har dock kontakt med arbetsterapeut än med sjukgymnast.

I den gamla modellen kunde det vara svårt att få med alla yrkeskategorier vid vårdplaneringstillfället. Detta kan bero på att det inte fanns ersättare på hemmaplan så att man helt enkelt inte kunde gå ifrån. Med ett sjukhusbaserat team finns alla

32

yrkeskategorier alltid på plats. Den kvalitativa förbättring av genomförandet av själva mötet enligt de sju punkterna som nämndes tidigare framstår som praktiskt taget entydig och oomstridd väger tungt i vågskålen, men nackdelarna – Hilma möter fler personer (men inte på en gång), avsaknad av god kunskap om Hilmas hemförhållanden, upplevelse av sämre anhörigkontakt och sämre teamarbete och mindre kontakt mellan sjukhus och kommunsjuksköterskor – måste också beaktas och bevakas. Det är viktigt att framhålla avsaknaden av direkt information från ”Hilma” om hennes/hans upplevelser och uppfattningar av ut-skrivning och de olika vårdplaneringssätten. Detta är en brist i utvärderingen. Arbetssätt Något motsägelsefulla bilder framträder inom den kommunala arenan när det gäller informationsöverföring och känslan av att ha kontroll över läget efter Hilmas hemkomst. Hemma-teamen, och framförallt sjuksköterskorna, uttryckte oro vilket inte alls framkom från chefsperspektiv. Att ”jaga folk” var en aktivitet som föreföll vara mer frekvent i den gamla modellen. Det nämndes av USÖ-are som jagade folk i primärvård och kommun och kommun-anställda som jagade personer både inom egen och andra organisationer. Att jaga folk skedde både inför och efter vårdplaneringstillfället. Genom att teamet har tillgång till samtliga dokumentationssystemen och kan dokumentera i dessa underlättas informationsöverföringen åt alla håll. Gemensam referensram och … Vårdplaneringen är ett gemensamt ansvar som sannolikt underlättas mycket av en gemensam referensram med tydliga ”spelregler” och delade värderingar. Att förvärva en sådan tar sin lilla tid, men flera intervjuer ger vid handen att detta är på god väg genom sjukhusbaserade vårdplaneringsteam. Teamen innehåller ett begränsat antal personer som skaffar sig kännedom avseende sjukhuset och dess värld såväl om personer som olika sammanhang, det vill säga medicinska specialiteter och sjukdomar. För sjukhuset innebär det begränsade antalet handläggarkontakter också en viktig personkontinuitet. Vårdplanering är en del i utskrivningssystemet mellan de tre aktörerna, sjukhus, kommun och primärvård. De som utför vårdplaneringen, oavsett hur det organiseras, är en del i detta system vilket illustreras av figur 1. Primärvård

Sjukhus Kommun Figur 1: Vårdplanering, aktörer och utskrivning – en schematisk skiss

33

… Parallella system I flera avseenden finns det parallella system vilket kan vara värt att uppmärksamma och diskutera enär det skulle kunna verka förvirrande för såväl sjukhus som kommuner. USÖ har flera system för utskrivning och det är sjukhuset som inbjuder till vårdplanering eller inte. Om behovet av insatser från äldreomsorgen framgent bedöms vara oförändrade för Hilma sker ingen vårdplanering på sjukhuset, t.ex. om Hilma redan har maximala insatser, det vill säga bor i särskilt boende, men det kan även vara fallet om Hilma bor hemma. Man kan säga att sjukhuset har ett tolkningsföreträde och ett inte helt enkelt sådant. I den nya modellen bevakar och hanterar teamets båda sjuksköterskor – från primärvård och kommun den medicinska informationen från sjukhuset. Man kan reflektera över om detta innebär ett helt nödvändigt och kompletterande dubbelarbete eller om ett annat förfaringssätt är möjligt för att ordna ”distriktsläkarens förlängda arm”. Några avslutande ord Många aktörer är inblandade i vård- och utskrivningsplanering från sjukhus och det är också något olika bilder som träder fram. Primärvårdens helt entydigt och sjukhusets absolut övervägande positiva intryck av ett fast vårdplaneringsteam på sjukhus kontrasteras av kommunernas något varierande bilder. På ett kontinuum med polerna positiv respektive negativ finns primärvården närmast den positiva polen omedelbart följt av sjukhuset. När samtliga data vägts in hamnar Hallsbergs och Kumla kommuner mer åt den positiva polen. Askersund återfinns vid den negativa polen. Skillnaderna torde till viss del vara beroende av respektive aktörs förutsättningar geografiskt, organisatoriskt samt uppgift, både historiskt och i nutid.

