“evaluaciÓn de la seguridad anestÉsica en … · 2.4.1.1 ejercicio de la anestesiología, ......
TRANSCRIPT
“EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD ANESTÉSICA EN EL
HOSPITAL MIGUEL LEÓN BERMEO DEL CANTÓN
CHUNCHI CON LA COMPROBACIÓN DEL
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS MÍNIMAS DE
SEGURIDAD ANESTÉSICA PROPUESTAS POR LA
CONFEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES
DE ANESTESIOLOGÍA (CLASA). 2010-2014”
AUTORA:
JONNY ELIZABETH REYES VIVANCO.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Quito, septiembre / 2014.
“EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD ANESTÉSICA EN EL
HOSPITAL MIGUEL LEÓN BERMEO DEL CANTÓN
CHUNCHI CON LA COMPROBACIÓN DEL
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS MÍNIMAS DE
SEGURIDAD ANESTÉSICA PROPUESTAS POR LA
CONFEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES
DE ANESTESIOLOGÍA (CLASA). 2010-2014.”
AUTORA:
JONNY ELIZABETH REYES VIVANCO.
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar
el Título de Especialista en Anestesiología.
TUTOR CIENTÍFICO: DR. MARCO VINUEZA.
TUTOR METODOLÓGICO: DR. EDMUNDO ESTÉVEZ.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Quito, septiembre / 2014.
ii
APROBACIÓN POR EL TUTOR.
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por la Dra. Jonny Elizabeth Reyes
Vivanco, para optar el Título de Grado de Anestesióloga cuyo título es de “EVALUACIÓN
DE LA SEGURIDAD ANESTÉSICA EN EL HOSPITAL MIGUEL LEÓN BERMEO DEL
CANTÓN CHUNCHI, CON LA COMPROBACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS
NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD ANESTÉSICA PROPUESTAS POR LA
CONFEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE ANESTESIOLOGÍA
(CLASA). 2010 -2014”.
Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 7 días del mes de Mayo de 2014.
iii
DEDICATORIA.
A mis padres y hermanos, quienes constituyen el pilar fundamental en mi
desarrollo profesional.
iv
RECONOCIMIENTO.
A los Señores Doctores Asesores del presente trabajo investigativo, y a los
funcionarios del Hospital Miguel León Bermeo, en especial a sus directivos.
v
CONTENIDO
pág.
TÍTULO. ……………………….... i
APROBACIÓN POR EL TUTOR ………………………… ii
DEDICATORIA ………………………… iii
RECONOCIMIENTO ………………………… iv
CONTENIDO ………………………… v
LISTA DE CUADROS. ………………………… ix
LISTA DE GRÁFICOS. ………………………… x
RESUMEN ........................................ xi
INTRODUCCIÓN …………………………. 1
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………….. 3
1.2 HIPÓTESIS …………………………… 4
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General ……………………………. 4
1.3.2 Objetivos Específicos ……………………………. 4
1.4 JUSTIFICACIÓN …………………………….. 5
CAPÍTULO II.
MARCO TEÓRICO.
2.1 DESCRIPCIÓN DEL CANTÓN CHUNCHI
2.1.1 Generalidades …………………………… 7
2.1.2 Demografía ………………………….... 8
2.1.3 Antecedentes …………………………… 8
2.1.4 Actividades productivas relevantes del Cantón
Chunchi ………..…………………. 9
2.2 HOSPITAL MIGUEL LEÓN BERMEO DEL CANTÓN
CHUNCHI ………………… ……...… 9
2.2.1 Generalidades. ……………………………. 9
2.2.2 Infraestructura. ……………………………. 10
2.2.3 Personal hospitalario. ……………………………. 11
vi
2.2.4 Servicio de Anestesiología. …….……………………… 13
2.3 PRÁCTICA ANESTÉSICA. …….……………………… 14
2.3.1 Generalidades …….……………………… 14
2.3.2 Historia de la anestesia. …….……………………… 14
2.3.3 Historia de la anestesia en Ecuador ……………………………. 18
2.3.4 Tipos de anestesia. …….……………………… 22
2.3.4.1 Anestesia General. …….……………………… 22
2.3.4.2 Sedación. …….……………………… 26
2.3.4.3 Anestesia neuroaxial. …….……………………… 26
2.3.4.4 Bloqueo de troncos nerviosos y
nervios periféricos. ……..……………………… 27
2.3.4.5 Anestesia Local. ……..……………………… 27
2.3.5 Función del Anestesiólogo ……..……………………… 28
2.3.6 Valoración preanestésica ……..……………………… 30
2.3.7 Complicaciones anestésicas ……..……………………… 33
2.3.7.1 Epidemiologia. ……..……………………… 34
2.3.7.2 Complicaciones de la anestesia regional ……..……………………… 36
2.3.7.3 Complicaciones de la anestesia general ……..……………………… 41
2.4 SEGURIDAD ANESTÉSICA. ……...……………………… 43
2.4.1 Normas Mínimas de Seguridad Anestésica ……………………………… 44
2.4.1.1 Ejercicio de la Anestesiología, cuidado
del paciente …….……………...........…… 45
2.4.1.2 Evaluación preanestésica. ……………………………… 45
2.4.1.3 Cuidado perianestésico. ……………………………… 46
2.4.1.4 Cuidado postanestésico. ……………………………… 50
2.4.1.5 Estructura orgánica. ……………………………… 51
2.4.1.6 Máquina de anestesia. ……………………………… 52
2.4.1.7 Mantenimiento. ……………………………… 53
2.4.1.8 Actualización de las normas. ……………………………… 53
2.4.1.9 Normas y pautas para el ejercicio de
la anestesia pediátrica elaboradas por
la comisión de anestesia en pediatría
de la CLASA. ……..………………………. 54
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO.
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ……..………………………. 58
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO …….………………………. 58
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ……..……………………… 58
vii
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ……..……………………… 58
3.4 PREDICTORES. ……..……………………… 58
3.5 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ……..……………………… 59
3.6 PLAN DE ANÁLISIS. ……..……………………… 62
CAPÍTULO IV
RESULTADOS OBTENIDOS …………………………… 84
4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS …………………………...… 84
CAPÍTULO V
5.1 DISCUSIÓN ……….…………………… 88
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. CONCLUSIONES. ……….…………………… 89
6.2. RECOMENDACIONES. ………….………………… 90
CAPÍTULO VII
MATERIALES DE REFERENCIA
6.1 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …....………………………. 91
6.2 ANEXOS
6.2.1 Anexo A ……..……………………… 96
6.2.2 Anexo B …….……………………… 97
6.2.3 Anexo C …….……………………… 98
6.2.4 Anexo D …….……………………… 99
6.2.5 Anexo E …….……………………… 107
6.2.6 Anexo F ……….……………………… 108
viii
LISTA DE CUADROS pág.
Figura 1. ………………………………………….. 67
Figura 2. ………………………………………….. 68
Figura 3. ………………………………………….. 68
Figura 4. ………………………………………….. 69
Figura 5. …………………………………………. 72
Figura 6. …………………………………………. 72
Figura 7. …………………………………………. 73
Figura 8. ………………………………………….. 73
Figura 9. ………………………………………….. 74
Figura 10. ………………………………………….. 74
Figura 11. ………………………………………….. 75
Figura 12. ………………………………………….. 75
Figura 13. ………………………………………….. 76
Figura 13b. ………………………………………….. 77
Figura 14. ………………………………………….. 78
Figura 15. …………………………………………. 78
Figura 16. ………………………………………….. 79
Figura 17. ………………………………………….. 79
Figura 18. …………………………………………… 80
Figura 19. ……………………………………………. 81
Figura 20. ……………………………………………. 81
Figura 21. …………………………………………… 82
Figura 22. …………………………………………… 82
Figura 23. …………………………………………… 83
ix
LISTA DE GRÁFICOS.
pág.
Figura No 1 ………………………. 6
Figura No 2 ………………………. 10
x
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
“EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD ANESTÉSICA EN EL HOSPITAL
MIGUEL LEÓN BERMEO DEL CANTÓN CHUNCHI CON LA
COMPROBACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS MÍNIMAS DE
SEGURIDAD ANESTÉSICA PROPUESTAS POR LA CONFEDERACIÓN
LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE ANESTESIOLOGÍA (CLASA).
2010-2014.”
Autora: Jonny Elizabeth Reyes Vivanco.
Tutor Científico: Dr. Marco Vinueza.
Tutor Metodológico: Dr. Edmundo Estévez.
Quito, septiembre / 2014.
RESUMEN.
CONTEXTO.
La Anestesiología, especialidad con el objetivo de bloquear la sensibilidad ante
determinados procedimientos quirúrgicos, se ha expandido más allá de dicho
ambiente quirúrgico, siendo actualmente conocida como “Medicina Perioperatoria”, y
abarca aspectos que van desde la decisión de operar, hasta el alta del enfermo e
incluso más allá.
Dentro de la Medicina Perioperatoria, está inmerso el tema de Seguridad Anestésica,
de gran importancia para evitar al máximo la morbi-mortalidad de los pacientes. En
1991, una Asamblea de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
aprobó las primeras NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA,
posteriormente estas normas han sufrido algunas modificaciones, como es el caso de
las realizadas en Asambleas de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiología (CLASA), obteniéndose finalmente el documento considerado en
este estudio.
OBJETIVO.
Evaluar el cumplimiento de las normas mínimas de seguridad anestésica propuestas
por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA), en
el hospital Miguel León Bermeo del Cantón Chunchi, en el periodo comprendido
entre mayo del 2010 a abril del 2014.
xi
DISEÑO.
Es un estudio descriptivo, retrospectivo. Los registros anestésicos de 395 pacientes,
partes operatorios, y sus historias clínicas, constituyen los referentes para la
descripción y análisis de la práctica anestésica en el Hospital Miguel León Bermeo y
las normas preestablecidas por la CLASA son la base para determinar el
cumplimiento de las mismas.
RESULTADOS.
De los 118 ítems contemplados en las normas mínimas de seguridad anestésica, se
cumplen tan solo 84 que corresponden al 71,2% mientras que 34 no se cumplen
(28,8%).
CONCLUSIÓN.
En el Hospital Miguel León Bermeo no se cumplen a cabalidad las normas mínimas
de seguridad anestésica. El hecho de no contar con una Unidad de Cuidados
Postanestésicos, pesa mucho en el incumplimiento de las normas.
PALABRAS CLAVE.
Anestesia, Seguridad, Normas.
xii
ABSTRACT
CONTEXT.
Anesthesiology is a specialty that has the objective of blocking sensibility during
some surgical procedures, it has expanded beyond this surgical environment, and it is
now known as “Perioperative Medicine”, and it covers aspects that range from the
decision to operate up to the patient`s release, and even further.
In Perioperative Medicine, we find the topic of Anesthetic Safety, of great importance
in avoiding morbidity and mortality in patients. In 1991, an assembly of the
Colombian Anesthesiology and Reanimation Society approved the first MINIMUM
ANESTHETIC SAFETY REGULATIONS. Later on these regulations were
modified; such is the case of the modifications performed in assemblies of the Latin-
American Confederation of Anesthesiology Societies (CLASA), finally producing the
document considered in this study.
OBJETIVE.
To evaluate the level of safety during anesthesia by applying current international
regulations at Miguel Leon Bermeo Hospital; to provide basic norms for service.
DESIGN.
This is a descriptive, retrospective study. The anesthetic records, surgery reports and
clinical records of 395 patients, constitute the references for the description and
analysis on anesthetic practice at Miguel Leon Bermeo Hospital, in the pre-
established regulations of CLASA are the base to determine their fulfillment.
RESULTS.
Out of the 118 items considered in the minimum anesthetic safety regulations, only
84 are met (71.2%) and 34 are not met (28.8%).
CONCLUSION.
Minimum Anesthetic Safety Regulations are not met at Miguel Leon Bermeo
Hospital. The fact that this hospital does not have a Post-anesthetic Care Unit is
greatly responsible for the non-compliance of regulations.
KEY WORDS.
Anesthesia, Safety, Regulations.
1
INTRODUCCIÓN.
La Anestesia (“insensibilidad”) es un proceso médico controlado, cuya especialidad
encargada es la Anestesiología, en la que se usan fármacos con el objetivo de
bloquear la sensibilidad y de esta manera permitir realizar los procedimientos
quirúrgicos previstos en el paciente, sin que este sienta dolor y sin olvidarse de su
bienestar íntegro; en cada uno de los procedimientos anestésicos, se trazan algunos
objetivos como por ejemplo brindar hipnosis, amnesia, analgesia, relajación
muscular, bienestar clínico, entre otros. La Anestesiología como especialidad, ha ido
evolucionando paulatinamente y se han registrado cambios importantes a lo largo de
su historia, pues se ha expandido más allá de su ambiente quirúrgico, de tal manera
que éstas reconocidas actividades profesionales últimamente es conocida como
“Medicina Perioperatoria”. Flores (2008), señala que es la práctica de la Medicina
que abarca todos los aspectos de la asistencia que se da a los pacientes, en una
situación continua de atención, que se da desde la decisión de operar, hasta el alta del
enfermo luego de la cirugía e incluso más allá.
En cualquier tipo de anestesia, debe hacerse una valoración adecuada de cada caso en
particular para el desarrollo de un plan correspondiente todo con el firme propósito de
una anestesia de calidad y con buenos resultados, es decir tener siempre presente el
tema de seguridad anestésica y aplicar cada uno de sus aspectos para evitar al
máximo la morbi-mortalidad a causa de estos procedimientos; ya que la anestesia,
implica un reto para el Anestesiólogo en el ejercicio diario de la especialidad, porque
involucra una serie de procedimientos que muchas de las veces invaden el curso
normal de la fisiología del paciente.
Por lo tanto, El tema “Seguridad en Anestesia”, que hace algunos años, se planteó
como un objetivo básico de la World Federation of Societies of Anaesthesia
(Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología) WFSA, dejó de ser
simplemente un tema y se inició hablar y practicar en muchos hospitales sobre
2
Normas Mínimas de Seguridad Anestésica, inicialmente fueron propuestas por la
Sociedad Colombiana de Anestesiología (SCARE), dándose modificaciones como
son las establecidas por la Confederación Latinoamericana de Anestesiología
(CLASA), mismas que incluyen procedimientos de valoración preanestésica,
procedimientos perianestésicos, cuidado transanestésico, monitorización, chequeo y
mantenimiento de equipos, procedimientos postanestésicos, atención del dolor,
anestesia fuera del quirófano, entre otros.
Muchos hospitales del mundo se han ido sumando a estas propuestas, incluyendo
nuestro país, quien a través de los diversos organismos, se ha ido informando y
ateniéndose a las disposiciones normadas con la intervención importante del
respectivo Jefe de Servicio de cada hospital del país, ya que es parte de sus
obligaciones el contar con normas y protocolos y hacerlas cumplir.
El presente trabajo es un estudio en el que se aborda el tema “Evaluación de la
seguridad anestésica en el hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, con la
comprobación del cumplimiento de las Normas Mínimas de Seguridad Anestésica
propuestas por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
(CLASA). 2010 -2014”, pues en el mencionado hospital se llevó a cabo
procedimientos anestésicos regularmente por dos años, siendo la primera vez que el
hospital cuenta con un Médico de postgrado en Anestesiología, designado a esta casa
de salud, por lo que resulta importante el desarrollo del mencionado estudio, con la
finalidad de evaluar y luego dar a conocer a los diferentes grupos profesionales
interesados sobre las condiciones en las que se desarrolla el trabajo anestésico en este
hospital.
3
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La Anestesiología, dentro de un hospital de especialidades es prioritaria, sin embargo
existen ciertos hospitales de menor nivel que cuentan con quirófano, en donde la
función del Anestesiólogo resulta indispensable para hacer funcionar el área
quirúrgica y cumplir con las demandas que se presenten.
La Seguridad Anestésica, tema de gran interés para los Anestesiólogos, que va de la
mano con el cumplimiento de sus funciones, es considerado un problema grave en
algunas casas de salud, ya que no se llegan a cumplir las normas establecidas por
diversas razones, la repercusión de la falta de cumplimiento de las mismas es muy
grave, incluso podría resultar catastrófica y acarrear con la muerte de pacientes. En
un Hospital de nivel 2 en nuestro país, en algunos casos no se presentan todas las
garantías para el desenvolvimiento de los procedimientos anestésicos como es debido,
situación preocupante ya que se desarrollan procedimientos quirúrgicos y anestésicos
de diversa índole, por lo que resulta de gran interés e importancia conocer esta
problemática y realizar el estudio correspondiente para determinar falencias y evaluar
la calidad del servicio que se brinda.
El Hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, cuenta con un quirófano y un
Médico Cirujano, quien requiere del servicio de un Anestesiólogo para llevar a cabo
gran parte de su función y en conjunto cumplir las expectativas quirúrgicas
planteadas, tomando en cuenta que es la primera vez que el hospital cuenta con el
servicio propio de Anestesiología ya que anteriormente acudía un Anestesiólogo
esporádicamente, por lo que considero, es importante realizar una descripción y
análisis de la seguridad de la práctica anestésica en el hospital Miguel León Bermeo
del cantón Chunchi, en un periodo comprendido entre mayo del 2010 a abril del
2014, para poner a consideración de la clase médica, autoridades de este hospital y de
4
su respectiva área de salud, con el fin de dar a conocer la realidad de este servicio, y
puedan adoptarse medidas correctivas si es el caso y/o mantener otras; además espero
sirva a Anestesiólogos de nuestro medio, médicos devengantes de beca que prestan
sus servicios a hospitales similares al mencionado, y a trabajadores de salud en
general que tengan interés en temas de seguridad de la práctica anestésica en nuestro
país.
Por todo lo expuesto es imperativo realizar la pregunta:
¿Existe seguridad en la práctica anestésica realizada en el hospital Miguel León
Bermeo del cantón Chunchi, evaluada según el cumplimiento de las Normas
Mínimas de Seguridad Anestésica dictadas por la Confederación Latinoamericana de
Sociedades de Anestesiología (CLASA)?
1.2. HIPÓTESIS.
El Hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, cumple con las Normas
Mínimas de Seguridad Anestésica establecidas por la Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología de mejor manera que antes de
realizarse el estudio.
1.3. OBJETIVOS.
1.3.1. Objetivo General:
Evaluar el cumplimiento de las normas mínimas de seguridad anestésica propuestas
por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA), en
el hospital Miguel León Bermeo del Cantón Chunchi, en el periodo comprendido
entre el 2010 al 2014.
1.3.2. Objetivos Específicos:
- Definir la frecuencia del tipo de anestesia que se utilizó en el hospital Miguel
León Bermeo del cantón Chunchi, en el periodo comprendido entre el 2010 al
2012 (Anestesia General, Conductiva, Sedación, Bloqueo Regional, Local más
Sedación).
5
- Medir la frecuencia anestésica según el género de los pacientes.
- Medir la frecuencia anestésica según la edad de los pacientes.
- Establecer la prevalencia de las complicaciones anestésicas que se presentaron en
el hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, en el periodo comprendido
entre el 2010 al 2012. (broncoespasmo, laringoespasmo, nausea, vómito, dolor.)
- Determinar el porcentaje de cumplimiento de las Normas Mínimas de Seguridad
anestésica elaboradas por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiología (CLASA).
- Determinar porcentajes de variables que intervienen en la Normas Mínimas de
Seguridad Anestésica de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiología (CLASA).
- Socializar los resultados obtenidos para conocimiento de los miembros directivos
del hospital Miguel León Bermeo.
1.4. JUSTIFICACIÓN.
La práctica anestésica tiene muchas funciones, obligaciones y abarca un gran campo
de acción, además esta especialidad se encuentra en un desarrollo evolutivo muy
marcado que va generando una serie de adelantos, cuyo único propósito es el de
mejorar cada vez más la calidad de la profesión anestésica y disminuir al máximo los
posibles riesgos; por lo tanto un Anestesiólogo siempre debe tomar las medidas
adecuadas, aplicar las normas, protocolos y todo lo aprendido en la preparación de su
carrera, sin importar el tipo de cirugía ni la clase de anestesia, pues un procedimiento
anestésico siempre es importante y no se debe minimizar nada ya que nunca se sabe
los imprevistos que puedan suceder, peor aún si no estamos preparados
adecuadamente. Los hospitales de diferentes niveles de atención de nuestro país
cuentan con áreas quirúrgicas, en algunos se cumple todos los requerimientos y
normas preestablecidas, pero en otros existen muchos déficits lo que podría ir en
contra de la calidad de atención que se realice.
Haciendo referencia a lo mencionado, el hospital Miguel León Bermeo del cantón
Chunchi corresponde al nivel 2, con sus fortalezas y debilidades, y cuenta con un
quirófano y en estos cuatro últimos años con un Cirujano General, donde resulta
6
entonces indispensable la presencia de un Anestesiólogo, para poder hacer funcionar
el servicio de Cirugía en gran parte, por lo que, la autora ha sido designada para
realizar el trabajo como devengante de beca en anestesiología durante dos años
consecutivos, ejerciendo algunas funciones, razón por la cual resulta de gran
importancia, hacer un estudio y descripción de la práctica anestésica y su seguridad
en este Hospital durante los años laborados, con todos sus pro y sus contras.
7
CAPÍTULO II.
2. MARCO TEÓRICO.
2.1. DESCRIPCIÓN DEL CANTÓN CHUNCHI.
Figura N° 1. Vista panorámica del cantón Chunchi. Fuente: autora (2012).
2.1.1. Generalidades.
Se ha manifestado que el sabio alemán Teodoro Wolf, al contemplar la belleza
de Chunchi, exclamó: “Chunchi, sillón andino construido por las manos del
Creador”. Por lo que a Chunchi se le denomina “Sillón Andino del Ecuador”,
pertenece a la Provincia de Chimborazo y está ubicado en el sur la misma. Tiene
una extensión de 279 km2 y una altitud entre los 1.600 y 4.300 msnm. Limita
al norte, este y oeste con el Cantón Alausí, y al sur con la Provincia del Cañar.
La cantonización se realizó el 4 de julio de 1944 bajo la presidencia del Dr. José
María Velasco Ibarra.
Su clima varía desde el subtropical hasta el frío intenso de los páramos, con una
temperatura promedio entre 14º C. y 21º C.
8
Tiene una población de 12.205 habitantes, y está integrado por 5 parroquias
que son: Chunchi Matriz, Gonzol, Capzol, Llagos y Compud.
Sus atractivos turísticos, son el cerro Puñay, paisajes majestuosos, es dueño de
importantes testimonios arqueológicos precolombinos, por sus páramos
atraviesa un importante tramo del “Camino del Inca” , también posee la cascada
de Espíndola y lagunas como la de Culebrillas, entre otros.
2.1.2. Demografía.
Según el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador, SIISE, la
pobreza por necesidades básicas insatisfechas, alcanza el 78,13% de la población
total del cantón, mientras que el 47,82% de los habitantes pertenecen a la
población económicamente activa.
Según el VII Censo población y VI de Vivienda, realizado en el 20011, el
cantón Chunchi tiene 12.205 habitantes, lo que nos da una densidad poblacional
de 43,7 habitantes por km2. La cabecera cantonal cuenta con 3.784 habitantes,
mientras que el área rural posee 8.421 habitantes.
El porcentaje de la población masculina es de 47,18% y de la femenina es el
52,82%.
2.1.3. Antecedentes. Población Originaria: Según lo descrito en la historia de Chunchi, se sabe que estas
tierras inicialmente fueron habitadas por tribus de procedencia Cañari. El hombre más
anciano era la mayor jerarquía de estos grupos humanos, los hombres eran guerreros y
las mujeres se dedicaban al cuidado del hogar, crianza de animales domésticos, y
cultivo de tierras, sus principales productos agrícolas eran: maíz, patatas, zapallos,
ocas, mellocos y ají.
En cuanto a sus viviendas llama la atención su forma circular o triangular, con paredes
de barro y piedra y techos de paja, así mismo esta paja en forma de montículos eran
utilizados para dormir. En cuanto a su vestimenta, se describen diseños largos, que se
confeccionaba con lana de llama y de algodón.
Moreno (1978a).
Fundación Española: Continuando con la historia de este cantón la cultura española
llegó a estas comarcas en el siglo XVI. Chunchi pertenecía al Corregimiento de Alausí,
9
jurisdicción de Cuenca. Moreno (1978b).
Época Republicana: Chunchi es designada parroquia del cantón Alausí mediante un
decreto de la Ley de División Territorial dictaminado el 29 de mayo de 1.861.
Cantonización: Los esfuerzos por la cantonización de Chunchi fueron de muchos,
uno de ellos es el Señor Joel Efraín Trujillo quien a nombre de los moradores
chuncheños realizó las gestiones pertinentes en el gobierno de José María Velasco
Ibarra, gracias a ello el 4 de julio de 1944 Chunchi fue declarado cantón, y le anexaron
las parroquias de Sevilla, Gonzol y Pistishí.
2.1.4. Actividades productivas relevantes del cantón Chunchi.
Agricultura: Chunchi es un cantón agrícola, se han implementado invernaderos y
tecnología mejorada, que van dando mejores resultados en sus productos y además ha
generado empleo.
Los productos de diferentes comunidades de Chunchi, se comercializan aprovechando
las ferias que se realizan en diferentes lugares en sus respectivos días.
Pecuaria: La cría de ganado vacuno es una de las actividades pecuarias de mayor
importancia, como ejemplo están las ganaderías de las haciendas Charrón, Seteleg,
entre otras, por consiguiente hay producción de leche y carne; además se destaca la
crianza de ganado de lidia que resulta un rubro de importancia económico muy
importante en algunas haciendas.
También existe la crianza de otros animales: porcinos, ovinos, caprinos, aves, cuyes,
conejos.
Artesanía: Aunque existen quienes elaboran artesanías de cestería y otras
manufacturas en paja de páramo, pues esta actividad es casi nula.
2.2. HOSPITAL MIGUEL LEÒN BERMEO DEL CANTÒN CHUNCHI.
2.2.1. Generalidades.
El Hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, fue inaugurado y puesto a
funcionar por primera vez en junio de 1974.
Pertenece al área de salud No 5 de la Provincia de Chimborazo, el área de influencia
del hospital comprende: los Subcentros de salud de Gonzol, Capzol, Compud y
Llagos, y un puesto de salud en la comunidad de Launag.
10
2.2.2. Infraestructura.
Figura No 2. Fotografía de la entrada principal al hospital MLB. Fuente: autora (2012)
Durante muchos años el hospital Miguel León Bermeo (MLB) venía brindando
servicios de salud según su nivel de atención dividido en cuatro pabellones: tres
frontales y uno posterior; en uno de los frontales funciona el servicio de vacunación,
triage, fisioterapia y el departamento de psicología. En el segundo pabellón frontal
funciona emergencia, consulta externa (4 consultorios pequeños), farmacia, rayos x,
estadística, odontología, hospitalización (4 salas con 15 camas en total), centro
quirúrgico, sala de partos, lavandería, el comedor, el taller de costura y el área
administrativa. El tercer pabellón frontal, más pequeño que los anteriores en donde
funciona laboratorio y el departamento de sanidad.
