ITU + EXPLORACIÓN DE VÍAS URINARIAS

Elicerio Antonio Paez MartinezUniversidad Del Magdalena

X Semestre Medicina

El TU por encima del esfínter uretral, en condiciones normales es estéril.

Aunque ocasionalmente algún microorganismo puede abrirse paso y ascender hasta la vejiga, los mecanismos defensivos naturales consiguen eliminarlo, recuperando la esterilidad del sistema excretor.

Las modificaciones que se producen durante el embarazo en el tracto genitourinario favorecen la infección del mismo a partir de gérmenes localizados en piel y mucosas de la zona genital y perianal.

Infecciones Del Tracto Urinario (ITU)

5-10 % de las gestantes presentan ITU (sintomática o asintomática), algunas de ellas sufrirán una complicación grave (pielonefritis aguda) y otras pueden desarrollar patología fetal (nacimiento de fetos pretérmino, RCIU).

Se han relacionado los siguientes mecanismos etiopatogenicos: El Reflujo uretral hacia la vejiga es Fte en la mujer; aunque el

mecanismo hidrodinámico de la salida de orina es eficaz para limpiar la uretra de gérmenes, pero cualquier situación de desequilibro en este sistema favorecerá la infección.

La Estasis Urinaria producida por la dilatación e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presión del útero sobre los uréteres.

Otros factores patogeneticos previos pueden ser preexistentes al inicio de la gestación como ITUs previas, ectasias…

Etiopatogenia De La ITU En La Mujer Embarazada

Mas importantes en el sistema colector.

El TU superior presenta dilatación y disminución de la actividad peristáltica en el 80-90% de los casos.

Se inicia a las 20 sem y es Max en el 3er trimestre.

Estos cambios desaparecen a las 4 sema del parto.

Es fisiológica, asintomática y no provoca daño renal.

Cambios Anatómicos

La relativa estasis urinaria puede explicar porque las mujeres gestantes registran una >incidencia de pielonefritis asociada a la bacteriuria que las mujeres no embarazadas.

El factor obstructivo desempeña un factor fundamental a través de la compresión de los uréteres por la útero grávido y por las venas ováricas dilatadas.

Factores hormonales en la génesis de la hidronefrosis fisiológica del embarazo. Progesterona→Hipotonía de la musculatura

uereteral

Riñones: ↑ 1cm de long. Debido al ↑ en la vascularización. Volviendo a la normalidad a los 6 meses del parto.

Uréteres: Hidronefrosis o Hidroureter con preferencia en el lado derecho por la

compresión mecánica del útero gestante, dextrorrotado y por la acción hormonal que producen cambios en la pelvis renal y en el sector superior del uréter.

Los uréteres pueden retener hasta 300ml de orina, debido a la hipotonía e hipomotilidad que tienen.

Después del parto, resolución lenta y tras 6-8 sem, el TU recobra dimensiones pregravidicas.

Vejiga urinaria: La musculatura experimenta relajación

por la acción de la progesterona.

El ↑ de la frecuencia de micción es un síntoma frecuente al comienzo del embarazo y se debe al ↑ en la formación de orina.

Posteriormente la vejiga sufre la comprensión del útero gestante, existiendo el mismo síntoma.

Existencia de reflujo vesico-ureteral: En 3.5% gestantes, mas frecuente al final

de la gestación.

Ocurre cuando ↑ la presión intravesical →importante que la gestante vacie con frecuencia la vejiga, para ↓ la presión.

Además, la estasis favorece a la proliferación bacteriana y la aparición de ITUs.

↑ del flujo plasmático renal (40%) y filtración glomerular (40%), junto con un ↑ de la reabsorción tubular.

Se producen por: ↑ de vol. plasmático, del GC y del PAN.

El índice de FG ↑ progresivamente de la sem 15→36 y vuelve a normalidad después de parto.

La perfusión renal se modifica con la posición materna, ↓ en decúbito supino, con relación al decúbito lateral.

Cambios Funcionales

La existencia de glucosuria durante el embarazo debida al ↑ de FG y ↓ de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa.

La [Urea y Creatinina] en plasma ↓.

Ante proteinuria→descartar HT inducida por el embarazo o nefropatía. Excreción medio de proteínas = 115mg/24h, valores Max= 295mg/24h.

Bacteriuria asintomática o sintomática Bacteriuria asintomática:

Prevalencia 2-11%

Microorganismo causal mas Fte →E. Coli

20-40% casos no tratados→pielonefritis aguda

Tto ↓ 80-90% casos de incidencia de IU sintomática y ↓ riesgo de PP y RN↓peso.

Clasificación

Entre sem d G 12 y 16 iniciar estudio→urocultivo cada trimestre.

Urocultivo (+) → Tto ATB con control 7-14dias PostTto y seguimiento con urocultivo mensual hasta final embarazo.

Si Tto inicial fracasa →pauta de 14dias, igual controles Post.