Ett hemmateams information om Hilma är starkt präglad av hur det var, är och kan tänkas bli hemma. Ett sjukhusbaserat vårdplaneringsteam måste i princip alltid hämta all information från andra och den informationen måste täcka de relevanta aspekterna som har med medicin, omvårdnad, rehabilitering och social omsorg att göra. Man skaffar denna information på ett strukturerat och systematiskt sätt och får därmed LITE om ALLT. Teamet har nästan aldrig någon kännedom om Hilma som brukare, men om Hilmor i allmänhet. Vårdplaneringsteamets allsidiga, men avgrän-sade, bild av och kontakt med Hilma främjar en neutralitet som torde bidra till att bedömningen av behoven och hur de skall tillgodoses i det korta perspektivet blir mer systematisk med den nya modellen.

En association är att vårdplaneringsteamet fungerar som en sorts ”socialmedicinsk trafikledare”. Utifrån vad som kan bedömas vara Hilmas bästa fogar de samman slutenvårdens, kommunens och primärvårdens perspektiv och föreslår lämpligaste ”körfält”. Vårdplanering är en viktig, grannlaga och relativt omfattande aktivitet och det finns, vilket är väsentligt, också andra tänkbara sätt för genomförande.

34

Referenser Andersson N. Vårdplaneringar på sjukhus. Form, innehåll och upplevelser. Kompetenscentrum, Älvsjö, 2003.

Asplund K, Alton V, Norberg A & A. Willman. Individuell vårdplanering – hur ser det vetenskapliga underlaget ut? Vård i Norden 2000;55:20:46-9

Dunér A. Att möjliggöra omsorg. En studie om arenans betydelse vid behovsbedömning i äldreomsorgen. Magisteruppsats. Göteborgs universitet, 2001

Edgren L & K Lagercrantz. Sanningens ögonblick – mötet mellan kommunen och akutsjukhuset. Minirapport 3, FoU Skåne 2003

Efraimsson E. Vårdplaneringsmötet. En studie av det institutionella samtalet mellan äldre kvinnor, närstående och vårdare. Akademisk avhandling. Umeå universitet, Umeå 2005.

Gurner U & M. Thorslund. Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre. Stockholm: Natur & Kultur 2003

Hyde CJ, Robert IE & AJ Sinclair. The effects of supporting discharge from hospital to home in older people. Age and Ageing 2000;29:271-79

Lund U & S. Williams. The challenge of improving discharge planning in Sweden and the UK: different but the same. Journal of Clinical Nursing 1997;6(6):435-42

Michaeli I. Bron mellan två världar. Rapport från en workshop med biståndsbedömare, kommunala sjuksköterskor och sjukhussköterskor 2002. FoU Skåne 2003

Nilsson A-B, Kemi M, Runesson G & K. Lindström. Slutrapport. Utvärdering av vårdplaneringsteam på Ryhov – ett samverkansprojekt mellan Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde. Jönköping 2005

Ring R-M. Vårdplanering – det goda mötet? Rapport om ett utvecklingsprojekt i Dalarna. Arbetsrapport, Dalarnas forskningsråd, 2005

Styrborn K. Samordnad vårdplanering inom geriatrik och kommunal äldreomsorg. I Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Rapport 163, SBU, 2003

Styrborn K. Geriatriskt beslutsfattande. En studie av medicinska och organisatoriska aspekter av vårdplanering. Akademisk avhandling. Uppsala universitet, Uppsala 1995

SFS 1990:1404; 2003:193 Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.