evaluación cardiológica del niño deportista

Evaluación cardiológica del niño deportista.

Sesión Clínica

Hospital Angeles Culiacán

Febrero 16, 2010

Dr. José Antonio Quibrera Matienzo

Evaluación cardiológica del niño deportista

Escenario clínico:Un joven de 13 años ha sido seleccionado

para participar en el equipo de futbol de su escuela. Para ello deberá entrenar tres veces por semana por 2 horas y jugar el fin de semana en el torneo interescolar.

La madre está inquieta por este entrenamiento dado que un hermano suyo falleció a los 24 años posterior a jugar en una competencia de basquetbol y se presenta a consulta del pediatra para su evaluación.


Pregunta clínica:

En niños y jóvenes que participan en actividades deportivas regulares, ¿la evaluación clínica es necesaria para detectar enfermedades con riesgo de muerte súbita?

La evaluación con ECG y ecocardiograma bidimensional son de utilidad para detectar estas condiciones ?


Objetivos: Describir los elementos disponibles en la evaluación

cardiovascular previa a la práctica de la actividad deportiva.

Identificar los signos de alarma en la historia clínica y examen físico que requieren evaluación especializada.

Conocer las causas comunes de muerte súbita presente en la práctica deportiva.

Discutir las contraindicaciones absolutas y relativas para la práctica deportiva.


Definiciones: Atleta de competencia: aquel que participa

en un equipo organizado o en deporte individual cuyo objetivo central es la competencia regular contra otros, buscando la excelencia y requiere alguna forma de entrenamiento sistemático y generalmente intenso.

Muerte súbita de origen cardíaco: fallecimiento inesperado y súbito causado por la pérdida de función cardíaca.


La muerte súbita se presenta en 1 : 200 mil atletas de preparatoria por año.

200 casos por año en EU vs 10 a 15 millones de atletas.

En 75% de esos casos existe enfermedad cardiovascular

Estos decesos devastan a la familia, afectan a la comunidad y generan cobertura mediática.

Deber moral y probablemente legal para detectar estas enfermedades silenciosas.


La muerte súbita es resultado de la interacción entre cardiopatía subyacente y factores detonantes, como: estrés emocional, ambiente, isquemia miocárdica, desequilibrio simpático-vagal y cambios hemodinámicos


Tamiz previo a la práctica deportiva: Detectar enfermedades de riesgo Bajo costo, alta sensibilidad y

especificidad. Enfermedades de baja prevalencia

(≤0.3 %) Imposible disminuir riesgo a cero


Causas de muerte súbita en 1435 atletas jóvenes %

Cardiomiopatía hipertrófica 36 Anomalías coronarias 17 HVI de causa no determinada 8 Miocarditis 6Prolapso valvular mitral 4Cardiomiopatía arritmogénica del VD 4Coronaria DA intramural 3Estenosis aórtica 3Enfermedad ateroesclerotica coronaria 3Cardiomiopatía dilatada 2Ruptura aórtica 2Enfermedades de canales de Iones 3Otras enfermedades cardíacas congénitas 2Sarcoidosis 1Otras causas 2Corazón normal 3

CIRCULATION 2007;115:1643

Etiología de muerte súbita en atletas jóvenes

CONDICION HALLAZGOS CLINICOS EXAMEN FISICO

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA (CH)

Historia familiar de CH, muerte súbita, síncope recurrente o arritmias letales Dolor torácico o síncope.

Auscultación variable: normal a soplo sistólico que aumenta al Valsalva o de pié.

CARDIOMIOPATIA ARRITMOGENICA DEL V. D.

Historia familiar de muerte prematura, en descendientes mediterraneos. Historia de palpitaciones o síncope

Sin importancia

SINDROME DE MARFAN

Historia familiar al síndrome o muerte súbita prematura

Ins. Ao, aracnodactilia brazada > estatura, paladar ojival, xifosis, luxación cristalino

MIOCARDITIS Historia de fatiga, disnea de esfuerzo, síncope, palpitaciones o IC aguda

Normal o extrasístoles 3o ó 4o ruidos, datos de IC

Miocardiopatía Hipertrófica

Frecuencia 1:500 en población general.