Y por último, en el pabellón posterior se encuentra ubicados una bodega de farmacia,
una oficina del servicio de nutrición, un área de herramientas correspondiente al
servicio de mantenimiento. Además de estos pabellones hay una caseta independiente
en donde se encuentra la planta de energía eléctrica utilizada en los casos de apagones.
En febrero del 2012 se inaugura y empieza el funcionamiento de un nuevo pabellón,
(con 4 flamantes consultorios) destinado para consulta externa, además se hizo la
11
entrega de la segunda planta construida sobre el área de laboratorio (tercer pabellón
frontal), destinada para funciones administrativas y financieras y dos salas nuevas de
hospitalización incrementándose 5 camas que sumadas a las 15 anteriores dan un total
de 20 camas en hospitalización.
Luego de este recuento se puede determinar que actualmente el hospital cuenta con:
- Una sala de emergencias con 3 camillas.
- Un área de hospitalización que consta actualmente con 20 camas.
- Dos áreas de consulta externa cada una con 4 consultorios, es decir con un total de 8
consultorios.
- Centro quirúrgico, que incluye una sala de partos, un quirófano y un área de recepción
del paciente utilizado también como vestidor para el personal que ingresa.
- Un área de Odontología.
- Laboratorio clínico.
- Un cuarto destinado para RX.
- El departamento de nutrición.
2.2.3. Personal Hospitalario.
El Hospital MLB, está catalogado como un Hospital de Segundo nivel, y a su
servicio se encuentra el personal que a continuación se describe:
- Personal con funciones administrativas y financieras:
Un Director del Área de Salud No 5.
Un Líder de Talento Humano.
Una Secretaria general.
Un Jefe del Departamento Financiero y una asistente.
- Personal Médico:
Director del área (Médico General)
Coordinador del área (Médico General)
Un Doctor en Medicina General.
Doctoras devengantes de beca mencionadas anteriormente (una en Pediatría y
otra en Anestesiología)
Un especialista en Cirugía General.
Cuatro Médicos Residentes.
12
Médicos Rurales según el número que envíen cada año, distribuidos en el
hospital y los subcentros del área.
Un Psicólogo Clínico.
- Personal de Enfermería y Auxiliares de Enfermería :
5 enfermeras distribuidas en el Hospital y subcentros.
Enfermeras rurales según el número que envíen.
13 Auxiliares de enfermería.
- Personal Paramédico:
Una Doctora Bioquímica.
Una Obstetriz ( rural).
Una Licenciada en Fisioterapia.
Una Licenciada en Laboratorio clínico (esporádicamente hay dos)
Un Técnico en Rx.
Una Licenciada Nutricionista.
- Personal de Odontología:
Dos Odontólogas de planta.
Odontólogos rurales según el número que se envíe distribuidos en el hospital
y subcentros.
Una Auxiliar de odontología.
- Otro Personal:
Un encargado del departamento del control sanitario del área.
Una trabajadora en estadística.
Dos Auxiliares de farmacia.
Tres Auxiliares de cocina.
Un Técnico de mantenimiento.
Dos choferes del área.
Personal de limpieza.
Dos personas encargadas de lavandería y costura.
Pese a que previamente está descrito el personal Médico, cabe recalcar que durante los
años que involucra el presente estudio, por primera vez el hospital contaba con los
servicios de un especialista en Gíneco-Obstetricia (solo por alrededor de 4 meses) y las
13
profesionales egresadas en Pediatría y Anestesiología (devengantes de beca). En lo
concerniente al servicio de anestesiología, anteriormente era solventado en parte y
esporádicamente por un Médico general del hospital con conocimiento en la materia, y
por un Médico “compartido” por el hospital de Alausí que acudía una o dos veces por
semana a prestar sus servicios, durante algún tiempo.
2.2.4. Servicio de Anestesiología.
El Servicio de Anestesiología en el hospital MLB, conformado únicamente por la
Doctora egresada en Anestesiología devengante de beca, quien cumple además con
las funciones de Jefe de quirófano, no se cuenta con más personal entrenado en esta
rama, pues muy esporádicamente se podía contar con un médico residente como
ayudante de anestesia.
Así mismo, creo relevante hacer un breve relato de la evolución de este servicio, pues a
la llegada a este hospital se detectaron algunas falencias como por ejemplo no se
contaba con fármacos adecuados para el manejo anestésico, se hicieron gestiones
pertinentes y con el apoyo de los directivos del hospital, se pudo resolver lo
mencionado. Se practicaba ciertos procedimientos sin monitoreo, por ejemplo los
legrados, en los que ciertos médicos residentes (según sus propias versiones), sedaban
al paciente sin un monitor, sin apoyo de una máquina de anestesia, ni lo adecuado para
el manejo de vía aérea; frente a esto inmediatamente se solicitó lo pertinente para
resolver el problema, con lo que se logró la entrega de un monitor, materiales, drogas
e insumos necesarios para manejo de vía aérea, y de una máquina de anestesia, la
misma que luego de ser revisada fue incorporada a sala de partos con lo que se trabajó
en lo posterior.
Con todos los hechos presentados en el servicio de anestesiología, y tomando en cuenta
que no habían normas en este servicio, se vio la necesidad de la elaboración de normas
para el servicio de anestesiología de este hospital, basadas en normas dictadas por
organismos reconocidos internacionalmente como lo son las normas mínimas de
seguridad anestésica de la CLASA, modificadas según las necesidades y disponibilidad
del hospital. (ver anexo B)
El trabajo desarrollado comprende: chequeos preanestésicos en pacientes programados
de consulta externa, hospitalización y valoraciones a pacientes quirúrgicos de
14
emergencia, administración de anestesia y cuidados transanestésicos, tratamiento de
dolor a pacientes quirúrgicos y otros que requieran de este servicio, asistencia y manejo
de vía aérea dentro y fuera de quirófano, apoyo en canalización venosa, procedimientos
en emergencia, capacitación a enfermería, médicos residentes, personal de limpieza en
temas que influyen en la atención del paciente quirúrgico.
2.3. PRÁCTICA ANESTÉSICA.
2.3.1. Generalidades.
Hoy en día se habla de la Anestesiología como sinónimo de la “Medicina
Perioperatoria”, es así que Rock (2004) define a la medicina perioperatoria como la
práctica de la medicina que se relaciona y abarca todos los aspectos del cuidado de un
paciente en forma continua, desde que se toma la decisión de operarse, hasta que sale
del hospital luego de ser intervenido quirúrgicamente, y posiblemente más allá de ello.
La anestesiología busca que a través de una planeación adecuada de un proceso
quirúrgico, se realicen tratamientos médicos- quirúrgicos, diagnósticos, analgésicos,
minimizando al máximo los posibles riesgos anestésicos, controlando y restaurando la
homeostasis corporal.
2.3.2. Historia de la Anestesia.
La Anestesiología ha ido evolucionando, a medida que esto sucede, es necesario que el
Anestesiólogo vaya adquiriendo nuevas habilidades y experiencia en campos como
reanimación, reposición de líquidos, manejo de vía aérea, reducción del estrés
quirúrgico, manejo de dolor, y con esto disminuir las complicaciones perianestésicas,
además sumar a esto el conocimiento sobre el tema de seguridad en anestesia.
Los primeros anestésicos que se administraron fueron principalmente para mejorar el
dolor de las extracciones dentarias y de cirugías menores, pues en 1846 William
Morton dio los primeros pasos de la anestesia con éter, y vale recalcar que este hecho
constituye un punto de partida de la anestesiología como especialidad. Miller (2010a).
a. Intervenciones Quirúrgicas antes de 1846: Los Cirujanos griegos y romanos
usaban una serie de instrumentos en sus prácticas quirúrgicas como brocas, sierras,
jeringas, cánulas, sondas, escalpelos. Hipócrates escribió un tratado de cirugía en
donde se refería a los pacientes dando instrucciones como que debían acomodarse al
cirujano, mantener la compostura, y la posición de la parte operada, evitar moverse:
15
retirarse, encogerse o girarse. Miller (2010b).
El Cirujano Pedanius Dioscórides que sirvió en los ejércitos de Nerón, escribió los
efectos de la mandrágora y el vino que producían anestesia en el paciente cortado o
cauterizado (año 77 D.C.); además describía la anestesia local producida por la Piedra
de Memphis la misma cortada en segmentos pequeños se frotaba en una zona específica
y era eficaz para cortar o cauterizar la zona en cuestión. Miller (2010b).
En la edad media también se usó la “ESPONJA SOPORÌFERA” mencionada en
algunos manuscritos con vapores de alcohol que se aplicaba durante la cirugía como
analgésico, (producía sueño y evitaba sentir el dolor), al momento de utilizarla, se la
sumergía en agua templada y se colocaba sobre la nariz del paciente y se lo hacía
respirar profundamente hasta quedarse dormido, mientras que para despertar al paciente
se colocaba otra esponja empapada en vinagre. Miller (2010c).
Pese al continuo desarrollo de la práctica quirúrgica, era mandatorio el desarrollo de
nuevas y mejores técnicas anestésicas, ya que el paciente seguía constituyendo un
problema para el cirujano debido a sus terribles gritos por el dolor que sentían en los
diferentes procedimientos quirúrgicos con sus respectivas repercusiones físicas y
psicológicas.
Inicios de la anestesia general: Iniciaré mencionando a Gardner Quincy Colton,
estudiante de la Facultad de Medicina durante 2 años, durante este tiempo perfeccionó
la fabricación del óxido nitroso (calentando nitrato amónico), y luego de esto se
autoproclamó Profesor de Química, hizo una demostración en el salón del pueblo de
Hartford utilizando el óxido nitroso como inhalante. El Dentista Horace Wells al ver
esto, se citó con él para la extracción de una pieza dentaria del mismo Wells, quien
luego del procedimiento expuso que solo sintió una leve molestia. Con este éxito
concertó una cita en Harvard Medical School para una demostración de cirugía
indolora, donde un joven estudiante aceptó realizarse la extracción de una muela del
juicio y una vez ya en el procedimiento el paciente se movió y gruñó, luego de lo cual
expresó el haber sentido muy poco dolor, sin embargo; Wells fue desacreditado y
abandonó la promoción de estos métodos.
William T. G. Morton, dentista joven de Boston, alumno y colega de Horace Wells,
luego de haber presenciado las demostraciones anteriores obtuvo éter, y luego de
16
probar consigo mismo y sus animales domésticos, lo empezó a utilizar con sus
pacientes en las extracciones dentales, obteniendo éxitos, es así que realizó una
demostración con un gran éxito, pero enmascaró el producto y lo llamó Letheon al que
le añadió colorantes y perfumes para hacerlo parecer diferente al éter, sin embargo los
Cirujanos del Hospital General de Massachusetts se negaron a utilizarlo hasta que
revele el componente químico a utilizarse, a Morton no le quedó otra opción que decir
la verdad, luego de lo que se lo utilizó con éxito. Miller (2010d).
Horace Wells se suicidó sin saber que la Academia Francesa de las Ciencias le acababa
de otorgar el título del verdadero descubridor de la anestesia.
James Young Simpson, obstetra de Escocia estaba determinado a encontrar otro
fármaco mejor que el éter, es así que ofreció una cena y luego de la cena se hizo una
sesión experimental con inhalación de fármacos volátiles, él y varios participantes
aprendieron la sorprendente potencia del cloroformo, provocando incluso estupor y
coma en quienes lo inhalaron, como obstetra defendió enérgicamente el uso del
cloroformo en el parto. González (2007).
El cloroformo fue muy utilizado en Inglaterra; sin embargo, se dio mucha controversia
con respecto a la seguridad del cloroformo, por lo tanto se organizaron comisiones para
su investigación, se financió una investigación de seguridad de anestesia con
cloroformo en animales, cuyos resultados consistían en que el cloroformo era
completamente seguro si era administrado según como se había descrito.
Frederick, diseñó la primera máquina de anestesia para administración de óxido nitroso
y oxígeno, estos avances permitieron la reintroducción del óxido nitroso en los
quirófanos. Manuelle-Lee (2006).
b. Anestésicos Fluorados: A inicios de 1930 se inició el uso de los hidrocarbonos
fluorados, luego de un respectivo análisis químico, se concluyó que la halogenación de
un hidrocarburo original disminuía su inflamabilidad, es así que John C. Krantz, Jr.
tomó un anestésico inflamable: Vinamar (etilviniléter) y produjo trifluoroetilviniléter o
Fluoroxeno, el mismo que tuvo un escaso éxito por dudas de su toxicidad y las
frecuentes náuseas y vómitos.
En 1954, un Químico de Imperial Chemical Industries, sintetizó Halotano. Fue
introducido para su uso clínico por Michael Johnstone dos años después, era preferido
17
por su olor más agradable, mayor potencia, características cinéticas favorables, no
inflamable, baja toxicidad, razones suficientes para ser aceptado mundialmente. Sin
embargo, luego se describió el caso de una mujer de 39 años que murió por necrosis
hepática fulminante 11 días luego de una colecistectomía con halotano; posteriormente
se publicaron 9 casos más de necrosis hepática atribuidos a la administración de
halotano. Edmundo I. Eger hizo una serie de estudios con lo que logró el uso racional
de los anestésicos inhalatorios y surgió el vital concepto de Concentración Mínima
Alveolar (CAM). Miller (2010e).
Enflorano e Isoflurano, fueron introducidos hace aproximadamente 32 años, pues
desflurano se usó en humanos por primera vez en 1990.
Laboratorios Travenol sintetizaron Sevoflurano, la recuperación de la anestesia con este
producto es rápido y se introdujo al uso clínico a finales de 1980, primero en Japón y
luego en Estados Unidos.
c. Anestésicos Intravenosos. William Harvey, anunció su descubrimiento de la
circulación de la sangre en 1616. Luego Cristopher Wrem (Profesor de Astronomía) y
Timothy Clark (Médico) usaron la “jeringa” que consistía en una vejiga disecada de
sapo conectada a una aguja de vidrio o una pluma, las sustancias inyectadas a
animales de experimentación fueron vino, opiáceos, leche, suero, caldos, alcohol,
cerveza, catárticos.
En 1934 surgió el Tiopental sódico, en 1973 se introdujo el Etomidato y en 1978 se
inició el uso en anestesia de benzodiacepinas como Midazolam, Diazepam, y
Lorazepam. En 1966 llegó la Ketamina a la anestesia y en 1977 fue utilizado en
humanos el Propofol, desde esta fecha hasta la actualidad se ha extendido su uso por
todo el mundo.
Miorrelajantes: La investigación por conocer más sobre el veneno de las puntas de
las flechas conocido como “CURARE” inició hace más de 500 años. Sir Walter
Raleigh, fue uno de los primeros en describir las propiedades de este fármaco, las sus
publicaciones indicaban que el veneno se elaboraba con una mezcla de huesos.
Charles-Marie de la Condamine, demostró que el corazón de un gato seguía latiendo
dos horas después de aparentar morir por efectos del curare.
Brodie y Waterton en cambio demostraron que un animal podía vivir luego de inyectar
18
curare pero siempre y cuando se mantendría la ventilación artificial del animal, con la
idea clara hicieron un experimento con un asno, le inyectaron curare y quedó
inmovilizado rápidamente le hicieron una incisión en la tráquea y a través de ella
insuflaron los pulmones por aproximadamente 2 horas, luego de lo que el burro levanto
la cabeza, por lo que interrumpieron la ventilación, pero el burro volvió a caer entonces
volvieron a ventilar casi dos horas más luego de lo que el animal vivió.
En 1912, ya había una publicación que indicaba la aplicación del curare para obtener
relajación muscular durante el cierre del abdomen: “Hasta ahora, he usado la solución
de curarina hasta el 2% mediante inyección intramuscular. Con esta dosis, el cierre de
la pared abdominal se consiguió con facilidad. No hay suficiente curare disponible, por
lo que aún no he podido verificar la dosis correcta para tal fin”. Miller (2000f).
En 1935, King; aisló el principio activo de especies de Chondodendron y lo llamó D-
tubocurarina.
La introducción clínica del fármaco en la práctica médica inició con Richard C. Gill,
quien trabajaba en una compañía de caucho en Lima (Perù), junto a su esposa
adquirieron 750 hectáreas de terreno en la jungla ecuatoriana, y con financiamiento de
un hombre poderoso de Massachusetts, Gill armó una expedición a dicho territorio
ecuatoriano, con el objetivo de conseguir cantidades suficientes de preparado puro de
curare para estudios clínicos en casos de espasticidad, ya que Gill estaba pasando por
una dolencia que diagnosticaron como esclerosis múltiple. En 1938 Gill viajó a
Estados Unidos con 11 Kg de una mezcla pura de curare y alrededor de 75 preparados
indígenas obtenidos de los chamanes indios.
En 1942 Griffith describió el éxito del uso del curare en 43 pacientes para lograr la
relajación muscular durante la cirugía.
En 1949 se conoció la Succinilcolina. Con el pasar del tiempo se lograron descubrir
más de 50 bloqueantes neuromusculares entre ellos tenemos: Pancuronio (1966),
Vecuronio(1980), Rocuronio (1991), que fueron desplazando al curare.
2.3.3. Historia de la Anestesia en Latinoamérica y Ecuador.
En Sudamérica durante el transcurso de los años sucedieron hechos científicos
sumamente relevantes, que merecen ser brevemente comentados. Médicos
sudamericanos usaron el éter y el cloroformo, pocos meses después de las anestesias
19
practicadas por William T. G. Morton en Boston y James Y. Simpson en Edimburgo.
Durante la primera mitad del siglo XIX las intervenciones quirúrgicas, las
complicaciones, el lugar donde se efectuaban, el personal sanitario y las sustancias
“analgésicas” empleadas en Sudamérica se daba así:
- En Uruguay “fue axiomático que todo paciente con compromiso vascular u óseo
severo fuese amputado”. Praderi (1981a). Bosch (1940) escribió que “se usó también
el cuchillo calentado al rojo para cortar y brindar hemostasia al mismo tiempo; en esa
forma se intervenía en un campo operatorio con poca sangre”.
- Las complicaciones habituales Urzola (1996), eran infecciones supuradas, erisipela,
septicemia, tétanos y gangrena gaseosa. La tasa de mortalidad era muy elevada incluso
en intervenciones simples, por lo tanto intervenciones de tórax o abdomen eran casi
siempre mortales.
- Los cirujanos operaban en los domicilios de los pacientes y en hospitales Venturini
(2010).
- El personal sanitario comprendía:
Médicos (ó Clínicos): Eran los egresados de las Facultades de Medicina de España y
luego incluían a los egresados de Latinoamérica.
Cirujanos: “latinos o latinistas” y “romancistas o romanistas”. El cirujano latino era
el que poseía formación universitaria, escribía sus recetas en latín y eran
considerados una categoría superior a los “romancistas” que en cambio no tenían
título, y no sabían el latín.
Ensalmadores, calculistas y algebristas: Reducían las fracturas. La palabra algebrista
deriva del árabe al-yabra que significa la reducción. Hernández (1983a).
Sangradores, flebótomos. Del griego phléps (vena) y témno (yo corto). Realizaban
sangrías, muy frecuentes en esa época, aplicaban además sanguijuelas y recurrían al
torniquete para cohibir hemorragias de los miembros.
De menor jerarquía: barberos o “sacapotras”. Hernández (2000b)
Comadronas: Practicaban el parto domiciliario.
Enfermeros, llamados también “hospitaleros”.
Boticarios: además de vender eran los que preparaban las medicinas. Berruti (1962).
Miembros de comunidades religiosas: Jesuitas, Betlemitas, Dominicos y
20
Franciscanos, realizaban múltiples tareas en los hospitales.
Cirujanos u “Operadores”, eran quienes inicialmente administraban la anestesia y
luego lo fueron haciendo los practicantes, enfermeros, camilleros, comadronas,
boticarios, hermanas religiosas, Capurro (1972).
Además se destacan términos como:
Cloroformista o cloroformizador: Quien administraba el cloroformo (médicos,
practicantes, enfermeros, religiosas).
Cloroformizar, cloroformar, cloroformización: Anestesiar con cloroformo.
Cloroformizado: El paciente anestesiado.
Eterización: Dar el agente anestésico (éter o cloroformo).
Eterismo: Anestesia..
- La sustancia más empleada para “aliviar” el dolor quirúrgico era el opio ya sea en
forma de extracto, tintura, jarabe y píldoras. Venturini (2008).
El extracto de opio contiene todos los alcaloides activos del opio, se lo preparaba en
forma de píldoras, bebidas, pomadas, colirios y lociones. Murray (1874).
Se menciona los electuarios que son preparaciones de consistencia blanda, compuestos
de polvos muy finos procedentes de diversas sustancias y un vehículo denso que
generalmente era un jarabe o miel, y se lo moldeaba de forma redonda para ser
ingerido. Jhonson (1998).
Schneiderlin promocionó la narcosis escopolamínica pero por los riesgos que
presentaba fue abandonada Caplan (1927b).
El alcohol: según Litter “posee acción analgésica”. Los productos más usados fueron
vino, caña, cerveza, gin y ron. Litter (1980a).
En Buenos Aires se usaba el vino Carlón por su bajo costo. Litter (1980b).
En esta época en Mendoza (Argentina) “la analgesia se lograba con la embriaguez
alcohólica y el opio, pero resultaban poco eficaces para mitigar el dolor durante las
operaciones” Cassone (1983).
En Colombia se empleaban “grandes dosis de bebidas alcohólicas o preparaciones a
base de mandrágora, cáñamo índico u opio; el paciente era amarrado a una tarima o
mesa y sujetado por tantos ayudantes como fuera posible”. Herrera (1974).
En Chile, “el único anestésico empleado, cuando la piedad lo reclamaba, era el
21
alcohol”, el cual se administraba “en forma de ron, vino, chicha o cerveza, hasta dejar
al enfermo borracho”. Bulnes (1967).
En Montevideo (Uruguay) la analgesia se lograba con la embriaguez alcohólica y el
opio, los cuales resultaban poco efectivos. Praderi (1981b).
Durante la campaña del Ejército de los Andes (Argentina-Chile, 1814-18) “las
amputaciones eran realizadas prácticamente sin anestesia en una gran parte de los
heridos en las extremidades” Loza (1983).
En Ecuador , así mismo se presentaron múltiples hechos históricos relevantes en el
desarrollo de la anestesiología que a continuación son comentados:
- En el año 1870 Alejandro Shibbeye, de nacionalidad sueca, empleó en Quito “el
anestésico protóxido de nitrógeno, tal como lo aconsejara su descubridor”. Su uso
aumentó a partir de la tercera década del siglo XX debido a la llegada del aparato
“Lachgas” (que significa óxido nitroso) fabricado en Alemania por la empresa Dräger.
Ecuador usó el óxido nitroso antes que el cloroformo (1873). Morán (2003b).
- El aparato de Ombredanne que consiste en un inhalador para administrar éter creado
por el cirujano francés Louis Ombredanne (1871-1956)Venturini (2007b), comenzó a
usarse a partir de 1917 y fue utilizado hasta fines de la década de 1960. Barsallo(2000).
- Barzallo Sacotodescribe que en 1901 se introdujo la raquianestesia en la ciudad de
Quito, por lo contrario Morán Pinto señala “en 1903 en Guayaquil, el doctor Miguel
Achig Alcívar aplicala primera raquianestesia”. Morán (2003c)
- En 1938 el Evipán sódico fue usado por primera vez en Riobamba. Herrera (1999)
- El doctor Rafael Comte en 1950 en Guayaquil realizó intubaciones nasotraqueales y
orotraqueales con relajantes musculares.
- En 1971 se fundó la Cátedra de Anestesiología en la Facultad de Ciencias Médicas de
Quito.
Un hecho trascedente, que no puede dejar de citarse es el hecho que sucedió el 22 de
octubre de 1962, durante el desarrollo del VI Congreso Latinoamericano de
Anestesiología realizado en la ciudad de Lima, Perú, donde se fundó la Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA). Esta creación fue el
resultado final de los esfuerzos realizados por el anestesiólogo argentino Dr. José César
Delorme. Hurfor (2005a). Los países fundadores fueron diez, de los cuales nueve eran
22
sudamericanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Perú, Uruguay y
Venezuela264. El décimo país es México. Venturi (2010).
2.3.4. Tipos de Anestesia.
2.3.4.1. Anestesia General.
a) Inducción de la Anestesia: Es el proceso mediante el cual se genera un estado
inconsciente del paciente y se anulan los reflejos protectores por lo que el paciente
depende por completo del anestesiólogo, para el mantenimiento de los mecanismos
homeostáticos y en general de su seguridad.
Para la inducción del paciente, se necesita de un entorno tranquilo sin ruidos, cálido, y
toda la atención centrada en el paciente, la posición para la inducción debe ser supina,
con las extremidades reposando cómodamente en posición anatómica neutra, la
posición de la cabeza debe ser en olfateo sobre una superficie blanda pero firme. La
administración sistemática de oxigeno durante la inducción minimiza la aparición de
hipoxia. Barash (2005a).
b) Técnicas de Inducción: existen algunas a continuación se describen.
1. Inducción Intravenosa. Se la realiza mediante la inyección intravenosa de un
agente hipnótico, acompañado generalmente por un opiode como el Remifentanyl a
infusión continua, se suelen administrar drogas relajantes musculares dependiendo del
caso, una vez logrado el objetivo de generar una adecuada profundidad anestésica, se
realizan los procedimientos posteriores como son el manejo de vía aérea dentro de lo
que tenemos la intubación endotraqueal. Entre los hipnóticosmás utilizados en la
práctica anestésica están: Tiopenthal sódico, Propofol, Midazolam, Ketamina, entre
otros. Hurlé (1997).
2. Inducción Inhalatoria. Es útil para mantener la ventilación espontanea, se la utiliza
generalmente en niños y consiste en la preoxigenación del paciente y luego la
administración por vía inhalatoria de un agente anestésico como el Sevofluorano,
Halotano.
3. Inducción Mixta. Utilizada por algunos anestesiólogos, en la que se administra un
agente anestésico intravenoso y a la vez se hace inhalar un agente anestésico, según las
estadísticas obtenidas son muy pocos los casos de inducción mixta.
c) Anestésicos Endovenosos: Los agentes utilizados en la anestesia intravenosa son:
23
barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina, propofol y etomidato.
1. Barbitúricos. En la práctica clínica se utilizan los barbitúricos de acción ultracorta,
metohexital y tiopental, siendo éste último el más frecuentemente empleado. Bryson
(1995).
- Tiopental: Su elevada liposolubilidad induce rápidamente una intensa acción
depresora y anestésica a los 10-20 segundos de la inyección y de unos 20-30 minutos
de duración, dado su redistribución y acumulación en los tejidos muscular y adiposo.