Si reaparece bacteriuria→tratar c/episodio o profilaxis (cefalexina 250mg/día)

Bacteriuria asintomática…

Cistitis: Signos y síntomas clínicos evidentes de ITU de

vías urinarias bajas. ATB debe adecuarse a resultados de

antibiograma. Urocultivo control a los 7-14dias postTto,

urocultivos mensuales durante embarazo.

Pielonefritis: Ingreso y Tto endovenoso Urocultivo control 7-14dias postTto y urocultivo

M resto embarazo Examen urológico en el puerperio.

Bacteriuria sintomática:

• Ascendente. Las enterobacterias que forman la microflora

habitual del colon contaminan las zonas perineal, periuretral y genital, pasando a uretra, vejiga y riñón. Otra vía ascendente es la instrumentación, cistoscopias, etc.

• Hematógena. Como consecuencia de una bacteriemia.

Puede preceder en varios días a la aparición de una bacteriuria.

Vías De Infección

Basado en Cultivo de la orina → imprescindible Análisis de la orina → ayuda

diagnóstica →Importante para seleccionar

infecciones que se deben tratar de forma rápida para evitar en lo daño renal.

DIAGNÓSTICO

• Tiras reactivas: Valora fundamentalmente la estearasa leucocitaria y el test de

los nitritos. – Estearasa leucocitaria:

La liberan los leucocitos, no indica necesariamente ITU → puede aparecer en otros trastornos inflamatorios no infecciosos.

Prueba indirecta que traduce la presencia de leucocitos en la orina. – Test de nitritos:

Se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a nitritos. La muestra de orina que se utilice debe ser lo más reciente posible y la más recomendable es la primera de la mañana.

La mayoría de bacterias Gram + y las pseudomonas no pueden ser identificadas mediante este método.

• Sedimento urinario: Es sospechoso de ITU, la presencia de más de 10 leucocitos por campo en

mujeres (recuento por campo en orina centrifugada). La presencia de cilindros leucocitarios representa un dato importante de infección urinaria parenquimatosa.

• Tinción de Gram: Se realiza sobre una gota de orina no centrifugada. La visualización con

objetivo de inmersión de una sola bacteria por campo sugiere 105 col/ml.

Examen de la orina

Proporciona el diagnóstico de certeza

→Identificar a germen causante y su patrón de sensibilidad y resistencia antibiótica.

La recogida correcta de la muestra, tanto para la realización del urocultivo como para el análisis general de la orina, es imprescindible.

Cultivo de orina

Son los criterios bacteriológicos utilizados para establecer la existencia o no de ITU, en función del # de ufc en el urocultivo realizado a partir de la orina obtenida por micción media directa o bolsa adhesiva, tras la limpieza cuidadosa con agua y jabón de los genitales externos.

Estas técnicas de recogida llevan implícita la existencia de una contaminación con flora bacteriana uretral o vulvar .

• En Pte sintomático, un solo cultivo urinario de un germen habitual en las IU >100.000 ufc/ml

→ probabilidad de infección 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos ≥100.000 ufc/ml del mismo

germen → probabilidad de infección 96%.

Si son tres los urocultivos con recuentos ≥ a esta cifra, → probabilidad de infección 99%.

Criterios de Kass

•Recuentos <10.000 ufc/ml se consideran indicativos de contaminación fisiológica.

•Recuentos intermedios: >10.000 y <100.000 ufc/ml →sospechosos de infección y obligan a la realización de nuevas determinaciones.

•La ITU es habitualmente monobacteriana →urocultivos con 2 o más gérmenes →considerados contaminados y no significativos,

aunque recuento sea >100.000 ufc/ml.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO EN IU DE EMBARAZADAS

Urocultivo12-16 semanas

Positivo Negativo

Alto riesgo(IU previas)

Bajo Riesgo

UrocultivoMensual No controles

TratamientoSegún ATB

Repetir Urocultivo1 semana post.

Tratamiento

Negativo Positivo

UrocultivoMensual Reinfección

Recidiva

Trat. 14-21 días.Urocultivo control

Negativo Positivo

RecidivaTerapia supresiva hasta el parto

+Excluir anomalía urológica

Profilaxisposcoital

El examen físico de los riñones y las vías urinarias comprende:

INSPECCIÓN  →Abdomen, región lumbar y órganos genitales.

PALPACIÓN → Mismas zonas

PUÑO PERCUSIÓN →Zona lumbar

AUSCULTACIÓN → Paraumbilical y lumbar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se puede apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez), se  puede descubrir la presencia de depresiones  o abultamientos(neoplasias, hematomas) en uno o ambos lados del abdomen, expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral; fístulas cutáneas , edemas.

Es conveniente efectuarlo con el Pte de pie y sentado . →En posición de pie son visibles los defectos de la columna, concavidad del

lado de la lesión en los procesos inflamatorios  renales o perirrenales.

Nos permite observar la contracción de las masas mm que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, así como la detección de edemas inflamatorios de la piel en los procesos perirenales.