Miocardiopatía Hipertrófica

Miocardiopatía Histiocítica







Historia familiar de muerte prematura, en descendientes mediterráneos. Historia de palpitaciones o síncope

Sin importancia

SINDROME DE MARFAN





Cardiomiopatía arritmogénica del VD

• Cardiomiopatía donde el miocardiodel VD es remplazado por grasa otejido fibroso en forma progresiva.• Herencia autosómico dominante• ECG: Inversión de ondas T en precordiales, especialmente v2 y QRS ≥ 110 ms en precordiales derechas, Ondas epsilon o TV con patrón de bloqueo de rama izquierdo• Frecuencia 6:10,000• Diagnóstico por resonancia magnética








Sin importancia

SINDROME DE MARFAN





Síndrome de Marfán








Sin importancia

SINDROME DE MARFAN





Miocarditis



ESTENOSIS AORTICA Dolor relacionado a ejercicio, disnea, mareo o síncope

Soplo eyectivo en el borde esternal izquierdo asociado a chasquido

SINDROME DE BRUGADA (alteración en canales de Na)

Historia familiar de muerte súbita, sobre todo hombres del sudeste asiático

Sin importancia

ANOMALIA CORONARIA

Historia familiar de enf. coronaria temprana, muerte súbita o anomalía coronaria, Dolor síncope o fatiga al ejercicio.

Usualmente normal

SINDROME DE QT PROLONGADO

Historia familiar de muerte súbita. Historia personal de palpitaciones o síncope recurrente

Estenosis valvular aòrtica







Sin importancia

ANOMALIA CORONARIA


Usualmente normal



Síndrome de Brugada

ECG: BRDHH y elevación ST de v1 a v3Frecuencia: 28-36 muertes por 100 milCriterios mayores:1. Patrón Brugada en el ECG en pacientes con corazón estructuralmente normal.2. Aparición del patrón Brugada con la inyección de bloqueadores de los canales de Na +.Criterios menores:1. Historia familiar de muerte súbita.2. Síncope de origen desconocido.3. Episodio documentado de TV/FV.4. Inducibilidad en el estudio electrofisiológico.5. Positividad de los estudios genéticos (por definir).(10)







Sin importancia

ANOMALIA CORONARIA


Usualmente normal



Anomalías coronarias







Sin importancia

ANOMALIA CORONARIA


Usualmente normal



Sin importancia

Síndrome de QT largo

QTc = QTm / R - R


Estrategias para el tamizaje: Historia clínica Examen físico Evaluación cardiológica especializada

- ECG- Ecocardiograma bidimensional

Estudios específicos a la enfermedad subyacente: prueba de esfuerzo, resonancia magnética, Holter de ECG, prueba de inclinación o estudio electrofisológico (biopsia)


Historia clínica Preguntas pre elaboradas Atención en esteroides, hormona del

crecimiento y anfetaminas Detecta mas anormalidades que la EF Los padres deben involucrarse en

responder las preguntas, cuando sea posible.

La respuesta afirmativa a una pregunta hace necesaria la evaluación mas detallada


Alguna ocasión se ha desmayado o ha estado a punto de hacerlo durante o después de hacer ejercicio?

Ha presentado dolor o malestar en el pecho u opresión en el pecho durante el ejercicio en alguna ocasión?

Ha sentido que su corazón late de manera inadecuada durante el ejercicio?

Algún médico le ha informado que tiene presión alta o niveles de colesterol alto?

Algún médico le ha detectado un soplo o infección cardíaca?

Algún miembro de su familia ha fallecido sin causa aparente?

Algún miembro de su familia tiene problemas cardíacos? Algún miembro de su familia ha fallecido por enfermedad

cardíaca o súbitamente antes de los 50 años de edad? Alguien en su familia tiene síndrome de Marfán?