Inicialmente produce una brusca caída de presión arterial que se recupera pronto y que,
en general, no afecta a la función cardiovascular, pero en situaciones de hipovolemia,
toxemia, sepsis y shock, puede ocasionar colapso circulatorio. No produce analgesia
salvo situaciones de profunda anestesia. Tampoco es buen relajante muscular. A dosis
anestésicas sigue una cinética de eliminación lineal que se debe a metabolización
hepática, con una semivida de 6-8 h. La edad, las alteraciones hemodinámicas y la
lesión hepática prolongan esta semivida. Se administra a concentración del 2,5% y a
una dosis de 3-6 mg/kg/IV para la inducción anestésica y 0,5-1,5 mg/kg/IV en la
sedación.
- Metohexital: Las dosis utilizadas para la inducción anestésica a una concentración del
1% son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25 mg/kg vía rectal. En la sedación se emplea a
concentración del 10% y a una dosis de 0,2-0,4 mg/kg/IV.
2. Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas (BZD) más utilizadas en la práctica clínica
anestésica son: diazepam, midazolam y lorazepam. Sirven para tranquilizar al enfermo
como medicación preanestésica, así como para la inducción, o mantenimiento de la
anestesia. Por sí mismas ejercen buena acción hipnótica, amnesia anterógrada y cierto
grado de relajación muscular que no alcanza la parálisis. Potencian las acciones
depresoras de opioides sobre la respiración y circulación. La acción anestésica depende
de la alta concentración que alcanzan en el cerebro. El más utilizado es el midazolam,
por tener una semivida más corta (2-4 h), es hidrosoluble, por lo que no requiere de
solventes especiales, y es menos irritante. Miller (2010g).
El flumazenil, es un antagonista específico de los receptores de las BZD. Revierte el
efecto sedante e hipnótico, pero no previene el riesgo de depresión respiratoria, ya que
la respuesta al dióxido de carbono continúa alterada. Como efectos secundarios puede
24
provocar ansiedad, convulsión, náuseas, vómitos y aumento de la presión intracraneal
en traumatismos craneoencefálicos. La administración debe hacerse de forma
progresiva: 0,2 mg cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Debido a su rápido
aclaramiento, a veces es necesario repetir la dosis al cabo de 1 a 2 horas o administrar
una perfusión continua a 0,5 mg/h. La insuficiencia hepática prolonga su aclaramiento.
3. Ketamina. Tiene una acción anestésica corta y disociativa. Actualmente su uso en
nuestro país es casi nulo. Se caracteriza por un estado similar al cataléptico, ya que el
paciente aparenta estar despierto, pero incapaz de responder a estímulos sensitivos,
además proporciona pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia.
Provoca un aumento de la actividad simpática con el consiguiente incremento de la
frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. A dosis terapéuticas no deprime la
respiración. El despertar suele acompañarse de sensaciones psíquicas muy marcadas
que modifican su estado anímico y experiencias disociativas de la propia imagen,
sueños, estados ilusorios, que se previenen con BZD. Barash (2005b).
Las dosis recomendadas en la inducción anestésica son: 1-2 mg/kg/IV ó 3-5 mg/kg/IM.
La ketamina potencia a los relajantes musculares no despolarizantes. Está contraindicada
en pacientes hipertensos, coronarios, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma arterial o con
enfermedad vascular cerebral. No deprime la función respiratoria a menos que se administre
rápidamente por vía IV. Se emplea fundamentalmente en niños o en maniobras cortas que
requieren intensa analgesia, previa administración de un BZD.
4. Propofol. Fármaco que tiene acción sedante e hipnótica corta, antiemética y
antipruriginosa. La dosis de 1- 3 mg/kg, proporciona pérdida de la conciencia con la misma
rapidez que el tiopental. La duración del efecto es muy breve y la recuperación después de una
dosis única o tras infusión continua es muy rápida, suave y con confusión postoperatoria
mínima. A nivel cardiovascular, ocasiona hipotensión por disminución de las resistencias
periféricas y bradicardia que puede llegar al paro cardiaco. Disminuye el consumo de O2 y el
flujo sanguíneo miocárdico. La respiración es profundamente deprimida, en particular, durante
la inducción, efecto potenciado por los opiáceos. No altera las funciones hepática ni renal.
Dentro de sus características tenemos: Disminuye la presión intracraneal y la presión
intraocular. No interactúa con los bloqueantes neuromusculares. Actúa como anticonvulsivante.
No produce liberación de histamina. Es muy dolorosos al la inyección, e incluso se suma el
riesgo de tromboflebitis. No hay problemas de acumulación del fármaco debido a su rápido
25
aclaramiento. La insuficiencia renal crónica no afecta a su duración de acción. Su principal
indicación es la inducción (1-2 mg/kg/IV) y mantenimiento de la anestesia general (50-200
ug/kg/min/IV) y la sedación (25-100 ug/kg/min/IV) de pacientes con ventilación artificial en
las unidades de medicina intensiva. Durante su administración, los pacientes deben ser
monitorizados de manera continua para detectar una posible hipotensión, depresión respiratoria
e incluso paro respiratorio. Hurford (2005b).
5. Etomidato. Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida. Carece de acción analgésica. La
concentración máxima se alcanza en el primer minuto tras la administración dada su elevada
liposolubilidad. La biotransformación se lleva a cabo en el hígado y por las esterasas
plasmáticas. El despertar es rápido (3-5 minutos). Reduce el flujo sanguíneo cerebral y el
consumo de oxígeno. No altera la mecánica miocárdica ni la dinámica vascular, por lo que no
reduce la presión arterial. No favorece la liberación de histamina. Produce cierta depresión
respiratoria y en algún caso, se ha llegado a una apnea corta.
En la inducción anestésica se administra vía IV a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. Los efectos adversos
más frecuentes son: dolor en el punto de inyección y tromboflebitis, náuseas, vómitos y
movimientos mioclónicos o discinéticos que pueden prevenirse con opioides o BZD. La
administración en infusión intravenosa continua prolongada puede provocar insuficiencia
corticosuprarrenal aguda por inhibición de la esteroidogénesis.
c. Manejo de Vía Aérea. La permeabilidad de la vía aérea durante la inducción anestésica es
de vital importancia, en los pacientes con un abordaje difícil de vía aérea es preferible realizar
la intubación con el paciente despierto o antes de la inducción. El manejo de la vía aérea se lo
hace primero con la ventilación adecuada del paciente mediante una mascarilla facial, para
posteriormente abordar la ventilación mediante la colocación de un tubo endotraqueal u otros
dispositivos como una mascarilla laríngea entre otros, la intubación con dicho tubo puede ser
orotraqueal o nasotraqueal, según lo amerite el caso.
La laringoscopia y la intubación puede asociarse a una respuesta simpática profunda, que
incluye hipertensión y taquicardia, respuestas que se modifican con la administración de los
hipnóticos, opiodes, bloqueantes beta adrenérgicos, con una adecuada profundidad anestésica,
situación que sobre todo hay que cuidar mucho en los pacientes pediátricos para evitar
complicaciones como laringoespasmos y broncoespasmos.
d. Mantenimiento de la Anestesia. Posterior a la inducción, se centra en el mantenimiento
anestésico, cuyo objetivo es proporcionar al paciente inconsciencia, analgesia, relajación
muscular para el adecuado desarrollo de la cirugía. Aparte de esto es de decisiva importancia el
cuidado y monitoreo continuo del estado del paciente, que incluye signos vitales, equilibrio
26
ácido –base, volemia, etc.
Es imprescindible que el paciente se mantenga en una adecuada profundidad anestésica y
evitar al máximo el despertar intraoperatorio, causa de demandas médicas en ciertos lugares del
mundo. Se calcula que el despertar intraoperatorio con recuerdo ocurre en un 0.1% a un 0.2%
de las anestesias generales.
Los cambios en la intensidad de estímulos quirúrgicos, pueden interferir con la profundidad
anestésica, por lo que se debe estar atento y anticiparse a estos hechos y evitar el despertar
transquirúrgico. Los hechos que se presentan y nos indican una profundidad inadecuada y/o
un despertar intraoperatorio son movimiento, tos, cambios en el patrón de la respiración,
taquicardia, hipotensión, lagrimeo, midriasis.
2.3.4.2. Sedación.
La sedación es un estado de sopor o adormecimiento que puede ser revertido con un estímulo
suficiente, y no debe confundirse con la anestesia general de corta duración, ya que ésta supone
un estado de inconsciencia. La American Dental AsSociation la define como un “nivel
mínimamente deprimido de la conciencia, producido por un método farmacológico o no
farmacológico, que conserva la capacidad para mantener por uno mismo y de forma continuada
la vía aérea y responder de modo apropiado a la estimulación física y órdenes verbales” Se
puede conseguir con el uso de ansiolíticos (benzodiazepinas) asociadas o no a mórficos, y con
dosis bajas de hipnóticos.
2.3.4.3. Anestesia Neuroaxial y Caudal.
El bloqueo central (raquianestesia, anestesia epidural y caudal) condiciona un bloqueo
simpático que se refleja en muchas ocasiones con bradicardia e hipotensión. Por ello es muy
importante que previamente a estos se realice un relleno vascular con soluciones isotónicas para
disminuir la acción parasimpática debida a la abolición o disminución del sistema simpático.
Este efecto es mayor cuanto más metámeras se bloqueen.
La técnica epidural consiste en depositar el anestésico local entre el ligamento amarillo y la
duramadre (espacio epidural o extradural). Al ser un espacio virtual, el anestésico no tiene que
difundir en un medio líquido por lo que no influye tanto la osmolaridad de la solución
anestésica pero sí la posición del paciente.
La anestesia caudal tiene las mismas características que la anestesia epidural, diferenciándose
de la anterior en el lugar de abordaje, ya que se utiliza el hiato sacro.
En la raquianestesia, el anestésico se deposita en el espacio subaracnoideo. Se necesitan altas
concentraciones de anestésico local y se consigue una rápida instauración de la anestesia. Con
pequeños volúmenes de 2-4 ml, se consigue una amplia zona de anestesia.
27
Los bloqueos centrales presentan una serie de contraindicaciones, absolutas y relativas. Entre
las primeras, se encuentran la falta de consentimiento del paciente, alergia a los anestésicos
locales, hipertensión intracraneal e infección en el lugar de punción. Las contraindicaciones
relativas son: hipovolemia, coagulopatías, sepsis sistémica, trastornos neurolépticos progresivos
y lumbalgia crónica.
2.3.4.4. Bloqueo de Troncos Nerviosos y Nervios Periféricos.
Las técnicas que menos repercusión tienen en cuanto a la estabilidad clínica-hemodinámica del
paciente son los bloqueos periféricos, ya sean grandes troncos nerviosos (bloqueo axilar,
supraclavicular, ciático, poplíteo) o bloqueos de nervios periféricos (radial, cubital, safeno,
bloqueos oculares). La repercusión hemodinámica que provocan sólo se circunscribe a la zona
anestesiada, con lo que encontraremos en esos miembros o regiones corporales vasodilatación,
calor y bloqueo sensitivo motor y táctil, y que excepcionalmente pueden desencadenar
implicaciones a nivel general en caso de sobrepasar las dosis tóxicas de anestésicos locales, si
se realizan inyecciones intravasculares accidentales, o si hay una fuga de anestésico local hacia
el espacio raquídeo, como puede suceder en un bloqueo del plexo braquial a nivel
interescalénico, o incluso en los bloqueos oculares.
2.3.4.5. Anestesia Local.
Es la técnica de elección en cirugías circunscritas a una zona pequeña y que normalmente no
implique a planos profundos. La infiltración de anestésico local es intradérmica o subcutánea y
puede ser utilizado cualquier anestésico local, eligiendo uno u otro según la duración del
proceso a realizar. Puede plantearse el uso de la anestesia local en cirugía mayor mediante
el soporte de una sedación monitorizada.
Por ejemplo, cuando son necesarios manguitos de isquemia para realizar las técnicas
quirúrgicas, o cuando es necesaria la infiltración de planos más profundos (hernia
inguinal, varicoceles...). Lo que se pretende es evitar el dolor producido por los
manguitos de isquemia, evitar los reflejos vasovagales por dolor o por la tracción de
estructuras muy reflexógenas, y al mismo tiempo disminuir la ansiedad del paciente en
quirófano. Como ya hemos comentado, todos los anestésicos locales pueden ser
utilizados para la anestesia local. Puede usarse soluciones con adrenalina para
prolongar el efecto, pero debe hacerse con precaución, pues puede producir isquemia de
la zona infiltrada. Debemos evitar sobrepasar los volúmenes máximos y la inyección
intravascular del anestésico local.
2.3.5. Función del Anestesiólogo.
28
El objetivo y la función principal del Anestesiólogo y/o de todo un servicio de
anestesiología es el de velar por el bienestar del paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente, conociéndolo y haciendo un tratamiento adecuado y oportuno en el
periodo preanestésico, el transanestésico y el postanestésico, lo que a su vez incluye el
tratamiento anestésico como tal, tratamientos de dolor y más tratamientos coadyuvantes
que requiera el paciente y contribuyan a su bienestar físico y emocional.
El Departamento de Anestesiología, es la unidad encargada de realizar la atención
especializada de anestesia y analgesia a los pacientes que lo requieren en sus diferentes
etapas: preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, procedimientos de emergencia,
terapia del dolor, reanimación cardiovascular; así como de la organización y
funcionamiento del Centro Quirúrgico y las unidades de recuperación; depende siempre
de la Dirección General; que si bien es cierto esto se da en una institución hospitalaria
pública, es importante tomar en cuenta que en la parte privada debe llevarse de igual
manera para dar una calidad se servicio adecuada y disminuir los inconvenientes que
podrían presentarse con una mala organización y con el incumplimiento de
lineamientos propios de la función del anestesiólogo.
Entre las funciones del Anestesiólogo individualmente y del servicio de Anestesiología
como tal tenemos:
- Realizar la evaluación y atención especializada de pacientes a ser sometidos a
intervenciones quirúrgicas programadas o de emergencia, coordinando estrechamente
sus acciones, con las unidades orgánicas de otros departamentos como Cirugía,
Traumatología, Ginecología y Emergencia y los equipos multidisciplinarios
correspondientes (UCI, Medicina Interna, Pediatría, etc).
- Evaluar la historia clínica, exámenes auxiliares, de laboratorio, procedimientos
especiales, a fin de valorar el estado físico del paciente para la intervención quirúrgica.
- Tras realizar la evaluación anestésica: preparación pre-anestésica y aplicación
del anestésico; así como el control anestésico intra y postoperatorio.
- Administrar anestesia general, regional, bloqueo y procedimientos especiales de
anestesia para el tratamiento, diagnóstico y mantenimiento del que son responsables.
- Atender al paciente anestesiado desde el inicio hasta el final de la anestesia y
conocer todo el material y maniobras que emplean en él.
29
De igual forma es parte de la función del Anestesiólogo conocer, cumplir y hacer
cumplir con los siguientes objetivos:
- Elaborar el programa operatorio de acuerdo a los respectivos partes operatorios.
- Proponer, ejecutar y evaluar los protocolos y procedimientos de atención en
anestesia, orientados a brindar un servicio eficiente, eficaz y con calidad. En caso de
ejercer una actividad independiente en la parte privada, es importante igualmente
mantener en conocimiento y aplicar los respectivos protocolos descritos para tal o cual
procedimiento anestésico.
- Programar adecuadamente ambientes, equipos e instrumental apropiados para
cada intervención quirúrgica.
- Velar por el buen uso y mantenimiento de los equipos e instrumentales
quirúrgicos, así como del mantenimiento en condiciones de seguridad, higiene y
asepsia de las salas quirúrgicas.
- Mantener un nivel óptimo del funcionamiento de los equipos y materiales, para
lo que es importante establecer una coordinación adecuada con el servicio de
Mantenimiento.
- Asegurar el cumplimiento de las normas de bioseguridad.
- Realizar la evaluación de las técnicas y procedimientos de esterilización y
mantenimiento del quirófano.
- Organizar y preparar equipos multidisciplinarios calificados en acciones de
reanimación cardiorrespiratoria postanestésica, así como en el tratamiento de soporte
correspondiente, según la disponibilidad de medios y recursos existentes y de la
magnitud del problema de salud de cada centro hospitalario.
- Estimular, orientar y monitorear la investigación, en el campo de su
competencia, así como apoyar la docencia, en el marco de los convenios
correspondientes.
- Programar y evaluar la atención especializada en anestesiología, para el
cumplimiento de los objetivos del hospital.
El trabajo del anestesiólogo no termina ahí, pues también debe desenvolverse en el
“SERVICIO DE RECUPERACIÓN” que es la unidad orgánica encargada de brindar
30
atención en recuperación y ventiloterapia si así lo amerita el paciente, ya que en
algunos casos, ciertos pacientes necesitan seguir siendo asistidos con una ventilación
mecánica pero no se suele contar con el apoyo oportuno de una UTI, por lo que es de
vital importancia que el anestesiólogo cumpla con estas funciones, y además en dicha
unidad se cuente con lo necesario para el efecto. Por lo tanto aquí también se describen
algunas funciones y objetivos que deben cumplirse:
- Monitorear al paciente post – operatorio en la Sala de Recuperación.
- Acceder y solicitar evaluación por otras especialidades en la sala de recuperación si se
juzga necesario.
- Evolucionar y dar de alta a los pacientes y/o transferir a otras unidades especializadas
y/o a domicilio si el caso así lo requiere; del mismo modo codificar el tratamiento
adecuado en la Sala de Recuperación postanestésica.
- Evaluar al paciente crítico en forma continua en Sala de Recuperación hasta su
traslado a su área especializada.
2.3.6. Valoración Preanestésica.
La evaluación preanestésica es obligatoria, tiene una gran importancia y sus objetivos
son establecer una relación médico-paciente, familiarizar al anestesiólogo con la
enfermedad, el procedimiento quirúrgico, con las enfermedades coexistentes,
desarrollar un plan del manejo de los cuidados anestésicos perioperatorios, y obtener el
consentimiento informado para el procedimiento anestésico.
Es importantísimo tomar en cuenta algunos aspectos básicos en el desarrollo del
chequeo preanestésico: entre ellos tenemos una historia clínica con su respectiva
anamnesis y examen físico; exámenes de laboratorio y rayos x; valoración por otros
especialistas según sea el caso. En casos en los cuales se ha valorado el paciente con
días de anticipación, es importante hacer una revaloración el día de la cirugía y
descartar cualquier situación que se haya podido suscitar en este tiempo.
a) Historia Clínica: Muchos sugieren que antes de visitar el paciente para su chequeo
preanestésico, se recomienda conocer la historia clínica del paciente en cuestión, lo que
ayuda muchísimo a mantener la seguridad y disminuir el nerviosismo del paciente
durante la entrevista y en lo posterior, pero si esto no se da, el anestesiólogo tendrá que
elaborar una breve historia recopilando los datos relevantes que podrían repercutir en el
31
acto anestésico. Una situación que pocas veces se menciona, pero que tiene mucha
validez es el hecho de que se realice este chequeo en la compañía de un familiar
cercano, sobre todo si se trata de pacientes jóvenes. En casos de emergencias
quirúrgicas se debe obtener la información adecuada, de forma rápida, pero sin evadir
esta responsabilidad, ni minimizar situaciones importantes como indagar y hacer lo
posible por tener la información verídica de las horas de ayuno del paciente, ya que
esto constituye un aspecto primordial en el manejo anestésico del paciente y evitar
complicaciones catastróficas.
Una vez hecho el respectivo chequeo peroperatorio, es mandatorio encasillar al
paciente según su estado físico mediante la clasificación de la ASA (Sociedad
Americana de Anestesiología) que a continuación se detalla. Además es nuestro deber
indicar al paciente sobre su condición clínica, los posibles riesgos anestésicos, disipar
sus dudas, y dar alternativas si es que las hay en casos que el paciente no desea tal o
cual procedimiento. Por último, vale destacar en este tema no debe faltar las
indicaciones terapéuticas del Anestesiólogo.
b) Anamnesis : Dentro de la historia clínica vamos a realizar una anamnesis para
empaparnos de la condición clínica del paciente, la patología por la cual va a ser
intervenido quirúrgicamente; además poner énfasis en situaciones como cirugías y
anestesias anteriores, si hubo algún problema con las mismas, antecedentes patológicos
del individuo y de sus familiares, hábitos, alergias, medicación actual.
c) Examen Físico: De igual manera se recomienda un examen físico completo, pero a la
vez focalizado, debe prestarse especial atención a la evaluación de las vías aéreas,
corazón, pulmones, examen neurológico, extremidades, columna vertebral. No está por
demás recalcar que es primordial conocer la talla, peso, signos vitales como TA, FC,
FR; hacer un examen minucioso y completo de cabeza y cuello, poniendo énfasis en las
estructuras que intervienen en el manejo de vìa aérea, dentro de esto se contempla
valoración de la apertura bucal, clasificación de Mallampaty (ver Anexo 1), valoración
de dentadura: piezas dentarias incompletas, rotos, móviles, etc; otra aspecto valorable
es la distancia tiro-mentoniana (DTM), movilidad cervical, tumores o masas
cervicales, tumores en cavidad bucal.
d) Estudios de Laboratorio y RX: Aparte de las pruebas de rutina, deben realizarse una
32
serie de estudios dependiendo de la condición clínica de cada paciente. Lo que se
recomienda como rutina en nuestro medio es Biometría hemática incluyendo
determinación de hematocrito y hemoglobina, plaquetas; TP, TTP; bioquímica
sanguínea: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico. Rayos x estándar de tórax y EKG en
pacientes sobre los 45 años y/o con patología o sospecha de patología cardiaca y/o
respiratoria. Existe controversia entre algunos autores que consideran que los
exámenes de rutina no deberían realizarse a todos los pacientes sino únicamente a quien
los requiera, así por ejemplo se recomienda que el hematocrito se debe realizar a
neonatos hasta 6 meses de edad, en mujeres mayores de 50 años y en hombres mayores
de 65 años de edad. Hurford (2005c).
e) Relación Anestesiólogo-paciente: La gran mayoría de pacientes sienten gran
nerviosismo frente a la cirugía y la anestesia, miedo al despertar, a sentir dolor, a la
náusea, vómito, “a quedar inválido” Hurford (2005d), pero el Anestesiólogo puede
aliviar varios de esos miedos y brindar tranquilidad a su paciente, existen algunas
maneras para conseguir esto:
Manteniendo una entrevista organizada, sin prisa, donde se le demuestre al paciente
nuestro interés en él y su caso en particular, haciéndole sentir seguro yen confianza.
Indicarle al paciente que siempre el Anestesiólogo estará junto a él durante la
intervención quirúrgica.
Informarle que :
- Es indispensable mantener las horas de ayuno (NPO).
- La duración aproximada de la cirugía y que hay situaciones imprevistas que pueden
modificar este tiempo.
- La necesidad de transfusión sanguínea o la posibilidad de esto si es necesario.
- La suspensión o continuidad de fármacos que viene tomando previamente el
paciente.
- Indicar sobre las actividades anestésicas que se le realizarán durante el acto
anestésico por ejemplo colocación de catéteres, colocación del tubo orotraqueal,
punción en la espalda (anestesia neuroaxial), etc.
- Informar sobre la recuperación postanestésica según sea el caso (UCI, UCPA).
- Control del dolor, comunicar en caso de un plan de dejar catéter para manejo de
33
dolor.
- Premedicación: se recomiendan algunas drogas entre estas están Diazepam 5 a 10
mg VO 1 a 2 horas antes de la cirugía, Loracepam 1 a 2 mg VO, Alprazolam 0,5 mg
VO HS, Midazolam.
f) Consentimiento Informado: Es un punto muy importante que no se debe dejar de
lado, pues una vez que hayamos conocido e interrogado al paciente, explicado
detalladamente sobre el plan anestésico, haber disipado sus dudas, brindar otras
alternativas, y todo esté claro, debemos explicar al paciente que tiene el derecho de dar
su consentimiento tras estar de acuerdo para que se le practique el acto anestésico.
g) Clasificacion del Estado Fisico del Paciente según la American Society of
Anesthesiology (ASA). Miller (2010h).
ASA 1 Paciente sano.
ASA 2 Paciente con un proceso sistémico leve sin limitaciones en las
actividades diarias.
ASA 3 Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad,
pero no es incapacitante.
ASA 4 Paciente con un proceso incapacitante que es una amenaza
constante para la vida.
ASA 5 Paciente moribundo cuya supervivencia está en riesgo con o sin
cirugía.
ASA 6 Paciente cuya muerte cerebral está declarada, y cuyos órganos serán
donados.
2.3.7. Complicaciones Anestésicas.
Los accidentes en anestesia han sucedido desde los primeros eventos anestésicos como
es el caso de éter y óxido nitroso; Wells y Morton describieron pacientes que
necesitaron medidas urgentes de reanimación durante la anestesia, hubieron muchas
complicaciones y por supuesto también muertes, así tenemos un caso descrito por
Bigelow, de un paciente que tras la administración de éter casi fallece, y que se lo
reanimó con infusiones frías, inhalación de amoniaco, y lavado de los oídos con
jeringa. Por otro lado, George Hayward, comunicó la muerte de una persona luego de
34
recibir éter (1847).
Ralph Waters en Madison, fue el primero en introducir conferencias centradas en la
morbimortalidad que analizaban las causas de los accidentes anestésicos, pues esto fue
un paso importantísimo en el desarrollo de la anestesiología.
Es relevante señalar que en 1951 dos Anestesiólogos de Washington fomentaron a
través de un influyente artículo, los cuidados postanestésicos en una sala de
recuperación.
En 1945, se publicaron 66 casos de muerte por broncoaspiración en pacientes
obstétricas, a partir de esto se diseñaron los tubos endotraqueles con bag, lo rescatable
de cada una de las complicaciones que sucedían, servían para mejorar las drogas,
aparatos, técnicas anestésicas. Pero además algo fundamental que ayudo a crecer a la
anestesiología y a disminuir sus complicaciones fue la creación de sociedades
profesionales, revistas especializadas y comités de certificaciones. Hurford (2005e).
2.3.7.1. Epidemiología:
Actualmente los datos epidemiológicos mundiales de la morbi-mortalidad anestésica
son difíciles de obtener con precisión, por no decir imposible, ya que existen sub-
registros de muchos hospitales del mundo, donde desafortunadamente no se lleva
estadísticas y/o no se reportan las complicaciones e incluso de las muertes relacionadas
con la anestesia.
La tasa de mortalidad ha ido disminuyendo según datos proporcionados, en 1954 por
los Doctores Beecher y Todd reportaron 3,4 muertes por cada 10.000 anestesias. Así
mismo, Keats describió que en los años 30 y 60 la mortalidad era de 1 por cada 10.000
anestesias, pero hay que tener presente que son datos especulativos por los motivos
antes mencionados. Por otra parte el Instituto de Medina de estados Unidos menciona
que la caída de la mortalidad llega en los años 90 a 1 por 300.000, razón por la cual la
Anestesiología debía considerarse como Modelo de Seguridad.