Desde el punto de vista del examen en general, tener en cuenta la facie renal

→Edema  de cara con localización palpebral, palidez de los tegumentos, lividez en los labios

→ Pte con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posición.

INSPECCIÓN

Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos.

PALPACION SUPERFICIAL: →Permite reconocer la sensibilidad y la T° de la piel, la

presencia de tumefacciones, depresiones.

PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el

dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal.

→Proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar.

PALPACIÓN

Los puntos dolorosos son: Posteriores a) Costovertebral  o de

Guyon: Se lo localiza en el cruce de la

masa muscular  sacrolumbar con la duodécima costilla.

b) Costomuscular  de Surraco: Esta en el duodécimo espacio

intercostal contra el borde del dorsal ancho.

Anteriores c) Puntos ureterales Punto ureteral superior:

Se encuentra en la intersección  del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical  en ambos lados.

Punto ureteral medio: Se ubica en la  intersección del borde

externo de los músculos rectos anteriores, con la línea bi-iliaca.

Punto ureteral inferior: Que corresponde a la implantación del

uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

A distancia: d) Supraintraespinoso. e) Inguinal. f) Suprailiaco lateral.

ANTERIORPOSTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL

PUNTO COSTO-LUMBAR

PUNTO URETERAL SUPERIOR

PUNTO URETERAL MEDIO

PUNTO URETERAL INFERIOR

PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES

ABOMINOGENITALES

GENITOCRURAL

ABOMINOGENITALESGENITOCRURAL

PUBENDO INTERNO

RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL

RAMO PERFORANTELATERAL DEL 12ª

INTERCOSTAL

Con la mano empuñada se dan ligeros golpes en la región lumbar.

→Para obtener una exacerbación o despertar el dolor.

→ Típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe.

PUÑO-PERCUSION

MANIOBRA DE GUYON: Pte en decúbito dorsal, con los MsIs semiflexionados

y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo.

Para explorar el riñón derecho, colocar mano izquierda (pasiva) en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.

La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior, con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior.

Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.

PALPACIÓN PROFUNDA

Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el riñón, la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión, impulsando el órgano hacia adelante.

Solamente un órgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo del peloteo; pero además es necesario que exista un espacio entre el riñón y la pared anterior del abdomen, para poder percibir esa sensación.

En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica, el órgano agrandado hace contacto lumbar y con la pared anterior del abdomen, de modo que la maniobra de Guyon demuestra un desplazamiento pero no peloteo.

PELOTEO RENAL

MANIOBRA DE ISRAEL: El Pte en decúbito lateral

izquierdo con su brazo pendiendo delante del tórax .

Palpación bimanual con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar dirigida en sentido caudal; la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al asecho en inspiración.

El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

 

MANIOBRA DE MONTENEGRO: Pte en decúbito ventral.  La

mano izquierda del examinador se coloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar.

La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen, frente a la presunta masa renal, efectúa impulsos hacia arriba de modo que si se trata del riñón la mano izquierda percibirá su choque.

Descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. Se describen tres tiempos: Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera

que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la 12ma costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una pinza.

La mano derecha, con los dedos (excepto el pulgar) alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal.

→La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda

Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual

lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.

Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba

o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

MANIOBRA DE  GLENARD

Pte en decúbito dorsal Variante semiológica ante imposibilidad de

palpación de riñón opuesto a posición  de médico

→Si el explorador se encuentra a la derecha del Pte y desea palpar el riñón izquierdo

→Pasa transversalmente su mano izquierda a la celda renal correspondiente a ese riñón y con la mano derecha en la pared abdominal del mismo lado, se realiza el empuje desde la zona lumbar impulsando el órgano hacia adelante.

MANIOBRA DE PETIT

Examinado parado sobre el MI contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, → A fin de relajar el

abdomen. Procedimiento bimanual,

con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen,

→En acecho inspiratorio del riñón.

Método de Goelet

Útil para delimitar una masa en el flanco después de un traumatismo renal (hemorragia progresiva). →Cuando la sensibilidad y el espasmo mm

impiden la palpación adecuada.

En riñones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpación no es reveladora. →Evidencia el crecimiento renal por la perdida de

la sonoridad gastrointestinal.

PERCUSION

Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio →Con el fin de revelar posibles soplos en las

arterias renales o en la aorta abdominal vecina.

AUSCULTACIÓN

Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios

Palpación: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores

no dolorosos.

Percusión: Maniobra puño percusión negativa en ambas fosas

lumbares.

Auscultación: No soplos de la arteria renal.

Registro de lo explorado(normal)

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

REFERENCIAS Mansur, J.M., Fernandez, M.L.  y Schmitdt, M.A.

SEMIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO. Facultad de Medicina-Universidad Nacional del Nordeste. Revista de la Cátedra de Urología. Edición Número 34.

Garrido R.J. Especialista de Segundo Grado en MGI. Examen Físico del Sistema Urinario.

Navarro R., Perdomo G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)