EXAMEN FISICO DE LA COLUMNA LUMBAR

DR ELOY G BARRIOS HENAO

PROFESOR MÓDULO DE COLUMNA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Dominar el examen físico de la columna lumbar es de vital importancia para el médico general ya

que nos enfrentamos a una patología con una prevalencia del 84% si se mira en la vida del

individuo y del 67 % a 1 año en adultos. Las metas de nuestro examen físico son: descartar

presencia de paresias, disfunción esfinteriana, enfermedad tumoral, infecciosa, enfermedades

reumáticas y/o fracturas ocultas (por fragilidad).

El dolor lumbar tiene una altísima tendencia a la cronificación por lo que el diagnóstico correcto

con un manejo adecuado en fases tempranas es de una gran importancia.

El interrogatorio, la enfermedad actual y la revisión por sistemas son partes vitales de la historia

clínica ya que nos brindarán pistas importantes para llegar al diagnóstico, sin embargo muchas

veces los pacientes son poco específicos o no confiables por lo que debemos recurrir

comúnmente a la realización de ayudas diagnósticas para poder estar tranquilos con el descarte

de patología orgánica grave.

Es de fundamental importancia que preguntemos por cambios en la función urinaria o fecal y si el

paciente lo refiere debemos en el examen físico adicionar un tacto rectal que incluya evaluación

de la sensibilidad perineal. Aquí es importante traer a colación que los pacientes casi nunca

relatan su problema esfinteriano cuando consultan por molestias lumbares porque ellos no suelen

creer que exista una correlación entre los dos síntomas y lo consideran un problema aparte o

diferente.

Debemos indagar que pasa con el dolor por la noche, los dolores de origen mecánico o funcional

mejoran con el reposo, mientras que los dolores de origen orgánico grave como neoplasias o

infecciones usualmente despiertan al paciente durante la noche.

Mirar si hay antecedentes de trauma relacionados al origen del dolor es importante, a veces en

personas con fragilidad ósea incluso traumas mínimos pueden generar una fractura.

Otros factores importantes a indagar es si el paciente ha tenido fiebre, pérdida de peso, historia

de cáncer y recordar que en los mayores de 50 años se comienzan a elevar la presentación de las

neoplasias.

En cuanto al dolor debemos diferenciar si el dolor es radicular lo cual se refiere a que sigue una

patrón dermatómico bien definido. El dolor referido es de origen musculoesquelético y va por un

esclerotoma y el dolor axial es central localizado en la columna y no irradiado. Se le debe

preguntar al paciente cuál de estos es el dolor predominante.

La escala visual análoga (EVA) en la cual se le dice al paciente que califique su dolor de 0 a 10

según la intensidad de este siendo 0 no dolor y 10 el peor dolor imaginable ha sido muy útil para

clasificar el grado de dolor y para el seguimiento del tratamiento. Aunque esto no es una ayuda

directa al diagnóstico por lo general podemos decir que los pacientes que tienen dolores severos e

intolerables casi siempre cursan con una compresión neural o con una inestabilidad mecánica de

algún tipo.

Por otro lado si el dolor inició luego de un trauma de alta energía sospechar algún tipo de fractura

vertebral, si inició primero el dolor lumbar y luego el dolor irradiado a la pierna sospechar una

hernia, si el dolor se asoció a un esfuerzo físico cotidiano acompañado de un crack audible

sospechar fractura patológica (siendo la más común la osteoporótica), y si el inicio es gradual pero

día a día se hace más severo el dolor sospechar neoplasia o infección.

El comportamiento del dolor en relación con los cambios posicionales también nos da pistas

importantes así:

1. Flexión del tronco: empeora el dolor discógeno, mejora el dolor facetario y el originado en

una estenosis de canal

2. Extensión del tronco: empeora el dolor de origen facetario

3. Flexión lateral: empeora el dolor discógeno

4. Rotación: empeora el dolor facetarios

5. Sentado: empeora el dolor discógeno

6. De pie: empeora el dolor facetario y el originado en una estenosis de canal

7. Decúbito: mejora el dolor que se origina en una inestabilidad mecánica, empeora los

dolores por tumor , infección o artritis

8. Actividad: empeora el dolor por inestabilidad o por fragilidad ósea, mejora el dolor

facetario

9. Caminar hacia arriba en loma: aumenta el dolor discógeno y mejora el originado en una

estenosis de canal

10. Caminar hacia abajo en loma: aumenta el dolor facetario y los síntomas de claudicación

11. Subir escalas: aumenta la presión en el disco

12. Bajar escalas: aumenta la presión en las facetas

13. Vibración: aumenta el dolor en casos de inestabilidad

14. Caminar: empeora la claudicación o los casos de inestabilidad mecánica

15. Toser: aumenta el dolor radicular y el dolor discógeno axial

Además debemos anotar que medicamentos usa el paciente y con qué frecuencia, por lo

general los pacientes con patologías graves buscan rápidamente el uso de narcóticos. Si el

paciente refiere mejoría espectacular con AINES sospechar osteoma osteoide ya que el

dolor lumbar inespecífico responde mal a estos agentes.

También se debe indagar sobre el impacto del dolor en la calidad de vida y funcionalidad

del paciente. Se le debe preguntar cuánto tiempo puede estar sentado, cuánto tiempo

puede estar de pie, si se puede arreglar y asear solo o si necesita ayuda, que distancia puede

caminar sin síntomas, cómo está durmiendo en tiempo y calidad del sueño, si puede

conducir vehículos, que tan alterada está la vida sexual por el problema, que tan alterada

esta su vida social y la práctica de las cosas que le gustan como los deportes por ejemplo y

finalmente preguntar si la patología está teniendo efectos nocivos a nivel laboral.

EXAMEN FÍSICO:

Por lo general es difícil ya que los pacientes suelen cursar con severos espasmos

musculares, además el examen físico suele empeorar el dolor del paciente, por lo tanto el

examen lumbar es un poco diferente al algoritmo de inspección, palpación y test funcional

al que estamos acostumbrados.

Para empezar el paciente idealmente debiera estar en ropa interior, el consultorio debe ser

lo suficientemente grande para que se pueda movilizar por él.

Primero evaluamos la marcha, esto comienza desde el momento mismo que el enfermo

entra al consultorio, debemos anotar si ingresa por sus propios medios o con ayudas, si no

es capaz de deambular, si llegó en una silla de ruedas, etc. Luego se pone al paciente a

deambular por el consultorio, si se nota alguna anomalía del patrón de marcha debemos

diferenciar si su origen es por dolor, debilidad de algún grupo muscular, parálisis,

anquilosis o discrepancia de longitud de los miembros inferiores.

Se debe poner al paciente a caminar de puntas y de talones para evaluar las raíces S1 y L4-

L5 respectivamente

Si se nota una marcha atáxica o con aumento de la base de sustentación esto se debe

explorar un poco más como haciendo el test de Romberg, haciendo al paciente caminar en

línea, etc.

Segundo le pedimos al paciente que se quede quieto de pie y realizamos un inspección

visual de cosas como estado físico, sobrepeso, estigmas de posibles disrafimos, balance

coronal y sagital, presencia de atrofias de grupos musculares, desnivel de los hombros,

asimetrías de la cintura, presencia de rotación pélvica, al flexionar el tronco se evalúa la

presencia de gibas (Test de Adams), presencia de escalones interespinosos

(espondilolistesis), etc.

El balance coronal se evalúa con una plomada que se coloca en la espinosa de C7 y debe

pasar por el pliegue interglúteo. El balance sagital se evalúa con un línea perpendicular al

piso desde el meato auditivo, esta debe pasar por el trocánter mayor, cóndilos femorales y

maléolo lateral.

En las radiculopatías de causa herniaria es común encontrar una desviación lateral del

tronco.

Los isquiotibiales tensos limitan la flexión del tronco y es un hallazgo sugestivo de

espondilolistesis en los adolescentes

En los test de movimiento como rotaciones, bendings o extensión es importante para el

diagnóstico ejecutarlos de forma repetitiva para que se desencadenen los síntomas, incluso

una estenosis foraminal se puede exacerbar haciendo esto.