Sin embargo hay quienes difieren con estas afirmaciones, Legasse insiste que estos
datos de disminución de mortalidad no son fidedignos, ya que según refiere no se
tomaron en cuenta pacientes de urgencias, muertes en la unidad de recuperación,
pacientes ASA III, IV, V; pues si se hubiesen considerado estos aspectos excluidos la
mortalidad sería de 1 por cada 14.000 pacientes.
35
En cuanto a demandas, la Anestesiología estaba siempre cubriendo los primeros
lugares, pero esto ha ido cambiando.
En Colombia se encontraba las demandas a Anestesiólogos en los primeros lugares
pues hoy se encuentra en el octavo lugar Galindo (2007a). Las principales causas de
morbi-mortalidad y demandas son: relacionadas con el sistema cardiovascular 31%,
con el sistema respiratorio 30%, sistema nervioso periférico 15%. Los resultados
adversos más frecuentes son: la muerte 46%, daño cerebral 20%, lesión del nervio
periférico 13%.
En cambio las cifras que muestra el ASA son: eventos respiratorios 23%, problemas
por bloqueos regionales 15%, eventos del sistema cardiovascular 13%, problemas
relacionados con el equipo anestésico 10%. Los principales eventos adversos son:
muerte 29%, daño de nervios 18%, daño cerebral 12%, trauma de la vía aérea 6%.
Por otro lado se menciona que el 70% de los accidentes anestésicos se atribuyen a
errores humanos combinados con fallas de los sistemas. Galindo (2007a).
Ahondando un poco más respecto a las lesiones neurológicas, se describe que las
severas constituyen una complicación poco frecuente pero muy temida de los bloqueos
nerviosos periféricos, algunos autores la ubican alrededor del 0.04% del total de
complicaciones Auroy et al. (2002); mientras que otros autores como Fanelli registran
una incidencia de 1.7%.Borgeat el at. (2001), pero en su trabajo reporta que todas ellas
mejoraron en un período de 412 semanas, mientras que Borgeat reporta 14%, pero en
cirugía de hombro con bloqueo interescalénico. Brull et al. (2007).
Brull y otros investigadores revisaron 32 trabajos realizados entre Enero de 1995 y
Diciembre de 2005 (Estados Unidos), con el objetivo de analizar las lesiones
neurológicas posteriores a los bloqueos neuroaxiales y periféricos; con respecto a las
lesiones neurológicas por bloqueos periféricos tenemos que la incidencia de neuropatía
postquirúrgica hallada es menor al 3%, mientras que la incidencia respecto a los
bloqueos de la extremidad inferior (bloqueo femoral) fue del 0.34%.
El Comité de Análisis de Reclamos Legales de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) con respecto a lesiones nerviosas asociadas a la anestesia reporta
un índice muy bajo vinculadas al nervio ciático (5% del total de los reclamos) y al
nervio femoral (2% de los reclamos) Lee el at. (2004). Afortunadamente la mayoría de
36
las complicaciones posteriores a los bloqueos nerviosos periféricos se resuelven sin
secuela en un período aproximado de 46 semanas en la mayoría de las veces y un
porcentaje menor de pacientes necesita entre 6 meses y 1 año para reponerse
definitivamente. Sin embargo, un interesante estudio de Lee y sus colaboradores
demuestran que en las décadas de los 80 y 90 del siglo pasado el 29% de los reclamos
legales relacionados a los BNP presentaron lesiones permanentes. Lo relevante fue que
los referidos a la extremidad inferior (femoral/ciático) fueron los de menor frecuencia
luego de los del plexo braquial, y entre ellos se destacaban los del nervio mediano,
cubital y radial en orden de importancia.
Actualmente, la mayoría de los datos descritos se refieren a los bloqueos
neuroperiféricos (BNP) de la extremidad superior, lo que refleja la preferencia del uso
por parte de los anestesiólogos de estos bloqueos en la extremidad superior con
respecto a la extremidad inferior. Cooper el at. (1995).
Así mismo, es importante destacar que las lesiones neurológicas no son las únicas que
se pueden presentar como complicaciones, sino que además pueden producirse lesiones
de estructuras vecinas y consecuencias fisiológicas relacionadas al bloqueo realizado.
Entre ellas podemos destacar molestias residuales en el sitio de punción con una
incidencia del 40% y equimosis locales con alrededor del 23 %. Gentili el at. (1979).
2.3.7.2. Complicaciones de la Anestesia Regional.
a) Lesión nerviosa:
- Inyección intraneural. En el desarrollo de la práctica clínica sin duda la
neuroestimulación y últimamente la ultrasonografía parecen ser más seguras que las
técnicas anteriores (parestesia, pérdida de resistencia, click, etc.). El dolor quemante y
el aumento de la resistencia percibida al momento de la inyección nos sugiere la
existencia de una inyección intraneural, Adriani el at. (1985); pese a ello han sido
descriptos casos donde esta complicación se instaló sin que el paciente haya percibido
dolor al momento de la infiltración. Bonner el at. (1997). El aumento de la resistencia
percibida durante la administración del anestésico local puede corresponder a la
localización intraneural de la aguja, un estudio llevado a cabo en animales demostró
que una presión superior a 20 psi estaba asociada a inyección intrafascicular y lesión
37
neurológica. Hurford el at. (2005f). La gran variabilidad de percepción individual en
relación a la resistencia a la inyección hace que sea muy difícil establecer un rango
ideal de presión de administración para todos los anestesiólogos, además las
características de la aguja también puede modificar la resistencia percibida.
- Isquemia neuronal: Puede ocurrir a consecuencia de:
Alteraciones a nivel de la microvasculatura neuronal y aumento de la presión
endoneural, este hecho se produce habitualmente por la penetración del anestésico local
en el perineuro u otras vainas nerviosas, de lo que resulta una disrupción de la
microvasculatura neuronal, ya que la inyección intrafascicular determinará un aumento
de la presión endoneural que supera la presión de perfusión capilar, lo que genera la
isquemia neuronal.
Drogas vasoconstrictoras: Al utilizar anestésicos locales(AL) con epinefrina en
bloqueos neuroperiféricos disminuye la velocidad de absorción por lo tanto disminuye
la toxicidad sistémica (se minimizan los niveles máximos sanguíneos de AL), prolonga
la acción de las drogas y disminuye la hemorragia quirúrgica al producir
vasoconstricción local, Kalichman el at. (1989); sin embargo debe evitarse su
utilización en los bloqueos regiones distales para prevenir la isquemia en territorios de
circulación terminal. Una dilución de 1:200.000 se logra añadiendo 0,1ml de
adrenalina al 1:1.000 a 20ml del anestésico local. La dosis máxima de adrenalina
recomendada en niños es de 10ug/Kg y en adultos no debe superar los 250ug Cuvillon
el at. (2001). En los BNP de la extremidad inferior este hecho cobra vital importancia
por el alto volumen de anestésico habitualmente utilizado.
Mecanismos de compresión exógena: Como los que provocan los torniquetes, la
incidencia de lesión neurológica reportados en relación al uso del torniquete es muy
baja en función a la frecuencia con que son utilizados. Esto sugiere, que los nervios
periféricos son resistentes a la isquemia provocada por los torniquetes cuando la
presión de inflado y el tiempo de exposición a los mismos está debidamente
controlado.
Posición del paciente: la posición del paciente durante la cirugía debe ser
adecuadamente revisada en forma permanente para evitar compresiones prolongadas
especialmente en los sitios donde más están expuestos los nervios periféricos. El
38
cubital es el nervio del plexo braquial que se afecta con mayor frecuencia cuando el
brazo no es adecuadamente posicionado según informa el Comité de reportes de
reclamos de Estados Unidos, pero las lesiones reportadas para dicho nervio fueron más
frecuentes después de anestesia general (85%) que regional. De los casos revisados por
el comité de análisis de lesiones nerviosas vinculadas a la anestesia, el 50% de los
reclamos respecto del nervio ciático tuvieron que ver con pacientes con las
extremidades inferiores en posición de litotomía. Cooper el at. (1995). Es importante
recordar que un número importante de cirugías de extremidades inferiores se realizan
con el paciente en decúbito lateral, debemos estar pendientes de que la extremidad que
está debajo no presente compresión en zonas donde los nervios periféricos se estén
más expuestos, igualmente debemos actuar cuando se colocan ciertos dispositivos
debajo de las extremidades para modificar la posición del paciente; la indicación es que
estas zonas deben estar adecuadamente acolchadas y dichos dispositivos no colocarse
sobre el trayecto de los nervios periféricos, especialmente el nervio ciático que tiene
casi todo su recorrido en la región posterior de la extremidad inferior. Se han descrito
además, parálisis del nervio femoral debido a flexión o extensión extremas de la cadera
durante la artroplastia total de cadera y durante la reparación de fracturas de acetábulo.
b) Neurotoxicidad.
Tema de mucho interés ya que en los bloqueos neuroperiféricos se utilizan importantes
volúmenes de anestésico local, especialmente en la extremidad inferior cuando se
realiza más de un bloqueo (ciático + femoral, femoral + ciático + obturador, etc.). Al
respecto, se han desarrollado estudios en animales en los que se demostró que la
inyección extraneural de soluciones anestésicas en alta concentración y volumen,
provocó lesión y edema de las fibras nerviosas, e incluso procesos degenerativos en las
células de Schwann. Cuvillon el at. ( 2001b).
Así mismo se han descrito que ciertos agentes que se agregan a las soluciones
anestésicas (conservantes o preservantes) como el metilparabeno, el ácido
etilndietiltetraacético , etc. podrían causar neurotoxicidad
Otro factor capaz de provocar neurotoxicidad es la administración de una solución
equivocada, es mandatorio constatar una y otra vez que la solución a administrarse sea
la correcta.
39
c) Toxicidad Sistémica:
El riesgo de toxicidad en el caso de los BNP es importante, ya que varios abordajes a
las estructuras nerviosas se realizan próximos a vasos sanguíneos, como por ejemplo la
arteria axilar, la humeral, femoral, etc.; demás en muchas ocasiones se realizan más de
una inyección del anestésico aumentando este riesgo.
El factor etiológico más importante responsable de un cuadro de intoxicación sistémica
es la inyección intravascular inadvertida de AL. Se logra evitarla al inyectar
lentamente, en dosis fraccionadas y sobretodo aspirando intermitentemente durante la
administración del anestésico. El aumento repentino de la frecuencia cardíaca y ciertos
cambios en el estado del paciente (obnubilación, inquietud, mareos, convulsiones, etc.)
podría corresponder a inyección intravascular aunque la aspiración fuera negativa.
d) Hematoma.
La aparición de un hematoma en la mayoría de casos es rápidamente diagnosticable y
manejable con compresión local. La prevención se basa en una correcta valoración de
la anatomía e identificación de los elementos vasculares cercanos. El desarrollo de un
hematoma posterior a un BNP en la extremidad inferior es más frecuente que en el
plexo braquial, ya que la mayoría de las estructuras nerviosas a bloquear, salvo el
nervio femoral, son más profundas. El bloqueo compartimental del psoas del plexo
lumbar es el que ha presentado mayor índice de complicaciones. La mayoría de los
pacientes que se somete a este tipo de intervenciones reciben tratamiento profiláctico
para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina de bajo peso molecular (HBPM),
lo que aumenta en forma importante el riesgo de desarrollo de un hematoma.
Cuvillon y sus colaboradores, reportan una incidencia del 5.6% de punciones
vasculares involuntarias durante el bloqueo femoral, pero no hay descritas
complicaciones severas posteriores.
e) Infección.
Las infecciones referidas a los bloqueos del plexo braquial son raras y especialmente
ligadas a los bloqueos nerviosos periféricos continuos se reportan un caso de absceso
en la axila, una fascitis necrotizante luego de un bloqueo axilar continuo, y un absceso
interescalénico posterior a un bloqueo continuo por el mismo abordaje. El germen
identificado fue el estafilococo aureus y los pacientes resultaron ser diabéticos.
40
Selander (1987).
Las infecciones posteriores a los bloqueos nerviosos periféricos por técnica de
inyección única de la extremidad inferior son muy raras. No ocurre lo mismo con los
BNP continuos, donde han sido reportados distintos casos de procesos infecciosos
vinculados a la técnica anestésica. Capdevila reporta un caso de absceso del músculo
psoas y celulitis en una paciente diabética que recibió un bloqueo continuo del plexo
lumbar por vía posterior. El mismo se resolvió sin secuela después de la administración
de antibióticos. Además se evaluaron 208 pacientes que recibieron bloqueo femoral
continuo, el 57% de ellos presentó colonización bacteriana positiva del catéter a las
48h. de postoperatorio, pero sólo 3 presentaron un cuadro de bacteriemia que se
resolvió al retirar el catéter. Capdevila el at. (2003).
Una adecuada antisepsia de la piel, sumado a un adecuado protocolo previo a la
realización del bloqueo que incluya lavado de manos, utilización de vestimenta estéril
adecuada (guantes, gorro, mascarilla y camisola especialmente cuando se coloque un
catéter) son medidas de suma importancia para la prevención de las infecciones.
f) Bloqueos fallidos.
El bloqueo fallido puede ser considerado una complicación, especialmente cuando la
técnica anestésica ha sido elegida por algún motivo de importancia. Por ejemplo en
pacientes con trauma y estómago lleno, donde la anestesia general implica un riesgo
importante, en aquellos pacientes con vía aérea difícil, etc. Debería ser considerada
como exitosa una tasa de eficacia que supere el 90% de los casos. En profesionales
muy entrenados puede llegar al 94% de las prácticas. A pesar de ello, conseguir esos
estándares es difícil para la mayoría de los anestesiólogos, y entre los diferentes tipos
de bloqueos que constituye la anestesia regional, los del plexo braquial son los que
presentan la mayor incidencia de fallas. Este hecho se encuentra relacionado con el
abordaje elegido para bloquear el plexo braquial. La técnica axilar, tal vez la más
utilizada por décadas para cirugía del antebrazo y mano, presentaba una tasa de eficacia
de alrededor del 8090%. Hurford el at. (2005g). A partir de la aplicación de las
técnicas de inyección múltiple, especialmente con neuroestimulador, la eficacia mejoró
notablemente.
En el caso específico de los bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior, la
41
técnica elegida juega un papel fundamental. Las técnicas parestésicas tienen bajo
porcentaje de eficacia dado que, debido a la profundidad a la que se hallan muchos de
los nervios a bloquear en la misma, y la falta de especificidad para determinar un
contacto real entre la aguja y el nervio (ya que es una técnica puramente subjetiva) es
difícil garantizar que el objetivo hubiera sido logrado. Este hecho se agrava cuando los
bloqueos a realizar deben ser varios, como ocurre frecuentemente en la extremidad
inferior debido a que la inervación de los sitios quirúrgicos corresponde habitualmente
a dos plexos diferentes: lumbar y sacro.
La neuroestimulación por el contrario, permite identificar selectivamente el nervio a
bloquear a través de la respuesta muscular obtenida independientemente de la
colaboración del paciente para conseguir ese objetivo.
Una de las ventajas de la ultrasonografía respecto de la eficacia al evaluar el resultado
del bloqueo tiene que ver con la posibilidad de observar en tiempo real la difusión de la
solución anestésica. Cuando por algún motivo la misma no es adecuada a pesar de tener
una respuesta motora con una intensidad de estimulación baja es posible redirigir la
aguja hasta obtener una difusión circunferencial del anestésico alrededor del nervio a
bloquear (signo de la “donna”).
2.3.7.3. Complicaciones de la Anestesia General y Sedación.
a. Obstrucción de la vía aérea superior. Puede producirse por la caída de la base de
la lengua sobre la cara posterior de la orofaringe o por la presencia de un cuerpo
extraño, rara vez se debe a un edema de glotis, estímulos inadecuados a nivel de la
glotis que podría producir un laringoespasmo. En muchos de los casos la obstrucción
(según su etiología) se soluciona tan solo con la colocación de una cánula de Guedel, o
protruyendo el maxilar inferior, en otros casos extrayendo el cuerpo extraño que
pueden ser tapones (gasas), secreciones, coágulos.
En cuanto al laringoespasmo es un proceso potencialmente grave, se debe actuar en
forma emergente y está dirigida a aumentar la FiO2 y ejercer presión positiva continua
en la orofaringe para vencer la resistencia establecida, si es necesario ayudarnos con el
flujo de gas anestésico, en otros casos incluso volver a relajar al paciente y tratar de
intubarlo nuevamente e incluso en casos extremos realizar cricotiroidectomía o
traqueotomía. Torres (2001a)
42
Algunos autores citan el trabajo realizado por Olsson y Hallen en 11 años de estudio
(1967-1978), en el que se evidenció una incidencia de 8,7 /1.000 en población general,
en niños la incidencia es de 17,4/1.000 (recién nacidos a 9 años), y de 28,2/1.000 en
población de RN a 3 meses de edad. Lejbusiewicz (2000).
b. Broncoespasmo. Aunque se trata de un evento potencialmente grave,
afortunadamente no es muy frecuente, su incidencia es mayor en pacientes pediátricos
y pacientes con un aumento de la respuesta bronquial (asma, bronquitis crónica, rinitis
alérgica, infección reciente de vía aérea, etc), además se dice que en lactantes la
incidencia es 3 veces mayor a cualquier otro grupo etario. De la Parte Pérez (2003). En
el periodo intraoperatorio se ha establecido una incidencia de 1,6 broncoespasmos por
cada 1000 anestesias en la población en general, que aumenta a 7,1% en pacientes
asmáticos, en niños según Vener, encontraron que el 23% de 206 niños asmáticos
desarrollo broncoespasmo perioperatorio. Torres (2001b).
El tratamiento está dirigido a mejorar y mantener la ventilación adecuada del paciente,
revertir el espasmo, el edema de la mucosa bronquial, fluidificar y eliminar secreciones.
Los fármacos útiles son los agonistas beta2 en inhalación, los mismos que estimulan la
adenilciclasa aumentando el AMP cíclico y relaja el músculo liso bronquial. La
adrenalina también es útil pero por ser una medicación con más efectos
cardiovasculares su uso se limita a pacientes con anafilaxia y broncoespamo rebelde al
tratamiento. Los corticoides son ideales para disminuir los eventos inflamatorios de la
vía respiratoria, Hidrocortisona iv a 2 mg/kg. Torres (2001c).
c. Atelectasias. Se producen al poco tiempo de iniciada la anestesia general en las
zonas declives del pulmón y se modifican con el cambio de posición, por lo general
pasan por desapercibidas. su incidencia es dependiente del tipo de cirugía, así tenemos
5 % en cirugía general, 15% en abdominal, cardiotorácica 50% de pacientes. El
tratamiento aconsejado es fisioterapia, posición de zona colapsada en proclive,
humidificar secreciones bronquiales para facilitar su drenaje, deambulación precoz. En
casos más graves se recomienda CPAP (invasiva o no), PEEP 5-10 cm H2O,
Ventilación mecánica según sea el caso. Torres (2001c).
d. Neumonía. Suele producirse en el postoperatorio por una sobreinfección de
atelectasias. El tratamiento se basa en antibióticos específicos para el germen.
43
e. Broncoaspiración. A pesar de tomar las debidas precauciones la incidencia de
broncoaspiración es de 1,7 a 6,5 por 10.000 anestesias, con una mortalidad del 5 al 30%
dependiendo de algunas condiciones como son cantidad, nivel de acidez y tipo del
contenido aspirado. El paciente extubado puede presentar taquipnea, disnea,
broncoespasmo, la evolución del paciente puede ir a desarrollar un absceso, empiema e
incluso sepsis y si requiere de ventilación mecánica por más de 24 horas la mortalidad
es superior al 50%. Torres (2001d).
2.4. SEGURIDAD ANESTÉSICA.
2.4.1. Definición.
El tema seguridad anestésica es muy amplio, abarca una serie de aspectos mandatorios
en el manejo del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, empezando desde
los detalles más simples hasta los cuidados más complejos, como lo es un chequeo
preanestésico adecuado, el funcionamiento correcto de la máquina de anestesia, etc. es
decir los cuidados anestésicos adecuados contribuyen a mejorar enormemente los
resultados y a evitar posibles complicaciones que en ocasiones se pueden tornar
mortales.
Se considera a la Anestesiología como la especialidad pionera en tomar en cuenta y
poner a funcionar la seguridad de los pacientes.
2.4.2. Estrategias de Seguridad General:
Existen múltiples recomendaciones, estrategias, protocolos, etc. diseñados con el fin de
mejorar la calidad y seguridad anestésica y minimizar los riesgos de morbi-mortalidad
en los pacientes anestesiados (ver anexo 2 y anexo 3). A continuación se detallan
algunas estrategias:
a) Trazar un plan preoperatorio, tener familiaridad con los procedimientos, el
equipamiento, y las técnicas anestésicas, preparar el paciente, el área de trabajo,
comprobar el equipo de apoyo, etiquetar toda la medicación, y conocer la localización
de equipos y suministros de emergencia.
b) Desarrollar conciencia contextual, valorar constantemente el “gran cuadro
quirúrgico”, deducir y construir “mapas mentales” de los posibles resultados.
c) Estimular el trabajo en equipo, y comunicarse, pues esto siempre mejora la
seguridad anestésica, además puede aportar con ideas críticas para la prevención y
44
recuperación en situaciones de emergencia.
d) Compensar los agentes estresantes. Es importante determinar los factores que
interfieren en una ejecución de buena calidad, como lo son el ruido, temperatura
inapropiada, malos niveles de luz, excesos de horas de trabajo, fatiga, enfermedad,
hambre, tensión interpersonal, y actuar frente a esto para mejorar dichos factores.
e) Prepararse para la crisis, siempre hay que estar preparados para momentos críticos,
prever en lo posible y desarrollar un plan de contingencia, y sobre todo pedir ayuda
cuando las situaciones sobrepasen nuestro potencial.
f) Aprender de las llamadas de atención. Cada error se constituye en una oportunidad
para aprender y mejorar.
2.4.3. Normas Mínimas de Seguridad Anestésica.
Según lo reportan documentos emitidos por la Confederación Latinoamericana de
Sociedades de Anestesiología (CLASA) y Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación (SCARE) (tomado literalmente de documentos oficiales) www.clasa-
anestesia.org (2000), estas normas se iniciaron en Colombia en 1984, cuando el Dr.
Julio Enrique Peña (Presidente) encomendó a los doctores Tiberio Alvarez, Mario
Granados, Alfredo León, Sebastián Merlano, Carlos Julio Parra, Arnobio Vanegas y
Manuel Galindo Arias, coordinados por el presidente, en su condición de miembros del
Comité de Seguridad, elaborar algunas normas básicas para ser utilizadas en la práctica
de la anestesiología del país.
Estas normas aparecieron en el primer número de la Revista Colombiana de
Anestesiología de 1985, antes de que aparecieran las normas de la American Society of
Anesthesiologists (ASA).
Posteriormente, durante la presidencia del Dr. Manuel Galindo Arias en la Sociedad
Cundinamarquesa de Anestesiología en 1987 se envió una comunicación a todas las
entidades hospitalarias, en la cual se les notificaba tanto a anestesiólogos como a
directivos hospitalarios, los mínimos elementos de monitoreo que a juicio de la
Sociedad debería tener todo paciente que fuese llevado a cirugía.
Este documento fue bastante controvertido, incluso dentro de los mismos
anestesiólogos: algunos sostenían que, basados en dicha comunicación, un
anestesiólogo podría llegar a tener problemas legales por suministrar anestesia sin
45
alguno de los elementos enunciados. Gracias a la tenacidad de la Sociedad
Cundinamarquesa y posteriormente de la SCARE, se logró que las instituciones
presionadas por los anestesiólogos y por la Sociedad, aceptaran la necesidad de proveer
a los anestesiólogos con la monitorización adecuada.
Vino luego la promulgación de la Ley 6ª de 1991 que le dio a nuestro gremio un arma
legal para exigir lo que sin Ley ya se estaba exigiendo.
La Asamblea de la SCARE efectuada en Manizales en Agosto de 1991 aprobó las
primeras NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA que con ese
nombre se publicaron, gracias al invaluable aporte científico de los Doctores Pedro
Ibarra y Germán Parra, las que se difundieron ampliamente, tanto en Colombia como
en Latinoamérica.
Posteriormente estas normas han sufrido algunas modificaciones, tanto en Asambleas
de SCARE como en Asambleas de CLASA, obteniéndose finalmente el documento que
a continuación se detallará.
2.4.4. Lo Nuevo en las Normas Mínimas de la CLASA.
Se han descrito algunas modificaciones. Galindo (2007b).
a. Capnografía.
b. Monitores con alarmas, se considera práctica peligrosa apagar las alarmas.
c. Equipo mínimo para el manejo de vía aérea.
d. Paciente luego de cirugía debe salir a Unidad de cuidados postanestésico (UCPA) o
de Terapia Intensiva.
e. UCPA bajo el cuidado de un Anestesiólogo.
2.4.5. Ejercicio de la Anestesiología y Cuidado del Paciente.
2.4.5.1.Evaluación Preanestésica
Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el
estado clínico del paciente, su estado físico según la clasificación de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes.
Debe incluir una breve anamnesis, antecedentes: patológicos, anestésicos, quirúrgicos,
medicamentosos, hábitos, examen físico, revisión de exámenes paraclínicos,
conceptos de otros especialistas, la respectiva designación del ASA (según la
clasificación del estado físico por la Sociedad Americana de Anestesiología). Si se
46
considera necesario, se pedirán nuevos exámenes o conceptos especializados.
El día de la cirugía, el especialista a cargo del caso debe revisar que la información
anterior esté completa y consignada en el registro anestésico.
Se debe informar al paciente y/o familiares sobre el riesgo del acto anestésico y se
debe obtener el consentimiento informado.
En el caso del paciente de urgencias debe ser sometido a la evaluación preanestésica
(inmediata) que su condición y las circunstancias permitan, lo que le servirá al
Anestesiólogo al igual que en los otros pacientes armar un apropiado plan anestésico.
2.4.5.2. Cuidado Perianestésico
- Lista de Chequeo:
Antes de iniciar el acto anestésico, el anestesiólogo debe hacer una revisión que
incluya lo siguiente:
I. Máquina de Anestesia.
a) Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar.
b) Presencia de bala de oxígeno de emergencia.
c) Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de
flujo rápido (flush).
d) Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas), válvulas
unidireccionales, válvula de sobrepresión y absorbedor de CO2.
e) Buen funcionamiento del ventilador.
II. Monitoreo:
a) Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro,
oxímetro, capnógrafo y termómetro.
III Paciente:
a) Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica.
b) Los exámenes paraclínicos requeridos.
c) Consentimiento informado.
d) Cavidad oral: valoración de posible dificultad para la intubación o
presencias de prótesis.
e) Vía venosa.
47
IV Materiales, Medicamentos y Equipo:
a) Equipo básico para el manejo de la vía aérea.
b) Medicamentos a utilizar.
c) Succión.
Además en el área quirúrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo
para manejo de vía aérea difícil.
- Registro Anestésico, debe incluir:
a) Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anestésico.
b) Monitoreo del paciente.
c) Drogas administradas.
d) Líquidos administrados.
e) Técnica empleada.
f) Estado del paciente al final del acto anestésico.