Examen físico Toma de presión arterial Palpación de pulsos femorales y

braquiales Auscultación cardíaca dinámica Evaluación para síndrome de Marfán


Electrocardiograma: Anormal en 75 a 95 % de MH Identifica Sx. QT largo, Brugada Sospecha miocarditis si hay

extrasistolia ventricular o alteraciones del ST, o la displasia VD si hay inversión de T de v1 a v3 con potenciales de baja amplitud.


Annual Incidence of Sudden Cardiac Death per 100,000 Person-Years

Period Athletes Nonathletes

Prescreening (1979 to 1981)

4.19 0.77

Early screening of athletes with history, physical, ECG (1982 to 1992)

2.35 0.79

Late screening of athletes with history, physical, ECG (1993 to 2004)

0.87 0.81

h ECG = electrocardiography.

Electrocardiograma:

Corrado D. JAMA 2006;296:1593


Ecocardiograma bidimensional Utilidad en cardiomiopatía hipertrófica

demostrando engrosamiento de la pared del VI asimétrico e inexplicable. Limitado en < 14 años, necesario seguimiento anual.

Valvulopatías (prolapso mitral o estenosis valvular aórtica)

Dilatación de la raiz aórtica Disfunción o dilatación del VI

Consenso de la AHA para la evaluación previa a la participación deportiva 2005

Historia familiar Muerte súbita prematura Enfermedad cardiovascular en menores de 50 añosHistoria personal Soplo Hipertensión arterial sistémica Fatiga Síncope o pre-síncope Disnea excesiva inexplicable al ejercicio Dolor torácico al esfuerzoExamen físico Soplo (acostado y de pié) Pulsos femorales Fenotipo de síndrome de Marfán Toma de presión arterial en el brazo (sentado)

JACC 2005:45;1322-6

Datos de alarma en la historia o examen físico.

Síncope o pre-síncope al ejercicio Dolor torácico o malestar al ejercicio Palpitaciones al reposo Fatiga excesiva con actividades Historia familiar de síndrome de Marfán,

cardiomiopatía, QT prolongado o arritmia clinicamente significativa

Historia familiar de muerte súbita prematura Arritmia Pulsos femorales ausentes o retardados Segundo tono desdoblado amplio y fijo Soplo sistólico grado 3/6 o mayor, o soplo diastólico Dolor torácico en síndrome de Turner

Datos de alarma en la historia o examen físico.

El corazón de atleta y enfermedad cardiovascular

Corazón del atleta: Incremento del grosor de la pared libre del

ventrículo izquierdo Aumento de tamaño en las cavidades

auricular y ventricular izquierdas Aumento de la masa cardíaca Funciones sistólica y diastólica normales Cambios ECG: aumento en voltajes de R o

S, presencia de ondas Q y anormalidades de la repolarización; arritmia

El corazón de atleta y enfermedad cardiovascular

Clasificación de deportes conforme el tipo de ejercicio.

Contraindicaciones absolutas para la participación deportiva

Enfermedad vascular pulmonar con cianosis Hipertensión arterial pulmonar grave Estenosis o insuficiencia aórtica graves Estenosis o insuficiencia mitral graves Cardiomiopatías Síndrome de Ehlers Danlos Origen coronario anormal Taquicardia ventricular polimórfica Pericarditis o miocarditis en fase aguda Enfermedad de Kawasaki en fase aguda (8 semanas)


Preguntas y comentarios


Conclusiones: El tamizaje pre participación deportiva es la

herramienta óptima para prevenir muerte súbita de origen cardiovascular.

Necesario estandarizar la historia y examen físico, así como la acreditación del médico que los realiza.

La referencia al especialista debe efectuarse en forma temprana.

La miocardiopatía hipertrófica y las anomalías del origen coronario son las causas más frecuentes de muerte súbita cardiovascular.

La utilidad del ECG / Eco BD como métodos de tamizaje es debatible

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