Evaluación de la fuerza muscular

Debemos evaluar la fuerza por cada miotoma y graduarla de 0 a 5. Es importante que las

pruebas de fuerza las hagamos repetitivas ya que a veces solo luego de algunas repeticiones

como ponerse de puntas diez veces o subir un escalón 10 veces harán de ver una fatiga

precoz por paresia del grupo muscular en cuestión.

Dorsiflexión del tobillo y 1º dedo (raíz de Lumbar 5)

Flexión plantar (Sacra 1)

Es importante también que palpemos donde el paciente dice que le duele ya que además de

ayudarnos en el diagnóstico (presencia de puntos gatillo, dolor óseo a la palpación, etc.) si

esto no se realiza el paciente se irá del consultorio con la idea de que no fue bien

examinado.

Medidas circunferenciales

La atrofia muscular puede ser detectada por medidas circunferenciales del muslo y la

pantorrilla bilateralmente. Se consideran normales diferencias menores a 2 centímetros.

Reflejos

Con el paciente acostado debemos reevaluar la fuerza, la presencia de Babinsky, el reflejo

cutáneo abdominal, si hay o no espasticidad en las extremidades y el lasegue.

Describir la intensidad de los reflejos en los miembros inferiores. Estos cuando se asocian

a otros hallazgos pueden ser de gran valor en la sospecha clínica de compromiso radicular

Reflejos de tobillo y rodilla (Sacra 1 y Lumbar 4)

Evaluación clínica de la irritación ciática

Signo de la Lasegue: detecta irritaciones en las raíces nerviosas L5 y S1 mediante el estiramiento de las mismas. La presencia de dolor por debajo de la rodilla a menos de 70 grados de elevación del miembro inferior que es agravada por la dorsiflexión del tobillo y mejora con la plantiflexión o la rotación externa de la cadera es sugestivo de irritación de las raíces L5 O S1, en la mayoría de los casos asociada a hernia discal. El dolor cruzado es aún más especifico de compromiso radicular aunque poco especifico.

Además siempre se deben evaluar las articulaciones sacroilíacas y de las caderas ya que sus

síntomas puede ser parecidos a los que presentan los paciente con enfermedad de la

columna lumbar.

Evaluación sensitiva

Se buscan déficit sensitivos por dermatomas según muestra la siguiente figura.

En la siguiente tabla se puede ver un panorama global de la afección de cada una de las

raíces más frecuentemente comprometidas

Tabla 1.

Signos y síntomas según la raíz nerviosa afectada

RAÍZ ZONA DE

IRRADIACIÓN DÉFICIT MOTOR DÉFICIT SENSITIVO

L4

(Disco L3-

L4)

El dolor se irradia hacia la cara anterior del muslo.

A veces irradia hacia cara anterior del tercio superior de la pierna.

Atrofia o debilidad de cuádriceps.

Disminución o abolición del reflejo rotuliano.

Disminuye sensibilidad en zona rotuliana.

L5

(Disco L4-

L5)

Cara externa del muslo y la pierna

En la parte baja de la pierna se hace anterior y llega al primer dedo del pie.

Debilidad extensión del primer dedo del pie.

Dificultad para caminar sobre los talones.

Disminuye sensibilidad dorsal del pie, entre 1º y 2º dedo.

S1

(Disco L5-

S1)

Cara posterior del muslo y pierna, llega a la planta del pie y se dirige hacia el 5º dedo.

Atrofia o debilidad de los gemelos y soleo.

Dificultad para caminar de puntillas.

Disminución o abolición del reflejo aquíleo. La flexión plantar del pie y del primer dedo puede estar afectada.

Disminuye sensibilidad en el 5º dedo del pie.

FINALMENTE Y PARA TENER SIEMPRE EN CUENTA.