- Monitoreo Básico Intraoperatorio:
Siempre debe haber un médico anestesiólogo responsable del acto anestésico durante
todo momento en la sala de cirugía.
En el quirófano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la
ejecución del acto anestésico.
Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la
ventilación y la circulación del paciente.
a) Oxigenación, debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado
mediante un analizador de oxígeno y la cuantificación de la saturación del oxígeno en
sangre mediante un oxímetro de pulso.
b) Ventilación, Se debe evaluar la expansión del tórax, auscultar los ruidos
respiratorios y observar el balón reservorio.
c) Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar la posición del tubo
a través de la auscultación.
d) Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el
circuito o su desconexión.
e) Si hay intubación endotraqueal o algún otro dispositivo que controle la vía aérea
48
(máscara laríngea o cánula orofaríngea COPA o afín), se deberá tener alarma de
presión alta de la vía aérea.
f) La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo paciente sometido a
anestesia general.
g) Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilación
mediante signos clínicos.
h) Si la máquina de anestesia está provista de ventilador, éste debe tener los siguientes
parámetros mínimos:
Control de frecuencia respiratoria
Control para fijar volumen corriente y volumen minuto
Control para relación inspiración/espiración
Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión.
i) Circulación, El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico
permanentemente.
- Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca por lo menos cada
cinco minutos.
- Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o
a la auscultación de los ruidos cardiacos.
j) Temperatura, Es mandatorio en cirugía cardiaca, en trauma severo, en cirugía de
neonatos y de infantes menores, en cirugías de más de tres horas y en aquellas en la
que se prevean pérdidas sanguíneas superiores a la volemia. Siempre debe haber la
posibilidad de monitorizar la temperatura.
k) Sistema Nervioso Central.
- Es recomendable el uso de análisis biespectral en pacientes bajo anestesia total
intravenosa o con técnicas basadas en opioides.
l) Gases Anestésicos.
- El monitoreo de los gases anestésicos inspirados y espirados es altamente deseable
m) Otros elementos de monitoreo
- Cuando las condiciones del paciente o el tipo de cirugía lo requieran, se deberá
monitorizar la presión venosa central, la diuresis, la presión arterial invasiva, la presión
de arteria pulmonar, el gasto cardiaco, o la relajación muscular mediante el estimulador
49
de nervio periférico (neurocirugía).
Las Alarmas y Monitores: Durante todo el tiempo que dure el procedimiento
anestésico, los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y con
el volumen adecuado para que puedan ser escuchadas.
Se considera práctica peligrosa desconectar o silenciar las alarmas sin una
justificación expresa, tanto en el quirófano como en la UCPA, mientras el
paciente esté bajo el cuidado de un anestesiólogo.
En el área en la cual se administre anestesia debe disponerse siempre de todos los
elementos necesarios para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP),
incluyendo las drogas pertinentes y el desfibrilador, cuyo funcionamiento debe
verificarse periódicamente. El anestesiólogo es por definición experto en RCCP.
- Equipo Mínimo para el manejo de la Vía Aérea.
Toda institución hospitalaria debe tener disponible las 24 horas un Carro de Vía
Aérea móvil, con los siguientes elementos:
a) Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños, incluidas
pediátricas.
b) Bujías o guías.
c) Máscaras laríngeas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas.
d) Equipo para practicar cricotiroidotomía por punción o percutánea.
e) Es altamente recomendable disponer de una máscara laríngea tipo Fastrach.
f) Además, en el tercero y cuarto nivel debe contarse con un fibrobroncoscopio. Es
deseable disponer de elementos para practicar intubación retrograda.
g) Cuando un anestesiólogo tiene que entregar su paciente a otro anestesiólogo, debe
informarle la condición previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y
plan inmediato.
h) En el registro anestésico debe quedar constancia de la entrega y de las condiciones
del paciente en ese momento.
- Normas Específicas para la Anestesia Obstétrica (adicional a las normas
mínimas generales)
a) Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente y el feto
50
hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello.
b) En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del
anestesiólogo, para atender al recién nacido.
c) Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesiólogo es primero para
con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el anestesiólogo podrá asistir al recién
nacido.
d) Después de un procedimiento diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas
las pacientes deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA.
2.4.5.3.Cuidado Postanestésico.
a) En toda institución hospitalaria debe existir un sitio en donde se haga el cuidado
postanestésico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional,
llamado Unidad de Cuidado Post Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un
anestesiólogo cuyo nombre debe estar escrito en la UCPA, mientras exista algún
paciente ahí. Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo ágil de contacto
con este anestesiólogo responsable (celular, walkie-talkie o similares).
b) El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA o a la
Unidad de Cuidados Intensivos, por el anestesiólogo que administró la anestesia, con el
monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es necesario. El paciente debe llegar a
la UCPA con un control adecuado de la vía aérea, hemodinámicamente estable y con
un nivel de conciencia cercano al que tenía antes del acto anestésico.
c) En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la
Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de
Aldrete modificado en ese momento, el cual debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones
previas del paciente. Todo debe quedar anotado en la historia clínica o en el registro
anestésico.
d) El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el
Departamento de Anestesia, con entrenamiento en reanimación básica (personal
auxiliar) y reanimación avanzada (profesionales).
e) En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su
condición, similar al de sala de cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la
supervisión del anestesiólogo encargado.
51
Se prestará especial atención a la oxigenación (oximetría de pulso), a la ventilación y a
la circulación.
f) En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del
hospital.
g) Cada paciente que se encuentre en recuperación debe contar permanentemente
mínimo con los elementos para monitorizar tensión arterial, trazado
electrocardiográfico y oximetría de pulso.
h) Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia
del hospital, 1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión.
i) Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad. 1
auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera
profesional independiente del área quirúrgica cuando se superan 6 salas de cirugía
funcionando.
j) La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación
cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe
verificarse periódicamente.
k) Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro
anestésico por el anestesiólogo responsable.
l) El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el
paciente tenga una limitación previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje.
(www.scare.org.co/ocg/comitedeseguridad)
m) Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la
UCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.
2.4.5.4. Estructura Orgánica.
Toda institución hospitalaria cuya complejidad técnico-científica y administrativa
corresponda al tercer o cuarto nivel de atención, debe tener en su estructura el
Departamento de Anestesiología y Reanimación, constituido por los servicios de Salas
de Cirugía, UCPA, Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos, Clínica de Dolor,
Cirugía Ambulatoria, y otros servicios que se definan de acuerdo a cada institución en
particular.
52
2.4.6. Máquina de Anestesia.
a) Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como para los
agentes anestésicos volátiles.
b) Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un cilindro a
la máquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el código de color para
cada gas.
c) El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los
componentes, incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser fácilmente
visibles desde el sitio de trabajo del anestesiólogo, a una distancia aproximada de un
metro y medio. Así, sin necesidad de desplazarse, podrá vigilar a su paciente y a la vez
observar todas las partes de la máquina de anestesia y los monitores.
d) Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con
el símbolo y el color. Deben ser no intercambiables entre los diferentes gases. Toda
máquina de anestesia debe poseer una conexión para oxígeno de reserva (cilindro) con
su respectivo manómetro.
e) Debe existir un mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas,
asegurando siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %.
f) Cuando se dispone de más de un vaporizador, debe existir un mecanismo que
impida abrir más de un vaporizador al mismo tiempo.
h) Es altamente recomendable la medición de gases espirados.
i) Debe disponerse de un sistema de seguridad que impida desconexiones.
j) El botón de paso rápido de oxígeno debe estar colocado de manera que no se pueda
activar en forma inadvertida. Su activación podrá hacerse con una sola mano y debe
volver a su posición de reposo en el momento en el cuál deje de activarse.
k) La máquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presión
de oxígeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal.
l) Debe tenerse alarma de alta presión en la vía aérea.
m) Toda máquina de anestesia debe tener un analizador de oxígeno dentro del circuito.
n) Debe existir un sistema de evacuación de gases sobrantes.
o) La máquina de anestesia debe tener una cámara para captación y absorción de CO2
espirado del paciente.
53
p) Toda máquina de anestesia electrónica debe tener una batería que suministre
energía durante por lo menos 20 minutos.
q) El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en
portugués y debe dejarse con cada máquina de anestesia.
2.4.7. Mantenimiento.
a) Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar
incluidos dentro de un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las
especificaciones del fabricante.
b) En todo caso, dicho mantenimiento debe realizarse por lo menos cada seis meses,
por personal calificado.
c) El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución.
d) Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de provisión de
repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz.
2.4.8. Actualización de las Normas.
Estas normas deben actualizarse cada dos años, o cuando el Comité de Seguridad lo
considere conveniente, de acuerdo a los avances científicos y tecnológicos y a las
condiciones del ejercicio de la anestesiología.
6.1. Exámenes de Laboratorio Prequirúrgicos.
Este esquema constituye un parámetro sugerido por el Comité de Seguridad. Está
basado en estudios científicos y en experiencias de instituciones en Colombia y en
otros países. (Anexo D – E)
Es altamente recomendable que cada departamento de anestesia establezca su propio
protocolo.
Los exámenes innecesarios con frecuencia ocasionan pérdida de tiempo, de dinero y
retrasos en la programación.
Los hallazgos de patología no buscada en los exámenes pueden generar
responsabilidad legal por negligencia, si no se hace el seguimiento adecuado. Entre
más exámenes innecesarios se realicen, esta posibilidad se incrementa.
Lo más importante en la evaluación preanestésica es la historia clínica y el examen
físico.
2.4.8. Normas y Pautas para el ejercicio de la Anestesia Pediátrica elaboradas por
54
la Comisión de Anestesia en Pediatría de la CLASA (Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología).
1. Introducción.
La Anestesia Pediátrica implica un reto para el anestesiólogo en el ejercicio diario de la
especialidad, esto debido a las características anatómicas y fisiológicas del niño que lo
hacen diferente al paciente adulto; por tanto, el personal, las técnicas anestésicas, los
equipos, el monitoreo y las áreas quirúrgicas con las que debemos de trabajar, tienen
que cumplir con normas y pautas específicas para el manejo perioperatorio , ofreciendo
de esta manera mayor y mejor seguridad en la atención médica dada a estos pacientes.
Las diferencias inherentes a la población pediátrica hacen necesario la estratificación
de ellos en los diversos grupos de edades, permitiendo predecir el riesgo anestésico,
sumado a la complejidad de las patologías que los llevan a quirófano, lo que significa
que a menor edad hay mayores riesgos independientemente de la enfermedad
quirúrgica o agregada. Estas normas están basadas en la clasificación de:
Recién Nacidos: de 0 días a 1 mes de edad
Lactantes: de un mes a dos años de edad
Preescolares: de 2 años a 6 años
Escolares: de 6 años a 12 años
Adolescentes: 12 años a 18 años
II. Personal.
Es responsabilidad de los anestesiólogos pediatras organizar las Unidades Quirúrgicas
de Anestesia Pediátrica.
2.1. Personal Médico. Debe ser médico(a) con especialidad en Anestesiología,
reconocido (a) por el Colegio de Médicos respectivo a cada entidad federal. Debe
tener: un entrenamiento programado en Anestesia Pediátrica o demostrar competencia
en el manejo de pacientes infantiles en las diversas edades (mínimo 50 anestesias
pediátricas al año comprobadas) tanto en eventos electivos como de emergencias.
2.2. Personal no médico. Las enfermeras(os) estarán entrenadas(os) en los cuidados del
paciente quirúrgico pediátrico. Deben tener capacidad para: tomar vías venosas, diluir
y preparar las infusiones de los diversos fármacos utilizados a estas edades, tener
capacidad para administrar terapia respiratoria y poder entender los diversos
55
comportamientos y conductas psicológicas en las diferentes edades se traten de niños
normales o con deficiencias. Además contarán con conocimientos básicos en el manejo
de la vía aérea así como de cursos básicos en reanimación cardio-pulmonar.
III. Equipamiento de Unidades.
a) Unidad de pre-anestesia y consulta pre-anestésica. La consulta pre-anestésica tiene
un carácter obligatorio y se rige por los estatutos que la Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) ha definido para tal
motivo. Teniendo en cuenta que tanto el ambiente así como la historia clínica deben
estar adaptados a las necesidades de la edad infantil.
b) Unidad de Quirófano. Todos los quirófanos donde se administre anestesia para
niños deben contar:
- Estación de trabajo
- Máquinas de anestesia y accesorios Debe cumplir con todos los requisitos y
normativas de seguridad exigidas por la Confederación Latinoamericana de
Anestesiología (CLASA) y la Federación Mundial de Anestesiología (WFSA).
Contarán además con suministro de tres gases (oxígeno, óxido nitroso, aire
comprimido) y de los vaporizadores necesarios para administrar los agentes
anestésicos idóneos en cada caso particular. Los ventiladores deben ser de modo
volumen y presión controlada, control para la relación inspiración/expiración,
monitoreo del volumen corriente, volumen minuto expirado, frecuencia respiratoria y
presión en vía aérea, disponer de presión positiva al final de la expiración (PEEP) y
monitoreo de la fracción inspirada de oxígeno.
En relación a los sistemas anestésicos estos deben ser especialmente diseñados para
cada edad pediátrica, que permitan medir capnografía y concentración de gases
anestésicos. Todos estos equipos deberán ser descartables, contar con filtros y las
diversas bolsas de reservorio (500ml, 1 litro, 2 litros)
Monitores multiparámetros. Que contará con electrocardiografía, presión arterial no
invasiva con sus respectivos brazaletes, oximetría de pulso con onda plestimográfica
con sensores adecuados para cada edad, capnografía central o lateral y sonda de
temperatura En los casos en que se manejen pacientes críticos, el monitor dará la
posibilidad de por menos interpretar dos presiones invasivas, dos temperaturas,
56
relajación muscular y sería recomendable contar con tonometría gástrica y entropía.
- Métodos para mantener la normotérmia: Unidades de calor radiante, equipos de
mantas térmicas de aire caliente forzado, capacidad para regular la temperatura del
quirófano (Termostatos), humidificadores de la vía aérea (activos y pasivos)
calentadores de fluidos y todos aquellos implementos que nos permitan limitar o
impedir la perdida de calor en el niño (gorros, protectores térmicos para extremidades
y otras partes del cuerpo).
- Manejo de la vía aérea. Las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea
del niño, en especial el recién nacido y lactante necesitan de cuidados especiales por lo
que se debe contar con: mascarillas fáciles transparentes que permitan visualizar la
boca y fosas nasales, cánulas orofaríngeas, equipos de laringoscopios con hojas rectas
y curvas, guiadores adecuados, pinzas de Magill, tubos traqueales preferentemente sin
balón hasta el número 6.5 y máscaras laríngeas, todos estos implementos deben estar
adecuados en tamaño, diámetro y forma a las diversas edades pediátricas. Como lo
describen las normativas de. CLASA y WFSA, se contará con un carro de manejo de la
vía aérea debidamente adecuado.
- Equipo de resucitación. Carro de paro, con desfibrilador y palas acordes a las
distintas edades, así como medicamentos para solventar el paro cardíaco.
c) Sala de cuidados posanestésicos. La sala de sala de cuidados posanestésicos se
basara según lo pautado por la CLASA, debiendo estar adaptada al paciente pediátrico
tanto en equipamiento como en fármacos.
d. Sala de Anestesia fuera del Área Quirúrgica. Dada las características especiales de
los pacientes pediátricos, los cuales deben ser manejados en la mayoría de las
oportunidades con sedaciones profundas y/o anestesia, el manejo fuera del área
quirúrgica tendrá los mismas exigencias generales de equipamiento que el quirófano,
siempre bajo la tutela del servicio de Anestesiología.
e) Dolor. El dolor constituye en la actualidad el quinto signo vital y es derecho del
paciente el tratamiento enérgico perioperatorio del mismo, por esta razón el personal
anestesiológico que maneje niños debe contar con sólidos de conocimientos generales
en el manejo farmacológico, así como estar familiarizado con las diversas escalas de la
medición del dolor adecuadas para cada edad. Es recomendable que las áreas
57
quirúrgicas cuenten con la tecnología necesaria para el alivio del dolor agudo
posoperaotrio dependiendo de la magnitud de la cirugía (bombas de infusión,
ionoforos, TEENS etc).
f) Fármacos y protocolos. Todos los medicamentos utilizados en el área quirúrgica,
donde se realicen anestesias a niños, deben ser diluidos de manera tal que permitan la
dosificación exacta de los mismos adecuándolos a cada edad y peso. Estas diluciones
deberán estandarizarse y estar a disponibilidad en todas aquellas áreas donde se
administre sedaciones (a cargo de anestesiólogos) o anestesias, en forma de carta o
tablas, de manera tal de facilitar el trabajo al personal. De igual forma y al alcance de
todos se contará con los algoritmos y protocolos para las eventualidades tales como:
Asma y broncoespasmo, Manejo de vía aérea, Paro cardíaco-respiratorio, Hipertermia
Maligna, Alergia al Látex, Reacciones a anafilácticas y /o anafilactoides.
58
CAPÍTULO III.
3. MARCO METODOLÓGICO.
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo; que vale la pena aclarar que se son
procedimientos, pacientes, eventos clínicos y demás suscitados durante el periodo
comprendido entre mayo del 2010 a abril del 2012, mientras que la recolección de
datos se lo hizo en los años posteriores; los archivos de los registros anestésicos de 395
pacientes, partes operatorios y sus historias clínicas, constituyen los referentes
fidedignos para la descripción y análisis de la práctica anestésica en el Hospital Miguel
León Bermeo y las normas preestablecidas por la CLASA (Confederación
Latinoamericana de Anestesiología) son la base para determinar el cumplimiento de las
mismas en el Hospital Miguel León Bermeo.
3.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Todos los pacientes a quienes que se les practicó un procedimiento anestésico, que en
éste estudio cuyo universo es de 395 procedimientos.
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Todos los pacientes a los que se ha realizado un procedimiento quirúrgico y recibieron
anestesia General, Conductiva, Bloqueo, Sedación, Local asistida durante el periodo
comprendido entre mayo del 2010 a abril del 2012.
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Pacientes que fueron programados con anestesia local por el mismo Cirujano.
- Pacientes que fueron programados y se les hizo visita preanestésica, pero que no
acudieron al procedimiento quirúrgico-anestésico.
3.5. PREDICTORES:
(a). Normas:
- Normas dictadas por la CLASA.
- Normas diseñadas por el servicio de Anestesiología del Hospital Miguel León
Bermeo.
b). Sexo
59
c). Edad
d). Servicio Hospitalizado.
e). Estado Físico ASA
f). Patología.
g). Anestesia.
h). Complicaciones.
3.6. OPERALIZACION DE VARIABLES.
VARIABLE DEFINICION ESCALA DIMENSION
EDAD En años cumplidos Variable continua, de 0 a 95
años.
Media y
Desviación
Estándar
SEXO Por fenotipo Masculino
Femenino
Porcentaje
TIPO DE
ANESTESIA
Procedimiento Médico que
proporciona insensibilidad
para el desarrollo de algún
procedimiento doloroso y/ o
incómodo.
Anestesia General
Anestesia Conductiva
Sedación
Bloqueos
Local + Sedación.
Porcentaje
PATOLOGÍA
Y/O
CONDICIÒN
QUIRÙRGIC
A
Proceso de injuria al
organismo
Según el sistema a ser
intervenido quirúrgicamente
(Digestivo, Reproductor,
Locomotor.)
Porcentaje
NORMAS
DEL
HOSPITAL
MIGUEL
LEÓN
BERMEO DE
CHUNCHI.
Norma diseñadas por el
servicio de Anestesiología del
Hospital Miguel León
Bermeo.
Ver anexo 4 Porcentaje de
cumplimiento.
SEGURIDAD
ANESTÉSIC
A
Predefinida por
investigadores
Según el cumplimiento de
las normas establecidas.
Porcentaje de
cumplimiento
ASA Sistema de clasificación que
utiliza la American Society of
Anesthesiologists (ASA) para
estimar el riesgo que plantea
la anestesia para los distintos
estados del paciente.
Se tomaran en cuenta
pacientes con cualquier tipo
de estado físico ASA.
Porcentaje
COMPLICA-
CIONES
Evento que sobreviene en el
curso de un procedimiento
perianestésico.
Nausea, vómito, dolor,
broncoaspiración,
broncoespasmo,
laringoespasmo, atelectasias,
Porcentaje
60
lesión neurológica, etc.
NORMAS
MÍNIMAS
DE
SEGURIDAD
ANESTÉSIC
A DE LA
CLASA
Normas diseñadas por la
Confederación
Latinoamericana de
Sociedades de Anestesiología
(CLASA).
Los ítems establecidos en las
Normas mínimas de
seguridad anestésica de la
CLASA.
Porcentaje de
cumplimiento.
EVALUACIÓ
N
PREANESTÉ
SICA.
En ella el médico
Anestesiólogo debe
establecer el estado clínico y
físico del paciente.
-Consulta Preanestésica
(pacientes de consulta
externa).
-Consulta Preanestésica en
pacientes hospitalizados.
-Evaluación en pacientes del
servicio de emergencia.
Porcentaje de
cumplimiento.
LISTA DE
CHEQUEO
Lista que incluye algunos
ítems indispensables en el
periodo anestésico.
-Máquina de anestesia.
-Monitoreo.
-Paciente.
-Materiales, Medicamentos
y Equipo
Porcentajes.
REGISTRO
ANESTÉSI-
CO
Documento de gran
importancia que debe
contener los aspectos clínicos
relevantes en el proceso
anestésico.
-Monitoreo del paciente.
- Drogas administradas.
-Líquidos administrados.
-Técnica empleada.
- Estado del paciente al final
del procedimiento.
Porcentajes.
MONITORE
O BÀSICO
INTRAOPE-
RATORIO.
Control adecuado y
permanente del paciente.
-Presencia del
Anestesiólogo.
-Personal entrenado.
-Monitoreo continuo.
-Presencia de alarmas.
-Monitoreo de capnografía.
-Análisis biespectral.
-Alarmas activadas.
Porcentajes.
MONITORE
O
AVANZADO
Control de parámetros de
vitalidad del paciente, en
casos requeridos.
-Diuresis.
-Presión venosa central.
-Línea arterial.
-Presión de arteria pulmonar.
-Gasto cardiaco.
-Neuroestimulación.
Porcentajes.
EQUIPO
PARA
MANEJO DE
VÌA AÈREA.
Coche con una serie de
implementos para el soporte
adecuado de la vía aérea
(ventilación y oxigenación).
-Coche de vía aérea
disponible las 24 horas.
-Hojas de laringoscopio.
-Guías.
-Máscaras laríngeas.
-Equipo para
Porcentajes.
61
cricotiroidectomía.
CUIDADO
POSTANES-
TÈSICO.
Monitoreo del estado del
paciente luego del
procedimiento quirúrgico.
-Cuidado por personal
adecuado.
-Monitorizar signos vitales.
Porcentajes.
MÁQUINA
DE
ANESTESIA.
Aparato regulado
indispensable para la
realización de los diversos
procedimientos anestésicos.
-Códigos de colores para
gases y anestésicos.
-Mangueras de gases no
colapsables.
-Diseño ergonómico.
-Conexión para oxígeno de
reserva.
-Mecanismo que impida
mezclas hipóxicas.
-Sistema de evacuación de
gases.
-Batería que suministre
energía.
-Alarmas auditivas.
Porcentajes.
MANTENI-
MIENTO.
Los equipos utilizados en
quirófano deben realizarse un
adecuado mantenimiento para
garantizar su buen
funcionamiento.
-Programa de
mantenimiento.
-Garantía de servicios y
provisión de repuestos.
Porcentajes.
EXÀMENES
DE
LABORATO-
RIO.
Análisis de pruebas
sanguíneas y de otra índole
para evaluar el estado de
salud.
-Protocolo del
establecimiento hospitalario.
Porcentajes.
ANESTESIA
PEDIÀTRIC
A.
Procedimiento anestésico
realizado en niños.
-Personal entrenado.
-Equipamiento apropiado de
las unidades.
Porcentajes.
SALA DE
ANESTESIA
FUERA DE
QUIRÒFANO
.
Lugar adecuado como sala
quirúrgica fuera del área
correspondiente.
-Iguales exigencias que
Centro quirúrgico.
Porcentajes.
DOLOR. Sensación desagradable,
desencadenada por el sistema
nervioso central.
-Tecnología necesaria.
-Drogas adecuadas.
-Protocolos y algoritmos.
Porcentajes.
62
3.7. VARIABLES.
DEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
---
INTERVINIENTES
3.8. PLAN DE ANALISIS.
a) Análisis Univariado.
Para las variables cuantitativas resumiremos con medidas de tendencia central y de
dispersión, y para variables cualitativas porcentajes y rangos cuantílicos.
- EDAD
- SEXO
- TIPO DE ANESTESIA
- NORMAS DE LA CLASA
- NORMAS DEL H. MLB
- EVALUACIÓN DE LA
SEGURIDAD ANESTÈSICA
SEGÙN LAS NORMAS
MÌNIMAS DE SEGURIDAD
ANESTÈSICA DICTADAS
POR LA CONFEDERACIÒN
LATINOAMERICANA DE
SOCIEDADES DE
ANESTESIOLOGÌA.
- PATOLOGIA.
- ASA
63
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
Figura 1: Distribución de pacientes que recibieron anestesia en grupos etarios
0
10
20
30
40
50
60
8.86% 35
4,04% 16 3,29%
13
9,30% 36
12,66% 50
12,15% 48
13,16% 52
10,15% 40
6,08% 24
4,56% 18
1,77% 7
4,56% 18
3,04% 12
2,78% 11 1,77
7 0,51%
2
1,27% 5 0,25%
1
Grupo Etario
Po
rcen
taje
de
pro
ced
imie
nto
s an
esté
sico
s
64
Figura 2: Frecuencia de pacientes según el género
Figura 3: Procedimientos anestésicos realizados
90 Masculina
22,78%
305 Femenino 77,222%
Raquídea 191
47,51%
Peridural 15
3,73%
Bloqueo Periférico
4 1,01%
Local asistida 13
3,23%
General 130
32,33%
Sedación 49
12,19%
65
Figura 4: Procedimientos quirúrgicos realizados.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0,24% 1
2,15% 9
8,85% 37
2,15% 9
0,72% 3
8,61% 36
1
1
1,67% 7 1,44%
6
1
1
1
0,48% 2
1
1
0,48% 2
1
0,96% 4 0,72%
3 1
1
1
1
0,48% 2
0,72% 3
1
Nú
me
ro d
e ca
sos
Patologías
66
0
10
20
30
40
50
60
0,24% 1
1 1 1 1 1 1
0,48% 2
0,72%
3 1 2
3,83%
16 3,59%
15
0,96% 4 3
3
2,39% 10
1
1,20% 5
2 1
5
1
1,67% 7
12,68% 53
4
10 N
úm
ero
de
caso
s
Patologías
67
11 2,63%
1 0,24%
1 0,24%
1 0,24%
14 3,35%
1 0,24%
2 0,48%
1 0,24%
1 0,24%
1 0,24%
4 0,96%
1 0,24%
3 0,72%
84 20,10%
1 0,24%
1 0,24%
3 0,72%
3 0,72%
1 0,24%
1 0,24%
80
60
40
20
Nú
mer
o d
e ca
sos
Patologías
68
Figura Nro. 5 Distribución de pacientes según la clasificación del estado físico por la American
Society Anesthesiologists (ASA)
Figura 6: Complicaciones anestésicas
ASA I 89,62%
ASA II 8.86%
ASA III 1,52%
ASA I 354
ASA II 35
ASA III 6
ASA IV 0
ASA V 0
ASA VI 0
33,33% 25
16% 12
22,67% 17
17,33% 13
8% 6
2,67% 2
Dolor Moderado
Dolor Intenso
Nausea
Vomito
Raquidea insuficiente
Laringoespasmo
69
Figura 7: Evaluación Preanestésica
Figura 8: Cuidado perianestésico, lista de chequeo. Máquina de Anestesia.
54,20%
26,30%
19,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Consulta preanetésica Consulta preanetésicaintrahospitalaria
Evaluación en Urgencias
SI
NO
100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Adecuada presiónde Oxígeno
Bala de Oxígenode Emergencia
Flujo Rápido deOxígeno
Buen estado deFluj, Vap, circ, abs
de CO2
Buenfuncionamientodel ventilador
SI
NO
214
104
77
Po
rcen
taje
de
cum
plim
ien
to
Evaluación Preanestésica
Po
rcen
taje
de
cum
plim
ien
to
Normas
70
Figura 9: Cuidado perianestésico, lista de chequeo, monitoreo básico
Figura 10: cuidado perianestésico, lista de chequeo, evaluación del paciente
100%
Monitoreo
SI
NO
0
20
40
60
80
100
Verificar yanotar cambiosde evaluaciónpreanestésica
Exámenes paraclínicos
adquiridos
Consentimientoinformado
Valorardificultad para
intubar
Vía venosa
SI
NO
Fonendoscopio
EKG
TA
SPO2
NORMAS
Po
rcen
taje
de
cum
plim
ien
to
71
Figura 11: Cuidado perianestésico, lista de chequeo, materiales, medicamentos y equipo.
Figura 12: Registro Anestésico:
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Equipo básicopara manejode vía aérea
Medicamentosa utilizar
Succión Equipo de víaaérea dificil
Desfribilador
SI
NO
NORMAS
Cu
mp
limie
nto
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aspectosclínicos
relevntes
Monitoreo delpaciente
Drogasadministradas
Líquidosadministrados
Técnicaempleada
Estado delpaciente al finde la anestesia
SI
NO
Normas
Po
rcen
taje
de
cu
mp
limie
nto
72
Figura 13 a. Cuidado perianestésico, monitoreo básico intraoperatorio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
An
este
sió
logo
re
spo
nza
ble
del
act
o a
nes
tési
co
Pe
rso
nal
en
tren
ado
par
a co
lab
ora
r e
n la
…
Eval
uar
oxi
gen
ació
n y
cir
cula
ció
n
Satu
raci
ón
de
oxí
gen
o
Eval
uar
exp
anci
ón
del
to
rax
y au
scu
ltar
Ve
rifi
car
tub
o e
nd
otr
aqu
ial
Ala
rmas
par
a fa
llo d
e ci
rcu
ito
Ala
rmas
par
a p
resi
ón
alt
a d
e ví
a aé
rea
Cap
no
graf
ía
Co
ntr
ol d
e fr
ecu
en
cia
resp
irat
ori
a
Co
ntr
ol p
ara
fija
r vo
lum
en c
orr
ien
te
Co
ntr
ol p
ara
rela
ció
n in
spir
ació
n/e
spir
ació
n
Ala
rmas
par
a p
resi
ón
insp
irat
ori
a m
áxim
a
Mo
nit
ore
o e
lect
roca
rdio
gráf
ico
pe
rman
ente
Ten
sió
n a
rte
rial
cad
a ci
nco
min
uto
s
Pal
par
pu
lso
y r
uid
os
card
íaco
s
Mo
nit
ore
o d
e t
em
pe
ratu
ra
An
ális
is b
iesp
ect
ral
Mo
nit
ore
o d
e g
ase
s an
esté
sico
s
Mo
nit
or
con
ala
rmas
a v
olu
me
n a
de
cuad
o
Eval
uar
ven
tila
ció
n d
ura
nte
la a
nes
tési
a
Pre
sió
n v
en
osa
ce
ntr
al
Diu
resi
s
Pre
sió
n a
rter
ial i
nva
siva
Pre
sió
n d
e ar
teri
a p
ulm
on
ar
Gas
to c
ard
íaco
Esti
mu
lad
or
de
ne
rvio
pe
rifé
rico SI
NO
NORMAS
CU
MP
LIM
IEN
TO
73
Figura 13 b. Cuidado perianestésico, monitoreo básico intraoperatorio
70,37%
29,63%
Si
No
19
8
74
Figura 14: Cuidado perianestésico. Equipo mínimo para manejo de vía aérea
Figura 15: Entrega del paciente en quirófano
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
SI
NO
NORMAS
CU
MP
LIM
IEN
TO
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Informar condiciónprevia del paciente
Manejo realizado,eventos relevantes y plan
inmediato
Constancia de la entregadel paciente en la hoja
de registro
SI
NO
Po
rcen
taje
de c
um
pli
mie
nto
N O R M A S
75
Figura 16: Normas específicas para la anestesia obstétrica
Figura 17: Cuidados postanestésicos
0%
50%
100%
AdministrarAnestesiacuando la
madre y el fetohayan sido
evaluados porpersonal
acreditado
Personalcalificado paraatender al RN
En ausenci dePediara, el
Anestesiólogopodrá asistir aRN, pero si la
madre no correpeligro
En elpostoperatorio
llevar a lapaciente a la
unidad decuidados
postanetésicos
Si
No
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Si
No
Po
rce
nta
je d
e cu
mp
limie
nto
Normas
Po
rce
nta
je d
e cu
mp
limie
nto
Normas
76
Figura 18: Máquina de anestesia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Si
No
Cu
mp
limie
nto
Normas
77
Figura 19: Mantenimiento de máquinas de anestesia
Figura 20: Mantenimiento de monitores
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Programa demantenimiento
preventivo
Responsabilidad dela institución
Garantía de servicios
Si
No
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Programa demantenimiento
preventivo
Responsabilidad dela institución
Garantía de servicios
Si
No
Cu
mp
limie
nto
Normas
Normas
Cu
mp
limie
nto
78
Figura 21: Anestesia pediátrica. Personal
Figura 22: Anestesia pediátrica. Equipamiento de unidades
0%
100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Organización deunidades porAnastesiólogo
Pediátra
Especialista enAnestesiología
Entrenamiento enAnestesia
Pediátrica (mínimo40 anestésias
pediátricas al año)
Personal deenfermedíaentrenado
SI
NO
N O R M A S
Po
rcen
taje
de
cum
pli
mie
nto
0
20
40
60
80
100
Si
No
Cu
mp
limie
nto
Normas
79
Figura 23: Tabulación general de las Normas Mínimas de la Seguridad Anestésica
TABULACIÓN GENERAL
NORMAS CUMPLIMIENTO
SI NO
Consulta Preanestésica. 1
Consulta Preanestésica Intrahospitalaria 1
Evaluación en Urgencias 1
Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar 1
Presencia de bala de oxígeno de emergencia 1
Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de
flujo rápido (flush). 1
Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas),
válvulas unidireccionales, válvula de sobrepresión y absorbedor de CO2. 1
Buen funcionamiento del ventilador 1
Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro,
oxímetro, capnógrafo y termómetro 1
Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica 1
Los exámenes paraclínicos requeridos 1
Consentimiento informado 1
Cavidad oral: dificultad para la intubación o prótesis 1
Vía venosa 1
Equipo básico para el manejo de la vía aérea 1
Medicamentos a utilizar 1
Succión 1
Desfibrilador y equipo de manejo de vía aérea difícil
1
Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anestésico. 1
Monitoreo del paciente. 1
Drogas administradas 1
Líquidos administrados 1
Técnica empleada 1
Estado del paciente al final del acto anestésico 1
Debe haber un Médico Anestesiólogo responsable del acto anestésico
durante todo momento en la sala de cirugía 1
Debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la
ejecución del acto anestésico 1
Se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la
circulación del paciente 1
Debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado mediante un
analizador de oxígeno y la cuantificación de la saturación del oxígeno en
sangre mediante un oxímetro de pulso 1
80
Se debe evaluar la expansión del tórax, auscultar los ruidos respiratorios y
observar el balón reservorio 1
Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar la posición
del tubo a través de la auscultación 1
Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que indiquen
fallas en el circuito o su desconexión 1
Se deberá tener alarma de presión alta de la vía aérea 1
La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo paciente
sometido a anestesia general 1
Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilación 1
Control de frecuencia respiratoria 1
Control para fijar volumen corriente y volumen minuto 1
Control para relación inspiración/espiración 1
Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión 1
Monitoreo electrocardiográfico permanentemente 1
Tomas de tensión arterial por lo menos cada cinco minutos 1
Cuando se considere necesario, recurrir a la palpación del pulso o a la
auscultación de los ruidos cardiacos 1
Temperatura, mandatoria en cirugía cardiaca, en trauma severo, en
cirugía de neonatos y de infantes menores, en cirugías de más de tres
horas y en aquellas en la que se prevean pérdidas sanguíneas superiores a la
volemia
1
Análisis bioespectral en pacientes bajo anestesia total intravenosa o con
técnicas basadas en opioides 1
El monitoreo de los gases anestésicos inspirados y espirados 1
Los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y
con el volumen adecuado 1
Presión venosa central. 1
Diuresis. 1
Presión arterial invasiva. 1
Presión de arteria pulmonar.
1
Gasto cardiaco
1
Relajación muscular mediante el estimulador de nervio periférico
1
Carro de Vía Aérea móvil disponible las 24 horas del día 1
Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños 1
Bujías o guías
1
Máscaras laríngeas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas
1
Equipo para practicar cricotiroidotomía por punción o percutánea
1
Disponer de una máscara laríngea tipo Fastrach
1 Informar la condición previa del paciente 1
El manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato 1
En el registro anestésico debe quedar constancia de la entrega y de las
condiciones del paciente en ese momento 1
Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente y
el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ell0 1
81
En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del
Anestesiólogo, para atender al recién nacido 1
Ante la ausencia del Pediatra, la responsabilidad del Anestesiólogo es
primero para con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el
Anestesiólogo
podrá asistir al recién nacido
1
Todas las pacientes deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA
1 En toda institución hospitalaria debe existir la Unidad de Cuidado Post
Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un Anestesiólogo.
Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo ágil de contacto
con este anestesiólogo responsable. (celular, walkie-talkie o similares)
1
El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA o a
la Unidad de Cuidados Intensivos, por el Anestesiólogo que administró la
anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es
necesario
1
Se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable, debe incluir
condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete
modificado en ese momento, el cual debe ser mínimo de 7. Todo debe
quedar anotado en la historia clínica o en el registro anestésico
1
El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado
por el Departamento de Anestesia, con entrenamiento en reanimación
básica
(personal auxiliar) y reanimación avanzada (profesionales)
1
El paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su
condición 1
Se prestará especial atención a la oxigenación, a la ventilación y a la
circulación 1
En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de
cirugía 1
Monitorizar permanentemente mínimo tensión arterial, electrocardiograma
y oximetría de pulso 1
Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de
emergencia del hospital, 1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión 1
Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta
complejidad, 1 auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o
media. Una enfermera cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando 1
La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar
reanimación cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfibrilador 1
Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro
anestésico por el anestesiólogo responsable 1
El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que
el paciente tenga una limitación previa 1
Si la condición del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas
en la UCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o
intensivo
1
Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como
para los agentes anestésicos volátiles 1
82
Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un
cilindro a la máquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener
el código de color para cada gas 1
El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los
componentes, incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser
fácilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesiólogo
1
Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar
identificadas con el símbolo y el color. Toda máquina de anestesia debe
poseer una conexión para oxígeno de reserva (cilindro) con su respectivo
manómetro
1
Mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas, asegurando
siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %. 1
Es altamente recomendable la medición de gases espirados 1
Sistema de seguridad que impida desconexiones 1
El botón de paso rápido de oxígeno debe estar colocado de manera que no
se pueda activar en forma inadvertida 1
Alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno. No se debe poder
apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal 1
Alarma de alta presión en la vía aérea 1
Analizador de oxígeno dentro del circuito 1
Sistema de evacuación de gases sobrantes 1
Válvula de sobrepresión que permita la salida de gases sobrantes al sistema
de evacuación 1
Cámara para captación y absorción de CO2 espirado del paciente 1
Batería que suministre energía durante por lo menos 20 minutos 1
El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en
portugués y debe dejarse con cada máquina de anestesia 1
Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben
tener un programa de mantenimiento preventivo, según las
especificaciones
del fabricante
1
El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución 1
Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de
provisión de repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la
casa matriz
1
Es altamente recomendable que cada departamento de anestesia establezca
su propio protocolo 1
Los Anestesiólogos Pediatras deben organizar las Unidades Quirúrgicas
1
Personal Médico(a) con especialidad en Anestesiología
1 Anestesiólogo con entrenamiento en Anestesia Pediátrica o demostrar
competencia en el manejo de pacientes infantiles (mínimo 50 anestesias
pediátricas al año comprobadas) tanto en eventos electivos como de
emergencias
1
Enfermeras(os) entrenadas(os) en los cuidados del paciente pediátrico
1 Unidad de pre-anestesia y consulta pre-anestésica
1
Estación de trabajo
1
Máquinas de anestesia y accesorios 1
83
Los ventiladores deben ser de modo volumen y presión controlada, control
para la relación inspiración/espiración, monitoreo del volumen corriente,
volumen minuto espirado, frecuencia respiratoria y presión en vía aérea,
disponer de presión positiva al final de la expiración (PEEP) y monitoreo
de la fracción inspirada de oxígeno
1
En relación a los sistemas anestésicos estos deben ser especialmente
diseñados para cada edad pediátrica, que permitan medir capnografía y
concentración de gases anestésicos. Todos estos equipos deberán ser
descartables, contar con filtros y las diversas bolsas de reservorio (500ml, 1
litro, 2 litros)
1
Monitores multiparámetros. Que contará con electrocardiografía, presión
arterial no invasiva con sus respectivos brazaletes, oximetría de pulso con
onda plestimográfica con sensores adecuados para cada edad, capnografía
central o lateral y sonda de temperatura
1
En pacientes críticos, el monitor dará la posibilidad de por menos
interpretar dos presiones invasivas, dos temperaturas, relajación muscular y
sería recomendable contar con tonometría gástrica y entropía
1
Unidades de calor radiante, equipos de mantas térmicas de aire caliente
forzado, capacidad para regular la temperatura del quirófano (Termostatos),
humidificadores
de la vía aérea (activos y pasivos) calentadores de fluidos y todos los
implementos que nos permitan limitar o impedir la perdida de calor en el
niño.
1
Mascarillas faciales transparentes, cánulas orofaríngeas, equipos de
laringoscopios con hojas rectas y curvas, guiadores adecuados, pinzas de
Magill, tubos traqueales preferentemente sin balón hasta el número 6.5 y
máscaras laríngeas
1
Carro de manejo de la vía aérea debidamente adecuado 1
Equipo de resucitación. Carro de paro, con desfibrilador y palas acordes a
las distintas edades, así como medicamentos para solventar el paro cardíaco 1
Sala de cuidados posanestésicos adaptada al paciente pediátrico tanto en
equipamiento como en fármacos. 1
El manejo anestésico fuera de quirófano tendrá las mismas exigencias
generales de equipamiento que el quirófano 1
Es recomendable que las áreas quirúrgicas cuenten con la tecnología
necesaria para el alivio del dolor agudo posoperaotrio dependiendo de la
magnitud de la cirugía (bombas de infusión, iontofor, TEENS etc)
1
Todos los medicamentos utilizados en el área quirúrgica, deben ser diluidos
de manera tal que permitan la dosificación exacta para cada edad y peso 1
Se contará con los algoritmos y protocolos para las eventualidades tales
como: Asma y broncoespasmo, manejo de vía aérea, paro cardíaco-
respiratorio, hipertermia maligna, alergia al látex, reacciones anafilácticas
y /o anafilactoides.
1
TOTAL 84 34
84
Figura 23.1: Tabulación general de las Normas Mínimas de la Seguridad Anestésica
4.1. ANÁLISIS DE RESULTADOS.
En los gráficos estadísticos tenemos la representación de algunos valores importantes, de
esta forma, se demuestra la frecuencia de anestesias en pacientes según la edad, la
población de pacientes que corresponde a un número de 395, sin embargo se hicieron 402
anestesias, ya que hubieron 7 pacientes que recibieron doble técnica anestésica. Con esta
aclaración se puede decir que los pacientes comprendidos entre las edades de 31 a 35 años
es el grupo etario que cuenta con mayor número de procedimientos anestésicos (52) y
corresponde al 13,1%. (fig. 1)
Así mismo; en cuanto a la frecuencia de pacientes según el sexo (fig. 2), podemos decir
que, prevalece el femenino con una frecuencia de 305 (77,22%), y 90 pacientes (22,78%)
corresponden al sexo masculino.
En cuanto a la prevalencia de los procedimientos anestésicos (fig. 3), se tomó en cuenta
como base 402 procedimientos, ya que hubieron 7 pacientes con doble técnica anestesia;
la Anestesia Raquídea es el procedimiento con mayor incidencia con un total de 191 que
corresponde al 47,51%, mientras que los bloqueos periféricos son los menos realizados en
un total de 4 veces que equivale al 1% de los procedimientos anestésicos.
71,20%
28,80%
Cumplimiento de las Normas Mínimas de Seguridad Anestésica
SI NO
84
34
85
Los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en orden descendente son
Salpingectomía bilateral en un total de 85 (20.1%), 53 legrados uterinos (12,68%), 37
cesáreas (8,85%) y 36 (8,61%) colecistectomías abiertas.Los pacientes que recibieron
anestesia en su mayoría corresponden al Estado físico ASA I esto es en un número de 354
pacientes equivalente al 89,62%, seguido por el ASA II con un total de 35 pacientes que
corresponde al 8,86% y los ASA III con un mínimo de 6 pacientes representando un 1,52%.
Así mismo es importante destacar que no hubo pacientes considerados como ASA IV, V y
VI.
En cuanto a complicaciones anestésicas (fig. 6), se han contemplado algunos eventos
presentados en 75 pacientes (18,9% del universo de estudio). El dolor valorado con la
escala visual análoga (EVA) se ha considerado como una complicación, sobre todo si van
calificados sobre 4 (4-6 dolor moderado, 7-10 dolor intenso). El dolor evaluado con EVA
de 4-6 alcanza 25 pacientes y el 33,33% de complicaciones (6,33% del universo de
pacientes), seguido dolor con de EVA 7-10 que corresponde a 12 individuos, 27% con un
total de eventos indeseados. La náusea se dio en un 22,67%, 17 pacientes. El vómito en
cambio se registró en 13 pacientes es decir en un 17,33% del total de complicaciones. Así
mismo se pudo verificar que hubo 6 pacientes (8%) en los que se realizó una anestesia
raquídea, resultando la misma insuficiente en 3 casos por prolongación de tiempo y otras 3
por razones no precisadas que impidieron una adecuada analgesia y anestesia para la
cirugía, cambiando de técnica anestésica a General. Y tenemos el registro de
Laringoespasmo en una frecuencia de 2 pacientes (2 niños en edades de 4a y 9a
respectivamente) que representa el 2,67% del total de complicaciones y un 3,9% del total
de niños comprendidos en esas edades (51 niños.).
La Evaluación Preanestésica (fig.7), se cumplió en un 100% distribuidos de la siguiente
manera: Consulta Preanestésica, aquella que se realizó con pacientes ambulatorios que
acudieron al consultorio a realizarse la valoración un total de 214 pacientes (54,2%);
también está el parámetro Consulta Preanestésica intrahospitalaria, es la valoración que se
realizó a los pacientes programados para cirugía en su lecho hospitalario y constituyen un
total de 104 pacientes (26,3%). Por último están las Evaluaciones en Urgencias, que son
aquellas realizadas en la sala de Emergencias y fueron practicadas a 77 pacientes (19,5%).
86
En cuanto al ítem Cuidado Perianestésico, lista de chequeo, que incluye algunos aspectos
como Máquina de anestesia (fig. 8), Monitoreo básico (fig.9), Evaluación del paciente (fig.
10), se cumplen las normas al 100%.
Otro ítem es Materiales, medicamentos y equipo, determinándose el cumplimiento de 4
normas de 5 que corresponden al 80%. (fig. 11).
Registro anestésico (fig. 12), en este cuadro se puede observar que se cumplen todas las
normas.
Monitoreo Básico intraoperatorio (fig. 13a – 13b), aquí se contemplan 27 numerales de los
cuales se cumplen 19 que corresponde a un 70,37%, mientras que los 8 restantes, es decir el
29,63% no se cumplen.
Cuidado perianestésico, Equipo Mínimo para manejo de vía aérea. De 6 normas se
cumplen únicamente 2 es decir el 33,3%, mientras que la mayoría (4 normas) que
constituye el 66,7% no se cumplen. (fig. 14)
Entrega del Paciente en Quirófano (fig. 15). Se cumplen las 3 normas (100%) incluidas en
este aspecto.
Normas específicas para anestesia obstétrica (fig. 16). Se cumplen el 75% de lo ordenado y
el 25% restante no lo hace.
Cuidados Postanestésicos. En la evaluación y tabulación de estas normas, se ha tomado un
punto de partida el mismo que es la ausencia de la sala de cuidados postanestésicos,
partiendo desde ahí, se puede observar que no se cumple ninguna de las normas que
comprende este parámetro; sin embargo, es importante destacar que el cuidado se lo realiza
en la habitación del paciente, con un monitor a su lado, tomándose y registrando los signos
vitales básicos continuamente, al cuidado si era posible por la autora del trabajo o por una
enfermera, y en otros casos por las auxiliares de enfermería algunas de ellas con poca
experiencia, para lo que se las entrenó previamente en algunos detalles. (fig. 17).
Máquina de anestesia (fig. 18), la misma que cumple con todos las normas.
87
Mantenimiento de máquina de anestesia se cumple con todo lo dispuesto. (fig. 19).
Mantenimiento de Monitores. Se cuenta con 2 monitores nuevos, que cumplen con las
normativas en un 100%. (fig. 20).
Anestesia Pediátrica. Personal. Solo se cumple con una de las 4 disposiciones que
corresponde al (25%). En cuanto a Equipamiento de Unidades, el hospital no dispone de
una unidad para anestesia pediátrica como tal, sin embargo se realizó anestesia pediátrica y
se ha tomado en cuenta algunos parámetros que se cumplen dentro de las exigencias
preestablecidas, por lo tanto se puede decir que el cumplimiento se da en un 66,7% es decir
que de las 12 normas se cumplen 8, y se incumplen 4 es decir el 33,3%. (fig. 21 y 22).
Finalmente se construyó una tabla que representa el cumplimiento en forma global de todos
los ítems que comprende las Normas Mínimas de Seguridad Anestésica dictadas por la
CLASA. El total de los ítems es de 118 que corresponde al 100%, una vez tabulado se ha
establecido que, las normas se cumplen en un número de 84 correspondiente al 71,2%
mientras que 34 no se cumplen, es decir el 28,8%.
88
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN.
El tema de Seguridad Anestésica va tomando cada vez mayor interés a nivel mundial, pues
existen muchas herramientas encaminadas a brindar seguridad anestésica diseñada en varias
organizaciones, hospitales, sociedades, etc., con la única finalidad de disminuir la morbi-
mortalidad de pacientes sometidos a procedimientos anestésicos.
Una vez realizado el estudio correspondiente a Evaluación de la Seguridad Anestésica en el
Hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi con la comprobación del cumplimiento
de las Normas Mínimas de Seguridad Anestésica propuestas por la Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) 2010 – 2014, se ha
determinado que la Seguridad Anestésica que se presta en el mencionado hospital está
limitada por ciertas situaciones que hacen que se incumplan algunas de las normas
dictaminadas en este caso por la CLASA; pues solo el 71.2% se llegaron a cumplir.
Con respecto a las situaciones que dificultan el cumplimiento de las normas tenemos la
ausencia de la unidad de cuidados postanestésicos, el no contar con un área para anestesia
pediátrica, falta de especialistas de ciertas ramas, situaciones que pese a que se tenga el
apoyo de los directivos hospitalarios, salen del alcance sus manos, quedando a
responsabilidad de instancias mayores.
No se puede dejar de mencionar que en vista de que no existen disponibles datos
estadísticos en nuestro país sobre un estudio de cumplimiento de las Normas Mínimas de
Seguridad Anestésica, no se puede hacer una evaluación comparativa con otros centros
nacionales de salud, respecto a otros países, pues existe una serie de normas
implementadas para mejorar la seguridad en anestesia, pero existen países como Colombia
en donde según se reporta en algunos artículos, un cumplimiento a cabalidad de las normas
89
en cuestión. Se puede concluir entonces que el hospital Miguel León Bermeo, si bien es
cierto ha mejorado mucho su calidad y seguridad en el servicio de anestesiología, no
obstante a ello, no presta las garantías necesarias de seguridad en anestesia para el Médico
y el paciente.
90
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
6.1. CONCLUSIONES
Luego de realizar la tabulación de los datos y de un cuidadoso análisis de los resultados, se
puede concluir diciendo que:
- El Hospital Miguel León Bermeo del cantón Chunchi, considerado como hospital de
segundo nivel, tiene una cantidad considerable de pacientes, y se realizaron una gama de
cirugías, sus autoridades y personal administrativo siempre están prestos a atender
sugerencias, lo que resulta positivo para el mejoramiento de la calidad de atención médica,
- En cuanto al cumplimiento de las Normas Mínimas de Seguridad Anestésica, pues
lastimosamente no se ejecutan en su totalidad, ya que tan solo se cumple el 71.2%.
- El Hospital Miguel León Bermeo, no cuento con una sala de Cuidados postanestésicos,
requisito indispensable en una casa de salud en donde se practiquen cirugías y contemplado
en las normas mínimas de seguridad anestésica.
- El Hospital Miguel León Bermeo, por primera vez cuenta con un profesional de la rama
de la Anestesiología designado para sí, puesto que anteriormente se contaba con un
profesional esporádicamente y con un Médico General que en ocasiones cumplía con
funciones similares, motivo por el cual se hicieron reformas en manejo, drogas y
equipamiento de quirófano.
6.2. RECOMENDACIONES
- Una vez puesto en conocimiento el presente trabajo a las autoridades hospitalarias,
sugiero hacer un análisis de los resultados para mejorar y en lo posible llegar a cumplir el
91
100% de las normas establecidas y así proporcionar mejor calidad y mayor seguridad en la
prestación de servicios de salud.