Una prueba sencilla que es el dolor reproducido a la palpación de las

espinosas es una prueba sensible pero no específica para patología ósea

grave como espondiltis piógena o metástasis

La expansión del tórax a menos de 2,5 cm es específico pero no sensible

para espondiloartropatia

Siempre se deben evaluar las caderas ya que mucha patología primaria de

cadera puede simular un problema lumbar con irradiación a extremidades

inferiores

Otra cuestión a evaluar es la presencia o no de la claudicación intermitente

que además del dolor lumbar presentarán irradiación a las extremidades

inferiores lo cual limitará la deambulación, en pacientes ancianos es

comúnmente debido a la presencia de estenosis espinal de predominio óseo

por osteofitos y en pacientes jóvenes puede ser producido por herniaciones

blandas, además claro del cuadro más común de la ciática unilateral, Más

del 90 % de todas las radiculopatías lumbares clínicamente significativas

debidas a herniación discal comprometen las raíces nerviosas L5 o S1. Los

pacientes de estenosis refieren parestesias, el compromiso es bilateral pero

suele predominar de un lado, además pueden tener intolerancia a la

bipedestación y se mejoran al flexionar el tronco como al apoyarse por

ejemplo en el carrito del supermercado. Los pacientes suelen referir

sensación de debilidad en mmii, inseguridad en la marcha o deambular

tambaleante, además podemos encontrar que hacen aumento de la base de

sustentación, La claudicación neurógena se debe diferenciar de aquella de

origen vascular, por lo que siempre debemos evaluar los pulsos y anotarlos

en la historia clínica. Al examen físico de los pacientes con estenosis

podemos encontrar disminución de los reflejos osteotendinosos,

disminución de la sesnibilidad vibratoria, leve paresia, leve disminución del

trofismo que puede ser asimétrico, etc.

Paciente mujer con múltiples puntos de dolor a la palpación considerar

posible fibromialgia

Los pacientes con antecedentes de accidentes laborales, litigios activos,

conflictos personales, familiares y/o sociales , personalidades psicopáticas o

con trastornos mentales en curso suelen exagerar sus síntomas y

característicamente desarrollan un conjunto de signos de no organicidad

que son conocidos como los signos de Waddell:

1. Dolor a la palpación superficial

2. Reacciones exageradas y emotivas durante el examen físico

3. Lasegue muy positivo acostado pero negativo sentado mientras se

distrae al paciente (test de distracción)

4. Dolor lumbar al comprimir suavemente la cabeza del paciente. Esta

maniobra normalmente no tiene por qué producir dolor lumbar

5. Falsa rotación. Dolor lumbar al girar al paciente de la pelvis sin

involucrar para nada la columna lumbar en el movimiento

Además de lo anterior no encontraremos una correlación entre las imágenes, el examen

físico y la severidad de las manifestaciones clínicas del paciente. Algunos textos además

mencionan las banderas amarillas que son factores psicosociales que aumentan el riesgo

de perpetuar o desarrollar dolor lumbar crónico o discapacidad crónica, incluyendo

pérdida laboral como causa de dolor lumbar. Su identificación implica un manejo cognitivo

y comportamental adecuado.

Ejemplos de estas son:

actitudes inapropiadas y creencias erróneas acerca del dolor lumbar, por ejemplo: creer que el dolor lumbar es severamente discapacitante y comportamientos pasivos pensando que una participación activa sería más dañino

Comportamiento inapropiado ante el dolor como por ejemplo inactividad extrema por temor ante el dolor

Problemas relacionados con el trabajo y ganancias secundarias (insatisfacción laboral)

Problemas emocionales ( depresión, ansiedad, animo decaído, aislamiento social, stress).

Se debe hacer una descripción de los síntomas y de las limitaciones que el paciente presenta., duración de los síntomas e historia de episodios previos.

Indagar sobre causas no físicas como sicológicas o socioeconómicas que puedan alterar la respuesta del paciente al tratamiento, Analizar las diferentes escalas de dolor lo cual puede ayudar en la percepción de la mejoría del paciente.

Los siguientes son Datos en la Historia Clínica orientados a descartar

compromiso Psicosocial: 14

Lumbalgia prolongada se asocia a:

Falla de tratamientos previos

Depresión y somatización

Abuso de sustancias

Insatisfacción laboral

Stress

Síntomas persistentes sin explicación.

TABLA 2.

LUMBALGIA FUNCIONAL.

Características del enfermo con lumbalgia funcional

Origen orgánico dudoso

Desproporcionalidad entre la sintomatología, la exploración y limitación del paciente.

Maniobras de Waddell positivas

Resistencia a la relajación.

Reacción exagerada a la exploración.

Antecedente de dolor real sobre la base de dolor recuerdo

Conflicto social.

Problemática personal y familiar.

Personalidad Psicopatológica

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