- Considerar la importancia de la sala de cuidados postanestésicos y hacer realidad su
instalación y funcionamiento.
- Sugiero se realicen talleres, conferencias, y otras actividades encaminadas a capacitar y
promover el conocimiento, manejo y cumplimiento de normas de salud, como lo son las
normas mínimas de seguridad anestésica.
92
CAPÍTULO VII
MATERIALES DE REFERENCIA
7.1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
Adriani , J., Warring, H. (1985). Regional anesthesia.Techniques and clinical applications.
Washintong: McGraw-Hill Interamericana editores S.A.
Auroy, Y., Benhamou, D., Bargues, L., Ecoffey, C., Falissard, B. (2002). Major
complication of regional anesthesia in France .
Barash, P.(2005a). Anestesia Clínica. Anestesia Conductiva (3ª ed). Pag 382.
Washington: McGraw-Hill Interamericana editores S.A.
Barash, P.(2005b). Anestesia Clínica, Riesgos Anestésicos (3ª ed). Washington:
McGraw-Hill Interamericana editores S.A.
Barash, P., (2005c). Anestesia Clínica, Anestesia General (3ª ed.) Washington: McGraw-
Hill AInteramericana editores S.A.
Barzallo, J. (2006) Anestesia Básica 2000; Historia de la Anestesiología, Cuenca:
facultades/ciencias mèdicas.
Berruti, R. (1972) La Botica del Farmacéutico Zenón del Arca. Actas Tercer Congreso
Nacional de Historia de la Medicina Argentina. Rosario.
www.books.google.com.ec/books?id=gAhgAAAAMAAJ
Benet, P. J. (1972) La Botica del Estado en la Ciudad de Santa Fe en 1852. Actas Tercer
Congreso Nacional de Historia de la Medicina Argentina, Rosario.
www. books.google.com.ec/books?isbn=9589733476
Bonner, S; Pridie, A. (1997) Sciatic nerve palsy following uneventful sciatic nerve block.
Bosch Arana, G. (1938) Historia de la Hemostasia. Cátedra Historia de la Medicina, (p.
185).
Borgeat, A; Ekatodramis, G; Kalberer, F; Benz, C. (2001). Acute and non acute
complications associated with interscalene block and shoulder surgery: a prospective
study. Anesthesiology; (p. 95).
www.sedar.es?restringido/2006n4_2006/6.pdf
Bryson H. M, Fulton B.R, Faulds D. (1995). Propofol. An update of its use in anaesthesia
and concious sedation. (pp.50-59).
Brull, R; Colin, JL; Chan, V; Elbeheiry, H. (2007). Neurological complications after
regional anesthesia: contemporary estimates of risks. ( p. 104).
93
Capurro, Di Lonardo, D.; (1972) La Botica Boeri. Actas Tercer Congreso Nacional de
Historia de la Medicina Argentina. Rosario.
www.infodoctor.org:8080/uid=11628030
Caplan, D. (1927). Medicamenta. (3ª edi.). Barcelona: Labor. (p. 298).
Cassone, E. (1983). Historia de la Cirugía en Mendoza. Actas del Vº Congreso de Historia
de la Medicina Argentina, Mendoza, (pp. 69-78).
Capdevila, S.; (2003) Extensive retroperitoneal hemathoma without neurologic deficit in
two patients who underwent lumbar plexus block and were later anticoagulated. (p. 98).
Cooper, K; Kelley, H; Carrithers, J. (1995a). Perceptions of side effects following
axillary block used for outpatient patients. (p. 20).
Cooper, K; Kelley, H; Carrithers, J. (1995b). Perceptions of side effects following
axillary block used for outpatient patients. (p. 20).
Cuvillon, P; Ripart, J; Lalourcey, L; Veyrat, E; L´hemite, J; Boisson, C; Thoabtia, E;
Eledjam, JJ. (2001). The continuous femoral nerve block catheter for postoperative
analgesia: Bacteria colonization, infectious rates and adverse effects. Anesthesia.(pp. 93-
94).
Cheney, FW; Domino, KB; Caplan, RA; Posner, KL. (1999) Nerve injury associated
with anesthesia: A closed Claims analysis. ( p. 90)
De La Parte Pérez, L; (2003). Revista Cubana Pediátrica, Laringoespasmo durante la
Anestesia, vol. 76, pag.2.
Degiovanni, B.; Chaves, A; Moyano, Jairo; Raffán S, Fernando. (2006). Rev. Col.
Anest. vol.34 no.3 Bogotá.
Fanelli, G.; Casati, A.; Garancini, P; Torri, G; (1999). Nerve stimulator and multiple
injection technique for upper and lower limb blockade.Failure rate, patient acceptance,
and neurologic complications. Study Group on Regional Anesthesia. Anesthesia 1999;
(p. 88).
Flores G. Anestesiología y Medicina Perioperatoria. Tendencias Actuales. El Anestesiólogo
2008, vol.1:58, 1.
Galindo, M;(2007a). Carrillo, R; giraldo, J; Ibarra, P; Robledo, B; (2006). Normas
Mínimas de Seguridad en Anestesiología CLASA-SCARE, Revista Colombiana de
Anestesiología 34: 185-190.
Galindo, M;(2007b). Revista Mexicana de Anestesiología, Seguridad en Anestesiología:
¿Qué hay de nuevo?, Vol.30-1, abril-junio 2007.
González, Alberto; (2007) Cloroformo, Evolución y Ocaso. Vol.65, N1, pag. 20.
Gentili, F; Hudson, A; Kline, D; Hunter, D. (1979) Peripheral nerve injection injury:
anexperimental study. Neurosurger; 4:244–53.
Hernàndez, H. (1983) Historia de la Cirugía en Buenos Aires y Rosario. Actas Vº
Congreso Historia de la Medicina Argentina. Mendoza, (pp. 33-63).
Hernàndez, R. (2000). Los médicos de 1816: barberos, sangradores y algebristas. Diario La
Nación, Buenos Aires, 9 de julio 1 de 2000, (p. 14).
www.lanacion.com.ar> Ciencia y Salud.
94
Herrera Pontón, J. (1974a). Historia de la Anestesia en Colombia. Rev. Colomb. Anest.,
2: 155-161.
Herrera Pontón, J. (1999b). Historia de la Anestesia en Colombia. SCARE, Bogotá, p. 138-
139.
Hurford, W.; (2005a).Massachusetts General Hospital.Forman Stuard A. Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 7), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurford, W.; (2005b).Massachusetts General Hospital. Forman Stuard A. Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 8), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurford, W.; (2005c).Massachusetts General Hospital. Forman Stuard A. Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 10), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurford, W.; (2005d).Massachusetts General Hospital. Forman Stuard A. Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 212), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurford, W.; (2005e).Massachusetts General Hospital. Forman Stuard A. Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 213), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurford, W.; (2005f).Massachusetts General Hospital. Forman Stuard A. (Administración
de la Anestesia General, (6ª edi.), (p. 214), España: Madrid Marbàn libros, S.L.
Hurlé, A; (1997). Farmacología Humana, Fármacos Anestésico Generales. FLÓREZ J., 3ª
edición, pag. 447-488. Barcelona: Editorial Masson S.A.
Jhonson, A. (1998) Tratado de Fitomedicina. Isis, Buenos Aires. (p. 297).
Kalichman, MW; Powel, HC; Myers, RR. (1989). Quantitative histologic analysis of
local anestheticinduced to rat sciatic nerve. J Pharmacol Exp Ther. (p. 20).
Lejbusiewiez, G. (2000) Anestesia, Analgesia y Reanimación, vol. 16: 2, pag. 65-75.
Litter, M. (1980a). Farmacología. El Ateneo, Buenos Aires. (p. 209).
Litter, M. (1980b). Farmacología. El Ateneo, Buenos Aires. (p. 390).
Lee, L.; Posner, K.; Caplan, R.; Cheney, F. (2004). Injuries associated with regional
anesthesia in the 1980s and 1990s. A closed claim analysis.( p. 101).
Manuell-Lee, Gabriel;(2006). Historia de la Anestesia, Vol. 29, Supl. 1.
Miller, Ronald D; (2010a) Miller Anestesia. En M. Larson, Historia de la Anestesia, (7ª
edi.), (p.3) España: Elsevier .
Miller, Ronald D; (2010b) Miller Anestesia . En M. Larson, Historia de la Anestesia, (7ª
edi.), (p.10) España: Elsevier .
Miller, Ronald D; (2010c) Miller Anestesia . En M. Larson, Historia de la Anestesia, (7ª
edi.), (p.11) España: Elsevier .
Miller, Ronald D; (2010d) Miller Anestesia . En M. Larson, Historia de la Anestesia, (7ª
edi.), (p.15) España: Elsevier .
Miller, Ronald D; (2010e). Miller Anestesia ; Bloqueos Regionales, (7ª edi.), España:
Elsevier .
Miller, Ronal D; (2010f). Miller Anestesia , LARSON Merlin; HISTORIA DE LA
ANESTESIA, 7ª edición, vol. 1, cap. I, pag. 31; Edit. Elsevier España 2010.
Miller, Ronald D; (2010g). Miller Anestesia, LARSON Merlin; HISTORIA DE
LAANESTESIA, 7ª edición, vol. 1, cap. I, pag. 29; Edit. Elsevier España 2010.
95
Moreno, S. Historia de Chunchi, Edit. Andina; 1978, pag. 5-12.
Morán, O. (2003a). En Busca de Mitigar el Dolor. Revista Cambios, Vol. II, Nº 4 (p. 327).
Morán, O. (2003b). En Busca de Mitigar el Dolor. Revista Cambios, Vol. II, Nº 4. (p. 328).
Morán, O. (2003c). En Busca de Mitigar el Dolor. Revista Cambios, Vol. II, Nº 4. (p. 330).
Morán, O. (2003d). En Busca de Mitigar el Dolor. Revista Cambios, Vol. II, Nº 4. (pág.
331).
Murray, C. (1874). Tratado de Farmacia y Farmacognosia. Buenos Aires: E. Coni. (p.
595).
Praderi, R. C.; Bergalli, L. (1981a). Historia de la Cirugía Uruguaya, Montevideo, (p. 7).
Praderi, R. C.; Bergalli, L. (1981b). Historia de la Cirugía Uruguaya, MONTEVIDEO. (p.
5).
Rock, P; 2004) Preoperative Assement Pulmonary, Anestesiology Clinics of North
America. Vol 22, (p. 79).
Selander, D; (1987).Axillary Plexus Block, Pareshtetic or Perivascular. Anesthesiology (p.
66).
Torres, L.; (2001a). Tratado de Anestesia y Reanimación, Complicaciones anestésicas. T II,
Madrid, pag. 2069.
Torres, L.; (2001b). Tratado de Anestesia y Reanimación, Complicaciones anestésicas. T II,
Madrid, pag. 2070.
Torres, L.; (2001c). Tratado de Anestesia y Reanimación, Complicaciones anestésicas. T II,
Madrid, pag. 2071.
Urzola, Alberto E; (1996) Riesgo Anestésico. Mortalidad en Anestesiología, Rev.
Colombiana de anestesiología; No 24, (p. 7).
Venturini, A. H. (2010) ¿Cómo se “aliviaba” el dolor quirúrgico en 1810? Revista Con
Anestesia, Buenos Aires, Nº 182, pp. 20-21.
Venturini, A. H. (2008). Historia de la Anestesiología en Argentina: La primera mitad del
siglo XXº. Actas digitales del 37º Congreso Argentino de Anestesiología, Buenos Aires.
Biblioteca de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires.
Venturini, A; (2008) Tratamiento del Dolor Quirúrgico en Buenos Aires durante la Primera
mitas del siglo XIX, Vol. 66, No 45: 458-462.
Venturini, A; (2007). Aparato de Ombrédanne. Revista Con Anestesia, Buenos Aires. (p.
2).
Venturi, A; (2010). Historia de la Anestesia en Sudamérica. www.clasa-anestesia.org
(PDF).
www.clasa-anestesia.org. Normas Mínimas de Seguridad Anestésica 2009.
96
7.2. ANEXOS.
ANEXO A.
CLASIFICACIÓN DEL MALLAMPATY.
97
ANEXO B.
DOCUMENTACION DE LOS CUIDADOS ANESTESICOS.
(APROBADA POR LA HOUSE OF DELEGATES EL 12 DE OCTUBRE DE 1988)
La documentación es un factor en la prestación de los cuidados de calidad y es responsabilidad del
anestesiólogo, el cuidado anestésico debe anotarse en la documentación adecuada, el expediente
debe incluir la anotación de:
I. Evaluación preanestésica.
a. Entrevista con el paciente que se va a revisar:
• Historia clínica.
• Historia anestésica.
• Historia de los medicamentos.
b. Exploración física apropiada.
c. Revisión de los datos diagnósticos (laboratorio, EKG, RX.)
d. Asignación del estado físico de la ASA.
e. Formulación y discusión del plan anestésico, con el paciente, el adulto responsable o
ambos.
II. Perianestesia (anotación de los sucesos basada en el tiempo).
a. Revisión inmediata antes de iniciar los procedimientos anestésicos.
• Reevaluación del paciente.
• Verificación de equipo, fármacos, y provisión de gases.
b. Vigilancia del paciente.
c. Cantidad de todos los fármacos y agentes empleados, y horarios en los que se
administraron.
d. Tipos y cantidades de todos los líquidos intravenosos utilizados, incluso sangre y
productos sanguíneos, y horarios en los que se administraron.
e. Técnica o técnicas aplicadas.
f. Sucesos extraordinarios durante el periodo anestésico.
g. Estado del paciente al terminar la anestesia.
III. Posanestesia.
a. Evaluación del paciente en el momento de su ingreso a la unidad de cuidados
posanestésicos y al momento de salir de esta.
b. Registro basados en el tiempo de los signos vitales y del nivel de conciencia.
c. Todos los fármacos administrados y sus posologías.
d. Tipos y cantidades de líquidos intravenosos utilizados entre ellos sangre y productos
sanguíneos.
e. Cualquier suceso extraordinario que incluya complicaciones posanestésicas o
subsecuentes al procedimiento.
f. Visitas después de la anestesia.
98
ANEXO C. PAUTAS PARA LA DELEGACION DE LAS FUNCIONES TECNICAS DE LA ANESTESIA AL PERSONAL
QUE NO ES MEDICO.
(APROBADAS POR LA HOUSE OF DELEGATES EL 17 DE OCTUBRE DE 1984).
I. La Anestesiología es un ejercicio de la medicina que en todas sus formas debe ser
administrada por un médico capacitado en la administración de la anestesia. Por lo
tanto el anestesiólogo debe ser el responsable de todos los aspectos de la asistencia
anestésica de un paciente.
II. Aunque la asistencia anestésica óptima requiere una relación directa entre el
anestesiólogo y el paciente, la escasez de anestesiólogos podría requerir que se utilizara
personal no anestesiólogo para efectuar las funciones técnicas relacionadas con la
administración de la anestesia bajo la dirección personal de un anestesiólogo u otro
Médico calificado.
III. La delegación de funciones a personal no médico, debe basarse en criterios específicos
(educación, capacitación, capacidades demostradas por el individuo.)
99
ANEXO D.
PROTOCOLO DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL
LEÓN BERMEO DE CHUNCHI.
La Anestesia (que significa “insensibilidad”) es un proceso médico controlado, cuya especialidad
es la Anestesiología, en el que se usan fármacos cuyo objetivo es el de bloquear la sensibilidad y
de esta manera permitir realizar los procedimientos quirúrgicos previstos en el paciente, sin que
este sienta dolor y sin olvidarse del bienestar integro del mismo. Existen algunos tipos de
Anestesia, en los cuales se trazan algunos objetivos como por ejemplo en el caso de la anestesia
general nos orientamos a brindar hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular, bienestar
clínico, abolición de reflejos. En cualquiera que sea el tipo de anestesia, es importantísimo una
valoración adecuada de cada caso en particular para el desarrollo de un plan correspondiente todo
con el firme propósito de una anestesia de calidad.
Así mismo es importante conocer que la función del anestesiólogo no llega hasta ahí, pues en este
mismo hospital, he acudido a emergencia en diferentes ocasiones como en casos de manejo de vía
aérea, de apoyo en pacientes críticos, manejo de dolor, sedación.
EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
FUERA DE QUIRÓFANO.
1.- RECEPCIÓN DE PARTE OPERATORIO:
Es norma, que se informe al Médico Anestesiólogo y Enfermera encargada del servicio, el
procedimiento a realizarse, ya sea este programado o emergencia, se revisa el parte para saber q
cirugía se realizará y estar listos para el siguiente paso.
2.- VALORACIÓN PREANESTÉSICA:
Es mandatorio en todo paciente.
En esta valoración el Anestesiólogo debe establecer el estado clínico del paciente, su estado físico
según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo
que se considere pertinentes, es decir nos da la luz verde para armar nuestro plan anestésico
correspondiente a cada paciente, ya que cada caso es diferente.El chequeo preanestésico comprende
algunos aspectos, así tenemos: anamnesis, examen físico, estudios de laboratorio y Rx,
Valoraciones de otros especialistas, según el paciente, la cirugía y la anestesia a realizarse.
El día de la cirugía se realiza una revaloración, ya que en el transcurso de los días puede haberse
presentado alguna situación que interfiera con el proceso anestésico.
En el mismo chequeo preanestésico se debe informar al paciente y/o familiares sobre el estado
físico del paciente, los posibles riesgosy complicaciones, y demás dudas que tenga, y hacer firmar
el consentimiento informado.
Es importante además tener en cuenta que en pacientes de emergencia, una vez que se nos ha
notificado sobre el caso (parte operatorio), se acude inmediatamente a la valoración del paciente;
específicamente en estos casos el chequeo se lo hace en forma rápida pero sin obviar los pasos
indispensables de una valoración pre anestésica.
2.1.- ANAMNESIS: Se la realiza investigando los datos más relevantes del estado clínico del
paciente, edad, Antecedentes Patológicos Personales, Antecedentes Patológicos Familiares,
Hábitos, Antecedentes Quirúrgicos, Antecedentes Anestésicos, Alergias, Medicación que ingieren,
indagar sobre posible estado de gravidez, entre otras cosas.
100
2.2.- EXAMEN FÍSICO : Valorar el peso, signos vitales, parámetros para manejo víaaérea,
evaluación Cardiopulmonar, Abdomen, R. Lumbar, Zona de la cirugía, R. Neurológica, y dejar
constancia de
2.3.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:Se realizan los básicos, y se incrementan otros
dependiendo del estado clínico del paciente, la edad, la anestesia y cirugía a realizarse. Los
exámenes innecesarios con frecuencia ocasionan pérdida de tiempo, de dinero y retrasos en la
programación. En la mayoría de los casos es importante contar con una Biometría hemática,
Hematocrito, Hemoglobina, Creatinina, TP, TTP e INR; así mismo dependiendo del caso, se
solicita EKG y Rayos xde tórax.
2.4.- INFORMACIÓN AL PACIENTE: Muy importante la información clara, verídica de los
procedimientos a realizarse, que tipo de anestesia se va a realizar, riesgos, beneficios, función del
anestesiólogo; además es el momento ideal de darle la oportunidad al paciente de expresar sus
dudas y despejar las mismas, una vez que la situación esté clara, se le entrega una hoja de
consentimiento informado en donde se resume lo expuesto, la misma que deberá leer y si es
necesario llevar a su casa para leer junto a su familia y una vez que se sienta con la seguridad
necesaria firmar y entregar el día de la cirugía.
2.5.- PLAN ANESTÉSICO: Que se lo arma gracias al chequeo o visita preanestésica según el caso
del que se trate, y tomando en cuenta que existen algunas posibilidades como A. Local, Sedación,
Bloqueo Regional, A. Conductiva, A. General, y en algunas ocasiones considerar la combinación de
2 procedimientos, así por ejemplo puede ser un bloqueo regional más una sedación, se deberá elegir
la opción más adecuada para el paciente en cuestión, siempre teniendo presente el riesgo –
beneficio del paciente, y realizar lo mejor por el bienestar del mismo.
2.6.- INDICACIONES: Por lo general el departamento de cirugía coloca sus indicaciones que
coinciden en su mayoría con las de Anestesiología; sin embargo se insiste y se coloca las
indicaciones que jamás pueden faltar y dependiendo de cada caso en concreto y del plan anestésico
armado, estas indicaciones son:
-NPO (nada por vía oral) señalando la hora que iniciará el ayuno, esto si se trata de una
cirugía programada, ya que en caso de emergencia se deberá ingresar al paciente en las
condiciones que se encuentre, pero tomando las debidas precauciones, de esta forma en estos
pacientes considerados como estómago lleno se le coloca un antiemético previo al ingreso a
quirófano, además en la inducción de la anestesia se realizan procedimientos especiales con la
finalidad de disminuir el riesgo de aspiración, dentro de este procedimiento podría ser una
inducción inversa, con la maniobra de Sellick, con la succión lista y probada, si es necesario se
pedir ayuda a otro Médico que se encuentre en quirófano. Las horas de ayuno que se indican
son 7 horas para sólidos y 2 para líquidos claros. En niños, la leche materna debe suspenderse 4
horas antes.
- Colocar vía intravenosa, (con su llave de 3 vías) ya que constituye requisito para administrar
la anestesia.
- Medicación preanestésica: dependiendo del caso y el acceso a dicha medicación se puede
utilizar Ansiolíticos (Midazolam, Alprazolam), Analgésicos (varios), Antieméticos
(Metoclopramida), infusión de líquidos, etc. Otra clase de indicación que se la podría incluir en
este ítem es que luego de una valoración adecuada del caso, es responsabilidad del
anestesiólogo solicitar y ordenar se aliste sangre u otros componentes si así se lo requiere.
- Exámenes complementarios: Se indica estas órdenes médicas en el caso de que el momento
101
de la valoración preanestésica no se disponga de algún examen o cualquier otro estudio de
gabinete que se considere necesario para llevar a cabo el procedimiento en quirófano.
Salvo en pacientes con comorbilidades se ordenará exámenes específicos para cada paciente,
de manera contraria son requisitos una biometría hemática, bioquímica sanguínea (glicemia,
urea, creatinina), TP, TPT. EMO según sea el caso.
En pacientes mayores de 50 años con cirugía mayor y/o pacientes sintomáticos EKG, Rx tórax.
-Pase a Quirófano: Se indica el ingreso a quirófano si el paciente cumple con las normas y
condiciones adecuadas para recibir anestesia, de manera contraria el procedimiento será
suspendido o postergado hasta que se cumplan los requisitos, salvo que se trate de una cirugía
de emergencia, en donde el paciente deberá ingresar sin esperar mayor tiempo.
RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN QUIRÓFANO.
1.- ENTREGA Y RECEPCIÓN DE PACIENTE POR ENFERMERÍA: En caso de pacientes pediátricos el
niño deberá permanecer en la antesala de quirófano con su madre u otra persona allegada, hasta que
esté todo el material, instrumental, drogas y personal listo en quirófano, una vez que esto suceda en
el mismo lugar coloco personalmente medicación al niño(Midazolam) con lo que el paciente entra
tranquilo a la sala quirúrgica, disminuyendo de esta forma la ansiedad del paciente, en todo caso ya
sea adultos o niños la enfermera debe constatar que cumpla las siguientes normas:
- Ingreso con la carpeta que cuente con Historia Clínica, Cárdex, Consentimiento
informado, Peso, Signos Vitales, y cumplimiento de indicaciones médicas.
- Constatar que el paciente se haya bañado.
- NPO.
- No joyas, no maquillaje, no ropa interior, no prótesis dental.
- Vestimenta limpia y adecuada para quirófano.
EN QUIRÓFANO:
1.- CHEQUEO DE BOMBONA DE OXÍGENO:Ya que no existe en nuestro hospital gas centralizado, el
chequeo de la bombona de oxígeno antes de iniciar el proceso anestésico es indispensable, la
misma que deberá ser cambiada si así lo estimo (dependiendo de la cantidad de O2, de la cirugía y
anestesia prevista), antes del procedimiento anestésico. Si hay poca cantidad de O2 es preferible
no confiarse, así se trate de una cirugía de corta duración aparentemente, ya que el momento del
procedimiento pueden darse circunstancias que modifiquen el tiempo y alargarse el procedimiento
más de lo previsto, por lo tanto es preferible realizar el cambio y como vulgarmente se dice que
sobre y no falte elO2.
2.- CHEQUEO DE MÁQUINA DE ANESTESIA: Constatar que la máquina de anestesia se encuentre
funcionando bien, sin fugas de oxígeno, con los circuitos adecuados, ventilador en buenas
condiciones, constatar nivel de sevorane, cambio de cal sodada si se lo requiere.
3.- MONITOREO CONTÍNUO DEL PACIENTE: Iniciar monitoreo SIEMPREantes de la inducción
anestésica, los parámetros básicos que se monitorizan son:
102
- T.A. N.I. (Tensión arterial no invasiva), generalmente se lo hace cada 5 minutos, si en caso
hay alteraciones, valorar si es patológico y/o por estados de ansiedad; es importante
continuar con el monitoreo para establecer si se prosigue o se toma otras medidas.
- F.C. (Frecuencia Cardiaca), se colocan los electrodos para realizar un registro continuo de
EKG que nos indica datos de suma importancia en el período transoperatorio.
- Frecuencia Respiratoria.
- Saturación de Oxígeno.
- Capnometría: sobre todo en pacientes Intubados.
- Temperatura.
- T.A.I. (Tensión arterial invasiva) recién se cuenta con este parámetro, con lo que estamos
listos para este tipo de monitoreo en cirugías que lo requieran.
- Monitoreo de Diuresis si es necesario, sobre todo si la cirugía esta prevista más de 3 horas,
en caso de Cesáreas, en pacientes hipovolémicos, con mala función renal, etc.
4.- VERIFICAR VÍA INTRAVENOSA; Constatar que el paciente tenga colocado un catlón adecuado
para él, permeable, en buenas condiciones apto para el procedimiento quirúrgico, de lo contrario
colocar otro, con su respectiva llave de 3 vías. Es importante citar lo siguiente, en caso de niños, se
prefiere colocar la vía en la inducción, es decir con el paciente dormido, pero tomando en cuenta
que hay ciertas circunstancias como por ejemplo el hecho de que en la mayoría de ocasiones no hay
en quirófano alguien con experiencia adecuada para el efecto, he indicado que el niño entre
colocado la vía, ya que el catéter intravenoso es primordial para el proceso anestésico, y
mandatorio en casos de emergencias, y no se puede alargar tanto la inducción del niño y sin vía.
5.- ARMAR Y PROBAR LA BOMBA DE INFUSIÓN.
6.- ARMAR Y PROBAR LA SUCCIÓN sobre todo en casos de anestesia general y primordial en
casos considerados de estómago lleno.
7.- ALISTAR LA MESA DE ANESTESIA: Este paso al igual que los descritos es primordial y se lo debe
hacer antes de la inducción anestésica o del bloqueo, tomando en cuenta todo lo que se requiere
para el para el inicio de la anestesia, y lo que tal vez podría utilizarse en caso de emergencia o
casos especiales fortuitos que no están previstos.
En cuanto a aparatos tenemos:
- Máscaras de ventilación adecuadas para el paciente.
- Cánula de Guedel el número que corresponda.
- Sonda de succión.
- • Tubo endotraquealadecuado, probado y desinflado el BAG, siempre se debe contar
con un tubo orotraqueal en la mesa anestésica, sea cual sea el caso de anestesia a llevarse
a cabo.
- Conductor para el tubo orotraqueal.
- Laringoscopio probado, sea cual sea el caso de anestesia a llevarse a cabo.
- • Jeringuilla para inflar el BAG del tubo.
- • Fonendoscopio.
- Esparadrapos listos para fijar el tubo y cubrir los ojos.
- • Crema oftálmica.
- Guantes de manejo, colocarse.
103
- Jeringas extras. (2)
En cuanto a drogas:
- Las de la inducción y/o bloqueo, dependiendo de la anestesia a realizarse, cada droga en
la jeringa que le corresponde.
- Las diluciones o preparaciones, las realizo personalmente.
- Alistar drogas de emergencia, y tener a la mano, en caso que se requieran deben estar
listas.
8.- INDUCCIÓN ANESTÉSICA: Se refiere al momento mismo de la colocación de las drogas para
empezar la anestesia en sí.
En caso de ANESTESIA GENERA O SEDACIÓN:
- Pre - oxigenación.
- Remifentanyl, en infusión contínua.
- Inductor del sueño, en este hospital contamos con Midazolam y Tiopental, elegido de
acuerdo caso.
- Relajante muscular contamos con Bromuro de Rocuronio y Bromuro de Vecuronio, elegido
según el caso. (No se coloca en sedación, salvo que se pase a Anestesia General).
- Antibiótico, por lo general se lo coloca en la inducción, salvo el caso de las cesáreas que se
coloca una vez que haya nacido el niño, el antibiótico a utilizarse es el de protocolo general
o según indique el cirujano.
- Analgésico, dependiendo del caso, se cuenta con AINES y opiodes:Ketorolaco, Metamizol,
Tramal, Diclofenac y Fentanyl.
En caso de ANESTESIA CONDUCTIVA O BLOQUEOS:
- Volver a explicar al paciente lo que se va a realizar.
- Colocación adecuada del paciente.
- Lavado de manos.
- Colocación de guantes estériles.
- Lavado de la zona a infiltrar con alcohol yodado.
- Colocación de campo estéril en la zona a infiltrar.
- Cargar drogas (BUPIROP PESADO 0,5% O LIDOCAÍNA SEGÚN EL BLOQUEO)
- Secar la zona, y limpiar los guantes y espalda del exceso de alcohol yodado y del talco de
los guantes.
- Señalar el espacio a infiltrar.
- Iniciar el bloqueo con el pinchazo en el área señalada.
- En anestesia Raquídea esperar la salida de LCR, y colocar el Bupirop pesado al 0,5%, en la
dosis según paciente, talla, peso, y cirugía a realizarse.
- En anestesia Peridural, comprobar la pérdida de la resistencia y colocar una dosis de prueba
despacio, seguido a esto colocar el resto de la medicación correspondiente.
- En bloqueos, aspirar y comprobar que no salga sangre, entonces inyectar el anestésico local
en las dosis adecuadas para cada paciente.
- Recostar al paciente, ponerlo lo más cómodo posible.
- Establecer el nivel de bloqueo.
104
- Probar bloqueo por Cirugía.
- Dar luz verde para el procedimiento quirúrgico.
- Sedar al paciente si es necesario, sobre todo en aquellos con estados de ansiedad
considerables.
9.- VENTILACIÓN MANUAL DEL PACIENTE: Con la mascarilla facial, ventilar en cuanto el paciente
pierde esta función por las drogas colocadas, ayudarnos con una cánula de Guedel si es necesario.
10.- INTUBACIÓN ENDOTRAQUAL, Momento clave de la anestesia general, ya que es vital el
mantener la respiración del paciente, por lo tanto, inmediatamente a la colocación del relajante
muscular (1 a 2 minutos dependiendo del usado) y luego de haber ventilado adecuadamente se
coloca el tubo orotraqueal, si es necesario nos apoyamos con un conductor. Enseguida
constatamos que se encuentre en su lugar, mediante signos como insuflación torácica bilateral,
capnometría, etc; pero sobre todo realizar inmediatamente la auscultación pulmonar para comprobar
que hay entrada de aire a pulmones, y que ambos se ventilen iguales, una vez asegurados que el
tubo está en su lugar, se insufla el BAG, se vuelve auscultar si es necesario y se fija. Conectar el
tubo al circuito correspondiente, para llevar a cabo la ventilación ya sea manual o mecánica, por
donde se administra O2 y gas anestésico (SEVORANE), cuya mezcla mantendrá al paciente en un
buen nivel anestésico y oxigenado.
11.- PERÍODO TRANSANESTÉSICO, Se colocan las drogas y líquidos necesarios, calculando para
cada caso en particular, incluyendo sangre si así lo requiere el paciente, se valora permanentemente
los signos vitales, la capnometría, la profundidad anestésica, pérdidas sanguíneas, función renal
(eliminación de orina), balance de líquidos, glicemias en caso de pacientes diabéticos, llenado de la
Hoja de registro de anestesia, en donde debe anotarse datos del paciente, procedimientos realizados,
tipo de anestesia, los signos vitales, las drogas colocadas, ingreso y egreso de líquidos y sangre y
otras novedades.
Se sugiere al cirujano infiltración con anestésico local a nivel de la herida quirúrgica para manejo de
dolor postoperatorio, ya sea antes de la incisión y si no al finalizar la cirugía (cuando no es un
bloqueo regional o anestesia conductiva).
12.- DESPERTAR ANESTÉSICO: Empezamos a revertir el relajante muscular con Neostigmina y
Atropina (esta última para antagonizar los efectos de la neostigmina) , vamos probando función
respiratoria, se succiona secreciones orofaríngeas, se cierra el gas anestésico (sevorane), se lava el
circuito, se mantiene con O2, se va destetando del Remifentanyl hasta suspender por completo, una
vez que el paciente tenga buena función respiratoria, nuevamente va presentando sus reflejos, se
despierta, tiene buena fuerza muscular, no desatura, se extuba (retiro del tubo endotraquel).
Se continúa oxigenándole al paciente, solo con ventilación espontánea y se le acerca una mascarilla
facial con O2, se coloca más analgesia si es necesario, se comunica a hospitalización que envíen la
cama para el paciente y alisten todo para recibirlo. Una vez el paciente bien despierto, estable, sin
complicaciones, se lo pasa a la cama respectiva, se lo abriga y se lo entrega a hospitalización
(enfermería), pero siempre bajo estrecha vigilancia de mi persona ya que no se cuenta con la sala
de RecuperaciónPostanestésica.
RECUPERACIÓN:
No se cuenta en este hospital con la sala propia para CUIDADOS POSTANESTÉSICOS, por tanto
el paciente sale directamente a hospitalización, el manejo que se hace consiste en:
105
- Entrega del paciente la enfermera encargada quien se le da a conocer algunos puntos
como: informe resumido de lo realizado al paciente, drogas utilizadas, indicaciones del
manejo en sala de hospitalización, administración de medicamentos que lo requiera,
necesidad de O2 y monitoreo.
- Por lo general, salvo los casos en los que el Dr. Cirujano no lo desea así por decisión
suya, me encargo de la analgesia postoperatoria inmediata y mediata. Se valora
continuamente al paciente en hospitalización, su respiración, signos vitales, dolor, y otras
situaciones, se hace rescates de manejo de dolor según lo requiera el nivel de dolor del
paciente generalmente con Fentanyl.
- De mi parte exijo que un familiar esté siempre presente a la cabecera del paciente, estoy
consciente que no es lo más adecuado, pero frente a la realidad que se vive, he constatado
que en muchos casos el personal de enfermería no se abastece para un control permanente
que sería el ideal en un momento crítico como es éste, y el hecho de insistir al familiar
quedarse cerca, aumenta la seguridad del paciente. Aparte de esto, siempre estoy a la
expectativa de la evolución del paciente constantemente en este periodo importante de
recuperación, salvo en casos en los que debo estar en quirófano en otro procedimiento
anestésico, en los que dejo al paciente en su cama bien despierto, estable, y pidiendo se
me indique cualquier situación.
- Personalmente hice una capacitación del llenado de hojas de recuperación del paciente
postanestésico al servicio de enfermería, por lo tanto, es responsabilidad de este servicio
llenar adecuadamente el registro postoperatorio.
- El paciente es chequeado paulatinamente, hasta el momento que el paciente está
completamente bien, reflejos presentes, Aldrette 10/10, movilidad de sus extremidades
ya no está bloqueado, entonces se procede a retirar el monitor, el oxígeno, o cualquier
otrasituación, que correspondería al alta del cuidado postanestésico.
PROCEDIMIENTOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA.
1.- MANEJO DE VÍA AÉREA.
Primeramente se hizo la creación de un coche de vía aérea para el servicio de Emergencia y de
Hospitalización, provisto de los implementos necesarios para un caso de emergencia. Por lo tanto
cuando se presenta el caso, se procede a intubar al paciente poniendo en práctica lo más rápido
posible los siguientes puntos:
- Definir el caso del que se trata (ABC)
- Comprobar que vía aérea esté despejada.
- Monitoreo del paciente (indicarlo si aún no lo realiza el Médico de turno).
- Vía intravenosa (indicarlo si aún no lo realiza el Médico de turno).
- Oxígeno listo.
- Ambú con la máscara facial correspondiente para ventilar al paciente.
- Succión lista y probada, succionar secreciones, sangre, etc.
- Laringoscopio y tubo endotraqueal probados (del coche de vía aérea)
- Administración de drogas si es necesario (midazolam, rocuronio, etc)
- Intubación orotraqueal.
- Comprobar que el tubo esté colocado adecuadamente.
- Inflar el BAG del tubo.
- Fijar el tubo.
106
- Conectar al ambú y ventilar.
- Continuar con el procedimiento médico correspondiente a cada paciente.
2.- SEDACIÓN EN EMERGENCIA.
Este procedimiento fuera de quirófano se lo realiza siempre y cuando sea extrictamente necesario,
el fármaco que se utiliza en estos pacientes es el Midazolam y el Fentanyl en casos de dolor, al
saber que estas dos drogas pueden potencializarse entre sí y aumentar el riesgo de depresión
respiratoria, no se puede dejar de lado las precauciones que se debe tener, así como:
- Valorar el caso, estado del paciente, el Glasgow ya que con la sedación se modifica,
definir la droga a utilizarse y la dosis.
- Indicar monitoreo si aún no se lo ha hecho.
- Oxígeno y ambú con la mascarilla facial para ventilación apropida a la mano.
- Tuboendotraqueal el número correspondiente a la mano.
- Colocar O2 con una mascarilla al paciente, utilizar el ambú en caso necesario.
- Colocar las drogas según el paciente.
- Valorar el estado del paciente y determinar si es necesario asistencia ventilatoria y si no
continuar con Oxígeno y monitoreo de signos vitales y sobre todo saturación, observar y
auscultar periódicamente movimientos respiratorios.
- Continuar con el tratamiento médico específico.
3. - MANEJO DE DOLOR.
- Valorar el caso.
- Monitorizar los signos vitales básicos (realizarlo si aún no lo realiza el Médico de turno).
- Determinar el grado de dolor, aplicando escalas como la de EVA.
- Manejar con el esquema y droga adecuada para cada caso en particular.
- Generalmente se lo hace por vía intravenosa por lo tanto, se indica colocación de catlón y
dependiendo del caso una solución de 250 ml o 1000ml.
- Según el grado de dolor se puede utilizar opiodes de acción rápida hasta que inicien
actual las otras drogas, aquí disponemos específicamente con el Fentanyl.
- Valorar periódicamente el estado del paciente.
- No olvidarse de siempre tener a la mano oxígeno y el ambú.
107
ANEXO E.
PROTOCOLO SUGERIDO PARA EXAMENES DE LABORATORIO
COMITESE SEGURIDAD 2009
(Revista Colombiana de Anestesiología Vol 35: 301-12; 2007)
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS O CON
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA (HC) NEGATIVA.
ASINTOMATICOS
O
HC NEGATIVA
CIRUGÍA
MENOR
NINGUNO
CIRUGÍA
MAYOR
PACIENTE
< 50 A. NINGUNO
CIRUGÍA
MAYOR
PACIENTE
>50 A.
EKG, HTO, BUN/CREATINEMIA,
GLUCOSA, RxT, ALBUMINA.
INDICACIONES ACTUALES (2009) DE EXAMENNES EN PACIENTES SINTOMATICOS
O CON HC POSITIVA.
ECOCARDIOGRAFIA
SOPLOS NUEVOS
EVALUACIÓN DE LA FUNCION VENTRICULAR SOLO EN
AQUELLOS PACIENTES CUYA CLASE FUNCIONAL ES
DESCONOCIDA Y ADEMAS SE SOMETE A UNA CIRUGÍA
MAYOR O INTERMEDIA.
PRUEBAS NO
INVASIVAS DE
STRESS (EJERCICIO,
ECO-STRESS, O POR
MEDICINA
NUCLEAR)
SEGÚN LAS GUIAS DE LA AHA/ACC (1996&2002, 2008)
ULTIMA VERSION
http://circ.ahajoumals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA,107,185700)
RX TORAX
SOLO SI HAY SINTOMAS O PATOLOGIA RESPIRATORIA
ACTIVA.
GLICEMIA
OBESIDAD, DIABETES O USO DE ESTEROIDES.
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
DIABETICOS QUE SEAN PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA
MAYOR, QUE SEA DIFERIBLE SI ESTA ELEVADA, PARA
MEJORAR EL CONTROL DE LA GLICEMIA.
BUN/CREATININA DIABETES, HC RENAL POSITIVA.
UROANALISIS SINTOMATICO O REEMPLAZOS ARTICULARES.
PT/PTT Y
PLAQUETAS
SINTOMATICO O HC POSITIVA.
HEMATOCRITO
EN ESPERA DE SANGRADO O ANEMIA SINTOMATICA.
ALBUMINA
EN CIRUGÍAS MAYORES CRUENTAS.
HC: Historia clínica, AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology.
108
ANEXO F.
REGISTRO PARA EL CHEQUEO DEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS MÍNIMAS DE
SEGURIDAD ANESTÉSICA.
SI NO
A. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA.
1. Consulta Preanestésica. ( ) ( )
2. Consulta Preanestésica Intrahospitalaria. ( ) ( )
3. Evaluación en Urgencias. ( ) ( )
B. CUIDADO PERIANESTÉSICO.
LISTA DE CHEQUEO.
I. Máquina de Anestesia.
1. Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar. ( ) ( )
2. Presencia de bala de oxígeno de emergencia. ( ) ( )
3. Buen funcionamiento del dispositivo para administración ( ) ( )
de oxígeno de flujo rápido (flush).
4. Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas),
Válvulas unidireccionales, válvula de sobrepresión y absorbedor de CO2. ( ) ( )
5. Buen funcionamiento del ventilador. ( ) ( )
II. Monitoreo.
1. Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro,
oxímetro, capnógrafo y termómetro. ( ) ( )
III Paciente.
1. Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica. ( ) ( )
2. Los exámenes paraclínicos requeridos. ( ) ( )
3. Consentimiento informado. ( ) ( )
4. Cavidad oral: dificultad para la intubación o prótesis. ( ) ( )
5.
Vía venosa. ( ) ( )
IV Materiales, Medicamentos y Equipo.
1. Equipo básico para el manejo de la vía aérea. ( ) ( )
2. Medicamentos a utilizar. ( ) ( )
3. Succión. ( ) ( )
4. Desfibrilador y equipo de manejo de vía aérea difícil. ( ) ( )
REGISTRO ANESTÉSICO.
1. Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anestésico. ( ) ( )
2. Monitoreo del paciente. ( ) ( )
3. Drogas administradas. ( ) ( )
4. Líquidos administrados. ( ) ( )
109
5. Técnica empleada. ( ) ( )
6. Estado del paciente al final del acto anestésico. ( ) ( )
Monitoreo Básico Intraoperatorio.
1. Debe haber un Médico Anestesiólogo responsable del
acto anestésico durante todo momento en la sala de cirugía. ( ) ( )
2. Debe haber personal entrenado para colaborar
en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico. ( ) ( )
3. Se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación
y la circulación del paciente. ( ) ( )
4. Debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado
mediante un analizador de oxígeno y la cuantificación de la
saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso. ( ) ( )
5. Se debe evaluar la expansión del tórax, auscultar los ruidos
respiratorios y observar el balón reservorio. ( ) ( )
6. Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar
la posición del tubo a través de la auscultación. ( ) ( )
7. Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que
indiquen fallas en el circuito o su desconexión.
8. Se deberá tener alarma de presión alta de la vía aérea. ( ) ( )
9. La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo
paciente sometido a anestesia general. ( ) ( )
10. Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente
la ventilación. ( ) ( )
11. Control de frecuencia respiratoria. ( ) ( )
12. Control para fijar volumen corriente y volumen minuto. ( ) ( )
13. Control para relación inspiración/espiración. ( ) ( )
14. Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión. ( ) ( )
15. Monitoreo electrocardiográfico permanentemente. ( ) ( )
16. Tomas de tensión arterial por lo menos cada cinco minutos. ( ) ( )
17. Cuando se considere necesario, recurrir a la palpación del pulso o a
la auscultación de los ruidos cardiacos. ( ) ( )
18. Temperatura,mandatoria en cirugía cardiaca, en trauma severo, en
cirugía de neonatos y de infantes menores, en cirugías de más de tres
horas y en aquellas en la que se prevean pérdidas sanguíneas superiores
a la volemia. ( ) ( )
19. Análisis bioespectral en pacientes bajo anestesia total intravenosa o con
técnicas basadas en opioides. ( ) ( )
20. El monitoreo de los gases anestésicos inspirados y espirados. ( ) ( )
21. Los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y
con el volumen adecuado. ( ) ( )
Otros elementos de monitoreo, cuando las condiciones del paciente o el tipo de cirugía lo requieran:
110
1. Presión venosa central. ( ) ( )
2. Diuresis. ( ) ( )
3. Presión arterial invasiva. ( ) ( )
4. Presión de arteria pulmonar. ( ) ( )
5. Gasto cardiaco. ( ) ( )
6. Relajación muscular mediante el estimulador de nervio periférico. ( ) ( )
EQUIPO MÍNIMO PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
1. Carro de Vía Aérea móvil disponible las 24 horas del día. ( ) ( )
2. Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños. ( ) ( )
3. Bujías o guías. ( ) ( )
4. Máscaras laríngeas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas. ( ) ( )
5. Equipo para practicar cricotiroidotomía por punción o percutánea. ( ) ( )
6. Disponer de una máscara laríngea tipo Fastrach. ( ) ( )
Cuando el Anestesiólogo entregue el paciente a otro Anestesiólogo:
1. Informar la condición previa del paciente, el manejo realizado,
eventos relevantes y plan inmediato. ( ) ( )
2. En el registro anestésico debe quedar constancia de la entrega
y de las condiciones del paciente en ese momento. ( ) ( )
C. NORMAS ESPECÍFICAS PARA LA ANESTESIA OBSTÉTRICA
(Adicional a las normas mínimas generales).
1. Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente ( ) ( )
y el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello.
2. En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del
Anestesiólogo, para atender al recién nacido. ( ) ( )
3. Ante la ausencia del Pediatra, la responsabilidad del Anestesiólogo es
primero para con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el Anestesiólogo
podrá asistir al recién nacido. ( ) ( )
4. Todas las pacientes deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA. ( ) ( )
D. CUIDADO POSTANESTÉSICO
1. En toda institución hospitalaria debe existir la Unidad de Cuidado
Post Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un Anestesiólogo.
Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo ágil de contacto
con este anestesiólogo responsable. (celular, walkie-talkie o similares). ( ) ( )
2. El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA o a
la Unidad de Cuidados Intensivos, por el Anestesiólogo que administró la
anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es necesario. ( ) ( )
3. Se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable, debe
incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete
modificado en ese momento, el cual debe ser mínimo de 7. Todo debe quedar
anotado en la historia clínica o en el registro anestésico. ( ) ( )
111
4. El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el
Departamento de Anestesia, con entrenamiento en reanimación básica
(personal auxiliar) y reanimación avanzada (profesionales). ( ) ( )
5. El paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición. ( ) ( )
6. Se prestará especial atención a la oxigenación, a la ventilación y a la circulación.
7. En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía. ( ) ( )
8. Monitorizar permanentemente mínimo tensión arterial, electrocardiograma
y oximetría de pulso. ( ) ( )
9. Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de
emergencia del hospital, 1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión. ( ) ( )
10. Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad,
1 auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera
cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando. ( ) ( )
11. La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación
cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfibrilador. ( ) ( )
12. Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro
anestésico por el anestesiólogo responsable. ( ) ( )
13. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el
paciente tenga una limitación previa. ( ) ( )
14. Si la condición del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la
UCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo. ( ) ( )
E. MÁQUINA DE ANESTESIA
1. Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como para
los agentes anestésicos volátiles. ( ) ( )
2. Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un cilindro
a la máquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el código de
color para cada gas. ( ) ( )
3. El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los
componentes, incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser
fácilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesiólogo. ( ) ( )
4. Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con
el símbolo y el color. Toda máquina de anestesia debe poseer una conexión para
oxígeno de reserva (cilindro) con su respectivo manómetro. ( ) ( )
5. Mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas, asegurando
siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %. ( ) ( )
6. Es altamente recomendable la medición de gases espirados. ( ) ( )
7. Sistema de seguridad que impida desconexiones. ( ) ( )
8. El botón de paso rápido de oxígeno debe estar colocado de manera que no se
pueda activar en forma inadvertida. ( ) ( )
9. Alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno. No se debe poder apagar
sino hasta que la presión de oxígeno sea normal. ( ) ( )
10. Alarma de alta presión en la vía aérea. ( ) ( )
112
11. Analizador de oxígeno dentro del circuito. ( ) ( )
12. Sistema de evacuación de gases sobrantes. ( ) ( )
13. Válvula de sobrepresión que permita la salida de gases sobrantes al sistema de
evacuación. ( ) ( )
14. Cámara para captación y absorción de CO2 espirado del paciente. ( ) ( )
15. Batería que suministre energía durante por lo menos 20 minutos. ( ) ( )
16. El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en
portugués y debe dejarse con cada máquina de anestesia. ( ) ( )
F. MANTENIMIENTO.
1. Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben
tener un programa de mantenimiento preventivo, según las especificaciones
del fabricante. ( ) ( )
2. El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución. ( ) ( )
3. Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de provisión
de repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz. ( ) ( )
G. EXÁMENES DE LABORATORIO PREQUIRÚRGICOS
1. Es altamente recomendable que cada departamento de anestesia
establezca su propio protocolo. ( ) ( )
H. ANESTESIA PEDIATRICA.
I. PERSONAL
1. Los Anestesiólogos Pediatras deben organizar las Unidades Quirúrgicas. ( ) ( )
2. Personal Médico(a) con especialidad en Anestesiología. ( ) ( )
3. Anestesiólogo con entrenamiento en Anestesia Pediátrica o demostrar
competencia en el manejo de pacientes infantiles (mínimo 50 anestesias
pediátricas al año comprobadas) tanto en eventos electivos como de emergencias. ( ) ( )
4. Enfermeras(os) entrenadas(os) en los cuidados del paciente pediátrico. ( ) ( )
II. EQUIPAMIENTO DE UNIDADES
1. Unidad de pre-anestesia y consulta pre-anestésica. ( ) ( )
2. Estación de trabajo. ( ) ( )
3. 3. Máquinas de anestesia y accesorios. ( ) ( )
4. Los ventiladores deben ser de modo volumen y presión controlada, control para la
relación inspiración/espiración, monitoreo del volumen corriente, volumen minuto
espirado, frecuencia respiratoria y presión en vía aérea, disponer de presión positiva
al final de la expiración (PEEP) y monitoreo de la fracción inspirada de oxígeno. ( ) ( )
5. En relación a los sistemas anestésicos estos deben ser especialmente diseñados
para cada edad pediátrica, que permitan medir capnografía y concentración de
gases anestésicos. Todos estos equipos deberán ser descartables, contar con filtros
y las diversas bolsas de reservorio (500ml, 1 litro, 2 litros). ( ) ( )
6. Monitores multiparámetros. Que contará con electrocardiografía, presión arterial no
invasiva con sus respectivos brazaletes, oximetría de pulso con onda plestimográfica
con sensores adecuados para cada edad, capnografía central o lateral y sonda de
113
temperatura. ( ) ( )
7. En pacientes críticos, el monitor dará la posibilidad de por menos interpretar dos
presiones invasivas, dos temperaturas, relajación muscular y sería recomendable
contar con tonometría gástrica y entropía. ( ) ( )
8. Unidades de calor radiante, equipos de mantas térmicas de aire caliente forzado,
capacidad para regular la temperatura del quirófano (Termostatos), humidificadores
de la vía aérea (activos y pasivos) calentadores de fluidos y todos los implementos
que nos permitan limitar o impedir la perdida de calor en el niño. ( ) ( )
9. Mascarillas faciales transparentes, cánulas orofaríngeas, equipos de laringoscopios
con hojas rectas y curvas, guiadores adecuados, pinzas de Magill, tubos traqueales
preferentemente sin balón hasta el número 6.5 y máscaras laríngeas. ( ) ( )
10. Carro de manejo de la vía aérea debidamente adecuado. ( ) ( )
11. Equipo de resucitación. Carro de paro, con desfibrilador y palas acordes a las
distintas edades, así como medicamentos para solventar el paro cardíaco. ( ) ( )
12. Sala de cuidados posanestésicos adaptada al paciente pediátrico tanto en
equipamiento como en fármacos. ( ) ( )
III. SALA DE ANESTESIA FUERA DEL ÁREA QUIRÚRGICA.
1. El manejo anestésico fuera de quirófano tendrá las mismas exigencias
generales de equipamiento que el quirófano. ( ) ( )
IV. DOLOR.
1. 1. Es recomendable que las áreas quirúrgicas cuenten con la tecnología necesaria
para el alivio del dolor agudo posoperaotrio dependiendo de la magnitud de la
cirugía (bombas de infusión, ionofor, TEENS etc). ( ) ( )
2. Todos los medicamentos utilizados en el área quirúrgica, deben ser diluidos de
manera tal que permitan la dosificación exacta para cada edad y peso. ( ) ( )
3. Se contará con los algoritmos y protocolos para las eventualidades tales como:
Asma y broncoespasmo, manejo de vía aérea, paro cardíaco-respiratorio,
hipertermia maligna, alergia al látex, reacciones anafilácticas y /o anafilactoides. ( ) ( )